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Monday, November 6, 2023
1) Accidente cerebrovascular y apnea del sueño, by Watanabe ME, (et al)
Quick Lesson
Accidente cerebrovascular y apnea del sueño
By: Myrna E. Watanabe, MS, PhD
Edited by: Diane Pravikoff, RN, PhD, FAAN
Cinahl Information Systems
Descripción/Causas
El accidente cerebrovascular es causado por una alteración en la irrigación sanguínea al cerebro que
provoca una privación de oxígeno y nutrientes o un exceso de sangre en los tejidos del cerebro. Los casos
ocasionados por la privación de oxígeno son conocidos como accidentes cerebrovasculares isquémicos,
que se producen cuando una arteria que va al cerebro está obstruida, generalmente por placas
ateroscleróticas (depósitos de grasa que contienen colesterol), coágulos sanguíneos (trombos) en una
zona de aterosclerosis, o estenosis (bloqueo completo o estrechez considerable de una arteria causada
por placa). Una embolia (un coágulo o trozo de placa que queda atorado en una arteria estrecha del
cerebro, a menudo de origen cardíaco) también puede bloquear el flujo sanguíneo al tejido del cerebro y
causar un accidente cerebrovascular isquémico. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos
disminuyen el suministro de oxígeno hacia el cerebro y pueden matar el tejido cerebral en cuestión de
minutos. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se presentan cuando una arteria cerebral se
filtra o se desgarra. Una hemorragia cerebral se refiere a la presencia de sangrado en el tejido cerebral, en
tanto que una hemorragia subaracnoidea se produce en el espacio entre el cerebro y el cráneo. Los
accidentes isquémicos transitorios (AIT; también denominados pequeños accidentes cerebrovasculares)
provocan síntomas temporales que duran menos de una hora.
En pacientes con trastornos de la respiración durante el sueño (TRS, que incluye la subclasificación de
apnea del sueño obstructiva [ASO]), la hipoxia (deficiencia de oxígeno en los tejidos corporales) recurrente
puede producir diversos cambios hemodinámicos, neurológicos, endoteliales, metabólicos, inflamatorios
y de la coagulación que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular. La hipoxemia (disminución en
la concentración de oxígeno en la sangre arterial) frecuente puede estimular el desarrollo de
ateroesclerosis y puede activar las plaquetas y provocar hipercoagulabilidad. Generalmente se informan
los casos de TRS inmediatamente después del accidente cerebrovascular.
La ASO puede ser causada por anomalías anatómicas de la faringe, parte inferior del rostro y mentón, que
producen una obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño. La hipoapnea obstructiva se produce
cuando la obstrucción de las vías respiratorias durante le sueño reduce el flujo de aire. La apnea
obstructiva se produce cuando no hay flujo de aire a pesar de los intentos por respirar. La apnea central o
hipoapnea central se produce cuando no hay obstrucción en las vías respiratorias altas.
La ASO se asocia a la fibrilación auricular. Existen hipótesis que afirman que las arritmias cardíacas se
pueden originar por una presión baja de oxígeno en sangre, presión alta de dióxido de carbono en sangre
o vasoconstricción pulmonar que deriva en un estiramiento de la aurícula izquierda. La ASO se puede
asociar a un aumento del riesgo de diabetes mellitus e inestabilidad metabólica, que también se asocian
a un riesgo elevado de accidente cerebrovascular.
El tratamiento recomendado para la TRS/ASO incluye el uso de presión positiva continua de aire (PPCA)
durante el sueño. En los casos más graves, la intervención quirúrgica puede ser necesaria para mantener
las vías respiratorias abiertas mediante la reducción del tejido palatino. La TRS puede mejorar sin
tratamiento en algunos pacientes con accidente cerebrovascular, pero los pacientes que sufrieron un
accidente cerebrovascular y padecen ASO tienden a tener evoluciones más limitadas que los pacientes
sin ASO. (Para obtener más información sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular, consulte
Lección rápida sobre... accidente cerebrovascular: descripción general; Número de acceso de CINAHL:
5000004539).
Datos y cifras
El diagnóstico de la ASO se realiza sobre la base del índice de apnea/hipopnea (IAH), que se determina en
una polisomnografía de diagnóstico. El cálculo del IAH es la cantidad de eventos respiratorios, como
apnea o hipopnea (es decir, menor velocidad y profundidad de las respiraciones), que se suceden durante
cada hora de la prueba. La unidad especial de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño define
a la ASO como un IAH > 5.
Dentro del primer día posterior al accidente cerebrovascular, más del 50% de los pacientes puede mostrar
signos de ASO. Los pacientes con accidente cerebrovascular que sufren TRS posterior al accidente
generalmente son varones, mayores y son más propensos a tener factores de riesgo cardiovasculares
que los pacientes que no sufren TRS después de un accidente cerebrovascular. Los pacientes que
sufrieron un accidente cerebrovascular y además padecen diabetes mellitus corren el riesgo de tener IAH
más altos que los pacientes que no padecen diabetes. Entre el 44 y el 72% de los pacientes que sufrieron
accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos tienen un IAH ≥ 10.
Factores de riesgo
La TRS y la ASO son factores de riesgo para accidente cerebrovascular. El diagnóstico de TRS de
moderada a grave, con un IAH > 30, aumenta el riesgo de que una persona sufra un accidente
cerebrovascular a los 4 años por primera vez. En Estados Unidos, las personas de raza negra y los latinos
de origen mexicano tienen más probabilidades que los caucásicos de sufrir ASO. El síndrome de Down y
la enfermedad de Marfán constituyen factores de riesgo para TRS.
Signos y síntomas/Cuadro clínico
Al igual que en los pacientes sin accidente cerebrovascular, la ASO se puede asociar con ronquidos en los
pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular. En los pacientes con accidente cerebrovascular,
los signos y síntomas nocturnos de TRS incluyen insomnio relacionado con la dificultad de conciliar el
sueño, ronquidos o estridor, respiraciones irregulares, despertares repentinos que pueden estar
acompañados de sensación de ahogo, dificultad para respirar, ataques de pánico, palpitaciones y
ortopnea, trastornos del sueño con despertares frecuentes, y aumento de la sudoración nocturna. Durante
el día, los pacientes con accidente cerebrovascular que padecen TRS pueden sufrir cefaleas, fatiga,
hipersomnia, trastornos de la memoria y la concentración, depresión o irritabilidad.
Evaluación
Datos de la exploración física de interés particular
Las anomalías en la forma del rostro, mentón, cuello y mandíbula, junto con el índice de masa
corporal (IMC) > 30 y una circunferencia de cuello > 40 cm. (40,6 cm), pueden indicar un aumento
de riesgo de ASO.
Análisis de laboratorio que pueden indicarse
Los niveles de fibrinógeno plasmático y la activación plaquetaria pueden aumentar en pacientes
con ASO no tratada.
Los niveles de proteína C reactiva (PCR) sérica pueden estar elevados como resultado del estrés.
La interleucina-6 (IL-6) es elevada en los pacientes con ASO no tratada.
Otros análisis y estudios de diagnóstico
La polisomnografía de toda la noche, que es un estudio controlado que dura toda la noche y mide
el IAH y el índice de despertares (es decir, la cantidad de despertares que se suceden en cada hora
de sueño).
La oximetría de pulso puede revelar ASO en pacientes con accidente cerebrovascular.
La actigrafía (es decir, la medición de los movimientos corporales mediante un dispositivo
colocado en la muñeca o el pie) determina las anomalías en el ritmo del sueño y los despertares.
Objetivosdel tratamiento
Evaluar el accidente cerebrovascular y los TRS y tratarlos, y mantener un estado fisiológico
óptimo
Reanimar si corresponde, controlar los signos vitales, evaluar todos los sistemas fisiológicos y
mantener la seguridad del paciente (p. ej., vías respiratorias, circulación y prevención de lesiones).
Evaluar el nivel de conciencia, el dolor y otras molestias. Administrar analgesia, activador
tisular del plasminógeno (ATP), antiagregantes plaquetarios, antihipertensores,
anticoagulantes, estatinas u otros fármacos recetados (p. ej., para controlar la fiebre y los
niveles de glucemia).
Es posible iniciar la profilaxis con aspirina en pacientes que han sufrido accidente
cerebrovascular isquémico y suspenderla en aquellos que han sufrido un accidente
cerebrovascular hemorrágico y que han estado tomando aspirinas.
Evaluar la presencia de TRS, insomnio e hipersomnia y revisar las pruebas de diagnóstico
relevantes. Administrar los hipnóticos recetados para el insomnio y los fármacos como modafinilo
y antidepresivos para tratar la hipersomnia.
Brindar y mantener el tratamiento de PPCA durante el sueño. Educar al paciente y los
familiares acerca de la importancia del uso habitual y apropiado de la PPCA.
Estimular el bienestar emocional y educar
Evaluar el nivel de ansiedad y la capacidad de lidiar con la enfermedad del paciente y los
familiares. Educar y estimular los debates acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento de los
TRS y el accidente cerebrovascular y las estrategias de prevención.
Temas para reflexionar
El tratamiento con PPCA puede revertir la disminución de la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la
insulina.
El tratamiento de pacientes que padecieron accidentes isquémicos transitorios (AIT) con PPCA puede
disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular.
Importante
Aunque las benzodiacepinas pueden ser útiles para el tratamiento del insomnio posterior a un accidente
cerebrovascular, su uso puede causar la reaparición de otros síntomas neurológicos.
¿Qué debo informar al paciente o a la familia del paciente?
Las alteraciones fundamentales en el estilo de vida incluyen dejar de fumar, evitar el consumo de
alcohol, realizar actividad física en forma habitual, bajar de peso en caso de sobrepeso y llevar una dieta
nutritiva, con bajo contenido de grasas y sodio.
Es fundamental cumplir en forma estricta con la farmacoterapia personalizada, las alteraciones al estilo
de vida, el uso de PPCA, la fisioterapia y la terapia ocupacional para reducir el riesgo de recidiva de un
accidente cerebrovascular. Solicitar asistencia médica inmediata en caso de síntomas nuevos o de
agravamiento.
References
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Reviewer(s)
Leonard Buckley, MD, Cinahl Information Systems, Glendale, California
Darlene A. Strayer, RN, MBA, Cinahl Information Systems, Glendale, California
Nursing Practice Council, Glendale Adventist Medical Center, Glendale, California
Original document: 2007 Nov 02
Latest revision: 2008 Dec 03
Published by Cinahl Information Systems. Copyright © 2008, Cinahl Information Systems. All rights reserved.
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Fuente: Cinahl Information Systems (Glendale, California). 2008 Dec 03 (2p)
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