FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS SALIDAS O PRÁCTICAS ACADÉMICAS - Daniel Felipe Roberto Medina

Vista previa del material en texto

FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS 
SALIDAS O PRÁCTICAS ACADÉMICAS, DE INVESTIGACIÓN Y CREACIÓN Y DE 
EXTENSIÓN 
∙ GRUPO ARTÍSTICO: Gaitas y tambores 
∙ EVENTO: Segunda semana cultural de la finca La Europa y El festival Nacional de 
gaitas “Francisco Llirene” 
. DESTINO: Ovejas - Sucre 
∙ FECHA DE SALIDA: 12 de octubre del 2022 
∙ FECHA DE LLEGADA: 18 de octubre del 2022 
 
Con mí firma dejó constancia que yo: 
DATOS DEL ESTUDIANTE 
# Nombre Documento 
de Identidad 
Programa 
Académico 
Facultad Celular 
1 Daniel Felipe Roberto Medina 1019117995 Música Artes 3164978331 
 
 
1. He recibido previo a la salida o práctica, la orientación e inducción suficientes para el 
desarrollo normal de la misma. 
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y 
decisiones que puedan implicar riesgo en mi integridad física y/o mental. 
3. De igual manera exonero a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad 
frente a situaciones ocurridas por no acatar las instrucciones recibidas. 
4. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o 
práctica. 
División de Cultura 
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad 
Universitaria Edificio 103, 
Polideportivo 
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247 
Bogotá, Colombia 
 
culturabien_bog@unal.edu.co 
 
5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos: Si___ No_X__ 
6. (Si consume medicamentos por prescripción médica por favor diligencie el 
recuadro a continuación:) 
MEDICAMENTO (Nombre, dosis) / ANEXA FÓRMULA 
 
 
 
 
 
7. Este formato de responsabilidad individual tiene validez oficial solo sí mi nombre está 
relacionado en el listado adjunto al formato entregado y firmado por el director del 
grupo artístico institucional. 
PERSONA DE CONTACTO (En caso de emergencia) 
DATOS PERSONA DE CONTACTO 
Persona de Contacto Teléfono Celular Parentesco 
Ana del Carmen Medina García 3115998431 3115998431 Madre 
 
 
 
Daniel R. Medina 
FIRMA DEL ESTUDIANTE 
División de Cultura 
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad 
Universitaria Edificio 103, 
Polideportivo 
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247 
Bogotá, Colombia 
 
culturabien_bog@unal.edu.co