Cirugía obesidad

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Cirugía bariátrica 
• ¿Qué es la obesidad? 
o Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud 
• ¿Cuáles son las causas que genera obesidad? 
o Hábitos alimentarios, desfavorables, escaso gasto calórico, sedentarismo, trastornos de la conducta 
alimentaria, trastornos metabólicos, predisposición genética 
• Enfermedad crónica y compleja, múltiples causas, genera o agrava enfermedades preexistentes, acorta la 
esperanza de vida, difícil tratamiento 
• Predispone a enfermedad: 
o Endocrino metabólicas, cardiovasculares, digestivas, respiratorias, articulares, gineco-obstétricas, 
neoplasias 
 
 
• Indicación del tratamiento según IMC 
o IMC entre 30 y 34,9 
▪ Dieta hipocalórica, plan de actividad física, tratamiento farmacológico optativo 
▪ Éxito terapéutico → debe perder >10% del peso en 6 meses 
o IMC entre 35 y 39 sin comorbilidad 
▪ Dieta hipocalórica + plan de actividad física + tratamiento farmacológico 
▪ Éxito terapéutico → Debe perder >10% del peso en 6 meses 
• Si no puede mantenerlo → cirugía 
o IMC entre 35 y 39 con comorbilidad 
▪ Tratamiento quirúrgico 
▪ Éxito terapéutico → Debe perder >50% del exceso de peso en 12 meses 
o IMC >40 con o sin comorbilidades 
▪ Tratamiento quirúrgico 
▪ Debe perder >50% del exceso de peso en 12 meses 
 
 
 
• Indicaciones de qx bariátrica: 
o IMC > 40 o >35 con 1 o más comorbilidades 
o Edad 16-65 años (con excepciones) 
o Fracaso de ttos previos no quirúrgicos 
o Aceptable riesgo quirúrgico 
o Adherencia al tto 
o Compromiso de seguimiento a largo plazo 
o Consentimiento informado 
• Contraindicaciones: 
o Alteraciones psiquiátricas mayores (psicosis, manía, hipomanía, mixto o depresivo), retraso mental y 
bulimia nerviosa 
o Presencia de ideación de muerte y/o suicida 
o Abuso de consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas 
o Enfermedades que pongan en riesgo la vida a corto plazo 
o Paciente que no logra comprender las directivas medicas ni los lineamientos nutricionales y/o 
psicológicos 
o Pacientes embarazadas 
• Requiere equipo multidisciplinario: cirujano bariátrico, médico clínico (especialista en nutrición, 
endocrinólogo, diabetologo), psicólogo y/o psiquiatra, Lic. En nutrición. 
• Evaluación preoperatoria: la preparación prequirurgica suele durar 3-6 meses 
o Cirujano: 
▪ entrevista inicial informativa 
▪ Descartar contraindicaciones QX 
▪ Evaluar riesgo/beneficio 
▪ Evaluar patología gastroesofágica coexistente 
▪ Selección del procedimiento quirúrgico adecuado 
o De clínica médica: 
▪ Evaluación de comorbilidades con los estudios preoperatorios- riesgo qx 
• Laboratorio con perfil glucémico y evaluación cardiovascular 
o Hemograma || glucemia, CTOG, HgA1c, insulinemia, HOMA || urea, 
creatinina, ionograma, acido úrico || T3, T4, TSH || Ca, Mg, fosforo, Zn || 
VITB12 y D3, PTH || hepatograma, proteinograma || colesterol total, LDL, 
HDL, TG || coagulograma || orina completa con microalbuminuria 
• Rx de tórax 
• ECG y riesgo quirúrgicos 
o Signos de hipertrofia AI/Vi, secuelas de IAM previos (infartos silentes), 
arritmias, 
o Obesidad = ASA II 
• Ecocardiograma 
o HVi excéntrica, disfunción diastólica, en fases avanzadas dilatación de 
cavidad 
• Espirometría 
o Patrón restrictivo 
o VEF1 y CVF disminuido 
o MMEF 25-75% disminuido (obst VAP) 
o Detectar patología pulmonar asociada (asma, EPOC) 
• Endoscopia digestiva alta 
o Identificación de lesiones mucosas esofágicas y gástricas 
o Siempre biopsia para pylori →Debe ser tratado con 
IMC: 
Peso/altura2 
• 25-30 →sobrepeso 
• 30-35→ obesidad 
• 35-40→ obesidad severa 
• >40 → obesidad mórbida 
 
 
▪ Amoxicilida 1 gr cada 12 horas 
▪ Claritromicina 
▪ Omeprazol 20 mg cada 12 
• Seriada esofagogastroduodenal 
o Evluar posicionamiento de la UGE, hernia hiatal, alteraciones de la motilidad 
esofágica, reflujo gastroesofágico, alteración del vaciado gástrico 
• Ecografía abdominal 
o Evaluar esteatosis hepática y grado, presencia de litiasis vesicular y ovario 
poliquístico 
• Polisomnografía 
o Evaluar SAHOS → Si da positiva valorar indicación y titulación de cPAP 
• Ecodoppler venoso de MMII 
o Descartar trombosis venosa profunda, evaluar insuficiencia venosa severa 
o Riesgo TVT y TVP 
▪ Adecuación de ttos previos o inicio de tto medico de comorbilidades 
o Nutrición: 
▪ Evaluación de hábitos alimentarios 
▪ Descartar trastornos de conducta alimentaria 
▪ Instauración de dieta hipocalórica y generación de cambios de hábitos 
▪ Grupos de apoyo nutricional → estimular el cambio de hábitos alimentarios, importancia de 
los mecanismos de masticación, deglución y digestión, adaptación y cumplimiento de las 
diferentes dietas a lo largo del proceso pre y postoperatorio 
o Psicología: 
▪ descartar trastornos de la conducta alimentaria 
▪ Descartar trastornos psiquiátricos mayores 
▪ Evaluar contención familiar y afectiva 
▪ Grupo de apoyo psicológico → desmitificar la cirugia, preparar animicamente al paciente 
para el proceso pre e intraoperatorio, apoyar los cambios de hábitos, evitando aquello que 
motivó el exceso de peso. 
• Selección del procedimiento quirúrgico 
o El cirujano decide en base a los resultados de la evaluación clínica y del EMD 
o Siempre debe ser consecuada con el paciente y su familia 
o Es importante explicar 
• Técnicas quirúrgicas: 
o Técnicas restrictivas: 
▪ Banding gástrico (la banda gástrica se dejó de usar en ARG) 
▪ Gastrectomía vertical en manga (la manga es uno de los más utilizados) 
o Técnicas malabsortivas: 
▪ Derivación biliopancreatica con Switch Duodenal 
▪ BAGUA (bypass gástrico de una sola anastomosis) 
▪ SADI (similar al BAGUA) 
o Técnicas mixtas: 
▪ By pass gástrico con Y de Roux (también muy utilizado) → gold standard 
• Vías de abordaje: 
o Convencional 
o Laparoscópica 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Banda gástrica ajustable: 
o Ventajas: 
▪ Sencilla 
▪ no modifica definitivamente la anatomía GI 
▪ es reversible, ambulatoria, de menor costo 
▪ baja morbimortalidad 
o Desventajas: 
▪ control más estricto 
▪ problemas con el dispositivo 
▪ altera motilidad esofágica (efecto acalasia) 
▪ intolerancia a la dieta hipocalórica, mayor 
mortalidad a largo plazo. 
 
• Gastrectomía vertical en manga: 
o Ventajas: 
▪ simple, corta estadía hospitalaria (24-48hrs) 
▪ no afecta absorción intestinal 
▪ baja morbimortalidad a corto plazo. 
o Desventajas: 
▪ modificación irreversible de la anatomía GI 
▪ altera mecanismo antirreflujo (induce RGE) 
▪ <impacto sobre el metabolismo glucémico 
▪ > reganancia de peso a largo plazo (+en IIMC>50) 
 
• Bypass gástrico en Y de Roux: 
o Ventajas: 
▪ técnica de uso más probado (gold standard) 
▪ -corta estadía hospitalaria (24-48hrs) 
▪ procedimiento antirreflujo (de elección en ERGE) 
▪ >impacto en el met glucémico (indicado en DBT2) ya 
que al excluir el duodeno, se genera activación de las 
hormonas incretinicas 
▪ apto en comedores de dulces (dumping precoz, el 
comer cosas dulces genera una descarga adrenérgica 
desagradable para el paciente) 
▪ baja morbimortalidad a corto plazo 
o Desventajas: 
▪ > complejidad técnica 
▪ modificación de la anatomía GI parcialmente reversible 
▪ alteración de la absorción intestinal parcial 
(malabsorción) 
▪ > impacto sobre la fisiología digestiva 
▪ perdida de acceso endoscópico al estómago remanente 
▪ >morbilidad a mediano y largo plazo 
 
 
 
• Derivacion biliopancreatica con switch duodenal 
o Ventajas: 
▪ GRAN impacto en el met glucémico (superobesos con 
DBT2) 
▪ Baja morbimortalidad a corto plazo 
o Desventajas: 
▪ >complejidad técnica 
▪ Modifica anatomía GI parcialmente reversible 
▪ Gran alteración de la absorción (malabsorción con 
manifestaciones clínicas) 
▪ Alta morbilidad a mediano y largo plazo 
 
 
• By pass gástrico de una sola anastomosis (BAGUA) 
o Ventajas: 
▪ Menos compleja 
▪ Gran impacto en el met glucémico (superobesos con 
DBT 2) 
▪ Bajamortalidad a corto plazo 
o Desventajas: 
▪ Modifica anatomía GI parcialmente reversible 
▪ Reflujo biliar (esofagitis- carcinogénesis?) 
▪ Alteración absorción (malabsorción) 
▪ Gran impacto sobre fisiología digestiva 
▪ Tasa de morbilidad a mediano y largo plazo desconocidas 
• Postoperatorio - ¿Cómo conseguir resultado exitosos con la cirugía bariátrica? 
o Correcta selección del paciente 
o Preparación a cargo de un EMD con experiencia 
o Selección del tratamiento quirúrgico adecuado 
o Equipo quirúrgico con alto volumen y acreditado 
o El seguimiento a largo plazo con EMD capacitado 
• Complicaciones: cuanto más grande es la qx, más complicaciones tiene (las malabsortivas por ej) 
• Cirugía metabólica 
o Tratamiento en los DBT tipo II 
o Mecanismos de acción 
▪ Incremento de niveles de hormonas gastrointestinales, potencial el efecto de las incretinas 
(GLP1-GIP-PYY), aumenta la sensibilidad a la insulina 
• Resultados: 
o Pérdida de peso sostenida a largo plazo en más del 80% 
o Resolución de comorbilidades como DBT 2, apnea del sueño, dislipidemia, HTA 
▪ >85% de los DBT dejaron de serlo, y esto se produce por incremento de hormonas 
gastrointestinales, potenciación del efecto incretina (GLP1, GIP, PYY), aumento de la 
sensibilidad a la insulina, mejoría del met glucémico 
o Disminución de la tasa de mortalidad 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• El by pass es el mejor tto porque produce: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Cirugía de revisión: 20% de los pacientes post qx presenta resultados inadecuados, debido a 
o fallo ponderal: reganancia o perdida insuficiente 
o fallo clínico: recurrencia o falta de mejoría de comorbilidades 
o fallo técnico: complicaciones anatómicas o funcionales de la qx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• En cualquier cirugía podemos hacer: 
o Revisión: corrección del problema sin transformar el procedimiento original 
o Conversión: corrección del problema transformando la qx en otro procedimiento diferente 
o Reversión: corrección del problema regresando la qx a una configuración anatómica similar a la 
original