326 Cefalea y migraña

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Medicine. 2019;12(71):4145-53 4145
Cefalea y migraña
J. Pascual
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL. Santander. España.
Resumen
La cefalea es el primer motivo de consulta neurológica. Las cefaleas se dividen en primarias (sin sustrato 
demostrable) o secundarias. Las cefaleas primarias suponen la mayoría de las consultas y, dentro de es-
tas, la migraña es la entidad más relevante en frecuencia y discapacidad. La etiología íntima de las formas 
habituales de la migraña se desconoce, si bien combina una indudable predisposición genética con facto-
res ambientales desencadenantes. La fisiopatología de la migraña, por el contrario, es bastante bien cono-
cida. Mientras que el inicio de las crisis es central, a nivel hipotalámico, el dolor se debe a la liberación 
leptomeníngea de neuropéptidos algógenos, fundamentalmente CGRP, por activación del denominado sis-
tema trigémino-vascular. El aura se debe a un fenómeno de depresión cortical propagada. El diagnóstico 
de la migraña se sustenta en criterios clínicos y una exploración normal. La migraña se inicia en la niñez/
adolescencia, cursa con episodios de dolor moderado-grave de entre 4 y 72 horas de duración, de localiza-
ción hemicraneal, pulsátil y con intolerancia a la luz, los ruidos y el movimiento. Aproximadamente un ter-
cio de los pacientes tienen aura, habitualmente en forma de síntomas visuales positivos o parestesias. Su 
manejo comprende siempre medidas generales y fármacos sintomáticos (AINE y/o triptanes) y tratamiento 
preventivo si hay más de 3 crisis al mes, con beta-bloqueantes y topiramato como fármacos de elección. 
Para aquellos pacientes con migraña crónica está indicada la toxina botulínica tipo A pericraneal.
Abstract
Headache and migraine
Headache is the most frequent reason for neurological consultation. Headaches can be divided into 
primary (no substrate can be demonstrated) and secondary. Primary headaches account for most of the 
consultations, with migraine as the most frequent and discapacitating. The precise etiology of the current 
forms of migraine is unknown, though genetic predisposition and ambient precipitants are involved. In 
contrast, migraine pathophysiology is rather well-known. While the generation of the attacks is central, 
hypothalamic, pain itself is due to the leptomeningeal release of neuropeptides, mainly CGRP, as a 
consequence of the activation of the trigemino-vascular system. The aura is secondary to a cortical 
spreading depression phenomenon. Migraine diagnosis is based in clinical criteria and normal 
examination. Migraine begins in childhood/adolescence, with attacks of moderate-severe, pulsating, 
hemicranial pain lasting 4-72 hours and with intolerance to light, sound and any movement. About one-
third of migraine patients experience aura, usually containing positive visual symptoms or paraesthesias. 
Its management comprises always general measures and symptomatic medications (NSAIDs and/or 
triptans) and preventatives if there are more than 3 attacks per month, with beta-blockers and topiramate 
as first choices. For those patients with chronic migraine botulinum toxin type A is indicated.
Palabras Clave:
- Cefalea
- Migraña
Keywords:
- Headache
- Migraine
ACTUALIZACIÓN
Concepto y clasificación
El dolor de cabeza es el motivo neurológico de consulta más 
frecuente, no solo para el especialista de neurología sino para 
*Correspondencia 
Correo electrónico: juliopascual@telefonica.net
el médico de Atención Primaria o de urgencias. Una de cada 
cuatro consultas por motivos neurológicos se debe a dolor de 
cabeza. Su elevada prevalencia y el carácter invalidante para 
la vida diaria de las cefaleas más frecuentes hacen más que 
recomendable que cualquier profesional médico conozca su 
diagnóstico y tratamiento básicos.
Según la reciente clasificación de la International Heada-
che Society (IHS), existen más de 200 tipos diferentes de cefa-
lea o neuralgias faciales1. La mayoría, alrededor del 90%, de 
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
los pacientes que consultan por dolor de cabeza tendrán lo 
que conocemos como «cefaleas primarias». Entendemos por 
cefalea primaria aquella cuyo diagnóstico se basará en crite-
rios clínicos y en la que la exploración física y los estudios 
complementarios son normales. Menos del 10% de los pa-
cientes que consultan por cefalea serán diagnosticados de 
cefalea secundaria, esto es, les podremos poner un apellido 
etiológico. Buena parte de estos pacientes con cefaleas se-
cundarias no consultan por su cefalea, que es un síntoma más 
de su cuadro clínico (por ejemplo, cefalea en el contexto de 
un síndrome gripal). Un pequeño porcentaje (menos del 1%) 
de los pacientes que consultan por cefalea lo hacen por cefa-
lea secundaria potencial grave. Para el diagnóstico de estas 
cefaleas es importante tener en cuenta los denominados 
«síntomas o signos de alarma», que aparecen recogidos, jun-
to a sus entidades responsables, en la tabla 1. Como puede 
observarse en dicha tabla, incluso en presencia de síntomas o 
signos de alarma, estaremos en muchos casos ante una cefa-
lea primaria. 
Ya hemos comentado que alrededor del 90% de los pa-
cientes que nos consulta por cefalea lo hace por una cefalea 
primaria. Aunque la cefalea de tensión es más prevalente, por 
su carácter invalidante al menos dos tercios de los pacientes 
que consultan por cefalea primaria lo hacen por migraña. 
Menos del 5% de los pacientes que consultan por cefaleas lo 
hacen por otras cefaleas primarias, entre las que destaca la 
cefalea en racimos.
Migraña 
Concepto
La migraña es la cefalea primaria por excelencia. Aproxima-
damente dos tercios de los pacientes que consultan a su mé-
dico de familia (o pediatra) por cefalea padecen una migraña. 
Esto es debido a que más del 80% de los pacientes con mi-
graña sufre algún grado de incapacidad en relación con ella, 
lo que ha sido corroborado por la Organización Mundial de 
la Salud que considera la migraña como la octava enferme-
dad en términos de impacto negativo en la calidad de vida2. 
La migraña es una enfermedad de evolución crónica y mani-
festaciones episódicas, cuyo diagnóstico (al ser una cefalea 
primaria) se basa en criterios clínicos bien definidos1. 
Epidemiología
El 10-15% de la población occidental cumple los criterios de 
la IHS para el diagnóstico de migraña3. La migraña es 2-3 
veces más frecuente en el sexo femenino, lo que se explica 
por factores hormonales y también genéticos probablemente 
ligados al cromosoma X. La prevalencia de la migraña activa 
disminuye a partir de los 50 años de edad y la prevalencia de 
la variedad más invalidante de la migraña, la migraña crónica, 
es del 2% de la población, mayoritariamente mujeres en la 
edad media de la vida4. 
La migraña, y fundamentalmente la migraña crónica, dis-
minuye muy significativamente la calidad de vida, y ocasiona 
importantes costes directos e indirectos. Un reciente estudio 
ha puesto de manifiesto que el coste, solo sanitario, por pa-
ciente de migraña crónica y año roza los 3.000 euros en 
nuestro país5. 
Etiología y fisiopatología
La migraña tiene un fuerte componente hereditario: más del 
50% de los pacientes tienen claros antecedentes familiares 
de migraña. Los últimos años se han hecho grandes esfuer-
zos tratando de desentrañar el sustrato genético de la migra-
ña. Se han identificado tres genes para una variante, extraor-
dinariamente rara, autosómica-dominante de la migraña, la 
migraña hemipléjica familiar. Los tres genes implicados, una 
bomba sodio-potasio, dos canales dependientes de voltaje, 
uno de calcio y otro de potasio son, en realidad, canales neu-
ronales de membrana que intervienen en procesos de inter-
cambio iónico. En síntesis, estas mutaciones dan lugar a un 
aumento intracelular de calcio y extracelular de potasio y 
glutamato, lo que condiciona un estado de hiperexcitabilidad 
celular capaz de generar el fenómeno de depresión cortical 
propagadaresponsable del aura migrañosa. Estos hallazgos 
genéticos, unidos a algunas características clínicas como son 
su naturaleza episódica y su inicio en la infancia/adolescen-
cia, llevaron a proponer que la migraña podría ser una enfer-
medad por disfunción de canales iónicos o «canalopatía». 
Esta posibilidad dista de estar demostrada, ya que los pacien-
tes con migraña «habitual» no expresan aura hemipléjica y 
no tienen mutaciones en los canales iónicos implicados en la 
migraña hemipléjica familiar. Los estudios de asociación ge-
nética amplia (GWAS) han identificado hasta la fecha 41 loci 
potencialmente asociados a las formas habituales de migraña. 
Por el momento, ninguno de estos loci ha identificado un gen 
que explique de forma coherente y conjunta la patogenia de 
la migraña. A la luz de estos hallazgos, es posible que la mi-
graña no sea una entidad única, sino la expresión fenotípica 
TABLA 1
Signos de alarma en cefaleas y principales causas de los mismos
Alarma Entidades serias Causas frecuentes
Inicio > 50 años Arteritis temporal
Proceso expansivo
Cefalea tensional
Cefalea de inicio 
súbito
Hemorragia 
subaracnoidea
Apoplejía pituitaria
Sangrado intratumoral
Cefalea de esfuerzo primaria
Cefalea 
rápidamente 
progresiva
Proceso expansivo
Hematoma subdural
Cefalea por abuso de medicamentos
Cefalea y fiebre Meningitis
Encefalitis
Absceso
Infección sistémica (vírica)
Cefalea con la tos Malformación fosa 
posterior
Cefalea tusígena benigna
Síntomas focales Ictus
Proceso expansivo
Malformación vascular
Migraña con aura
Papiledema Proceso expansivo Pseudotumor cerebri
Cefalea y ojo rojo Glaucoma agudo Cefalea trigémino-autonómica
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CEFALEA Y MIGRAÑA
común de cambios genéticos heterógenos o que sea una en-
tidad poligénica, en la que diversos cambios genéticos inte-
raccionen con factores ambientales6.
A diferencia del sustrato genético de la migraña, su fisio-
patología se conoce en gran medida, como se ilustra en la 
figura 1. El generador de la crisis de migraña es el hipotála-
mo, que activa a su vez al tronco del encéfalo, concretamen-
te la zona que se corresponde con el locus ceruleus y los nú-
cleos del rafe, fuentes de inervación cerebral de catecolaminas 
y serotonina. El aura se debe a un fenómeno de depresión 
cortical propagada que consiste en una onda de despolariza-
ción cortical que avanza hacia delante a un ritmo de 3 mm 
por minuto desde el lóbulo occipital. La activación del tron-
co da lugar, a su vez, a la activación del denominado sistema 
trigémino-vascular, formado por el nervio trigémino y la 
porción parasimpática del nervio facial. Al activarse, las ter-
minaciones de este sistema dilatan los vasos craneales sensi-
bles al dolor, en su mayoría leptomeníngeos, y liberan neu-
ropéptidos algógenos, fundamentalmente por parte del 
trigémino, el péptido en relación con el gen de la calcitonina 
(CGRP), y por parte del sistema autonómico parasimpático, 
el péptido intestinal vasoactivo (VIP) o péptido activador de 
la adenilato-ciclasa pituitaria (PACAP), que inducen su dila-
tación e inflamación estéril. Ambos fenómenos vasculares, 
dilatación e inflamación leptomeníngea, son los responsables 
del dolor migrañoso propiamente dicho y están controlados 
negativamente por dos receptores de la serotonina, el recep-
tor 5-HT1B, localizado postsinápticamente en la pared vas-
cular y responsable del control de la vasodilatación, y el 
5-HT1D, localizado en los terminales presinápticos del ner-
vio trigémino y responsable del control de la liberación de 
péptidos. Se ha demostrado que la liberación frecuente de estos 
péptidos algógenos es capaz de inducir un fenómeno de sensi-
bilización de las vías centrales de control del dolor, que sería el 
sustrato fisiopatológico de la cronificación de la migraña7.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico de la migraña es, hoy por hoy, puramente clí-
nico. La forma más habitual de la migraña es la denominada 
«migraña sin aura»1. Los criterios diagnósticos recientemen-
te actualizados por la IHS se recogen en la tabla 2. La migra-
ña es una entidad a la vez crónica y episódica muchas veces 
precipitada por desencadenantes diversos (ver más adelante). 
Se manifiesta en forma de crisis o ataques y, entre estos, el 
paciente se encuentra perfectamente normal. Las crisis co-
mienzan muy característicamente en las dos primeras déca-
das de la vida, nunca por encima de los 50 años, entre varias 
crisis al año y varias por semana, si bien un paciente migra-
ñoso típico sufre entre una crisis cada dos meses y una crisis 
por semana. 
Las crisis de migraña se componen de tres fases principa-
les y bien diferenciadas: pródromos, aura y cefalea y síntomas 
asociados. Los pródromos preceden al resto de los síntomas 
de migraña entre pocas horas y un máximo de 2 días. Más de 
Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de la migraña. CGRP: péptido en relación con el gen de la calcitonina.
Liberación leptomeníngea de péptidos algógenos (CGRP, otros)
Factores desencadenantes Predisposición genética
Hipotálamo
Vasodilatación Inflamación estéril
Depresión cortical propagada Activación de los núcleos del rafe y locus ceruleus
Activación del sistema trigémino-vascularAura
Dolor
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
dos tercios de los pacientes con migraña refieren síntomas 
prodrómicos, bien inhibitorios como lentitud mental, astenia 
o anorexia, bien excitatorios como irritabilidad, sensación de 
euforia, bostezos o avidez por determinados alimentos8.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes con migra-
ña experimentan ocasionalmente «aura», esto es, sintomato-
logía transitoria focal inmediatamente antes del dolor o coin-
cidiendo con su aparición. Hemos de estar familiarizados con 
la semiología del aura migrañosa, no solo por su apreciable 
frecuencia, sino porque el aura migrañosa en sí es uno de los 
motivos que con más frecuencia llevan al paciente al médico. 
Los criterios diagnósticos del aura migrañosa, recientemente 
revisados, se recogen en la tabla 3. Los síntomas del aura mi-
grañosa han de ser reversibles en un máximo de 60 minutos, 
deben desarrollarse de forma progresiva y característicamen-
te incluyen síntomas positivos1. Más del 90% de las auras 
tiene un componente visual y casi dos tercios de los pacientes 
con migraña tienen auras con sintomatología visual aislada. 
El aura visual característica comienza en forma de escotoma 
en zig-zag que aparece en el punto de fijación de la vista y se 
va agrandando en un hemicampo visual. Típicamente los 
bordes del escotoma son de naturaleza brillante y coloreada 
(síntomas positivos), fenómeno conocido con el nombre de 
«espectros de fortificación». Los síntomas sensitivos son los 
segundos en frecuencia del aura migrañosa, calculándose que 
el 30-40% de las auras cursan con sintomatología sensitiva, 
en forma de parestesias cheiro-orales de instauración progre-
siva en minutos. En menos del 20% de las auras, la sintoma-
tología incluye afasia y, salvo en la variante de migraña hemi-
pléjica, la sintomatología motora es excepcional, lo que junto 
con los síntomas positivos visuales ayuda en al diagnóstico 
diferencial con los ictus transitorios. Existe una variante de 
migraña con aura vertebrobasilar, en forma de borrosidad vi-
sual bilateral, vértigo, diplopía, ataxia, parestesias o debilidad 
bilaterales y depresión del nivel de conciencia1.
Muchos pacientes con migraña sufren únicamente la fase 
de cefalea y síntomas asociados (migraña sin aura). La dura-
ción del dolor de las crisis de migraña oscila entre 4 y 72 
horas (mediana 12-24 horas), salvo en los niños en los que la 
duración puede ser menor de 4 horas. El dolor es puramente 
hemicraneal solo en el 50% de los casos. La mayoría de los 
pacientes con dolor bilateral, sin embargo, refieren que el 
dolor asienta fundamentalmente en la región anterior (sien o 
periocular) de uno de los hemicráneos. Un pequeño porcen-taje de pacientes, aquellos con migraña basilar, pueden expe-
rimentar dolor occipital. La crisis migrañosa comienza en 
forma de molestia hemicraneal que, entre 30 y 120 minutos 
después, se transforma rápida pero progresivamente en dolor 
moderado (interfiere las tareas habituales) o intenso (impide 
las tareas habituales). El dolor es referido como pulsátil y es 
agravado por la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el 
movimiento, y se acompaña de síntomas asociados, en gene-
ral de corte digestivo, sobre todo náuseas y, en menor medi-
da, diarrea o vómitos. 
En la edad infantil existen determinados síndromes que 
sabemos son precursores de la migraña en la edad adulta. 
Estos incluyen los vómitos cíclicos, la migraña abdominal y 
el vértigo paroxístico benigno1. 
Migraña crónica
El 2% de la población, casi el 5% si hablamos de mujeres de 
entre 40 y 60 años, cumple criterios de migraña crónica4. Los 
criterios diagnósticos de migraña crónica se recogen en la 
tabla 4. En síntesis, se entiende por migraña crónica aquella 
situación clínica en la que un paciente con historia de migra-
TABLA 2
Criterios diagnósticos de la migraña sin aura según la nueva 
Clasificación Internacional de las cefaleas
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas (no tratados o tratados sin éxito)
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características
 1. Localización unilateral
 2. Carácter pulsátil
 3. Dolor de intensidad moderada-severa
 4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual 
(por ejemplo, andar o subir escaleras)
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea
 1. Náuseas y/o vómitos
 2. Fotofobia y fonofobia
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
TABLA 3
Criterios diagnósticos de migraña con aura típica según la nueva 
clasificación de la IHS (International Headache Society)
A. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C
B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles
 1. Visuales
 2. Sensitivos
 3. Habla y/o lenguaje
 4. Motores
 5. Troncoencéfalo
 6. Retinianos
C. Al menos tres de las siguientes seis características
 1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas del aura durante un periodo 
de ≥ 5 minutos, y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente
 2. Cada síntoma individual del aura tiene una duración entre 5 y 60 minutos
 3. Al menos uno de los síntomas del aura es unilateral
 4. Al menos un síntoma del aura es positivo
 5. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
TABLA 4
Criterios diagnósticos de migraña crónica según la nueva clasificación 
de la IHS (International Headache Society)
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un periodo de 15 o más días al mes 
durante más de 3 meses que cumple los criterios B y C
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen los 
criterios B-D para la migraña sin aura y/o criterios B y C de la migraña con aura
C. Durante un periodo de 8 o más días al mes por espacio de más de 3 meses cumple 
cualquiera de los siguientes
 1. Criterios C y D para la migraña sin aura
 2. Criterios B y C para la migraña con aura
 3. En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña, y se alivia con 
triptán o derivados ergóticos
D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico
Adaptada de Headache Classification1.
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CEFALEA Y MIGRAÑA
ña sufre 15 o más días al mes cefalea, 
que al menos 8 días al mes conserva 
características de migraña. Más de un 
tercio de los pacientes que consultan 
cumplen criterios de abuso de anal-
gésicos; esto es, toman analgésicos 
simples o antiinflamatorios no este-
roideos (AINE) durante más de 15 
días al mes o ergóticos, triptanes u 
opiáceos durante más de 10 días al 
mes. La migraña crónica justifica una 
de cada 25 consultas a los servicios de 
neurología estándar de nuestro país y 
es una entidad de difícil manejo9. 
Probablemente porque muchos casos 
asocian abuso de analgésicos y fárma-
cos con capacidad vasoconstrictora, 
no es infrecuente que estas pacientes 
tengan historia de hipertensión o de 
problemas gástricos (gastritis, ulcus 
péptico, hernia de hiato, etc.). La lista 
de comorbilidades y factores predis-
ponentes no acaba aquí. Es bien co-
nocido que estos pacientes tienen 
más incidencia que la esperada de sobrepeso, depresión, an-
siedad, trastorno de la personalidad o fibromialgia. 
Complicaciones de la migraña
Las crisis de más de 72 horas de duración pasan a denomi-
narse estado de mal migrañoso, el cual requiere tratamiento 
específico hospitalario1. Muchos de estos pacientes con esta-
do de mal migrañoso tienen migraña crónica y cumplen cri-
terios de abuso de analgésicos. En una minoría de pacientes, 
el aura se prolonga durante más de una semana sin evidencia 
de isquemia en las pruebas de neuroimagen. Esta situación 
clínica se conoce como aura persistente sin infarto y suele ser 
visual, bilateral y durar meses o años. Excepcionalmente 
acontece una crisis epiléptica en el seno de un aura migraño-
sa, situación clínica que se conoce con el nombre de migra-
lepsia, y que ha de diferenciarse de la cefalea que ocurre tras 
una crisis comicial. Se entiende por infarto migrañoso aque-
lla sintomatología de aura migrañosa que se asocia a una le-
sión isquémica cerebral demostrada por neuroimagen en un 
territorio clínicamente congruente con el aura. El infarto 
migrañoso verdadero aparece sobre todo en la circulación 
posterior y en mujeres jóvenes, y su diagnóstico exige además 
que no se explique por otra causa. Varios estudios poblacio-
nales han demostrado que los pacientes, fundamentalmente 
mujeres menores de 45 años, con migraña (sobre todo con 
aura) duplican el riesgo de sufrir un ictus isquémico y estu-
dios recientes indican que la migraña es un factor de riesgo 
vascular sistémico en sí mismo10. 
Manejo diagnóstico
Simplemente utilizando los criterios diagnósticos de la IHS, 
el diagnóstico diferencial de la migraña con otras cefaleas 
primarias, tales como la cefalea tensional o la cefalea en raci-
mos, es sencillo. No existen hallazgos en los parámetros de 
laboratorio o en los estudios neurofisiológicos o de neuroi-
magen que permitan confirmar el diagnóstico. Es posible 
que en un futuro los niveles séricos de CGRP u otros pépti-
dos algógenos liberados por el sistema trigémino-vascular 
ayuden al diagnóstico de la migraña, y más en concreto de la 
migraña crónica11, pero, hoy por hoy, el diagnóstico de mi-
graña es puramente clínico. En un paciente con una explora-
ción física normal que sufra crisis episódicas de dolor de ca-
racterísticas migrañosas agravadas por esfuerzo físico, 
acompañadas o no de aura visual y/o sensitiva, de inicio en 
las tres primeras décadas de la vida, de 4 a 72 horas de dura-
ción y que asocien sonofobia, fotofobia y náuseas, el diagnós-
tico de migraña no precisa de estudio complementario algu-
no. Esto implica que en más del 90% de los pacientes con 
migraña el diagnóstico se efectúa única y exclusivamente con 
una anamnesis reglada y una exploración física normal.
¿Cuándo hemos de solicitar estudios complementarios en 
los pacientes con crisis de migraña y qué tipo de estudios? 
Los estudios de laboratorio no están indicados en pacientes 
con migraña típica. Todo lo más, sobre todo en mujeres férti-
les, estaría indicado descartar la presencia de anemia ferropé-
nica, tan frecuente a esta edad y que puede ser un factor agra-
vante de las crisis. Los estudios de neuroimagen (tomografía 
computadorizada o resonancia magnética —RM— craneal) 
están indicados en todos aquellos pacientes con crisis no típi-
cas de migraña, en pacientes que sufran aura migrañosa no 
visual, si el dolor se localiza siempre en el mismo lado de la 
cabeza y en aquellospacientes con un incremento reciente en 
la frecuencia de sus crisis. Las modernas técnicas de neuroi-
magen pueden crear confusiones diagnósticas. Al menos dos 
tercios de los pacientes con migraña, independientemente de 
su frecuencia, presentan lesiones de sustancia blanca en la 
RM y, a pesar de su aspecto característico, no es raro que se 
interpreten como lesiones isquémicas o desmielizantes (fig. 2). 
Fig. 2. Resonancia magnética de una paciente con migraña en la que se observan las típicas lesiones de la sus-
tancia blanca. Estas lesiones se diferencian de las isquémicas o desmielinizantes en que son profundas, tienen 
el borde hiperintenso (círculo), se mantienen hiperintensas en densidad protónica (A), T2 (B) y flair (C), son asi-
métricas y se localizan típicamente en los dos tercios anteriores del putamen (flecha). 
A B C
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
Como puede comprobarse, en la mayoría de los pacientes con 
crisis de migraña no son necesarias las pruebas diagnósticas. 
Es importante insistir en que las únicas pruebas capaces de 
descartar cefalea secundaria a un proceso estructural son las 
técnicas de neuroimagen, esto es, pruebas como el electroen-
cefalograma no están indicadas en el diagnóstico diferencial 
rutinario de las cefaleas. En pacientes con auras atípicas (por 
ejemplo, que incluyan hemiparesia o sean prolongadas), ade-
más de los estudios de neuroimagen, se puede plantear solici-
tar anticuerpos antifosfolípido o un estudio de trombofilia. 
Existen algunas entidades que incluyen la arteriopatía cere-
bral autosómica dominante con infartos subcorticales y leu-
coencefalopatía (CADASIL —Cerebral Autosomal Dominant 
Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalo-
pathy—), el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, 
la pseudomigraña con pleocitosis, el stroke-like migraine attacks 
after radiation therapy (SMART) o el síndrome MELAS (en-
cefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke 
like) que pueden remedar una migraña con aura atípica y pro-
longada, pero una historia clínica reglada nos debería permi-
tir ya acercarnos al diagnóstico y entonces solicitar los estu-
dios complementarios adecuados a cada caso12,13.
Tratamiento
Medidas generales
Tras el diagnóstico de migraña, con o sin aura, hemos de 
ofrecer una explicación comprensible del proceso al pacien-
te. Es importante explicarle que la migraña es una enferme-
dad recurrente y episódica para la que no existe curación, 
pero que, en general, puede ser controlada para permitir 
una aceptable calidad de vida y clarificar las diferencias en-
tre el tratamiento de la crisis aguda y el tratamiento preven-
tivo.
El siguiente paso en el tratamiento de la migraña es la 
identificación de los posibles factores desencadenantes de las 
crisis, los principales se recogen en la tabla 5. Estos desenca-
denantes son muy variados y complejos, ya que son particu-
lares para cada enfermo y no siempre son capaces de originar 
una crisis migrañosa en un paciente determinado. Además, 
buena parte de estos potenciales factores desencadenantes 
son imposibles de evitar en los pacientes con migraña. Para 
la inmensa mayoría de los pacientes con migraña, el trata-
miento basado únicamente en prevenir los factores desencade-
nantes consigue, todo lo más, un efecto terapéutico marginal 
y, hoy por hoy, el tratamiento farmacológico es obligatorio. 
En todo caso, hemos de recomendar al paciente que haga, en 
la medida de lo posible, una vida sana, con horarios lo más 
reglados posible, ejercicio regular y que intente evitar el so-
brepeso.
Tratamiento sintomático o de las crisis
El tratamiento abortivo o sintomático es obligatorio en to-
dos los pacientes migrañosos. Las medicaciones para el tra-
tamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en no es-
pecíficas, específicas y coadyuvantes12,13. Las medicaciones 
no específicas incluyen los analgésicos y los AINE. Las es-
pecíficas comprenden los ergóticos y los agonistas de los 
receptores 5-HT1B/D, comúnmente conocidos como 
«triptanes». Las medicaciones coadyuvantes son fundamen-
talmente antieméticos/procinéticos (domperidona, meto-
clopramida), necesarios en pacientes con náuseas y vómitos. 
Los analgésicos tienen una utilidad muy escasa en el trata-
miento de la migraña, por lo que hoy en día su indicación es 
muy limitada (migraña en la infancia y adolescencia). Es 
muy recomendable evitar las combinaciones de analgésicos 
con barbitúricos, codeína y/o cafeína, por el riesgo de desa-
rrollar cefalea crónica diaria por abuso de estos fármacos. 
Por sus efectos secundarios y porque en nuestro país las pre-
sentaciones comerciales incluyen otros analgésicos, cafeína 
y/o barbitúricos, los ergóticos no son tampoco la medica-
ción recomendable para el tratamiento sintomático de la 
migraña. 
El tratamiento sintomático de la migraña reside, por tan-
to, en el uso juicioso de AINE y triptanes (fig. 3). Los pacien-
tes con crisis de leves a moderadas de migraña pueden ser 
tratados inicialmente con un AINE por vía oral, preferible-
mente en combinación con metoclopramida o domperidona. 
No todos los AINE son útiles en el tratamiento sintomático 
de la migraña. Los AINE, con eficacia bien demostrada y 
disponibles en nuestro medio son: ácido acetilsalicílico, na-
proxeno sódico, ibuprofeno y desketoprofeno trometamol. 
Sus frecuentes efectos secundarios digestivos constituyen el 
factor limitante más importante para su uso.
Los pacientes con crisis leves-moderadas y falta de res-
puesta o intolerancia a los AINE han de ser tratados con 
triptanes. Los triptanes son fármacos con eficacia demostra-
da en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña, 
siendo hoy en día el tratamiento de elección de las crisis de 
migraña moderada-grave. Su contraindicación es la cardio-
patía isquémica. Los triptanes comercializados en nuestro 
país aparecen recogidos en la tabla 6. Existen en este mo-
mento siete triptanes comercializados que no se diferencian 
en su mecanismo de acción, pero sí presentan diferencias 
farmacocinéticas relevantes que hacen que haya triptanes 
más adecuados para cada tipo de crisis. En los pacientes con 
náuseas o vómitos pueden utilizarse en formulación liotab o 
nasal. Si el paciente no responde a estas opciones, podemos 
utilizar la formulación subcutánea de sumatriptán y/o des-
ketoprofeno trometamol por vía parenteral con metoclopra-
mida parenteral12,13. 
Tratamiento preventivo
El tratamiento de la migraña sería del todo insuficiente para 
muchos pacientes si quedara restringido al terreno sintomá-
TABLA 5
Principales factores desencadenantes de las crisis de migraña
Psicológicos Estrés, período posestrés, ansiedad, depresión
Hormonales (Pre)menstruación, ovulación, anovulatorios
Alimentarios Alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos, 
glutamato monosódico o aspartamo
Ambientales Estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos, altitud 
elevada
Sueño Exceso y déficit de sueño
Fármacos Nitroglicerina, reserpina, estrógenos
Otros Trauma craneal, ejercicio físico, fatiga
Medicine. 2019;12(71):4145-53 4151
CEFALEA Y MIGRAÑA
tico. Se calcula que como mínimo un 25% de los pacientes 
que consultan por migraña necesitan del tratamiento pre-
ventivo. El tratamiento preventivo tiene como objetivo fun-
damental reducir la frecuencia de las crisis y hacer que estas 
sean más leves y, por tanto, más sencillas de manejar. Este 
tratamiento es nuestra asignatura pendiente en este campo: 
se calcula que menos del 10% de los pacientes que consultan 
lo reciben. 
No todos los pacientes con migraña son subsidiarios 
de tratamiento preventivo. Está indicado en aquellos pa-
cientes que sufran tres o más crisis de migraña al mes. El 
tratamiento preventivo de la migraña ha de mantenerse 
durante un plazo recomendable de 6-12 meses, con un mí-
nimo de 3 meses. El tratamiento preventivo deberá man-
tenerse un mínimo de 6 semanas antes de considerar que 
elfármaco que se está empleando no tiene utilidad tera-
péutica12,13. 
Los fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento 
preventivo de la migraña estándar (sin aura o con aura típica) 
son: algunos bloqueadores beta, candesartán, flunarizina, 
amitriptilina y algunos antiepilépticos (fig. 3). Las dosis reco-
mendadas de estos fármacos son variables y aparecen recogi-
das en la tabla 7. Los bloqueadores beta son los fármacos de 
elección en aquellos pacientes con crisis de migraña sin aura 
y que no presentan contraindicaciones para su uso (asma y 
Fig. 3. Esquema del tratamiento farmacológico básico de la migraña. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; im: intramuscular; iv: intravenoso; sc: subcutáneo.
 
 
 
 
 
 
AINE No respuesta
Siempre
Tratamiento de la migraña
Tratamiento preventivo
> 3 crisis al mes
Tratamiento sintomático
Crisis leves-moderadas Crisis moderadas-severas Bloqueadores beta
 Triptanes orales No respuesta
 No respuesta Flunarizina o candesartán
 Suma/zolmitriptán nasales Ácido valproico
Migraña crónicaNo respuestaSumatriptán sc o
dexketoprofeno im/iv
Combinaciones Toxina botulínica tipo A
Topiramato
TABLA 6
Indicaciones potenciales de cada uno de los diferentes triptanes de 
acuerdo a su perfil farmacológico y los datos de experiencia clínica
Compuesto Formulación Indicación
Sumatriptán Subcutánea 6 mg Crisis severas resistentes a vía oral y nasal
Nasal 20 mg Crisis resistentes a la vía oral
Pacientes con vómitos
Nasal 10 mg Niños y adolescentes 
Oral 50 mg Paciente migrañoso estándar
Paciente en riesgo potencial de embarazo
Zolmitriptán Oral 2,5 y 5 mg Paciente migrañoso estándar
Nasal 5 mg Crisis resistentes a la vía oral
Naratriptán Oral 2,5 mg Crisis leves-moderadas de larga duración
Efectos adversos con otros triptanes
Rizatriptán Oral 10 mg Crisis graves, rápidas y de corta duración
Almotriptán Oral 12,5 mg Paciente migrañoso estándar
Efectos secundarios con otros triptanes
Eletriptán Oral 20 y 40 mg Crisis severas, de larga duración
Frovatriptán Oral 2,5 mg Crisis leves-moderadas
Crisis de larga duración
4152 Medicine. 2019;12(71):4145-53
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
diabetes fundamentalmente). Los más utilizados en nuestro 
medio son propranolol y metoprolol. Una opción con efica-
cia demostrada en pacientes con contraindicaciones para los 
bloqueadores beta es candesartán. Clásicamente, en nuestro 
medio flunarizina era el fármaco de elección para aquellos 
pacientes sin eficacia o con intolerancia/contraindicaciones 
para el uso de los bloqueadores beta. Salvo en niños y muje-
res delgadas y sin historia de depresión, sus efectos secunda-
rios, fundamentalmente sobrepeso y depresión, hacen que 
hoy día en estos pacientes los antiepilépticos sean más acon-
sejables en la mayoría de los pacientes que no han respondi-
do a bloqueadores beta o candesartán. Los dos fármacos an-
tiepilépticos con eficacia comprobada en la migraña son 
topiramato y ácido valproico. Valproato no tiene esta indica-
ción reconocida en nuestro país, es potencialmente teratóge-
no y necesita control analítico por la posibilidad de inducir 
hepatitis fulminante o trastornos en el hemograma. Las ven-
tajas de topiramato son que no precisa control analítico y que 
es el único fármaco antimigrañoso que no induce sobrepeso. 
Sin embargo, al menos un tercio de los pacientes no toleran 
el fármaco por efectos adversos que incluyen parestesias dis-
tales, dificultad de concentración mental, dolor abdominal, 
adelgazamiento, depresión, glaucoma agudo o litiasis renal. 
Amitriptilina y venlafaxina son los únicos antidepresivos con 
eficacia demostrada en la prevención de la migraña, sobre 
todo cuando asocia cefalea tensional. Otros inhibidores de la 
recaptación de serotonina no han demostrado ser eficaces en 
la prevención de la migraña12,13. En pacientes refractarios a 
estos fármacos, en general casos con migraña crónica, la 
práctica clínica ha demostrado que las combinaciones de es-
tos fármacos, en general un bloqueador beta o candesartán 
junto con topiramato, probablemente al inducir un efecto 
sinérgico, son útiles14.
En pacientes con migraña crónica, si no hay respuesta o 
no se tolera un antiepiléptico (preferentemente topiramato) 
y/o un bloqueador beta o candesartán están indicadas espe-
cíficamente las infiltraciones trimestrales pericraneales de 
toxina botulínica tipo A que, en dosis entre 155 y 195 unida-
des en al menos 31 puntos, han demostrado eficacia sobre el 
placebo en ensayos controlados15. Se ha demostrado que la 
toxina no actúa por su efecto relajante muscular, sino que 
parece disminuir la liberación pericraneal de los péptidos al-
gógenos, fundamentalmente el CGRP. En la práctica clínica, 
la toxina botulínica tipo A consigue una reducción significa-
tiva de las crisis de migraña, en número, pero fundamental-
mente en intensidad, en un 70% de los pacientes con migra-
ña crónica, con una tolerabilidad excelente. Otras ventajas de 
este fármaco son que no produce efectos sistémicos ni sobre 
TABLA 7
Indicaciones y efectos adversos de los principales fármacos útiles en el tratamiento preventivo de la migraña
Compuesto Indicaciones Efectos adversos
Frecuentes Raros
Bloqueadores beta Migraña sin aura Fatiga Depresión
Migraña e hipertensión Mareo Bradicardia 
Migraña y temblor Náuseas Insuficiencia cardíaca
Hipotensión ortostática Broncoconstricción
Impotencia Insomnio/pesadillas
Frialdad distal
Candesartán Migraña con/sin aura Fatiga Insuficiencia renal
Migraña e hipertensión Hipotensión Hiperkaliemia
Migraña y depresión Teratogenicidad
Topiramato Migraña con y sin aura Parestesias distales Glaucoma
Migraña crónica Síntomas cognitivos Litiasis renal
Migraña y sobrepeso Trastornos intestinales Depresión
Pérdida de peso
Ácido valproico Migraña con/sin aura refractaria Náuseas/vómitos Hepatotoxicidad
Migraña crónica Somnolencia Quistes ováricos
Sobrepeso Trombocitopenia
Temblor
Alopecia
Teratogenicidad
Flunarizina Migraña con y sin aura en niños/ Depresión Parkinsonismo
adolescentes o adultos delgados y Somnolencia Galactorrea
sin tendencia a la depresión Sobrepeso
Amitriptilina Migraña y cefalea tensional Somnolencia Síntomas cognitivos
Migraña y depresión Estreñimiento Retención urinaria
Migraña e insomnio Sobrepeso Glaucoma
Sequedad de piel/mucosas
Palpitaciones
Toxina botulínica tipo A Migraña crónica Ptosis Diplopía
Cervicalgia Disfagia
Medicine. 2019;12(71):4145-53 4153
CEFALEA Y MIGRAÑA
el sistema nervioso central, y que puede combinarse con los 
preventivos orales.
En el momento de escribir estas líneas, se encuentran en 
la última fase de desarrollo los primeros fármacos preventi-
vos específicos para la migraña: los antagonistas del CGRP. 
Los más avanzados en su desarrollo son 4 anticuerpos mono-
clonales, de uso subcutáneo o intravenoso, frente al CGRP; 
tres de ellos (erenumab, galcanezumab y fremanezumab) 
acaban de ser aprobados para su comercialización por las 
principales agencias reguladoras (FDA y EMA). Los nuevos 
antagonistas orales del CGRP «gepantes» han superado con 
éxito la fase 216.
Situaciones especiales
En niños, adaptando las dosis al peso, las recomendaciones 
de tratamiento sintomático y preventivo son similares a las 
de los adultos para la mayoría de los fármacos, aunque es 
cierto que no disponemos de datos que permitan confirmar 
su eficacia en la edad infantil. Dentro de los triptanes, suma-
triptán nasal 10 mg y almotriptán tienen estudios en niños/
adolescentes con resultados positivos. En cuanto al trata-
miento preventivo, un fármaco que no recomendamos en la 
edad adulta, pero que sí puede ser útil en niños, es ciprohep-
tadina12,13. 
La migraña es la principal enfermedad neurológica, en 
frecuencia, en el embarazo. Algunas pacientes migrañosas 
pasan un auténtico calvario durante el embarazo, al negárse-les todo tipo de medicación salvo paracetamol. La práctica 
clínica y los registros prospectivos de embarazo han puesto 
de manifiesto que sumatriptán y propranolol, como trata-
miento sintomático y preventivo, respectivamente, son segu-
ros durante el embarazo. No solo podemos prescribir, previa 
explicación a la paciente de la relación riesgo/beneficio, estos 
fármacos en mujeres embarazadas con crisis de migraña in-
capacitantes, sino que deberíamos plantearnos preferente-
mente también estos fármacos en mujeres en riesgo de em-
barazo. 
En una minoría de pacientes con migraña tendremos que 
tratar, por su elevada frecuencia o porque su sintomatología 
(por ejemplo, migraña basilar) sea incapacitante, específica-
mente el aura migrañosa. En estos casos, está indicada lamo-
trigina en dosis entre 100 y 200 mg al día12,13. 
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran 
que para esta investigación no se han realizado experimentos 
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en 
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los 
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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