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FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA LA REALIZACIÓN DE LAS
SALIDAS O PRÁCTICAS ACADÉMICAS, DE INVESTIGACIÓN Y CREACIÓN Y DE
EXTENSIÓN
∙ GRUPO ARTÍSTICO: Gaitas y tambores
∙ EVENTO: Segunda Semana Cultural La Europa y Festival Nacional de Gaitas
. DESTINO: Ovejas, Sucre
∙ FECHA DE SALIDA: 12 de octubre de 2022
∙ FECHA DE LLEGADA: 18 de octubre de 2022
Con mí firma dejó constancia que yo:
DATOS DEL ESTUDIANTE
# Nombre Documento
de Identidad
Programa
Académico
Facultad Celular
1 Thalía Stephany López
Figueredo
1007407929 Sociología Ciencias Humanas 3103089475-30
58926117
1. He recibido previo a la salida o práctica, la orientación e inducción suficientes para el
desarrollo normal de la misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y
decisiones que puedan implicar riesgo en mi integridad física y/o mental.
3. De igual manera exonero a la Universidad Nacional de Colombia de la responsabilidad
frente a situaciones ocurridas por no acatar las instrucciones recibidas.
4. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida o
práctica.
División de Cultura
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria
Edificio 103,
Polideportivo
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247
Bogotá, Colombia
culturabien_bog@unal.edu.co
5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos: Si___ No__x__
6. (Si consume medicamentos por prescripción médica por favor diligencie el
recuadro a continuación:)
MEDICAMENTO (Nombre, dosis) / ANEXA FÓRMULA
7. Este formato de responsabilidad individual tiene validez oficial solo sí mi nombre está
relacionado en el listado adjunto al formato entregado y firmado por el director del
grupo artístico institucional.
PERSONA DE CONTACTO (En caso de emergencia)
DATOS PERSONA DE CONTACTO
Persona de Contacto Teléfono Celular Parentesco
Sandra Marlen figueredo c 3102175752 3102345196 Mamá
Eder Mauricio López 3102037686 Papá
FIRMA DEL ESTUDIANTE
División de Cultura
Av. Carrera 30 # 45-03 - Ciudad Universitaria
Edificio 103,
Polideportivo
(57-1 316 5000 Extensión 17248 - 17247
Bogotá, Colombia
culturabien_bog@unal.edu.co