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Lo esencial en Sistema renal y urinario Autores de la primera y segunda edición: Nisha Mirpuri Pratiksha Patel Shreelata Data Autores de la tercera edición: Robert Thomas Bethany Stanley DIRECTOR DE LA COLECCIÓN: DanHorton-Szar BSc(Hons) MBBS(Hons) MRCGP Northgate Medical Practice Canterbury, Kent, UK ASESOR ACADÉMICO Kevin Harris Medical Director and Honorary Consultant Nephrologist University Hospitals of Leicester NHS Trust, Leicester, UK Reader in the Department of Infection, Immunity and Inflammation University of Leicester, Leicester, UK Sistema renal y urinario Timothy Jones MBChB (Hons) Medical Student University of Leicester Medical School Leicester, UK Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid ELSEVIER México Milán Múnich Orlando París Roma Sidney Tokio Toronto Lo esencial en ELSEVIER Edición en español de la cuarta edición de la obra original en inglés Renal and Urinary System Copyright © 2012 Elsevier Ltd. All rights reserved. Revisión científica Enrique Artozqui Morras Doctor en Medicina Urólogo Especialista en Endocrinología y Nutrición Hospital Donostia de San Sebastián © 2013 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impre sores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas edi ciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ¡legal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, tra ducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-7234-3629-4 ISBN edición española: 978-84-9022-320-8 Depósito legal: B.8002-2013 Servicios editoriales: GeA Consultoría Editorial, s.i . Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor Prólogo del editor de la colección La serie Cursos Crash empezó a publicarse en 1997 y a día de hoy, 15 años después, sigue adelante con fuerza. La medicina nunca se detiene, y el trabajo de mantener esta serie, importante para los estudiantes de hoy en día, es un proceso constante. Esta cuarta edición se basa en el éxito de las anteriores e incorpora una gran cantidad de material nuevo y revisado, con el fin de lograr un texto actualizado respecto a la mejor práctica y las últimas investigaciones médicas y farmacológicas. Como es habitual, escuchamos las opiniones de nuestros lectores, ya sea en grupos de discusión o mediante revisiones realizadas por estudiantes. En la cuarta edición hemos reescrito completamente la parte de autoevaluación para dar cabida a los formatos actuales de «respuesta única» y «preguntas de asociación». También se han rediseñado en gran parte las ilustraciones y la maquetación de los libros para hacerlos más atractivos durante las largas sesiones de repaso. A pesar de realizar una revisión completa de los textos en cada nueva edición, seguimos manteniendo los principios en los que se basó la colección. Los Cursos Crash siempre contendrán la información imprescindible para los repasos de ciencias básicas y práctica clínica en un formato compacto y manejable. Los textos siguen conservando el equilibrio entre claridad y concisión, y aportan la profundidad suficiente para quienes aspiran a la excelencia. Los autores son estudiantes de medicina y médicos noveles que han realizado hace poco los exámenes a los que tú te enfrentas ahora, y la exactitud de la información ha sido comprobada por un equipo de asesores universitarios de todo el Reino Unido. ¡Os deseo todo lo mejor en vuestras futuras carreras! Dr. Dan Horton-Szar V Prefacios Autor Este libro se escribió con el objetivo de presentar materias complejas e importantes para los estudiantes de medicina de una forma concisa y comprensible. Sigue el exitoso enfoque de las ediciones anteriores, escritas por estudiantes de medicina, de modo que está dirigido a mis atareados compañeros con un nivel adecuado. En la nueva edición se ha reorganizado el contenido para eliminar la separación entre temas clínicos y preclínicos. Así pues, se podrá leer la fisiología del control de la osmolalidad junto a la hiponatremia e hipernatremia. Esto ha eliminado un elemento de repetición en el texto y destaca directamente la relevancia de la ciencia médica básica. La sección de autoevaluación consiste ahora en preguntas de elección múltiple y preguntas de asociación, con el fin de reflejar la tendencia de los exámenes en la facultad de medicina y después de esta. Espero que este libro te resulte interesante y útil, y que sea agradable emplearlo para aprender y repasar. Tim Jones Asesor académico Los estudiantes de medicina han contemplado clásicamente las enfermedades de las vías urinarias como un tema complejo. Este libro de Cursos Crash está organizado para asegurar que la materia de estudio se presente de una forma lógica y concisa, haciendo que el tema sea fácilmente accesible al estudiante. Al igual que en todos los textos de Cursos Crash, el autor es un estudiante de medicina, con la supervisión de un asesor académico experto (yo mismo) y del director de la colección. Esta cuarta edición de Lo esencial en Sistema renal y urinario de Cursos Crash se ha sometido a una extensa revisión. El texto ha sido reorganizado para asegurar la integración entre los conceptos fisiopatológicos «preclínicos» y las presentaciones «clínicas» de la enfermedad. Esta estrategia aportará al estudiante una base lógica y teórica para resolver los tipos de problemas que encontrará a menudo en la práctica clínica. Además, el texto ha sido actualizado respecto a las últimas clasificaciones internacionalmente aceptadas de la enfermedad renal crónica y la lesión renal aguda. La sección de autoevaluación revisada está diseñada para aportar a los estudiantes una base con la que asegurar un conocimiento bien fundado de la materia, no solo con el fin de garantizar que llevan el examen preparado, sino también para estimularlos a continuar con el aprendizaje autodirigido. Kevin Harris vi Agradecimientos Quiero agradecer al Dr. Kevin Harris su ayuda y consejos durante todo el proyecto. Gracias, además, a los profesionales de Elsevier, especialmente a Carole McMurray, por su apoyo a la producción de esta edición. Créditos de las figuras Figs. 2.2, 2.6 y 5.5 tomadas de Koeppen BM, Stanton B. Renal physiology. 2.a ed. Mosby Year Book, 1996. Fig. 3.21 Berne RM, Levy MN. Physiology. 3.a ed. Mosby Year Book, 1996. Fig. 7.7 adaptado de O'Callaghan. The Kidney at a glance. Blackwell science, 2001. Fig. 8.27 reproducida con autorización de Impey, L. Obstetrics and gynaecology. 1999. Fig. 8.16, 8.20, 8.22 y 8.29 de Williams G, MallickNP. Color atlas of renal diseases. 2.a ed. Mosby Year Book, 1994 Figs. 8.23 y 8.28 tomadas de Lloyd-Davis RW, et al. Color atlas of urology. 2.a ed. Mosby Year Book, 1994. Fig. 8.30 tomada de Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive nephrology. Mosby Year Book, 2000. Gracias a los Dres. D. Rickards y T.O. Nunan, y al Sr. R.S. Cole por las imágenes clínicas. vii índice de contenidos Prólogo del editor de la colección.................... v Prefacios..........................................................vi Agradecimientos..............................................vii 1. Organización de los riñones...............................1 Resumen del riñón y las vías urinarias................1 Organización general de los riñones.................. 2 Desarrollo de los riñones................................... 7 Anomalías congénitas del riñón......................... 8 2. Glomérulo.......................................................11 Estructura y función del glomérulo................. 11 Enfermedades del glomérulo.......................... 16 3. Intersticio y túbulos........................................ 25 Introducción................................................... 25 Procesos de transporte en los túbulos renales 25 Regulación del pH de los líquidos corporales...................................................27 Regulación del calcio y el fosfato.................... 33 Regulación del potasio y el magnesio . . . . 35 AsadeHenle.....................................................39 Trastornos de la osmolalidad..........................47 Enfermedades de los túbulos y del intersticio........................................... 50 4. Volumen de los líquidos corporales.................55 Control del volumen de los líquidos corporales...................................................55 Respuesta renal a los trastornos sistémicos...................................................60 Enfermedades de los vasos sanguíneos renales..................................... 67 5. Vías urinarias inferiores.................................. 69 Organización de las vías urinarias inferiores.................................................... 69 Anomalías congénitas de las vías urinarias . . 73 Micción........................................................... 74 Obstrucción de las vías urinarias y urolitiasis................................................. 77 Inflamación de las vías urinarias..................... 80 Trastornos de la próstata................................ 81 6. Neoplasia y quistes del sistema urinario . . 85 Neoplasias del riñón....................................... 85 Neoplasias de los uréteres y la vejiga..............86 Carcinoma de próstata....................................89 Enfermedades quísticas del riñón................... 90 7. Lesión renal aguda y enfermedad renal crónica...................................................93 Nomenclatura................................................. 93 Lesión renal aguda..........................................93 Enfermedad renal crónica............................... 94 Depuración renal............................................ 97 Farmacocinética en la enfermedad renal ... 99 8. Valoración clínica del sistema renal . . . . 101 Anamnesis................................................... 101 Exploración..................................................102 Análisis de sangre y orina............................ 107 Pruebas de imagen y otros estudios . . . . 1 1 1 Disponible en www.studentconsult.es Preguntas de elección múltiple Preguntas de asociación Respuestas a las preguntas de elección múltiple Respuestas a las preguntas de asociación Glosario Indice alfabético...........................................119 http://www.studentconsult.es http://booksmedicos.org Organización de los riñones Objetivos Deberías ser capaz de: • Resumir las funciones principales de los riñones y las vías urinarias • Consignar las relaciones anatómicas de los riñones izquierdo y derecho • Describir la estructura interna del riñón • Describir la estructura e histología de las cinco regiones anatómicas de las nefronas • Nombrar los dos tipos de nefronas y explicar dos diferencias entre ellos • Resumir la compleja vascularización renal • Determinar en qué se diferencian las venas renales izquierda y derecha • Describir la localización del aparato yuxtaglomerular • Consignar las hormonas producidas por el riñón y sus funciones • Establecer los tres estadios embriológicos del desarrollo renal • Determinar dos trastornos debidos al fracaso en la migración de los riñones embriológicos RESUMEN DEL RIÑÓN Y LAS VÍAS URINARIAS Los riñones están situados en el retroperitoneo, en la pared abdominal posterior, a ambos lados de la columna vertebral (D11-L3). El riñón derecho está desplazado por el hígado, de modo que se sitúa 12 mm más bajo que el izquierdo. El riñón adulto mide unos 11 cm de largo y 6 cm de ancho, y pesa 140 g. Cada riñón está compuesto por dos regiones principales: • Una corteza externa de color marrón oscuro. • Una médula más clara interna y la pelvis renal. La pelvis renal contiene los vasos sanguíneos renales prin cipales y los orígenes del uréter. Cada riñón está compuesto por 1 millón de nefronas, las cuales atraviesan la corteza y la médula y se unen entre sí por tejido conjuntivo que contiene vasos sanguíneos, nervios y linfáticos. Los riñones forman la parte superior de las vías urina rias. La orina producida por los riñones llega a la vejiga a través de los dos uréteres. Las vías urinarias inferiores están compuestas por la vejiga y la uretra. Nota clínica Los riñones producen aproximadamente 1-1,5 I de orina al día; el volumen y la osmolalidad varían según la ingesta y la pérdida de líquidos. El epitelio de las vías urinarias es impermeable al agua y los solutos, a diferencia de las nefronas en el riñón, de modo que la composición de la orina no se altera en su transporte a la vejiga. El contenido vesical se vacía a través de la uretra; su expulsión del organismo está controlada por un esfínter externo. Las vías urinarias superiores e inferiores están inervadas por el sistema nervioso autó nomo. La figura 1.1 muestra la anatomía de los riñones y las vías urinarias. Funciones del riñón y las vías urinarias 1. Excreción: de productos de deshecho y fármacos; esto supone la reabsorción y excreción selectivas de sus tancias a medida que atraviesan la nefrona 2. Regulación: del volumen de líquidos y la composición iónica del organismo. Los riñones tienen una función fundamental en la homeostasia (el mantenimiento de un medio ambiente interno constante) y también participan en el mantenimiento del equilibrio acido- básico. 3. Endocrina: los riñones están implicados en la síntesis de renina (que produce angiotensina I a partir del angiotensinógeno, participando así en la presión arterial y el equilibrio del sodio), eritropoyetina (que controla la producción de eritrocitos) y prostaglan- dinas (involucradas en la regulación de la función renal). 4. Metabolismo: la vitamina D se metaboliza a su forma activa. El riñón es el punto principal para el catabolis mo de las proteínas de bajo peso molecular, incluidas hormonas como la insulina, la hormona paratiroidea y la calcitonina. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 1 http://booksmedicos.org Organización de los riñones Figura 1.1 Anatomía de la pared abdominal posterior con el sistema renal y urinario. 7, hígado; 2, estómago; 3, segunda porción del duodeno; 4, páncreas. ORGANIZACIÓN GENERAL DE LOS RIÑONES Organización macroscópica Los riñones están situados sobre un colchón graso (grasa perirrenal) contenido dentro de la fascia renal. Tienen tres capas capsulares: 1. Fascial (fascia renal). 2. Grasa (grasa perirrenal). 3. Verdadera (cápsula fibrosa). Las relaciones anatómicas de los riñones son las siguientes: • Anterior (fig. 1.2): riñón derecho: hígado, segunda por ción del duodenoy colon; riñón izquierdo: estómago, páncreas, bazo, yeyuno y colon descendente. • Posterior: diafragma, cuadrado lumbar, psoas, 12.a cos tilla y tres nervios (subcostal, iliohipogástrico e ilio inguinal). • Medial: hilio (cisura profunda que contiene los vasos, nervios y linfáticos renales, y la pelvis renal); riñón izquierdo: aorta; riñón derecho: vena cava inferior • Superior: glándula suprarrenal. Dentro del riñón, el uréter sigue a la pelvis renal, que es tá situada en una cisura profunda denominada hilio. El margen externo de la pelvis renal se divide en dos o tres divisiones principales (cálices). A su vez, estos se subdivi- Figura 1.2 Relaciones anteriores del riñón izquierdo y el derecho. den en varios cálices menores, cada uno de los cuales está hendido por una papila de tejido renal llamada pirámide renal. Es aquí donde los túbulos colectores vacían la orina. Además de la pelvis renal, la arteria, la vena, el nervio y los linfáticos renales penetran el borde medial del riñón por el hilio (fig. 1.3). El riñón se divide en dos capas principales: 1. Corteza renal extema (oscura). 2. Médula renal interna (más clara). glándula suprarrenal derecha glándula suprarrenal izquierda bazo páncreas flexura cólica hepática colon descendente riñón derecho yeyuno riñón izquierdo duodeno 2 http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Organización general de los riñones 1 cáliz menor cáliz mayor médula pelvis renal hilio (los vasos sanguíneos, nervios y linfáticos entran por aquí) corteza---- papila renal Figura 1.3 Corte longitudinal que muestra la organización macroscópica del riñón. La nefrona y su histología Cada riñón tiene cerca de 1 millón de nefronas. La nefrona (fig. 1.4) es la unidad funcional del riñón y está compuesta por: • Corpúsculo renal (cápsula de Bowman y glomérulo). • Túbulos (túbulo proximal, asa de Henle, túbulo distal y conducto colector). Hay dos tipos de nefronas, según la longitud del asa de Henle: • Nefronas corticales: sus corpúsculos renales están en la parte más externa de la corteza, con un asa de Henle consecuentemente corta. • Nefronas yuxtamedulares: tienen corpúsculos renales más grandes en el tercio interno de la corteza, con asas de Henle largas que se extienden por la médula. En el riñón humano, el 85% de las nefronas son corticales y el 15% restante son nefronas yuxtamedulares. wwinnnnnnAnn — jMJIM parte contorneada: alta densidad de microvellosidades y mitocondrias parte recta: menor densidad de microvellosidades y mitocondrias que en la parte contorneada pocas microvellosidades, pocas mitocondrias, invaginaciones basales escasas; interdigitaciones entre las células microvellosidades ^J\ J\^ y mitocondrias asa de Henle Figura 1.4 Estructura de la nefrona y principales características histológicas de las distintas células que la componen. http://booksmedicos.org Organización de los riñones Glomérulo El glomérulo está formado por la invaginación de un ovillo de capilares en la cápsula de Bowman, que es el extremo ciego de una nefrona. Tiene un diámetro de unos 200 (Jim. La función del glomérulo es producir un filtrado de la sangre sin proteínas en los capilares glomerulares. El aporte sanguíneo de los capilares está a cargo de las arteriolas aferentes y su drenaje se realiza gracias a las arteriolas efe rentes. La membrana de filtración del corpúsculo renal está formada por tres capas y es fundamental para la función renal. Túbulo proximal El túbulo proximal sigue al corpúsculo renal. Mide 15 mm de largo y tiene un diámetro de 55 (im. Su pared está com puesta por una sola capa de células cúbicas con múltiples interdigitaciones y que están conectadas por uniones her méticas en su superficie luminal. El borde luminal de cada célula está compuesto por millones de microvellosidades, formando un denso borde en cepillo que aumenta la su perficie disponible para la absorción del filtrado tubular. En la base de cada célula hay invaginaciones de la membrana celular (v. fig. 1.4). El espacio extracelular entre las células se conoce como espacio intercelular lateral. La estructura del túbulo proximal varía a lo largo de su recorrido: • La primera parte está curvada (parte contorneada) y las células tienen una mayor densidad de microvellosidades y un número más alto de mitocondrias que las células de la segunda parte recta. Esto indica que participan en el transporte de sustancias a través de la luz y el filtrado. • La segunda parte, recta (parte recta), continúa hasta la primera porción del asa de Henle (el brazo descendente delgado). Asa de Henle El asa de Henle está compuesta por una sola capa de células pavimentosas aplanadas, las cuales constituyen un tubo en forma de horquilla y de paredes delgadas. Las células del segmento descendente delgado apenas tienen interdigita ciones y presentan pocas mitocondrias y escasas microvello sidades en la superficie luminal (v. fig. 1.4). Este segmento termina en la punta del asa de la horquilla. El segmento ascendente delgado mide 2 mm de largo y tiene un diámetro de 20 (Jim. Su estructura es similar a la de la porción anterior del túbulo (la parte recta), excepto que las células tienen múltiples interdigitaciones. Esto podría desempeñar una función en las propiedades de transporte activo y permeabilidad de las células. Se produce una transición abrupta entre los segmentos as cendentes delgado y grueso, y su localización depende de la longitud del asa. El segmento ascendente grueso mide 12 mm de longitud y está compuesto por una sola capa de células cilindricas. La membrana luminal se invagina para formar múltiples proyecciones, aunque no hay un borde en cepillo y la mem brana basal tiene pocas invaginaciones. Túbulo distal El túbulo contorneado distal es la continuación del asa de Henle en la corteza, y termina en los conductos colectores. Las células tienen muy pocas microvellosidades, carecen de borde en cepillo y las invaginaciones basales alrededor de las mitocondrias disminuyen gradualmente hacia los conductos colectores (v. fig. 1.4). Las membranas basales tienen bombas ATPasa NaVK* (v. pág. 27). En esta parte del túbulo existen distintos tipos de células: • Células principales (células P): contienen pocas mito condrias y responden a la hormona antidiurética (ADH), también conocida como vasopresina. • Células intercaladas (células I): contienen muchas mitocondrias y secretan iones hidrógeno (H*). Conductos colectores Los túbulos colectores corticales miden 20 mm de largo. Es tán recubiertos por células cúbicas con pocas proyecciones en la superficie luminal (v. fig. 1.4). Los conductos atraviesan la corteza y la médula renales y, en los vértices de las pirámides renales, drenan la orina a la pelvis renal. La pelvis renal está revestida por un epitelio de transición. En la corteza, cada conducto colector drena unos seis túbulos distales. En la médula, los conductos colectores se unen en parejas para formar los conductos de Bellini, y desde este punto drenan al cáliz renal. APUNTES Y SUGERENCIAS La función renal y la formación de orina dependen de tres procesos básicos: 1. Filtración glomerular. 2. Reabsorción tubular. 3. Secreción tubular. Vascularización y estructura vascular Los riñones reciben un 20-25% de todo el gasto cardía co (1,21/min) a través de las arterias renales izquierda y derecha, que nacen directamente de la aorta abdominal a la altura de Ll. La arteria renal derecha es más larga que la izquierda al pasar por detrás de la vena cava. Ambas arterias renales se ramifican en las arterias interlobulares que, a su vez, se dividen para formar las arterias arqueadas (situadas en la unión entre corteza y médula). Las arterias interlobulillares aparecen como arterias arqueadas con un ángulo de 900 a través de la corteza, y se dividen para formar las arteriolas aferentes. Estas formanlas redes capi lares glomerulares (fig. 1.5) y se reúnen para dar lugar a las arteriolas eferentes. Las arteriolas eferentes drenan la sangre de los capilares glomerulares y funcionan como vasos porta (es decir, trans portan sangre de una red capilar a otra). 4 http://booksmedicos.org Organización general de los riñones 1 Figura 1.5 Organización de la circulación sanguínea del riñón. • En los dos tercios externos de la corteza, las arteriolas eferentes forman una red de capilares peritubulares que irriga todas las partes corticales de la nefrona. • En el tercio interno de la corteza, las arteriolas eferentes siguen un recorrido en forma de horquilla para formar una red capilar alrededor de las asas de Henle y los conductos colectores y hacia abajo en la médula. Estos vasos se conocen como vasos rectos. Los vasos rectos y los capilares peritubulares drenan en las venas renales izquierda y derecha. Estas se sitúan por delante de las arterias renales y drenan directamente a la vena cava inferior. La vena renal izquierda es tres veces más larga que la derecha porque pasa por delante de la aorta abdominal. Nota clínica La intricada estructura y la compleja naturaleza de la vascularización renal la hacen muy susceptible a las lesiones. El glomérulo puede verse dañado por la hipertensión arterial y las concentraciones sanguíneas elevadas de azúcar en la diabetes mellitus. Los trastornos inflamatorios como las glomerulonefritis también provocan la alteración del filtro capilar glomerular, lo que conduce a la presencia de sangre y proteínas en la orina (hematuria y proteinuria, respectivamente). 5 http://booksmedicos.org Organización de los riñones Función de la vascularización renal La elevada tasa del flujo sanguíneo renal es muy impor tante para mantener las funciones homeostáticas del ri ñón. El flujo sanguíneo que pasa por el riñón determina la tasa de filtración. El consumo de oxígeno del riñón es de 18 ml/min: el 50% de esta cantidad se dedica a la re absorción de Na* en los túbulos. Los vasos rectos ayudan a llevar oxígeno y nutrientes a los segmentos de las nefronas y permiten el retorno de las sustancias reabsorbidas a la circulación. Aunque el flujo sanguíneo es muy notable, la diferencia arteriovenosa de oxígeno es solo de unos 15ml/l, compa rada con los 62 ml/1 del cerebro y los 114 ml/1 del corazón. Esto significa que la extracción de oxígeno por parte de los riñones no es tan eficiente como en otros órganos debido a la derivación de la sangre en los vasos rectos a través de su estructura en horquilla. Aparato yuxtaglomerular El aparato yuxtaglomerular (AYG) (fig. 1.6) está situado donde el segmento ascendente grueso del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, y se encuentra adyacente al corpúsculo renal y las arteriolas de su propia nefrona. Es el área del túbulo distal asociada con las arteriolas. La túnica media en la pared de la arteriola aferente contiene un área de células engrosadas especializadas (células granulares) que secretan renina. El epitelio del túbulo distal forma las células de la mácula densa, que responden a variaciones en la composición del líquido tubular, especialmente a la concentración de iones de sodio ([Na*]) en el filtrado. Las células mesangiales extraglomerulares, o células en malla, se encuentran fuera del glomérulo, asociadas al aparato glomerular. Son células contráctiles idénticas a las células mesangiales. Hormonas producidas por el riñón Renina La renina es una proteína que actúa sobre el angiotensinó- geno para formar la angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II. La angiotensina II es un potente vaso constrictor que afecta a la presión arterial, la reabsorción tubular de Na* y la secreción de aldosterona por parte de las glándulas suprarrenales. La liberación de renina se acti va por la estimulación simpática de las células granulares o por una reducción en la concentración de Na+ del filtrado. Esto último puede suceder por un descenso en el volumen plasmático, por la vasodilatación de las arteriolas aferentes y por la isquemia renal. Eritropoyetina El riñón es la fuente principal (85%) de producción de eri tropoyetina (EPO) en el adulto; en la etapa fetal, el hígado también genera EPO. La EPO es producida por el intersticio peritubular y las células de la corteza interna. Las células sensibles a la EPO son las células troncales eritrocíticas presentes en la médula ósea, y el efecto de la hormona consiste en aumentar la producción de eritrocitos, con el arteriola aferente célula granular (productora de renina) célula mesangial extraglomerular V J Figura 1.6 Histología del aparato yuxtaglomerular. 6 cápsula de Bowman capilares glomerulares densa arteriola eferente http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Desarrollo de los riñones 1 resultado de un incremento en la capacidad de transportar oxígeno de la sangre. La semivida de la EPO es de 5 h. Uso clínico de la EPO Las situaciones de hipoxia, isquemia renal y anemia es timulan la síntesis de EPO (esta es una respuesta mediada por prostaglandinas). En la poliquistosis renal y el carci noma de células renales se observa a veces un aumento de la secreción, que provoca policitemia. Los pacientes con ERC avanzada (típicamente en estadio 4) suelen pre sentar una secreción de EPO inadecuadamente baja, con el resultado de anemia normocrómica normocítica. La administración de EPO recombinante (por vía subcutánea o intravenosa) corregirá la anemia de la ERC. Vitamina D La vitamina D es una hormona esteroidea presente en ciertos alimentos y que también se sintetiza en la piel a partir del 7-dehidrocolesterol en presencia de luz solar. Esta vitamina D natural (colecalciferol) se hidroxila en el hígado para formar el 25-hidroxicolecalciferol (25[OH]D3). Se hi droxila de nuevo en los túbulos proximales por la acción de la enzima la-hidroxilasa para dar lugar al metabolito activo, 1,25-dihidroxicolecalciferol (l,25[OHj2D3). La producción de l,25(OH)2D3 está regulada por la hormona paratiroidea (PTH), el fosfato y por una retroalimentación negativa. La vitamina D activa es esencial para la mineralización de los huesos y promueve la absorción de fosfato e iones de calcio (Ca’*) en el intestino. DESARROLLO DE LOS RINONES Los riñones atraviesan por tres estadios en el desarrollo embriológico (fig. 1.7): 1. Pronefros: es el sistema más primitivo; se desarrolla en la región cervical del embrión durante la cuarta semana de gestación. No es funcional e involuciona poco después de su formación, dejando un conducto nefrítico. 2. Mesonefros: se desarrolla en la región lumbar y funcio na durante un período corto de tiempo. Está compues to por túbulos excretores con sus propios conductos colectores, llamados conductos mesonéfricos. Estos drenan en los conductos nefríticos. 3. Metanefros: se desarrolla en la región sacra a las 5 semanas de gestación, aproximadamente, y en último término forma los riñones adultos definitivos. Se convierte en funcional en la segunda mitad del embarazo. La unidad funcional del riñón, la nefrona, se desarrolla por la fusión de: • Blastema metanéfrico, que se desarrolla a partir del cordón nefrógeno (parte del mesodermo intermedio). Este forma el sistema tubular de la nefrona, desde el glomérulo hasta el túbulo distal. • Brote ureteral, que es una excrecencia del conducto mesonéfrico. Este acaba por dilatarse y dividirse Figura 1.7 Estadios embriológicos del riñón: pronefros, mesonefros y metanefros. para formar la pelvis renal, los cálices y los túbulos colectores. El tejido mesonéfrico forma una cubierta sobre el brote ureteral (ampolla), que crece hacia el blastoma metanéfrico, dilatándose y dividiéndose repetidamente. Al final, esto forma la pelvis, los cálices mayores y menores y los con ductos colectores de los riñones. La ampolla se diferencia enla nefrona una vez completada la fusión con el blastema metanéfrico. Un conglomerado sólido de células cerca de la ampolla en diferenciación se convierte en una vesícula y se fusiona con la ampolla para convertirse finalmente en la red de capilares conocida como glomérulo. La vascularización del metanefros depende inicialmente de las ramas pélvicas de la aorta. Después, el riñón asciende a la región lumbar y su irrigación sanguínea principal pro viene de las arterias renales, que se ramifican de la aorta. Por último, el hilio renal rota desde su posición anterior para situarse medialmente. Los uréteres se forman a partir de la porción del brote ureteral situada entre la pelvis y el conducto vesicouretral (este se desarrolla de una parte del intestino caudal cono cida como cloaca). Los uréteres drenan en los conductos mesonéfricos y el seno urogenital. La vejiga urinaria se desarrolla a partir del mesodermo, y su epitelio deriva tanto del mesodermo (los conductos mesonéfricos) como del endodermo (conducto vesicouretral). La figura 1.8 resume este proceso. APUNTES Y SUGERENCIAS Los riñones y el sistema urinario se desarrollan del mesodermo intermedio, en la parte posterior de la cavidad abdominal fetal. pronefros (se desarrolla en la 4.a semana) conducto vitelino alantoides mesonefros (se desarrolla en las semanas 4-5) conducto mesonéfrico cloaca brote ureteral conducto metanéfrico metanefros (se desarrolla en la 5.a semana) 7 http://booksmedicos.org Organización de los riñones ANOMALÍAS CONGÉNITAS DEL RIÑÓN Figura 1.8 Desarrollo de los riñones, los uréteres y la vejiga. Figura 1.9 Riñón en herradura. aorta Agenesia renal La ausencia (agenesia) del riñón puede ser unilateral o bilateral. La agenesia unilateral se produce en 1 de cada 1.000 personas. Tiene lugar cuando el sistema colector (de los brotes ureterales) no consigue fusionarse con las nefronas (del mesodermo metanéfrico). El riñón presente se hipertrofia gradualmente, pero también puede ser anó malo, con malrotación, ectopia o hidronefrosis. Aún así, es posible que la función renal sea normal. El riñón único tiene riesgo de sufrir infecciones y traumatismos. Este tras torno se asocia con otras anomalías del desarrollo, como la ausencia de testículos o de ovarios, la espina bífida y las cardiopatías congénitas. Nota clínica La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida. También se conoce como síndrome de Potter, y cursa con oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. El lactante tiene orejas de implantación baja, la nariz aplanada y los ojos muy separados. Hipoplasia Los riñones se desarrollan de forma inadecuada y son, por lo tanto, más pequeños que el promedio. Se trata de un tras torno infrecuente que afecta a uno o a ambos riñones, que son susceptibles a la infección y a la formación de cálculos. También puede causar hipertensión secundaria. vena cava inferior tejido renal que une los dos riñones a través de la línea media, generalmente por el polo inferior http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Anomalías congénitas del riñón 1 Riñón ectópico La incidencia del riñón ectópico es de 1/800. El riñón no as ciende plenamente al abdomen, de modo que está situado más abajo de lo habitual. Si se queda en la pelvis, se de nomina «riñón pélvico». Suele ser unilateral y, cuanto más inferior esté el riñón, más anómalo será. Como resultado de la posición alterada, los uréteres pueden verse obstruidos por las estructuras próximas, conduciendo a uropatía obs tructiva, infección y formación de cálculos. Este trastorno también puede causar obstrucciones en el nacimiento. Riñón en herradura Durante su ascenso a lo largo del desarrollo, es posible que los dos riñones se vean empujados, acercándose tanto entre sí que se fusionan por sus polos inferiores. Los dos riñones están unidos a través de la línea media, habitualmente en sus polos inferiores, por tejido renal o una banda fibrosa (fig. 1.9). La incidencia del riñón en herradura está entre 1/600 y 1/800, y es más frecuente en niños que en niñas. El riñón en herradura suele estar más abajo de lo normal porque la arteria mesentérica inferior limita su ascenso. También puede estar mal rotado y es susceptible al re flujo, las obstrucciones, las infecciones y la formación de cálculos. 9 http://booksmedicos.org Glomérulo Deberías ser capaz de: • Describir la estructura del filtro glomerular • Explicar cómo afectan a la filtración el tamaño molecular y la carga de las partículas • Definir el aclaramiento. Explicar cómo se mide y cuáles son sus unidades • Describir cómo se mide la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal. Determinar su variación según la edad • Consignar las cuatro variables empleadas habltualmente para calcular la filtración glomerular • Definir la autorregulación y explicar cómo se consigue • Clasificar las enfermedades glomerulares • Determinar los principales síndromes clínicos asociados a la enfermedad glomerular, ofreciendo ejemplos de las manifestaciones clínicas características • Explicar las diferencias entre el síndrome nefrítico agudo y el síndrome nefrótico • Enumerar cuatro enfermedades sistémicas asociadas con la glomerulonefropatía ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL GLOMÉRULO Estructura del filtro glomerular El corpúsculo renal consiste en un ovillo de capilares, de nominado glomérulo, invaginado en el extremo inicial de la nefrona, la cápsula de Bowman. Es aquí es donde tiene lugar la primera fase de la producción de orina. El plasma se filtra a través de la pared capilar glomerular a la cápsula de Bowman. La composición del ultrafiltrado que llega a la cápsula de Bowman depende de la barrera de filtración, que tiene tres capas (fig. 2.1): 1. Células endoteliales del capilar glomerular. 2. Membrana basal. 3. Células epiteliales de la cápsula de Bowman. Células endoteliales Las células endoteliales que revisten los capilares glome rulares son delgadas y aplanadas y tienen un gran núcleo. Las células están perforadas por numerosas fenestraciones (poros), que tienen un diámetro de 60 nm. Esto permite que los componentes del plasma atraviesen la pared del vaso, pero no las células sanguíneas ni las plaquetas. Membrana basal La membrana basal es una capa continua de tejido conjun tivo y glucoproteínas. Se trata de una estructura acelular que impide la filtración de moléculas grandes. luz membrana del capilar basal i-------- 1-------- 1 ñ espacio de Bowman cuerpo celular del podocito prolongación - del podocito (pedicelo) poro " en rendija endotelio capilar epitelio de la cápsula de Bowman Figura 2.1 Organización microscópica de la membrana capilar glomerular. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 11 http://booksmedicos.org Glomérulo Revestimiento epitelial El revestimiento epitelial de la cápsula de Bowman consiste en una sola capa de células (podocitos) situadas encima de la membrana basal. Los podocitos poseen grandes extensio nes o trabéculas, las cuales se extienden desde el cuerpo ce lular y están inmersas en la membrana basal rodeando a un capilar. Unas pequeñas prolongaciones, llamadas pedicelos, salen de las trabéculas y se entremezclan extensamente con los pedicelos de las trabéculas adyacentes. Esto conduce a la formación de poros en forma de rendijas, los cuales controlan el movimiento de sustancias a través de la última capa del filtro. Los podocitos tienen un aparato de Golgi bien desarrollado que emplean para producir y mantener la membrana basal glomerular. Es posible que los podocitos también intervengan en la fagocitosis de macromoléculas (figs. 2.1 y 2.2). Mesangio El mesangio también es una parte del corpúsculo renal y consiste en dos componentes: 1. Células mesangiales. 2. Matriz mesangial. Las células mesangiales rodean a los capilares glomerulares y tienen una fúnción similar a la de los monocitos.Apor tan soporte estructural a los capilares, muestran actividad fagocítica, secretan la matriz extracelular y secretan pros- taglandinas. Las células son contráctiles, lo que ayuda a regular el flujo sanguíneo de los capilares glomerulares (fig. 2.3). Figura 2.2 Fotografía de microscopio electrónico que muestra la disposición de los podocitos y capilares glomerulares vistos desde la cápsula de Bowman. A. Las prolongaciones de los podocitos discurren desde el cuerpo celular (cb) hacia los capilares, donde finalmente se ramifican en las prolongaciones conocidas como pedicelos. B. Superficie interna de un capilar glomerular. (Tomado de Koeppen BM, Stanton B, 1996. Renal physiology, 2nd edn. Mosby Year Book.) Figura 2.3 Localización de las células mesangiales extraglomerulares y glomerulares. células granulares red capilar glomerular arteriola aferente arteriola eferente células mesangiales glomerulares (rodeando los capilares glomerulares) células mesangiales extraglomerulares (v. fig. 1.6) de Bowman podocitos 12 http://booksmedicos.org Estructura y función del glomérulo 2 Proceso de filtración glomerular Se trata de un proceso pasivo que supone el flujo de un solvente a través de un filtro. El filtro glomerular solo permite el paso de sustancias plasmáticas de bajo peso molecular a su través, formándose así el ultrafiltrado glomerular. Tamaño y carga eléctrica de las moléculas El peso molecular es el factor principal a la hora de determi nar si una sustancia es filtrada o permanece en los capilares. El peso molecular máximo de las sustancias capaces de atravesar el filtro es de 70 kDa. Cualquier molécula con un peso molecular inferior a 70 kDa atraviesa libremente el filtro (p. ej., glucosa, aminoácidos, Na*, urea, K*). La forma y la carga electroquímica de las macromoléculas también afectan a su filtración. Las tres capas del filtro están recubiertas por aniones, que repelen las macromoléculas con carga negativa. Aquellas moléculas de menor tamaño y carga positiva atraviesan las barreras del filtro de una forma relativamente sencilla, a no ser que estén unidas a proteínas. La albúmina tiene un peso molecular de 69 kDa y es una proteína con carga negativa. Solo una minúscula cantidad atraviesa el filtro glomerular por el efecto repelente de su carga negativa, y toda ella se reabsorbe en el túbulo proxi mal. En los vasos linfáticos renales entra cada día un total de 30 g de proteínas. Cantidades importantes de proteínas en la orina (proteinuria) suelen ser indicativas de una lesión en el filtro glomerular. Filtración glomerular La filtración glomerular (FG) es la cantidad de filtrado producido a partir de la sangre que atraviesa el glomérulo por unidad de tiempo. • La FG normal es de 90-120ml/min/l,73 m2 (es decir, corregida según la superficie corporal). • La cantidad total filtrada es de 1801/día. Normalmente, el filtrado glomerular: • No contiene células sanguíneas ni plaquetas. • Está prácticamente libre de proteínas. • Está compuesto sobre todo por solutos orgánicos de bajo peso molecular e iones inorgánicos. Fuerzas determinantes de la formación de líquidos tisulares El movimiento de líquido entre el plasma y el líquido tisu- lar está determinado por las fuerzas de Starling: • Presión hidrostática (debida al agua). • Presión osmótica (oncótica) coloide (debida a las pro teínas). Los cambios en estas fuerzas alteran la FG. La formación de líquidos tisulares está influida por los siguientes factores: • En el extremo arteriolar del capilar, la presión hidros tática es superior a la presión oncótica coloide como resultado de la resistencia al flujo debida al estrecha miento del vaso, y el líquido se ve forzado a salir del capilar. • A medida que el líquido sale de los capilares a través de la pared, altamente permeable, la presión oncótica aumenta y las fuerzas de presión se invierten (más evi dente en el extremo venoso del capilar), de modo que se produce un movimiento global de líquido de vuelta a los capilares. Fuerzas determinantes de la filtración glomerular La FG también está determinada por las fuerzas de Starling. Sin embargo, en el lecho vascular renal la superficie de los capilares glomerulares es muy superior a la de los lechos capilares normales, de modo que hay menos resistencia al flujo. La presión hidrostática desciende menos a lo largo del recorrido de los capilares porque las arteriolas eferentes, que funcionan como vasos de resistencia secundaria, mantienen una presión constante a lo largo de todo el recorrido de los capilares glomerulares. El líquido tisular en un lecho vascular es el equivalente al filtrado glomerular en el espacio de Bowman, produ cido como resultado de la presión hidrostática capilar glomerular (50 mmHg). Esta se contrapone a la presión hidrostática en la cápsula de Bowman (12 mmHg) y a la presión oncótica coloide (25 mmHg) dentro de los capila res. Cuando estas fuerzas se igualan, se alcanza el equilibrio en la filtración, con muy poco movimiento de líquido después de esto. El líquido es reabsorbido en los capilares peritubulares como resultado de la elevada presión oncótica coloide (35 mmHg) y la baja presión hidrostática. Esta reabsorción causa un descenso en la presión oncótica coloide a medida que se diluyen las proteínas plasmáticas. Las presiones que controlan la filtración glomerular hacia la cápsula de Bowman se ilustran en la figura 2.4; la figura 2.5 muestra la composición del filtrado glomerular. Medición de la filtración glomerular Aclaramiento El aclaramiento (C) es el volumen de plasma que queda libre de una sustancia por unidad de tiempo. Es una medida de la capacidad del riñón de eliminar una sustancia del plasma y excretarla. El aclaramiento de una sustancia x es: concentración urinaria de x (mg/ml) Ux x tasa de flujo urinario Aclaramiento de x (ml/min)Cx =--- (ml/min)V-----concentración plasmática de x (mg/ml) Px El aclaramiento de una sustancia proporcionará una estimación precisa de la filtración glomerular (FG) si esa 13 http://booksmedicos.org Glomérulo Figura 2.4 Presiones que controlan la filtración glomerular a la cápsula de Bowman. A, Presión arteriola hidrostática del capilar glomerular=50 mmHg; aferente B, Presión hidrostática en el espacio de Bowman = 12 mmHg (aumenta la entrada de líquido al capilar); C, Presión oncótica de los capilares glomerulares=25mmHg) (aumenta la entrada de líquido al capilar). Figura 2.5 Composición del filtrado glomerular. Componente Filtrado glomerular Na+ (mmol/l) 142 K+ (mmol/l) 4 Ch (mmol/l) 113 HC03- (mmol/l) 28-30 glucosa (mmol/l) 5,9 proteínas (g/100 mi) 0,02 sustancia «sigue» al filtrado sin ser alterada por parte del riñón (es decir, si no se reabsorbe, secreta, sintetiza ni metaboliza en el riñón). La inulina cumple los siguientes requisitos: • Es un polisacárido con un peso molecular de 5.500. • No se encuentra normalmente dentro del organismo, de manera que hay que introducirla dentro de este me diante una inyección o perfusión intravenosa. • Pasa al filtrado glomerular pero no se reabsorbe, secreta, sintetiza ni metaboliza en el riñón, de modo que toda la inulina filtrada por el glomérulo se excreta en la orina. El aclaramiento de la inulina puede utilizarse para valorar la función glomerular en las enfermedades. El aclaramiento de la inulina equivale a la FG, es decir, a 120ml/min/l,73 m’ de superficie corporal (esto cambia según el tamaño del organismo). La FG está ampliamen te aceptada como la mejor medida de la función renal; sin embargo, es difícil de medir, porque las técnicas de aclaramiento de la inulina son complicadas y no pueden emplearse para evaluar la FG en la práctica clínica habitual. Así pues, es posible utilizar el aclaramiento de creatinina como una estimación de la FG. La creatinina está presente en el organismo; se produce en el metabolismo muscular: creatina fosfocinasa Fosfocreatina + ADP ----------------------► creatina + ATP Creatina + H20---------- ►creatinina Al igual que la inulina, la creatinina se filtra libremen te y el riñón no la modifica ni la produce. La secreción tubular contribuye en una pequeña parte al aclaramien to de creatinina; aunque con esta salvedad, el aclaramiento de creatinina se aproxima a la FG. La creatinina plasmática se usa habitualmente como marcador de la función renal, ya que las concentraciones plasmáticas de creatinina solo variarán con la función renal mientras la masa muscular y el metabolismo se mantengan estables. Tiene una relación recíproca con la FG (fig. 2.6). 500-, ^ 400- "o E3 g 300- E S’ 200-CQC 'c b 100- 0 20 40 60 80 100 120 140 FG (ml/min) Figura 2.6 Relación entre la creatinina plasmática y la filtración glomerular (FG). La FG normal suele ser igual a 90-120ml/min. (Tomado de Koeppen BM, Stanton B, 1996. Renal physiology, 2nd edn. Mosby Year Book.) arteriola eferente podocito cápsula de Bowman (contiene el espacio de Bowman) espacio de Bowman 14 http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Estructura y función del glomérulo 2 Filtración glomerular estimada (FGe) La relación exacta entre creatinina plasmática y FG depende de la masa muscular y, por tanto, de la edad, el sexo y el ta maño, por lo que la concentración plasmática de creatinina no puede emplearse sola como un factor predictivo preciso de la función renal. En su lugar, es posible estimar la FG a partir de la creatinina plasmática usando una fórmula, siendo la más utilizada la ecuación de la modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDER). Nota clínica La FGe MDER se calcula a partir de la concentración de creatinina del paciente, añadiendo ajustes según la edad, el sexo y el grupo étnico. PA (mmHg) Figura 2.8 Autorregulación de la filtración glomerular (FG) y el flujo sanguíneo renal (FSR). Regulación del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular • El flujo sanguíneo renal es de 1.100ml/min (el flujo plasmático renal es de 600ml/min). • La FG es de 120ml/min/l,73 m2. Ambos permanecen bastante constantes por la autorregu lación, que supone variaciones en el tono de las arteriolas aferentes y eferentes (fig. 2.7). En el intervalo autorregula dor de las presiones de perfusión (90-200 mmHg), el flujo sanguíneo es independiente de la presión de perfusión, de modo que, a medida que aumenta la presión de perfusión, se eleva la resistencia al flujo (fig. 2.8). En la autorregulación participan dos mecanismos: 1. Mecanismo miógeno. 2. Mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular. Mecanismo miógeno Un aumento de la presión (causado por un incremento en el flujo sanguíneo) estimula los receptores de estiramiento en las fibras de músculo liso de la pared del vaso. Esto causa una contracción refleja de las fibras de músculo liso, lo que ocasiona la vasoconstricción del vaso. Se produce una mayor resistencia al flujo, de modo que, globalmente, el flujo sanguíneo renal permanece constante. Mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular Cuando aumenta la FG, el mayor flujo que atraviesa los túbulos provoca que se reabsorba proporcionalmente me nos NaCl. Por tanto, cuando el filtrado alcanza el túbulo contorneado distal tiene una mayor concentración de NaCl. Este es el estímulo que activa el mecanismo de retroalimen tación tubuloglomerular, que consta de tres componentes dentro del aparato yuxtaglomerular: 1. Células de la mácula densa del epitelio del túbulo con torneado distal. Estas detectan la osmolalidad o la tasa de movimiento de Na* o Cl~ al interior de las células. Cuanto mayor sea el flujo del filtrado, más elevada será la concentración de Na* en las células. 2. Se envía una señal a través de las células yuxtaglomeru- lares, activadas por una variación en la concentración de NaCl del líquido tubular distal. 3. La angiotensina II o las prostaglandinas (v. capítulo 4) producen una vasoconstricción del músculo liso de las impide la transmisión de la PAt a los capilares glomerulares y mantiene la presión capilar glomerular normal Tfg u mantiene la FG y el FSR J Figura 2.7 Regulación del flujo sanguíneo renal (FSR) y la filtración glomerular (FG) mediante la vasoconstricción de las arteriolas. Intervalo de autorregulación ---- FG 90-200 mmHg ---- FSR I I I I I 40 80 120 160 200 240 15 http://booksmedicos.org Glomérulo Figura 2.9 Sustancias vasoactivas presentes en las paredes de los vasos sanguíneos. Vasodilatadoras Vasoconstrictoras prostaglandinas (PG) adenosina óxido nítrico (NO) angiotensina II dopamina (DA) hormona antidiurética (ADH) bradicinina endotelina noradrenalina (NA) arteriolas aferentes adyacentes y, así, reducen el flujo plasmático renal, que a su vez disminuye la FG. Este mecanismo mantiene una FG constante, evitando así la sobrecarga de las nefronas, pues una carga elevada de NaCl reduce la capacidad de filtración de la nefrona. Varios factores modulan la sensibilidad del mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular, como el pépti- do natriurético auricular (ANP) y el óxido nítrico (NO), que reducen su sensibilidad, y la angiotensina II, que la aumenta. APUNTES Y SUGERENCIAS La autorregulación de la filtración glomerular depende de variaciones de la resistencia, principalmente en las arteriolas aferentes Flujo sanguíneo renal y presión arterial sistémica La filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal perma necen relativamente constantes en una amplia gama fisio lógica de presiones sanguíneas debido a la autorregulación. Por ejemplo, en una hemorragia grave aguda, el aumento de actividad simpática provoca vasoconstricción y el consi guiente descenso en el flujo sanguíneo. Sin embargo, como respuesta se producen prostaglandinas vasodilatadoras intrarrenales para prevenir una vasoconstricción excesiva en el riñón, manteniendo así la perfusión renal. En la regulación de la FG participan otras sustancias vasoactivas presentes en las paredes de los vasos sanguíneos. Se resumen en la figura 2.9. ENFERMEDADES DEL GLOMÉRULO Introducción La enfermedad glomerular puede clasificarse como sigue: • Hereditaria (p. ej., síndromes de Alport y de Fabry). • Primaria (la más frecuente): la enfermedad se origina en el glomérulo. • Secundaria a enfermedades sistémicas: por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), diabetes mellitus, endocarditis bacteriana. La enfermedad del glomérulo suele denominarse glome- rulonefritis. La presentación clínica de la glomerulone- fritis puede ser el síndrome nefrítico (hematuria con o sin proteinuria, retención de sales y agua e hipertensión) o un síndrome nefrótico (proteinuria masiva de la mag nitud suficiente como para provocar un descenso de la albúmina sérica, hipercolesterolemia y edemas). El cuadro clínico puede ser agudo o crónico, rápida o lentamen te progresivo, y en ocasiones conduce a la enfermedad renal crónica. La glomerulonefritis también puede ser asintomática. Nota clínica Dentro del glomérulo, pueden lesionarse cuatro estructuras: • Células endoteliales que revisten los capilares. • Membrana basal glomerular. • Mesangio que da soporte a los capilares. • Podocitos en la superficie externa de los capilares. Cuando el glomérulo sufre una lesión, el resultado es de hematuria microscópica e indolora y proteinuria. Mecanismos de lesión glomerular Nefritis por inmunocomplejos circulantes Este el mecanismo más frecuente de lesión mediada por la inmunidad. Se forman inmunocomplejos en otros lugares distintos del riñón y se quedan atrapados en el glomérulo tras llegar al riñón por la circulación renal (fig. 2.10B). El antígeno puede ser: • Exógeno: bacterias (p. ej., estreptococos del grupo A), virus (antígeno de superficie de la hepatitis B, antígeno del virus de la hepatitis C), antígenos tumorales. • Endógeno: por ejemplo, el ADN en el LES. Cuando se quedan atrapados en el glomérulo, los in munocomplejosactivan la vía clásica del complemento, causando la inflamación aguda del glomérulo. La mi croscopía por inmunofluorescencia pone de manifiesto depósitos de inmunoglobulinas a lo largo de la mem brana basal y/o en el mesangio. Estos aumentan la per meabilidad vascular. Depósito de inmunocomplejos in situ Dentro del riñón se forman inmunocomplejos antígeno- anticuerpo cuando los anticuerpos reaccionan contra antí genos intrínsecos o infiltrados en el glomérulo (fig. 2.10A). 16 http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Enfermedades del glomérulo 2 A depósito de inmunocomplejos in situ B nefritis por inmunocomplejos C anticuerpos citotóxicos circulantes D inmunidad mediada por células linfocitos T sensibilizados E activación de la vía alternativa del complemento polisacáridos bacterianos, endotoxinas, agregados de IgA , magnesio factor B *■ C3 -_______4 degradado Factor I y Factor H / C3bBb\ factor D (C3 convertasa) estabilizado por properdina C3NeF (factor nefrítico C3 en el organismo) C3 - C3b y otros componentes 7' C3b Figura 2.10 A-E. Los cinco mecanismos de la enfermedad renal por Inmunocomplejos. Ac, anticuerpo; Ag, antígeno; 1C, inmunocomplejo. La enfermedad antimembrana basal glomerular (anti- MBG) es un ejemplo de reacción a antígenos intrínsecos. Se forman anticuerpos contra un antígeno presente en la MBG, y se generan complejos que estimulan la cascada del complemento. Esto lesiona al glomérulo y conduce a una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Los anticuer pos anti-MBG también atacan la membrana basal de los alvéolos pulmonares. La toada de anticuerpos anti-MBG, glomerulonefritis (GN) y hemorragia pulmonar se conoce como síndrome de Goodpasture. La reacción a los antígenos infiltrados tiene lugar cuando se depositan antígenos circulantes en el glomérulo. Estos pueden ser: • Exógenos: por ejemplo, bacterias (como estreptoco cos p-hemolíticos del grupo A, que también pueden provocar nefritis por inmunocomplejos circulan tes), productos bacterianos (endoestreptosina), virus, parásitos y fármacos. • Endógenos: por ejemplo, anticuerpos anti-ADN que reaccionan con el ADN circulante (como se observa en el LES). Inmunidad mediada por células Los linfocitos T sensibilizados por reacciones inmuni- tarias mediadas por células participan en la progresión de la GN aguda a la GN crónica (fig. 2.10D). Se cree que la lesión glomerular está mediada por macrófagos y linfocitos T. Activación de la vía alternativa del complemento Polisacáridos bacterianos, endotoxinas y agregados de IgA son capaces de estimular la vía alternativa del complemen to; los productos de esta se depositan en los glomérulos, alterando la función glomerular (fig. 2.10E). Esto es lo que sucede en la GN membranoproliferativa. Anticuerpos citotóxicos Los anticuerpos contra antígenos de las células glome rulares causan lesiones sin formación ni depósito de in munocomplejos (fig. 2.10C). Se trata de un mecanismo infrecuente. Un ejemplo serían los anticuerpos que se fijan a las células mesangiales, con el resultado de mesangiólisis mediada por el complemento y proliferación de células mesangiales. Manifestaciones clínicas de la enfermedad glomerular La enfermedad glomerular suele presentarse en una de las cinco formas siguientes (fig. 2.11): 1. Hematuria y proteinuria asintomáticas. 2. Síndrome nefrótico. 3. Síndrome nefrítico agudo. 17 http://booksmedicos.org Glomérulo 4. Enfermedad glomerular rápidamente progresiva. 5. Enfermedad renal crónica. Hematuria asintomática La hematuria debida a enfermedad glomerular suele ser microscópica e indolora y puede ser continua o intermi tente. La enfermedad glomerular también puede provocar hematuria macroscópica. La figura 2.11 resume las causas primarias y secundarias. Hay que destacar que el ejercicio intenso es capaz de causar hemoglobinuria (no hematuria). Proteinuria asintomática Se caracteriza por proteinuria (habitualmente, 0,3-3 g/día de proteínas) sin otros síntomas. La figura 2.11resume las posibles causas. Síndrome nefrótico Se caracteriza por: • Proteinuria (típicamente > 3 g/24 h) de una magnitud suficiente como para provocar: • Hipoalbuminemia (albúmina sérica característicamen te < 25 mg/1), suficiente como para provocar: • Edemas. • Hiperlipidemia (aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas secundario a la pérdida de proteínas). La permeabilidad del filtro glomerular a la albúmina está aumentada como resultado de la lesión en la membrana basal glomerular y el aumento del tamaño de los poros. La pared capilar se hace permeable a las proteínas de mayor peso molecular a medida que aumenta la gravedad de la lesión. Una proteinuria masiva provoca el descenso de la albúmina plasmática, y por tanto, edema tisular. En un adulto, la pérdida de más de 3-5 g de albúmina al día puede causar hipoalbuminemia, pero algunos pacientes presentan proteinuria de la magnitud del síndrome ne frótico sin tener un síndrome nefrótico evidente porque la síntesis de albúmina compensa su pérdida. Una cantidad limitada de las proteínas filtradas puede ser reabsorbida mediante endocitosis pero, si se supera este mecanismo, se pierden proteínas por la orina. Una concentración normal de albúmina dentro de los capilares mantiene la presión osmótica coloide y, cuando esta se reduce, retorna menos líquido a los capilares, causando edema en los tejidos pe riféricos. El descenso del volumen circulante estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, provocando aún más retención de sodio y agua y empeorando los edemas. Es posible que se pierdan otras proteínas plasmáticas, incluidas inmunoglobulinas y las proteínas que controlan la coagulación. Las complicaciones del síndrome nefrótico son las siguientes: • Inmunosupresión: aumenta el riesgo de infección. • Estado de hipercoagulación: aumenta el riesgo de trom bosis venosa profunda, embolia pulmonar y trombosis de las venas renales. Figura 2.11 Resumen de los tipos de enfermedades glomerulares y su presentación clínica. Presentación clínica Causa glomerular primaria Causa secundaria Hematuria asintomática Glomerulonefritis (GN) por IgA mesangial Otras GN Hemoglobinuria inducida por el ejercicio Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS) Lupus eritematoso sistémico (LES) Endocarditis bacteriana Proteinuria asintomática GN capilar mesangial Otras GN Glomeruloesclerosis focal segmentaria Nefritis por derivación Cualquier causa de nefroesclerosis PHS LES Endocarditis bacteriana Poliarteritis nudosa grave Hipertensión crónica Gestación Síndrome nefrítico agudo GN postestreptocócica GN no estreptocócica GN rápidamente progresiva GN proliferativa focal GN por IgA mesangial LES Poliangitis microscópica Granulomatosis de Wegener Síndrome nefrótico Enfermedad de cambios mínimos Glomerulonefropatía membranosa GN membranoproliferativa Glomeruloesclerosis segmentaria focal PHS LES Amiloide tumoral Diabetes mellitus, fármacos (p. ej., penicilamina, oro) Endocarditis bacteriana, síndrome nefrótico congénito Glomeruloesclerosis de la enfermedad renal crónica Se desarrolla como consecuencia a largo plazo de cualquiera de las enfermedades anteriores 18 http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Enfermedades del glomérulo 2 • Hiperlipidemia: aumenta el riesgo de enfermedad vas cular y cardiopatía isquémica. Su tratamiento consiste en: • Control de la presión arterial. • Reducción de la proteinuria mediante inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA). • Control de la hiperlipidemia. • Anticoagulación si aparece un estado de hipercoagu- lación (el riesgo de trombosis aumenta a medida que desciende la albúmina). • Tratamiento de la causa subyacente, si es posible; por ejemplo, en la enfermedad de cambios mínimos los corticoesteroides en dosis altas eliminanla proteinuria hasta en el 90% de los casos. La figura 2.11 resume las causas primarias y secundarias. Síndrome nefrítico agudo Los síntomas y signos son: • Oliguria/anuria. • Hipertensión. • Retención de líquidos, observada en forma de edema facial. • Hematuria, micro- o macroscópica. • Uremia. • Proteinuria. Los pacientes también pueden referir dolor lumbar, cefalea y malestar general. La figura 2.11 resume las causas prima rias y secundarias del síndrome nefrítico agudo. A menudo es asintomática en las primeras fases. Posterior mente, aparecen síntomas de ERC a medida que se acumu lan los productos de desecho y desciende la producción de eritropoyetina y vitamina D. Los síntomas y signos de la ERC (descrita detalladamente en el capítulo 7) son los siguientes: • Hipertensión. • Retención de sal y agua que causa edemas. • Anemia. • Náuseas, vómitos, diarrea. • Hemorragia digestiva. • Prurito. • Poliuria y nicturia. • Letargo. • Parestesias (debidas a la polineuropatía). • Bradipsiquia y obnubilación de la conciencia (fase terminal). En casos extremos aparece oliguria. La diálisis y el trasplante renal son tratamientos eficaces. La figura 2.11 muestra las causas glomerulares de la ERC, pero en los casos avanzados no suele ser posible determinar la naturaleza de la lesión inicial. APUNTES Y SUGERENCIAS La fibrosis del glomérulo se conoce como glomeruloesclerosis, Imagen histológica clave de la ERC. APUNTES Y SUGERENCIAS Recuerda la diferencia entre el síndrome nefrótlco y el nefrítico. El síndrome nefrótico se caracteriza por la pérdida masiva de proteínas, causante de distintas complicaciones. En el síndrome nefrítico agudo puede existir cierta proteinuria, pero resultan más Importantes la hematuria, la oliguria y la hipertensión. Glomerulonefritis rápidamente progresiva La GN rápidamente progresiva, o GN semilunar, se produce cuando la lesión glomerular es grave. Cursa con hematuria, oliguria e hipertensión, causando finalmente insuficiencia renal. Se observa en vasculitis renales como la granuloma tosis de Wegener o la poliangitis microscópica. Enfermedad renal crónica (ERC) La glomerulonefritis crónica causa ERC como resultado de la pérdida progresiva de nefronas. El riñón disminuye de tamaño, con adelgazamiento cortical y fibrosis granular. El examen histológico en la glomerulonefritis crónica muestra: • Hialinización de los glomérulos. • Atrofia tubular. © • Fibrosis intersticial. Glomerulonefritis primarias que cursan típicamente con proteinuria masiva o síndrome nefrótico Enfermedad de cambios mínimos Esta es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños menores de 6 años, y afecta con más frecuencia al sexo masculino. No se observan cambios relevantes en el riñón con el microscopio óptico (de ahí su nombre). El microscopio electrónico muestra fusión de los podocitos, es decir, desaparición de los pedicelos. La causa es descono cida, pero sus posibles mecanismos abarcan una reacción postalérgica, inmunocomplejos circulantes o alteración de la inmunidad de los linfocitos T. El tratamiento consiste en corticoesteroides y ciclosporina o ciclofosfamida (en casos refractarios). El pronóstico es bueno en los niños y variable en los adultos, pero suele ser favorable; solo excepcional mente causa insuficiencia renal terminal. Glomerulonefropatía membranosa Se trata de una enfermedad crónica caracterizada por: • Depósito subepitelial de inmunocomplejos. • Engrasamiento de la membrana basal. 19 http://booksmedicos.org Glomérulo Es la responsable del 40% de los síndromes nefróticos en adultos y es más frecuente en los hombres. La causa es idio- pática (85%), primaria y secundaria. Las causas secundarias son las siguientes: • Infecciones: sífilis, malaria, hepatitis B. • Tumores: melanoma, carcinoma bronquial, linfoma. • Sustancias químicas: penicilamina, heroína, mercurio, oro. • Enfermedades sistémicas: LES. El examen histológico muestra un engrosamiento genera lizado de la membrana basal glomerular causado por el depósito de inmunoglobulinas. Con el tiempo, la matriz mesangial anómala y excesiva causa la hialinización del glomérulo y la muerte de nefronas individuales. El trata miento podría consistir en inmunosupresores. Su pronós tico depende de la causa: el 30% de los casos idiopáticos desarrolla ERC y requiere diálisis o trasplante. En la glo- merulonefropatía membranosa secundaria, el tratamiento de la enfermedad subyacente conduce a la remisión de la enfermedad renal. Glomeruloesclerosis segmentaria focal Es la responsable del 10% de los casos de síndrome ne- frótico en la infancia y hasta del 30% en los adultos. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino y sus causas son las siguientes: • Alteración de la inmunidad celular. • Consumo de heroína por vía intravenosa. • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. • Reacción a una proteinuria crónica. • Idiopática. El examen histológico pone de manifiesto colapso y esclerosis focales, con depósitos hialinos en segmentos glomerulares. Cursa con proteinuria o síndrome nefrótico, apareciendo posteriormente hematuria e hipertensión. La mayoría desarrolla ERC antes de 10 años. El tratamiento de la forma idiopática podría consistir en corticoides, cidofos- famida, ciclosporina, diálisis y trasplante renal. Es posible que se produzcan recidivas en el riñón trasplantado. Glomerulonefritis primarias que cursan típicamente con síndrome nefrítico Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) Esta es la enfermedad glomerular primaria más frecuente en todo el mundo, causante de hematuria recidivante. Presenta cierta asociación con la situación geográfica (más frecuente en Francia, Australia y Singapur) y el an tígeno leucocitario humano (HLA) DR4. Afecta caracterís ticamente a hombres jóvenes después de una infección de las vías respiratorias superiores. Las manifestaciones son hematuria microscópica, proteinuria e insuficiencia renal. Se produce hipertensión y las concentraciones plas máticas de IgA están elevadas. En el examen histológico se observan depósitos de IgA y C3 en el mesangio de todos los glomérulos, con cierta proliferación mesangial (esto es similar a la imagen histológica de la PHS). En último término, se produce una esclerosis del segmento lesionado. No hay un tratamiento eficaz. Los pacientes con inicio tardío, proteinuria, aumento de la presión arterial y creatinina elevada en la presentación tienen peor pronóstico: hasta el 20% de los pacientes desarrolla ERC avanzada. Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunar) Provoca una lesión glomerular grave. Histológicamente, la lesión glomerular causa la salida de fibrina, que activa la proliferación de las células epiteliales y los macrófagos de la cápsula de Bowman hasta formar masas en forma de media luna que reducen el aporte sanguíneo glomerular. Puede aparecer en enfermedades sistémicas como el LES, la granulomatosis de Wegener y la poliangitis micros cópica. Como indica su nombre, la enfermedad avanza rápidamente y la función renal se pierde en días o se manas. Por tanto, son necesarios el diagnóstico precoz y un tratamiento rápido para prevenir la hipertensión, la nefroesclerosis y la insuficiencia renal. El tratamiento consiste en corticoides en dosis altas, inmunosupresores y plasmaféresis. Glomerulonefritis proliferativa focal La GN proliferativa focal provoca la inflamación de unas partes de algunos glomérulos. Su cuadro clínico es menos agudo. Es posible que solo afecte al riñón (nefropatía por IgA, v. más adelante) o bien sea secundaria a enfermedades sistémicas como la púrpura de Henoch-Schónlein (PHS), el síndrome de Goodpasture, la endocarditis bacteriana subaguda, la vasculitis y otras enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., LES). El tratamiento con inmunosu presores puede ser eficaz. Su pronóstico es variable. En la hipertensión maligna también aparece con frecuencia una GN necrosante. Glomerulonefropatía membranoproliferativaDenominada también glomerulonefritis mesangiocapilar, es infrecuente. Se produce con más frecuencia en niños y en mujeres. Histológicamente, se caracteriza por un engro samiento difuso de la membrana basal y por proliferación mesangial. Suele ser primaria, pero puede ser secundaria a enfermedades como el LES y la malaria. La GN membrano proliferativa primaria se clasifica en: Nota clínica • La GN membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en pacientes de más edad. • La GN de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños. 20 http://booksmedicos.org El se vi er . F ot oc op ia r s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. Enfermedades del glomérulo 2 • Tipo I (más frecuente): se depositan inmunocomplejos en el subendotelio, causando inflamación y engrasa miento capilar. • Tipo II: causada por la activación de la vía alternativa del complemento después de una infección. El examen histológico muestra capilares engrosados debido al depósito de C3. Puede manifestarse por hematuria asintomática o por una combinación de síndrome nefrótico/nefn'tico. Glomerulonefritis secundarías Los trastornos sistémicos pueden causar enfermedad glo merular; pueden ser: • Mediados por inmunocomplejos (p. ej., LES, PHS, en docarditis bacteriana). • Vasculares (p. ej., poliangitis microscópica, granuloma tosis de Wegener). • Metabólicos (p. ej., diabetes mellitus, amiloidosis). • Por fármacos (p. ej., penicilamina, oro, captopril, feni- toína). • Infecciones (p. ej., hepatitis B, lepra, sífilis, malaria). Glomerulonefritis postestreptocócica Aparece 1-3 semanas después de una infección por es treptococos p-hemolíticos del grupo A de las amígdalas, la faringe o la piel. Las manifestaciones clínicas consisten en proteinuria, hematuria y descenso de la filtración glome rular (FG) (esto provoca retención de líquidos, oligohemia e hipertensión). Todos los glomérulos están afectados, lo que provoca una GN proliferativa difusa: «proliferativa» porque se produce un aumento en la celularidad del glo mérulo (fig. 2.12). El tratamiento suele ser conservador, con antibióticos para tratar cualquier resto de infección. El pronóstico es excelente en los niños, pero solo el 60% de los adultos se recupera por completo; el resto desarrolla hipertensión o insuficiencia renal. Glomerulonefritis no estreptocócicas La GN no estreptocócica sigue un proceso similar al de la GN postestreptocócica, excepto que el organismo causal no es un Streptococcus. Puede desencadenarse por: • Otras bacterias (como estafilococos y neumococos). • Parásitos (Toxoplasma gondii, Plasmodium). • Virus. Lupus eritematoso sistémico El LES es una vasculitis autoinmunitaria caracterizada por anticuerpos antinucleares e inflamación generalizada me diada por inmunocomplejos. Es más frecuente en mujeres, en asiáticos y si la persona es positiva para el HLA B8, DR2 o DR3. Se trata de una enfermedad con remisiones y recaídas que se diagnostica habitualmente entre los 30 y los 40 años de edad. Afecta a muchos órganos y sistemas del organis mo; por ejemplo, las articulaciones, la piel, el corazón, los © pulmones y los riñones (75% de los casos). Las lesiones Focal solo afecta a algunos glomérulos Global Segmentarla afecta a todo el glomérulo solo afecta a parte del glomérulo Figura 2.12 Terminología de las glomerulonefritis. renales son las más importantes clínicamente y afectan al pronóstico. Los cambios glomerulares abarcan desde una afectación mínima hasta una enfermedad proliferativa difusa con: • Depósito de inmunocomplejos en el glomérulo (con frecuencia, todos los tipos de inmunoglobulinas y el complemento). • Engrasamiento de la membrana basal. • Proliferación endotelial. Esto resulta en una GN proliferativa focal o difusa, o glome- rulopatía membranosa. Los pacientes presentan proteinu ria, edemas e hipertensión. Puede haber síntomas sistémi cos extrarrenales. Es posible que los pacientes desarrollen ERC, pero el pronóstico mejora con los inmunosupresores (corticoides, azatioprina o ciclofosfamida). Púrpura de Henoch-Schonlein La PHS aparece predominantemente en niños, afectando más a los varones. Se trata de una vasculitis sistémica me diada por la inmunidad que afecta a muchas partes del organismo, como las siguientes: • Piel: aparece una púrpura sobre la superficie de exten sión de piernas, brazos y nalgas. • Articulaciones: provoca dolor. • Intestino: causa dolor abdominal, vómitos, hemorragia. Difusa afecta a todos los glomérulos 21 http://booksmedicos.org Glomérulo • Riñón: con el resultado de GN (una tercera parte de los pacientes desarrolla lesiones glomerulares histológica mente idénticas a la nefropatía por IgA). La PHS puede aparecer tras una infección de las vías res piratorias superiores. Tiene un pronóstico excelente en los niños. Endocarditis bacteriana La enfermedad glomerular en la endocarditis bacteriana está causada por: • Depósito de inmunocomplejos en el glomérulo. • Infarto secundario a embolia: los émbolos se despren den de las válvulas cardíacas. Los diagnósticos histológicos principales son GN prolifera- tiva difusa, focal y segmentaria. Las manifestaciones clínicas consisten en hematuria microscópica, insuficiencia renal y retención de líquidos. Las lesiones renales se resuelven con el tratamiento antibiótico. Glomeruloesclerosis diabética La diabetes mellitus afecta a varios órganos, incluidos los riñones, que son los órganos lesionados con más frecuen cia y gravedad en la diabetes. La nefropatía diabética es la causa más frecuente de ERC que precisa diálisis en los países desarrollados. Las manifestaciones renales abarcan la glomeruloesclerosis nodular y la arterioesclerosis, in cluida la nefroesclerosis benigna con hipertensión (la fig. 2.13 presenta un resumen de la evolución natural de la diabetes). Las características histológicas pueden consistir en: • Engrasamiento de la membrana basal de los capilares. • Aumento de la matriz del mesangio. • Glomeruloesclerosis con un patrón difuso o nodular (también denominada síndrome de Kimmelstiel- Wilson). Figura 2.13 Resumen de la evolución natural de la diabetes. El asterisco (*) indica los cambios funcionales en el tamaño del riñón (aumentado) y la filtración glomerular (incrementada) a corto plazo. ERT, enfermedad renal terminal (o ERC en estadio 5). • Hialinosis arterial de las arteriolas aferentes y eferentes: esto predispone a la oclusión del vaso. Las arterias también pueden verse afectadas (especialmente en la diabetes tipo 2) y los ateromas graves en la arteria renal conducen a la isquemia renal y la hipertensión. La necrosis papilar es una complicación conocida, especialmente en presencia de infecciones. La nefropatía diabética cursa con microalbuminuria, que aumenta progresivamente hasta las cifras del síndrome nefrótico (es decir, > 3g/24h). Del mismo modo, la FG dis minuye gradualmente, conduciendo a ERC en el 30% de los casos de diabetes mellitus tipo 1 insulinodependiente. También se asocia con complicaciones de la diabetes en otras localizaciones (p. ej., retinopatía en los ojos). La lesión renal crónica como resultado de la diabetes se asocia con la hipertensión y resulta acelerada por esta. El tratamiento consiste en inhibidores de la ECA para reducir la proteinuria (se detallan más adelante), control riguroso de la presión arterial y la glucemia, y diálisis para la ERC en estadio 5. Amiloidosis Este trastorno supone el depósito de amiloide (una proteí na fibrilar extracelular) en los glomérulos, habitualmente en el mesangio y el subendotelio, y en ocasiones en el espacio subepitelial. También se encuentran depósitos en las paredes de los vasos sanguíneos y en el intersticio. Clínicamente, esto resulta en una proteinuria masiva o un síndrome nefrótico, que en último término provoca ERC (debida a isquemia y glomeruloesclerosis). Es preciso realizar diálisis o un trasplante
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