24 - EII y megacolon

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Enfermedad inflamatoria intestinal 
Enfermedad que se caracteriza por afectar únicamente al colon comenzando por el recto progresando en sentido 
proximal en forma continua y simétrica, de extensión variable con lesiones predominantemente mucosas y que en 
algunos casos puede presentar manifestaciones extraintestinales 
• Se caracteriza por períodos de actividad de variable intensidad (recidivas) que alternan con otros de 
inactividad o quiescencia (fases de remisión) 
• La hipótesis en la colitis ulcerosa es la que un factor desencadenante (antígeno microbiano, 
alimentario), induce en la mucosa intestinal una respuesta inflamatoria inadecuada y crónica, en 
sujetos predispuestos genéticamente 
• Importante incremento en los países desarrollados 
• 10-15 casos por cada 100.000 habitantes 
• No hay diferencias entre sexos 
• Debut entre los 25-35 años, observándose un segundo pico de presentación entre los 65-75 años. 
• la raza negra con una incidencia muy baja y la raza judía con una alta incidencia. 
• 10% de los pacientes tienen antecedentes de familiares con enfermedad inflamatoria intestinal. 
• Alteración de la regulación de la respuesta inmune, desencadenada por diferentes antígenos 
intraluminales como la flora bacteriana, alimentos, antígenos virales. 
• Generan respuesta humoral y liberación de citoquinas proinflamatorias 
• El mecanismo no está bien descripto 
• Presentación variable, según la extensión de la enfermedad y la severidad inflamatoria determinan 
• Presentación insidiosa, con síntomas que aparecen y desaparecen en intervalos 
• Síntoma más frecuente: sangrado rectal 
• Pujo y tenesmo. 
• Urgencia defecatoria e incontinencia, Debido a la menor distensibilidad rectal 
• Seudodiarrea 
• Dolor abdominal no es un síntoma frecuente, pudiendo aparecer un malestar abdominal o un dolor 
cólico predefecatorio que cede con la evacuación 
• La colitis ulcerosa se puede clasificar según: 
o la extensión anatómica 
▪ proctitis ulcerosa (5-10% de los casos) que afecta exclusivamente el recto 
▪ proctosigmoiditis o colitis distal (10-20% de los casos), comprometiendo entre 25 y 35 
cm desde el margen anal 
▪ colitis izquierda que afecta hasta el ángulo esplénico (50% de los casos) 
 
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▪ colitis extensa cuándo sobrepasa el ángulo esplénico hasta el ángulo hepático 
▪ pancolitis la que compromete todo el colon. 
o el curso clínico 
▪ Aguda o fulminante 
• 5-15% 
• Ocurre habitualmente en pancolitis o colitis extensas 
• La mas grave requiriendo internación y con frecuencia tratamiento quirúrgico 
de urgencia 
▪ Crónica intermitente 
• La mas frecuente de todas (65-75%) 
• Periodos de actividad con otros de remisión 
▪ Crónica continua 
• Forma refractaria al tratamiento médico 
• 20% de los casos 
• Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad: la artritis, uveítis o el pioderma gangrenoso 
• Tacto rectal: ampolla rectal vacía y el dedo de guante puede aparecer manchado con sangre y moco 
• Casos severos: Pálido por la anemia, febril, desnutrido y taquicárdico. 
• Alteraciones inespecíficas, su utilidad radica en la evaluación del grado de actividad inflamatoria 
• Fase activa, aumento de los reactantes de fase aguda. ERS, Prot C reactiva. 
• Leucocitosis, trombocitosis, hipoalbuminemia 
• Permite visualización de las lesiones mucosas y de la toma de muestras para el estudio histológico 
• Lesión comienza en el recto y se extiende en sentido proximal de manera continua y simétrica 
• Clasificación de Severidad: 
o leve (se observa solo congestión y friabilidad) 
o Moderada (mayor friabilidad con ulceraciones superficiales y aisladas) 
o Severa (con sangrado espontaneo y úlceras profundas, extensas y confluentes) 
• hallazgos endoscópicos varían según el período de actividad 
o Actividad: 
▪ pérdida del patrón vascular submucoso 
▪ granularidad fina y gruesa 
▪ congestión, friabilidad y sangrado al roce instrumental 
▪ sangrado espontaneo 
▪ ulceraciones 
▪ placas amarillentas, pseudopólipos, estenosis 
o Cronicidad: 
▪ ausencia de sangrado, de úlceras y de exudado mucopurulento 
▪ Granularidad 
▪ pólipos inflamatorios 
• Macroscópicamente: 
o Pared colónica engrosada, colon acortado y menos distensible. 
o Mucosa congestiva con ulceraciones de tamaño variable y seudopólipos que son islotes de 
mucosa sana entre áreas ulceradas 
 
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• Microscópicamente 
o Actividad: denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, ulceras y abscesos crípticos 
o Remisión: Disminución de infiltrado inflamatorio, reepitelización de las úlceras, distorsión 
críptica 
• Radiología: gas intestinal intraluminal. 
• Radiología contrastada: Desaparición de las haustras, aspecto granular de la mucosa, ulceras con 
aspecto de botón de camisa 
• Ecografía: engrosamiento e irregularidad de la capa mucosa 
• Enfermedad de Crohn 
• Otras entidades que pueden causar diarrea 
o Infecciosas → antecedente epidemiológico y el coprocultivo 
o Isquémicas → pacientes añosos con factores vasculares predisponentes 
o Actínicas 
o Neoplásicas 
 
• Osteoarticulares: artritis (4 a 22%), espondilitis anquilosante y la sacroileitis (1 y el 9%) 
• Mucocutaneas: eritema nodoso (5%), el pioderma gangrenoso (1 al 5%) y la pioestomatitis vegetante 
• Oculares: Epiescleritis (3-5%), escleritis, uveítis 
• Hepatobiliares: colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune 
• Hematológicas: anemia ferropénica, hemolítica, trombosis 
Colitis Fulminante: 
• 10%. Proceso inflamatorio severo del colon, con signos de toxicidad sistémica, pero sin observarse 
dilatación del mismo. 
• Paciente febril, en mal estado general, anémico , con dolor abdominal y diarrea con sangre 
• Endoscopia: mucosa friable y hemorrágica, cubierta de moco, pus y detritus, con ulceraciones 
extensas y profundas que dejan ver la capa muscular. 
• Tratamiento: Internación, NVO, hidratación, corticoides, ATB. ¿Ciclosporina? Qx? 
 
 
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Megacolon Toxico: 
• toxicidad sistémica + dilatación del colon. 1-5% 
• FR: opiáceos, loperamida, anticolinérgicos, antidepresivos, colonoscopia, Citomegalovirus, Clostridium 
Dificcile. 
• Pacientes muy graves, tóxicos ,alteración del estado de conciencia y dolor abdominal que puede o no 
presentar reacción peritoneal 
• Compromiso de la capa muscular y parálisis del musculo liso. Pared fina con riesgo elevado de 
perforación 
• Dx: Rx abdomen, colon transverso con un diámetro superior a 6 cm, sin haustras, y edema de la pared. 
• Tratamiento: UCI, NVO, fluidos, Corticoides, ATB, SNG (24-48 horas). Qx: colectomía subtotal 
Perforación 
• es infrecuente y por lo general ocurre en el contexto del megacolon tóxico 
• mortalidad del 20-40% 
Hemorragia Masiva 
• Infrecuente (3%) 
• Tratamiento médico, si fracasa colectomía 
• Alivio sintomático 
• inducción de la remisión: sulfasalazina, mesalazina, los corticoides y la ciclosporina endovenosa 
• Mantenimiento: inmunosupresores como la azatioprina o 6-mercaptopurina 
• Nuevos tratamientos: Anti TNF 
• Urgente → Colectomía subtotal con ileostomía 
• Electiva: 
o Coloproctectomía total con ileostomía definitiva 
o Coloproctectomía con reservorio ileal e ileoanastomosis de bolsa ileal con conducto anal 
preservado (ileostomía temporal) 
o Colectomía total + anastomosis íleo-rectal (si recto preservado solo en 2% casos) 
inflamación crónica, transmural, granulomatosa y cicatrizante, de inicio submucoso, que afecta cualquier sector del 
tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimétrica 
• 4 a 10 casos por cada 100.000 habitantes 
• No se conoce etiología, tendencia familiar 
• El intestino delgado está afectado en forma aislada en el 30%, es más frecuente el compromiso ileal 
que el yeyunal. Las formas ileocólicas alcanzan el 56% y las colónicas puras el 15%. 
• Ulceraciones longitudinales 
• Fisuras transversales 
• Lesiones salteadas (skip lesions) 
• Mucosa con aspecto en empedrado” 
• Estenosis• Meso engrosado 
• Fístulas 
• Granulomas 
 
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• Formas → inflamatoria, fibroestenosante y fistulizante 
• Cuadro clínico → dolor abdominal (55%), sangrado rectal (46%), malnutrición (22%) y diarrea 
• forma aguda o crónica como estenosis intestinal sintomática o no, colitis tóxica, megacolon tóxico, 
fístulas, abscesos, perforación libre con peritonitis bloqueada o generalizada o hemorragia. 
• Diagnóstico: manifestaciones clínicas, endoscópicas, radiológicas, quirúrgicas, histopatológicas 
• Radiología: imagen de empedrado por depósito de contaste en las ulceras longitudinales y 
transversales. Estenosis. 
o Signo de la cuerda 
▪ El segmento afecto (frecuentemente el íleon terminal) aparece como una fina línea 
hiperdensa ya que la presencia de espasmo y engrosamiento de la pared provoca 
estenosis de la luz. 
o Signo del empedrado 
▪ úlceras longitudinales y transversales, con islotes de mucosa sana entre ellas, provoca 
la apariencia de empedrado en la mucosa del segmento intestinal afectado 
• VCC: Ulceraciones superficiales de 1-3mm. Períodos más avanzados la endoscopía muestra 
ulceraciones de diferente tamaño y profundidad que se extienden hasta la submucosa dando el 
característico aspecto de empedrado. 
• TC y RMN: extensión de la enfermedad a nivel intestinal, la afectación del mesenterio, la existencia de 
fístulas y abscesos 
• La resección del o de los segmentos intestinales comprometidos no es curativa, altas posibilidades de 
recidiva: 
o 30% - 5 años 
o 50%- 10 años 
o 60%-15 años 
o 100%-25 años 
• Alternativas quirúrgicas → Dependen de la localización y la extensión de la misma: 
o Coloproctectomía con ileostomía terminal 
o Colectomía total con ileorrectoanastomosis 
o Colectomía subtotal con ileostomía y cierre del muñón a lo Hartmann 
o Resecciones segmentarias 
o Ileostomías derivativa 
• Indicaciones quirúrgicas urgentes: 
o Obstrucción 
o Perforación 
o Peritonitis 
o Hemorragia 
o abscesos 
• No urgentes: Cirugía de las complicaciones: fístulas, el cáncer, la uropatía obstructiva, el retardo en 
el crecimiento en los niños y el fracaso del tratamiento médico que lleva a la enfermedad invalidante 
Urgentes 
Obstrucción intestinal aguda 
• Episodios subagudos repetitivos que ceden con reposo digestivo y aumento de las dosis de corticoides. 
• Durante el episodio agudo no hay lineamiento para precisar cuando esa indicada la cirugía. 
 
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• Estaría indicada cuando: 
o Fiebre o leucocitosis 
o Masa abdominal 
o La recuperación es más prolongada y los intervalos entre crisis son más cortos 
o Malnutrición 
o Anemia 
o Fístulas internas o externas 
o Pacientes que no toleran la medicación 
o Alteraciones en la actividad laboral y social 
Abscesos intraabdominales 
• 10 a 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn 
• Según localización → interasas, pélvico, enteroparietal, intramesentérico y retroperitoneal. 
• Gold standard → drenaje percutáneo + ATB 
Colitis y megacolon toxico 
Hemorragia 
• Infrecuente 
• El tratamiento quirúrgico se realizará si el paciente permanece inestable 
• Con mayor frecuencia en la enfermedad colónica → colectomía subtotal. 
No urgentes 
Indicaciones electivas 
• Fístulas 
• Cáncer 
• Uropatía obstructiva 
• Retardo en el crecimiento en los niños 
• fracaso del tratamiento médico que lleva a la enfermedad invalidante “la incapacidad para mantener 
una vida social, laboral y sexual normales, ya sea por causas de las frecuentes exacerbaciones y 
hospitalizaciones o por los desfavorables efectos de prolongados e inefectivos tratamientos 
farmacológicos" 
• Un 40 a un 70% requieren por lo menos una segunda operación dentro de los 10 años 
Fístulas 
• Incidencia del 16% 
• La enfermedad original adhesiones inflamatorias a órganos vecinos, los cuales secundariamente 
fistulizado 
• Pueden ser interna o externa 
o Interna → vejiga, vagina, intestino delgado, uréter, duodeno, estomago, útero, etc. 
Estenosis 
• 5 al 17% 
• Pueden ser asiento de carcinoma 
• ¿Cuándo operar? Cuando no responden, pacientes con enfermedad de mas de 10 años o que no 
pueden ser estudiadas con fibrocolonoscopía y biopsias por ser infranqueables impidiendo descartar 
una neoplasia. 
 
 
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Cáncer 
• Riesgo de malignización de la enfermedad de Crohn es de 4 a 20 veces más que la población general. 
• En pacientes jóvenes con cáncer de colon y enfermedad extensa y de larga data se indica 
preferentemente la colectomía total con ileorrectoanastomosis. Riesgo de tumores sincrónicos hasta 
de un 35% 
• Realizar pesquisa endoscópica en forma bienal con tomas de una biopsia por cuadrante a partir de 
los 10 años de evolución de la enfermedad. La displasia de alto grado justifica la resección. 
Falla del tratamiento médico 
• “Falta o escasa respuesta a la terapia médica adecuada o la presencia de los efectos adversos 
relacionados con la dosis y el tiempo de duración” 
• Intestino delgado 8% 
• Colon 25% 
 
• La toxicidad existe cuando tres de las siguientes condiciones están presentes: 
1) Fiebre más de 38,5ºC 
2) Taquicardia superior a 120/min 
3) Leucocitosis mayor a 10.500 x mm3. 
4) Anemia con hemoglobina inferior al 60% del valor normal. 
• Concomitantemente debe estar presente una de las siguientes circunstancias: 
1) Deshidratación 
2) Trastornos hidroelectrolíticos 
3) Distensión abdominal 
4) Hipotensión 
5) Alteración de la conciencia. 
 
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• antecedentes de un proceso inflamatorio colónico previo 
• La instalación del cuadro es muy rápida, 24 - 48 horas 
• diarrea sanguinolenta, pujo, tenesmo rectal, dolor abdominal cólico y anorexia, e fiebre, taquicardia, 
hipotensión y leucocitosis 
• EF → pálido, taquicárdico, febril, con hipotensión postural, taquipnea y deshidratación. abdomen 
revelará distensión a expensas del marco colónico. 
• Perforación → mortalidad a un 40-50% 
• Shock séptico → translocación bacteriana a través de la mucosa 
• Hemorragia severa 
• NVO, PHP, Nutrición parenteral, ATB, SNG, Corticoides 
• Medico (respuesta 42%): 
o Estabilizar la condición clínica del paciente, normalizar los valores de laboratorio, reducir la 
severidad de la toxemia, reducir la distensión, restablecer la motilidad colónica normal y 
disminuir la posibilidad de perforación 
• No respuesta 24-48hs → CIRUGIA 
Indicaciones: 
• perforación colónica 
• hemorragia masiva 
• aumento del requerimiento de transfusiones 
• aumento de los signos de toxicidad 
• progresión de la dilatación colónica 
"Es la dilatación segmentaria o total del intestino grueso cuyo sustrato histológico es la degeneración, desaparición o 
ausencia de plexos nerviosos(submucoso -mientérico) que ofrece un obstáculo funcional al paso de las heces" 
• Dilatación persistente de la luz colónica asociada con frecuencia a engrosamiento de la pared. 
• Radiológicamente el diámetro del rectosigma debe ser mayor de 6.5 cm., el colon ascendente mayor 
de 8cm., o el del ciego más de 12cm 
• Puede ser agudo o crónico 
• Mega colon congénito (Enfermedad de Hirschsprung) 
• Megacolon adquirido (asociado con constipación= 
o Idiopático 
o Enfermedad neurológica 
o Enfermedades que afectan el músculo de la pared intestinal 
o Enfermedades metabólicas 
o Drogas 
o Obstrucción mecánica 
 
 
 
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• Etiopatogenia → causa mas frecuente de megacolon adquirido del adulto en América del Sur 
• El segmento colónico dilatado es anormal. 
• Anatopato → dilatación e hipertrofia muscular 
• Cuadro clínico → constipación progresiva de hasta semanas entre cada deposición, refractaria a 
laxantes y enemas, hacen fecalomas. Rebalsamiento. 
• Diagnostico → examen proctológico con rectosigmoideoscopía y un colon por enema, serología, 
manometría, biopsia. 
• Algoritmo de estudio y tratamiento 
 
• Complicaciones 
 
• Operación de Duhamel 
o se extirpa la bolsa megacolónica 
o Se mantiene la porción inferior del recto o llevando el colonsano a través de un túnel creado 
en el espacio retrorrectal 
o anastomosis colo-recto-anal interesfintérica 
 
 
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• 1 en 5000 nacidos vivos 
• Fisiopatología → 90% se localiza en un segmento del recto y el colon distal. desarrollo insuficiente de 
los plexos neurales 
• La mayoría son segmentarias (conducto anal, recto, sigma) La afectación total del colon es rara 
• En el segmento estenosado (permanentemente contraído) no se encuentran células ganglionares ni en 
el plexo submucoso (de Meissner) ni en el mientérico (de Auerbach) 
• Clínica 
o Las que afectan más tempranamente son más graves 
o Distensión abdominal 
o Vómitos 
o Falta de eliminación de meconio o materia fecal 
o Dificultad respiratoria 
o Retardo en la maduración 
• Diagnóstico: 
o constipación en la temprana infancia, 
o Colon por enema 
o Rectosigmoideoscopía 
o Biopsia 
• Tratamiento: 
o Casos graves neonatales: colostomía inmediata 
o Cx de Duhamel (Dixon en el adulto) 
o Modificación de Haddad