Neumonia

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• Las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) y particularmente neumonía, continúan siendo una importante 
causa de morbimortalidad en la infancia 
o En menores de 2 años el límite entre neumonía y otros cuadros es difuso por eso se usa IRAB. 
• Además, su tratamiento inadecuado puede colaborar al incremento de la resistencia bacteriana que se observa día 
a día 
Definición 
• La neumonía es la infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y 
radiológicos de opacidad, sin perdida de volumen, de localización única o múltiple. 
o Sin perdida de volumen → diagnostico diferencial con atelectasia. 
• En menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre, taquipnea y tiraje son los indicadores más fieles de neumonía 
clínica. 
Epidemiologia 
• Los virus son los responsables más frecuentes de neumonías adquiridas en la comunidad en menores de 2 años, 
incluidos los mismos agentes que ocasionan bronquiolitis 
• En las neumonías bacterianas, los patógenos dependen de la edad, del estado vacunación y de la presencia de 
enfermedades de base. 
• En el primer mes de vida, las bacterias mas frecuentes son estreptococo grupo B (S. agalactiae) y bacterias gram 
– (E. coli, Klebsiella). 
o Las menos frecuentes, por otro lado, son H. influenza no tipificables, otros estreptococos (grupo A y alfa 
hemolíticos), enterococo, Listeria monocytogenes y bacterias anaeróbicas. 
• A medida que aumenta la edad del paciente, Streptococcus pneumoniae es mas frecuente, con casi ausencia de H. 
Influenza tipo B. 
• Recién a partir de los 4 años comienza a aumentar la prevalencia de Mycoplasma pneumoniae. 
 
Cuadro clínico 
• Se deberá evaluar 
o Grado de compromiso del estado general del paciente 
 
 
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o Semiología del aparato respiratorio 
▪ Presencia de taquipnea y de sibilancias, síndrome de condensación y, eventualmente, derrame. 
▪ El síndrome de condensación característico es poco frecuente, especialmente en lactantes, siendo 
el hallazgo más frecuente la disminución del murmullo vesicular localizado. 
o Síntomas y signos acompañantes → incluyendo dolor abdominal, exantema, etc. 
▪ Exantema en viral y dolor abdominal en bacteriana. 
o Factores de riesgo para formas graves de neumonía 
▪ Paciente menor de 3 meses, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas, enfermedades 
pulmonares crónicas, prematurez o bajo peso al nacer, desnutrición y alteraciones del 
neurodesarrollo (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares). 
 
Exámenes complementarios 
• La sospecha diagnostica de neumonía en la infancia es eminentemente clínica. 
• Sin embargo, algunos estudios complementarios pueden, en ocasiones, colaborar en su diagnóstico y manejo 
oportuno. 
• Radiografía 
o En aquellos que requieran hospitalización, la radiografía de tórax es conveniente para el correcto 
diagnostico y seguimiento de las neumonía. 
o Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente (perfil sólo ante duda diagnostica). 
o Se efectuarán al ingreso y se repetirán solo ante evolución desfavorable. 
o El seguimiento de la evolución con radiografías es innecesario (salvo en complicaciones). 
o Su valor para la aproximación al diagnostico etiológico es limitado, sin embargo, un patrón radiológico 
característico puede ofrecer una orientación inicial 
▪ → la presencia de infiltrados reticulares difusos suele asociarse a cuadros de neumonía viral, 
pudiéndose acompañar de compromiso de la vía aérea. 
▪ La imagen de opacidades homogéneas lobares o segmentarias únicas (consolidación lobar o 
“neumonía consolidante”), y puede incluso presentar broncograma aéreo. 
• Ante la sospecha clínica de neumonía bacteriana, la radiografía nunca deberá retrasar el 
inicio del tratamiento antibiótico. 
• Hemograma 
o No es imprescindible en el manejo del paciente ambulatorio. 
o La leucocitosis y la desviación a la izquierda de la formula leucocitaria pueden asociarse a infección 
bacteriana. 
o La leucopenia es signo de gravedad. 
• Reactantes de fase aguda 
o Si bien la velocidad de eritrosedimentación (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina son 
indicadores de infección, no son concluyentes para diferenciar infecciones bacterianas de virales. 
• Pesquisa etiológica 
o Esta indicada en pacientes que requieren hospitalización; no es necesario en pacientes asistidos en forma 
ambulatoria, sin complicaciones. 
 
 
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o Se debe recordar que la posibilidad de efectuar diagnóstico etiológico es limitada. 
o Las técnicas de diagnóstico etiológico incluyen inmunofluorescencia en aspirado nasofaríngeo (virus), 
hemocultivo y pesquisa de antígenos (bacterias) y serología (Mycoplasma y clamidias). 
o En aquellos lugares donde se encuentren implementados, se podrá recurrir a los estudios moleculares 
(reacción en cadena de la polimerasa). 
o Si bien el rescate microbiológico en neumonía bacteriana es bajo (5%-20%) la identificación del 
microorganismo y su sensibilidad antimicrobiana puede ser útil para un manejo más racional del cuadro 
infeccioso. 
o Inferencia etiológica 
▪ Ningún elemento clínico o de laboratorio por si solo es capaz de predecir la etiología de una 
neumonía. 
▪ Sin embargo, escalas de predicción basados en varios elementos podrían ser de utilidad en 
práctica (identificando una neumonía presumiblemente bacteriana o presumiblemente viral) 
contribuyendo a un uso más racional de ATB. 
▪ Uno de ellos, el BPS (Bacterial pneumonia score) es simple para calcular, requiere recursos 
habitualmente disponibles y su eficacia ha sido probada en nuestro medio con resultados 
satisfactorios. 
 
Tratamiento 
• De sostén 
o Incluye medidas generales para el adecuado manejo del estado de hidratación, nutrición y soporte 
respiratorio. 
o En las neumonías virales constituyen el único tratamiento a implementar. 
• Hidratación 
o Al paciente tratado en forma ambulatoria se le ofrecerá abundante liquido por boca. Con el paciente 
que requiere internación se mantendrá el mismo criterio si puede ingerir líquidos. 
o Cuando esté indicada (intolerancia VO) hidratación parenteral se comenzará el aporte de agua y 
electrolitos según necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigiendo el aporte de acuerdo 
con los requerimientos reales del paciente (según diuresis y densidad urinaria). En caso de existir 
déficit previo (deshidratación), este se corregirá inicialmente. 
• Kinesioterapia 
o La kinesioterapia no suele ser necesaria en pacientes con neumonía y menos aun en aquellos asistidos 
ambulatoriamente. 
 
 
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▪ Habitualmente es suficiente con mantener la vía aérea superior permeable mediante 
aspiración de las secreciones. 
▪ Eventualmente, colocar al paciente en posición semisentada para favorecer la mecánica 
respiratoria. 
o Para los que requieren hospitalización rigen las mismas recomendaciones. 
o En estadios agudos de neumonías no complicadas, la kinesioterapia suele ser inefectiva y 
eventualmente dolorosa. 
• Oxigenoterapia 
o No es habitual que los pacientes con neumonía bacteriana requieren oxigeno suplementario, aun los 
hospitalizados. 
o En las neumonías virales en niños pequeños la necesidad de suministrar oxigeno es mucho más 
frecuente. 
▪ Cuando fuera necesario se administrará utilizando cánula nasal para mantener una saturación 
de oxigeno mayor o igual al 94% 
• Broncodilatadores 
o Los procesos infecciosos de etiología viral, pueden cursar con síntomas de obstrucción bronquial 
(sibilancias), por lo que cuando estas sean constatadas podrán indicarse β2 adrenérgicos de acción 
corta (salbutamol) en dosis e intervalos habituales (2 inhalaciones con aerocámara cada 4-6 horas), 
utilizándolos solo si se muestran eficaces, hasta lograr la resolución de los síntomas. 
• Tratamiento antibiótico 
o Debido a la elevada prevalencia de infección viral en lactantes, los antibióticos no deben ser 
rutinariamente indicados en menores de 2 años. 
o Sin embargo, encaso de que no sea posible descartar la etiología bacteriana se debe instituir 
tratamiento antibiótico empírico. 
o Empírico inicial 
▪ Se refiere al empleo de determinados antibiótico de acuerdo a los agentes patógenos 
sospechados por la información epidemiológica y los datos clínicos. 
▪ En niños mayores de 3 meses y sin factores de riesgo, la penicilina y sus derivados continúan 
siempre la primera elección para este tratamiento. 
 
▪ Debido al incremento en nuestro país de infecciones invasivas por SAMR-AC, los pacientes 
que ingresen con cuadros de sepsis o shock séptico, o con neumonías necrotizantes 
acompañadas o no de empiema se medicarán con cefalosporina de tercera generación más 
vancomicina (40-60 mg/kg/día cada 6 horas) o clindamicina (30 mg/kg/día cada 6-8 horas). 
▪ Estos esquemas se mantendrán hasta tener el informe microbiológico y el resultado del 
antibiograma, dirigiendo posteriormente el tratamiento de acuerdo al agente aislado. 
o Específico 
▪ Es el empleo del antibiótico adecuado al germen identificado en cada paciente. 
▪ En todos los casos se actuará de acuerdo al antibiograma 
 
 
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Hospitalización 
• La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratados en forma ambulatoria. 
• Ocasionalmente requerirán hospitalización: 
 
Seguimiento 
• Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego 
cada 48-72 horas hasta el alta definitiva. 
• Se instruirá a los encargados del cuidado del niño sobre signos de alarma, asegurándose de que hayan sido 
comprendidos. 
o Dificultad respiratoria, persistencia fiebre, rechazo de alimentación. 
• En los casos que requieran hospitalización verificar si existe algún factor que sugiera una predisposición para 
realizar recurrencia de cuadros de neumonía (malformación congénita, síndrome aspirativo, 
inmunosupresión, etc) así como complicaciones que necesiten el seguimiento o participación de un 
especialista. 
 
Conclusión 
 
 
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• En lactantes y preescolares, los virus son más frecuentemente responsables de las neumonías, por lo que el 
tratamiento antibiótico debe evaluarse en cada caso. 
• En aquellos pacientes con neumonías presumiblemente bacterianas, sin factores de riesgo, la mayoría puede 
ser tratada en forma ambulatoria.