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FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS SALIDAS O PRÁCTICAS ACADÉMICAS, DE INVESTIGACIÓN Y CREACIÓN Y DE EXTENSIÓN ∙ GRUPO ARTÍSTICO: Gaitas y Tambores ∙ EVENTO: Segunda Semana Cultural de la Finca La Europa y el Festival Nacional de Gaitas "Francisco Llirene" . DESTINO: Ovejas, Sucre ∙ FECHA DE SALIDA: 12 de octubre del 2022 ∙ FECHA DE LLEGADA: 18 de octubre del 2022 Con mí firma dejó constancia que yo: DATOS DEL ESTUDIANTE # Nombre Documento de Identidad Programa Académico Facultad Celular 1 Daniel Arturo Molina Macias 1000253016 Historia Ciencias Humanas 3158137695 1. He recibido previo a la salida o práctica, la orientación e inducción suficientes para el desarrollo normal de la misma. 2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que puedan implicar riesgo en mi integridad física y/o mental. 3. De igual manera exonero a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad frente a situaciones ocurridas por no acatar las instrucciones recibidas. 4. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o práctica. División de Cultura Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria Edificio 103, Polideportivo (57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247 Bogotá, Colombia culturabien_bog@unal.edu.co 5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos: Si___ No_X_ 6. (Si consume medicamentos por prescripción médica por favor diligencie el recuadro a continuación:) MEDICAMENTO (Nombre, dosis) / ANEXA FÓRMULA 7. Este formato de responsabilidad individual tiene validez oficial solo sí mi nombre está relacionado en el listado adjunto al formato entregado y firmado por el director del grupo artístico institucional. PERSONA DE CONTACTO (En caso de emergencia) DATOS PERSONA DE CONTACTO Persona de Contacto Teléfono Celular Parentesco Jose Joaquín Molina Medina 3157688589 3157688589 Padre FIRMA DEL ESTUDIANTE División de Cultura Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria Edificio 103, Polideportivo (57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247 Bogotá, Colombia culturabien_bog@unal.edu.co
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