Microsoft_Word_-_Health_and_development_history_questionnaire_SPANISH

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ANAMNESIS, ANTECEDENTES 
 y 
RESUMEN DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL 
 
CUESTIONARIO PARA LOS PADRES 
Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará 
junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja). 
 
Nombre del niño(de la niña): 
 
Domicilio: 
Número de teléfono: 
 
Escuela: 
 
Nombre de la persona que completa el formulario: 
 
Vínculo con el niño/la niña: 
 
Lengua natal: 
 
I. ANTECEDENTES FAMILIARES DEL NIÑO/DE LA NIÑA 
Fecha de nacimiento: 
 
N.º seguro social del niño/de la niña: 
Fecha: 
 
Otros idiomas: 
Recuerde incluir: alergias, diabetes, epilepsia, problemas de audición, defectos congénitos, retrasos en el 
desarrollo, problemas en la vista, enfermedades mentales. 
NOMBRE 
 
Madre biológica: 
 
Padre biológico: 
 
Hermanos: 
EDAD PROBLEMAS DE SALUD/APRENDIZAJE 
¿VIVE CON EL 
NIÑO/LA NIÑA? 
Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o 
problemas similares a los de su hijo(a). 
Vínculo con el niño/la niña: ___________________________________________________________ 
 II. PROVEEDORES DE ATENCIÓN ACTUALES 
Nombre del médico del niño/de la niña: 
Domicilio del médico: 
Cantidad de consultas realizadas el año pasado: 
Nombre del dentista del niño/de la niña: 
Domicilio del dentista: 
Indique si se le han hecho exámenes de... 
Audición 
Resultados: 
Vista 
Resultados: 
Logopedia (habla/lenguaje) 
Resultados: 
Última consulta: 
Número de teléfono: 
Último examen físico: 
Última consulta: 
Número de teléfono: 
No Sí ¿Quién estuvo a 
cargo? 
No Sí ¿Quién estuvo a 
cargo? 
No Sí ¿Quién estuvo a 
cargo? 
Indique si el niño/la niña es cliente de las siguientes agencias. (indique el asistente social) 
CCS: 
Easter Seals: 
Centro Regional San Andreas: 
 Fecha de la última evaluación terapéutica 
 en CSS: 
 Otro: 
Indique los servicios de atención médica que recibe el niño en la actualidad. (Especifique la cantidad de veces por 
semana) 
Asistencia psicológica 
Logopedia (habla/ lenguaje) 
 
Fisioterapia 
 
Terapia ocupacional 
 
Otros servicios: 
No 
No 
No 
No 
No 
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
Sí 
Consejero: 
Terapeuta: 
Terapeuta: 
Terapeuta: 
Proveedor: 
Otros exámenes, evaluaciones o médicos del niño/de la niña (indique el nombre y la especialidad): 
III. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y DEL PARTO 
Embarazo: Indique si el parto fue... ___ a término ___ prematuro ___ postérmino 
Duración del embarazo (en meses): ______ Mes en que se iniciaron los cuidados prenatales: __________ 
Complicaciones (marque y describa): ___ Enfermedad 
Describa la complicación y 
el momento en que se sufrió: 
___ Accidentes ___ Heridas ___ Cirugía/tipo 
 Medicinas tomadas por la madre durante el embarazo (especifique los medicamentos y los motivos de su 
consumo): 
¿La madre fumó cigarrillos? ___ No 
¿La madre consumió alcohol? 
¿La madre consumió drogas? 
 ___ No 
 ___ No 
___ Sí 
___ Sí 
___ Sí 
Cantidad _______________________________ 
Cantidad _______________________________ 
Indique la clase de droga __________________ 
Si la respuesta es afirmativa, indique en qué momento del embarazo 
Otra información relevante, como la nutrición y la dieta: 
 ___________________________ 
________________________________________ 
Trabajo de parto 
¿El período de dilatación fue normal? ________ 
Describa las complicaciones sufridas en este período: 
¿Cuánto duró el período de dilatación? ______________ 
 ___________________________________________ 
Parto 
Clase de parto ___ Vaginal 
___ Con fórceps 
___ Saludable 
___ Cesárea 
___ De cabeza 
___ Con ventosa obstétrica 
___ De nalgas 
 Describa el estado del 
 (de la) recién nacido(a): 
___ Necesitó oxígeno 
___ Necesitó incubadora ___Lloró espontáneamente ___ Azul 
___ Con ictericia ___ Con el cordón alrededor 
del cuello 
___ Otro: ________________ 
Otras complicaciones durante o después del parto (describa): ___________________________________ 
Peso al nacer: ______ Longitud: _______ ¿El bebé recibió el alta junto con la madre? _________ 
IV. ANTECEDENTES MÉDICOS 
Detalle enfermedades graves, accidentes e internaciones desde el nacimiento 
(incluya la edad): 
Antecedentes de: 
___ Cardiopatías (problemas en el corazón) (describa): ____________________________________________ 
___ Otitis: ¿Cuántas veces? ____________________ 
___ Problemas auditivos: ¿Usa audífonos? ___ Sí 
___ Problemas en la vista: ¿Usa anteojos? ___ Sí 
___ No 
___ No 
¿Se le colocaron tubos? _______________ 
___ Problemas para alimentarse o dormir (describa): _____________________________________________ 
___ Convulsiones: Tipo _____________ Frecuencia _____________ Medicamentos ______________ 
___ Alergias: Clase (alimentos, medicamentos, polen, insectos, etc.) ________________________________ 
___ Resfriados frecuentes ___ Asma ___ Eccema 
Otros datos relevantes sobre los antecedentes o explicación de lo anterior: 
 V. ESTADO DE SALUD ACTUAL 
Indique cuáles son las condiciones actuales de 
salud del niño/de la niña: ___ Excelentes condiciones/se enferma poco 
___ Suele tener más enfermedades que el resto 
___ Promedio/como los demás niños 
___ Pareciera estar enfermo(a) 
continuamente 
Detalle todos los problemas de salud actuales: 
Medicinas que toma actualmente (incluya el nombre, la dosis, la frecuencia y el motivo de su consumo): 
Describa o detalle todos los diagnósticos de su hijo(a) que se encuentren vinculados a trastornos del aprendizaje, 
del habla o del movimiento. 
También indique si está de acuerdo con dichos diagnósticos: 
Indique si el desarrollo de su hijo(a) se detuvo o retrasó en algún momento. Explique: 
Reacción de la familia y los amigos a estos trastornos: 
Indique la edad en que su hijo(a)... 
Aprendió a sentarse solo(a): ____________ 
Aprendió a caminar sin ayuda: __________ 
Empezó a gatear con las manos y las rodillas: _____________ 
Empezó a comer con cuchara: ______________________ 
Dijo su primera palabra (excepto “papá” y mamá”): 
Comenzó a hablar en frases de dos palabras: 
Aprendió a ir al baño solo(a) (de día): 
________________________________________________ 
 ____________________________________________________ 
 ___________________ (de noche): __________________________ 
VII. PERFIL DEL COMPORTAMIENTO ACTUAL 
Describa la conducta de su hijo(a) en el hogar: 
Indique si su hijo(a) tiene alguna responsabilidad o tarea asignada en el hogar. (Por ejemplo: llevar los platos 
sucios al fregadero, colocar la ropa sucia en la lavadora o guardar los juguetes en su lugar). Detalle: 
Indique el nivel de energía de su hijo(a). 
___ Mucha energía ___Energía promedio ___ Poca energía ___ Sin energía 
 
 Indique si su hijo(a) es capaz de jugar solo(a). ___ No ___ Sí ¿Por cuánto tiempo? ________________ 
Indique si su hijo(a) es capaz de jugar con otros niños. ___ No 
Marque las características que describen a su hijo(a): 
___ Sabe compartir 
___ Es amigable 
___ Es independiente 
___ Se da por vencido(a) 
fácilmente 
___ Es perseverante 
___ Es agresivo(a) 
___ Tiene buen carácter 
___ Es resuelto(a) 
___ Es alegre 
___ Es sociable 
___ Sí 
 ___ Es destructivo(a) 
___ Es cruel 
___ Es cariñoso(a) 
 ___ Es irritable 
 ___ Es colaborador(a) 
 ___ Es difícil de tratar 
 ___ Prefiere estar solo(a) 
 ___ Es difícil complacerlo(a) 
___ Otro: ___________________________________ 
Indique qué métodos usa para disciplinar a su hijo(a)en el hogar. 
¿Qué medidas dan buen resultado? 
¿Qué medidas no dan resultado? 
Detalle las actividades favoritas de su hijo(a): 
Indique si hubo problemas familiares que podrían haber contribuido a los problemas escolares (por ejemplo, 
divorcio, muerte, traumas, maltrato, abuso sexual, negligencia). 
Indique cuáles son sus inquietudes respecto de su hijo(a). 
ENVÍE ESTE FORMULARIO A: Carmel Unified School District, Special Education 
P O Box 222700 
Carmel, CA 93922 
 
O envíelo por fax al Departamento de Educación Especial al 
(831) 620-1052. 
Si tiene alguna pregunta respecto de este formulario, comuníquese con: 
Janell Malek, Enfermera, Especialista en Salud 
River, Tularcitos, Capt. Cooper y Carmelo Schools 
624-1546, ext. 2015 jmalek@carmelunified.org 
Susan Pierszalowski, Enfermera, Especialista en 
Salud 
Carmel Middle, Carmel High y CV High Schools 
624-1546, ext. 2014 spierszalowski@carmelunified.org