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CASO CLINICO 7
Al Ambulatorio Urbano II San Miguel se presenta el señor Camilo Meléndez de 49 años, blanco, TSU en Contabilidad. Vive en la Urbanización San Rafael con su esposa y sus dos hijos, en una casa amplia con todos los servicios públicos. No había acudido al médico desde hace muchos años. El acude porque hace dos días fue a la casa de una amiga enfermera que le tomó la tensión arterial y le dijo que la tenía alta, recomendándole que fuera al médico. Al interrogarlo el médico recoge lo siguiente: su madre es diabética, su padre es hipertenso y tiene problemas con el colesterol y triglicéridos. El, fuma media caja de cigarrillos diariamente desde hace mucho tiempo. Trabaja en el área administrativa de una empresa de vigilancia. Al examen físico: pesa 95 kilos, mide 173 cms, Cintura 102 cms, Tensión Arterial 145/95 mm Hg, resto normal.
Programas
1. Adulto
2. Cardiovascular
3. Diabetes
4. Antitabaquico
5. Planificacion familiar
6. PAI
Antecedentes
Personales
Desarrollo antropométrico
· ¿Cuándo fue la última vez que la pesaron y la tallaron? ¿Cuánto peso y tallo?
· ¿Ha notado aumento o pérdida de peso? ¿Cuanto? ¿Ha necesitado cambiar de ropa?
Sexuales y reproductivos
· Maduración sexual
· ¿A qué edad ocurrió la pubertad? ¿Que fueron los primeros cambios de la pubertad que noto?
¿Crecimiento de vello? ¿Cambios en la voz?
· Actividad sexual
· ¿A qué edad fue su primera relación sexual? ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?
· ¿De qué sexo han sido sus parejas sexuales? ¿Qué tipo de acto sexuales practica?
· ¿Actualmente cuantas parejas tiene? -Ha tenido disfunción eréctil?
· ¿Cuándo fue su último acto sexual? ¿Con quién fue? ¿Esta es su pareja actual?
· ¿Utiliza preservativos cuando tiene relaciones sexuales?
· Infecciones de transmisión sexual
· ¿Ha tenido ITS? ¿Cuales? ¿Recibió tratamiento y lo cumplió? ¿Que recibió? ¿Su pareja también fue tratada?
· Pesquisa de Ca de próstata
· ¿Cuándo va a orinar, hace fuerza para empezar la micción?
· ¿Cuándo termina de orinar siente que la vejiga aún sigue llena?
· ¿No es capaz de contener las ganas de orinar?
· ¿Las ganas de orinar lo hacen parar dos o más veces en la noche?
· ¿Ha tenido dolor o sangre al orinar?
· ¿Se ha realizado exámenes de próstata? ¿Han encontrado algo? ¿Le han indicado que se realice el antígeno prostático? ¿Le colocaron algún tratamiento?
· Hijos
· ¿Tiene hijos? ¿Cuántos tiene? ¿Son todos sanos? Todos son de la misma madre? que edad tienen? viven con el?
Hábitos
 (
AMOV
 
PP2
 
2021
)
· Alimentación
· ¿Cuántas veces al día come? ¿Que come normalmente?
· ¿Consume muchos dulces o comida chatarra?
· ¿Hace meriendas en el día? ¿Qué le dan de meriendas? ¿Cuántas hace?
· ¿Toma sodas, jugos? ¿Qué cantidad?
· ¿Toma café o bebidas con cafeína?
· ¿Toma agua? ¿Qué cantidad?
Que come en el desayuno? Ej: panes. Con que los rellena? Cuantos se come? de que tamaño es?
Si desayuna en la calle, donde lo compra? cada cuanto? De que tamaño son las piezas? cuantas se come?
Que almuerza normalmente? de que tamaño es el plato? Como preparan la ensalada? Se lleva el almuerzo de su casa? o compra comida?
Que cena normalmente? A que hora? Con que bebida acompaña la comida? Si es café con leche, con que lo endulza? Cuantas cucharadas de azúcar? Toma refresco, malta?
Come postres? en que cantidad?
Cuantas veces al dia merienda? que merienda?
· Higiene personal
· ¿Se baña? ¿Cuántas veces al día? ¿Cuánto tiempo tarda bañándose? ¿Qué agua y jabón utiliza?
· ¿Se lava el cabello? ¿Cuántas veces a la semana? ¿Que shampoo utiliza? ¿Lo cepilla?
· ¿Se lava los dientes? ¿Cuántas veces al día? ¿Como se los lava? ¿Qué crema dental utiliza?
¿Utiliza enjuague bucal?
· ¿Hace la limpieza de los genitales? ¿Cambia de ropa interior cuando se baña?
· Ropa
· ¿Qué ropa utiliza normalmente? ¿Qué tipo de zapatos usa en su día a día?
· ¿Qué ropa de interior utiliza normalmente? ¿De qué material son?
· Evacuaciones
· ¿Cuál es su patrón evacuatorio normal? ¿Cuántas veces al día hace pupu u orina?
· ¿Después de evacuar hace limpieza con papel? ¿Como lo realiza?
· Sueño
· ¿A qué hora se va a dormir? ¿Durante cuánto tiempo duerme? ¿A qué hora se levanta normalmente?
· ¿Toma siestas en el día? ¿Cuánta toma? ¿Qué duración tienen?
· Actividad física
· ¿Realiza alguna actividad física? ¿Qué actividad realiza? ¿Cuántos días a la semana lo realiza?
¿Durante que tiempo?
· ¿Como se va a su trabajo? ¿Si se va caminando cuanto tiempo tarda en llegar? ¿Utiliza transporte público?
· Nivel de educación y trabajo
· ¿Cuál es su nivel de educación?
· ¿Trabaja? ¿En que trabaja? ¿Cuánto tiempo tienen trabajando en eso? ¿Cuántos días a la semana trabaja? ¿Cuál es su horario?
· Uso del tiempo libre
· ¿Cuánto tiempo toma para usted en su día? ¿Que realiza durante ese tiempo?
· ¿Cuántas veces a la semana toma tiempo para realizar alguna actividad que le guste?
· Tabaco, alcohol y drogas
· ¿Consume tabaco o cigarro? ¿Desde qué edad? ¿Qué cantidad se fuma al día? ¿Lo sigue consumiendo? ¿Cuándo lo dejo?
· ¿Toma alcohol? ¿Desde qué edad? ¿Cada cuanto toma alcohol? ¿En qué cantidad y que tipo?
¿Sigue tomando alcohol?
· ¿Consume drogas? ¿Desde qué edad? ¿Qué drogas ha consumido?
· Fuma en espacios públicos? Fuma en la casa, en el trabajo?
Enfermedades
· ¿Tiene alguna enfermedad crónica como HTA o DM? ¿Recibe tratamiento, cuál? ¿Cumple con el tratamiento? ¿A qué edad la diagnosticaron?
· ¿Ha estado hospitalizado? ¿Dónde estuvo hospitalizado? ¿A qué edad fue hospitalizado? ¿Por qué motivo? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Hubo complicaciones?
· ¿Ha sido operado? ¿Dónde fue operado? ¿A qué edad? ¿Por qué motivo fue operado? ¿Hubo complicaciones durante o después de la cirugía, cuáles?
· ¿Tiene alergias? ¿Cuales?
Le habían tomado la tensión anteriormente? Se ha hecho una glicemia? Lo han vacunado? Que vacuna?
Familiares
-Que edad tiene su esposa? Si la esposa esta en edad fértil, utiliza algún método?
-Tiene otras parejas?
-Sus hijos fuman?
-A que edad diagnosticaron a su mama de diabetes? recibió trat?
NOTA: si la diabetes no se controla tiene complicaciones: pies, ojos, riñones. Preguntar si la mama ha tenido complicaciones?
-Su papa de controló la HTA? – Que edad tenia cuando su papa murió?
Vivienda
· ¿Dónde vive? ¿Qué tipo de hogar es? ¿De qué material este hecho? ¿Cuántas plantas tiene su hogar?
¿Número de habitaciones y espacios disponibles en la vivienda?
Constitución de la vivienda
· ¿Cuántas personas viven en la vivienda? ¿Qué parentesco tienen con él bebe?
· ¿Cuántas personas duermen por habitación?
· ¿Hay mascotas en el hogar? ¿Qué tipo de mascotas? ¿Viven dentro de la casa o se mantienen fuera?
· ¿Hay personas con enfermedades contagiosas en su hogar? ¿Qué enfermedad tienen? ¿Está recibiendo tratamiento?
· ¿Hay violencia en el hogar? ¿Física o psicológica?
Servicios Públicos
· ¿Cuentan con servicio de gas? ¿Si la respuesta es NO que utilizan para cocinar en su hogar? ¿Y desde hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio?
· ¿Cuentan con servicio de agua potable en su hogar? ¿Si la respuesta es NO que agua utilizan y como la almacenan? ¿Desde hace cuánto tiempo no cuentan con el servicio? ¿Le colocan algún químico potabilizador al agua?
· ¿Cuentan con servicio de electricidad?
Economía
· ¿Quién es la fuente de ingresos de la familia? ¿El padre trabaja? ¿En que trabaja?
Enfermedad
· ¿Hay enfermedades hereditarias o congénitas en su familia? ¿Cuales? ¿Reciben tratamiento?
· ¿Hay alguna enfermedad crónica en su familia como HTA o DM? ¿Quienes la padecen? ¿Son tratados?
· ¿Hay algún familiar que necesite cuidados especiales? ¿Que padece? ¿Recibe tratamiento? ¿Quién cuida de ese familiar?
Detalles del motivo de consulta
· Presión arterial elevada
Examen físico
· Evaluación antropométrica
· IMC: 31.7 (obesidad)
· Examen cefalocaudal (neurológico está siendo evaluado desde que entra lenguaje, marcha, sensorial y motricidad)
· Apariencia general y piel
· Estado de la conciencia alerta, somnolencia o palidez
· Vestimenta
· Coloración de la piel
· Estado de hidratación de las mucosas
· Cabeza y cabello
· Forma, tamaño,tumoraciones, deformidades
· Caída del cabello, calidad y coloración del cabello
· Ojos
· Forma, tamaño, simetría, cejas, pestañas, parpados
· Coloración de la conjuntiva, pupilas simétricas y reacción a la luz
· Oído
· Implantación del pabellón auricular
· CAE permeable sin secreción
· Membrana timpánica indemne con triangulo luminoso
· Nariz
· Forma, tamaño, permeabilidad de las fosas nasales, presencia de secreciones. Coloración de la mucosa nasal
· Boca
· Coloración de labios y su estado de hidratación
· Dientes con buena higiene, buscar caries
· Coloración de la lengua, presencia de saliva
· Faringe, amígdalas, úvula y paladar
· Cuello
· Forma, movilidad, palpación de ganglios, tiroides y pulsos
· Tórax
· Forma, tamaño, simetría, expansibilidad
· Palpación de frémito vocal y simetría de la expansibilidad
· Percusión del tórax debería ser normo timpánico y si hay liquido en pulmones debería haber hipertimpanismo
· Auscultación de focos cardiacos y ruidos respiratorios con roncus agregados
· Punto de máximo impulso cardiaco
· Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, toma de presión arterial
· Abdomen
· Forma, tamaño, marcas o cicatrices -medir circunferencia abdominal
· Palpación en busca de dolor y masas palpables
· Genitales y ano
· Presencia de hernias inguinales, coloración y tamaño de los testículos, presencia de secreciones o ulceras
· Tacto rectal
· Extremidades
· Simetría, movilidad, edema, presencia de varices, pulsos, llenado capilar
· Neurológico: fue evaluado desde el momento que entro
Diagnostico del estado de salud
· Hipertensión Arterial grado 1
· Síndrome Metabólico
Conducta
· Tratamiento domiciliar
· Tratamiento No farmacológico: dejar de fumar, disminuir la obesidad, aumentar actividad física, disminuir estres
· Control y seguimiento
· En una semana para evaluar exámenes complementarios
Consejería
Alimentación. Referir al nutricionista. Que coma en menos cantidad, disminuir consumo de sal, no tomar refrescos, embutidos o enlatados, comer ensalada crujiente, cruda y colorida
Debe realizar al menos 3 comidas al día y que contengan los 3 macronutrientes y vegetales para aportarle vitaminas y minerales. Proteínas como pollo y carne, carbohidratos como papa, arroz, plátano, arepa y grasas
como la mantequilla y el queso así mismo disminuir el consumo de sal en las comidas. Evitar el consumo de sodas, jugos azucarados, chucherías y comida chatarra todo el tiempo. Procure tomar agua con cada comida
Aseo Personal
Debe bañarse al menos dos veces al día, con jabón y agua y lavarse el cabello al menos dos veces a la semana con shampoo. Así mismo debe hacer limpieza de los genitales y no utilizar ropa interior ajustada
Actividad física
Realizar al menos 45min diarios de ejercicio cardiovascular suave, para futuras enfermedades cardiovasculares. Puede salir a caminar por el parque, pasear al perro, ir caminando al trabajo.
Eliminación de hábitos
Por la salud de ella y de su familia, debería de eliminar el cigarro de su vida. Porque no solo la afecta a ella sino a su familia quien es un fumador pasivo por vivir con ella, así como ella se está dañando los pulmones se lo está haciendo a él. Recomendar el uso de parches o de chicles con nicotina para disminuir progresivamente el consumo del cigarro
Interconsulta: Nutrición y Dietética; Medicina Interna o Medicina Familiar
Exámenes complementarios
-Monitoreo de PA de 24 hrs
· Rutina: hematología completa y plaquetas, exámenes de orina y examen de heces
· Química: glicemia en ayunas, urea y creatinina. Perfil lipídico, perfil renal y perfil hepático
· Especiales: espirometría y antígeno prostático
· Imágenes:
· Rayos X de Tórax
· Ecograma de abdomen pq es adulto mayor de 40 anos
· MAPA, Electrocardiograma, Ecocardiograma
NOTA: Cada ano debe hacerse un ecocardiograma
En 3 meses se pueden ver cambios, pero en 1 semana debe venir con los exámenes, luego en 1 mes
No se le coloca vacuna pq no es px de riesgo
Si la esposa esta en edad fértil, recomendar métodos de barrera