Jessica Ordóñez Toro_

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FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS
SALIDAS O PRÁCTICAS ACADÉMICAS, DE INVESTIGACIÓN Y CREACIÓN Y DE
EXTENSIÓN
∙ GRUPO ARTÍSTICO: Gaitas y Tambores
∙ EVENTO: Universidad pedagógica
. DESTINO: Universidad pedagógica
∙ FECHA DE SALIDA: 19 de mayo
∙ FECHA DE LLEGADA: 19 de mayo
Con mí firma dejó constancia que yo:
DATOS DEL ESTUDIANTE
# Nombre Documento
de Identidad
Programa
Académico
Facultad Celular
1 Jessica Ordóñez Toro 1013678723 Medicina
veterinaria
Medicina
veterinaria y
zootecnia
3158597571
1. He recibido previo a la salida o práctica, la orientación e inducción suficientes para el
desarrollo normal de la misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y
decisiones que puedan implicar riesgo en mi integridad física y/o mental.
3. De igual manera exonero a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad
frente a situaciones ocurridas por no acatar las instrucciones recibidas.
4.Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o
práctica.
División de Cultura
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria
Edificio 103,
Polideportivo
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247
Bogotá, Colombia
culturabien_bog@unal.edu.co
5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos: Si___ No__x__
6. (Si consume medicamentos por prescripción médica por favor diligencie el
recuadro a continuación:)
MEDICAMENTO (Nombre, dosis) / ANEXA FÓRMULA
7. Este formato de responsabilidad individual tiene validez oficial solo sí mi nombre está
relacionado en el listado adjunto al formato entregado y firmado por el director del
grupo artístico institucional.
PERSONA DE CONTACTO (En caso de emergencia)
DATOS PERSONA DE CONTACTO
Persona de Contacto Teléfono Celular Parentesco
Lourdes Toro 7169543 3057148518 Madre
FIRMA DEL ESTUDIANTE
División de Cultura
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria
Edificio 103,
Polideportivo
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247
Bogotá, Colombia
culturabien_bog@unal.edu.co