Fiebre sin foco

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Fiebre 
• Temperatura rectal ≥38°c 
• Uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría 
• En un 20% de los casos no se encontrará el foco, es decir que “después de una adecuada anamnesis y un examen 
clínico minucioso no se podrá determinar la causa” (o sea, fiebre sin foco), siendo el aporte de ambos más limitado 
en niños más pequeños. 
• La mayoría de las veces se trata de una infección viral autolimitada, pero una pequeña proporción tendrá una 
infección bacteriana grave (IBG) 
o Bacteriemia oculta 
▪ Aislamiento de una bacteria patógena en hemocultivos de un niño febril, en buen estado general 
y sin foco clínico evidente de infección (≠ sepsis) 
o Meningitis 
o Osteoartritis 
o Neumonía 
o Infección urinaria 
o Enteritis bacteriana 
¿Cuál es el objetivo al definir “fiebre sin foco” como entidad? 
• La mayoría de los niños tienen cuadro virales autolimitados 
• Un porcentaje bajo tiene una IBG que requiere tratamiento 
• La fatal de tratamiento oportuno determinaría un mal pronostico 
• Se necesitan herramientas de altísima sensibilidad para detectar a todos los pacientes con IBG, dada la severidad 
del cuadro, y de especificidad adecuada para evitar internaciones y tratamientos antibióticos innecesarios, con 
nuevos riesgos para el niño y con costos asociados -sistema de salud y costos indirectos- 
No hay parámetros clínicos ni de laboratorio que, aislados o combinados, permitan confirmar o descartar la existencia 
de IBG en niños con FSF, por lo que es fundamental el control clínico exhaustivo y reiterado para detectar cambios en 
la evolución. 
 
Edad y riesgo de IBG 
• A menor edad, mayor riesgo de IBG 
• Dado por la inmadurez del sistema inmune en los primeros meses de vida: 
o Déficit en la opsonización 
o En la función macrofágica 
o Y en la actividad de neutrófilos 
o Hasta los 2 años, la prod. de IgM e IgG especifica frente a bacterias capsuladas (Haemophilus influenzae, 
Streptococcus pneumoniae y neisseria meningitidis) no es adecuada →buscamos cubrirlas con los ATB 
o La inmunización por la vacunación se está iniciando en esta etapa 
3 escenarios 
• Menores de 3 meses 
o Neonatos (<30 días) 
o Lactantes de 30-90 días 
• Niños de 3 a 36 meses 
 
 
 
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Herramientas 
 
 
 
Evaluación clínica 
• Para objetivar la evaluación clínica se han desarrollado diferentes escalas de observación clínica. 
• La más difundidas y utilizadas son: 
o Young infants observation scale (YIOS) para lactantes menores de 8 semanas 
o Escala de la Universidad de Yale (Yale observation scale YOS) para niños entre 3 y 36 meses de edad. 
Exámenes de laboratorio 
• Los parámetro tradicionales como el recuento de leucocitos y neutrófilos totales, mostraban utilidad para predecir 
IBG en investigaciones realizadas antes de la incorporación de las vacunas anti-Haemophilus influenzae (Hib) y 
Streptococcus pneumoniae (Spn) 
• La proteína C reactiva y la procalcitonina son los reactantes de fase aguda más considerados en trabajos recientes. 
• La proteína C reactiva comienza a elevarse después de 12 horas desde el inicio de la enfermedad con valores altos 
de IBG. 
• La procalcitonina asciende más velozmente que la proteína C reactiva, con pico a las 6-8 horas. 
o Los valores menores de 0,05 ng/ml se relacionan con bajo riesgo de IBG 
o Los mayores de 2 ng/ml con sepsis. 
o Si bien esta prueba ha demostrado tener buena correlación con IBG, su valor predictivo negativo no es del 
100% 
• La velocidad de eritrosedimentación aumenta en forma tardía, con baja sensibilidad y especificidad para detectar 
IBG 
Menor de 3 meses 
Escala YIOS 
Parámetro clínico Normal (1 punto) Afectación moderada (2 puntos) Afectación grave (3 puntos) 
Afectividad Sonríe o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable 
Esfuerzo 
respiratorio 
Normal 
Taquipnea >60rpm, retracciones 
o quejido 
Distrés respiratorio con 
esfuerzo inadecuado. 
Apnea. 
Perfusión periférica 
Rosado, extremidades 
calientes 
Extremidades frías, moteadas Pálido, shock 
Puntuación ≥7 → S76E75 → VPN para IBG 96% 
• LFSF <3 meses – exámenes de laboratorio 
o Dado que en menores de 3 meses por medio del examen clínico (incluso utilizando escalas de observación 
para objetivarlos), no podemos descartar una IBG, siempre realizaremos exámenes de laboratorio como 
parte de la evaluación en este grupo etario. 
 
Evaluación clínica (escalas) 
+ 
Exámenes complementarios (laboratorio e imágenes) 
 
 
3
 
Menor de 1 mes 
• Todo paciente menor de un mes con FSF debe ser internado y a todos se les realizarán los siguientes estudios 
Sangre Or ina LCR Estudios por imágenes 
Hemograma 
PCR cuantitativa y/o 
procalcitonina 
Orina completa Análisis físico y citoquímico Rx de tórax: si se sospecha 
compromiso respiratorio 
y/o GB >20k/mm3 
HMC x2 Urocultivo Cultivo. PCR para HSV y 
enterovirus 
 
• Si presentara síntomas respiratorios 
o IF/PCR para identificación de virus de aspirado de secreciones nasofaríngeas 
• Si se presentara diarrea 
o Examen directo de materia fecal y coprocultivo (+coprovirológico) 
• Se realizará tratamiento antibiótico empírico en todos los pacientes. 
o Algunos especialistas sugieren que podrían observarse sin tratamiento antibiótico (permaneciendo 
internados) aquellos pacientes > 15 días con estudios normales y sin antecedentes. 
• LFSF de 30 a 90 días 
o El objetivo en este grupo es categorizar al paciente como bajo o alto r iesgo según antecedentes y 
exámenes complementarios para definir la conducta terapéutica 
o Existen distintos criterios para ello: Rochester Philadelphia, Pittsurg y Boston entre otros. 
 
• Criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave 
o Para ser considerado de bajo riesgo debe cumplir todos los criterios 
▪ Buen aspecto general: que no presente aspecto “toxico”, pueden utilizarse escalas de observación 
▪ Previamente sano, definido por 
▪ Nacimiento a término 
▪ No haber recibido tratamiento antibiótico perinatal 
▪ No haber estado hospitalizado más tiempo que la madre 
▪ No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia que no explicada 
▪ No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico 
▪ No haber estado previamente hospitalizado 
 
 
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▪ No presentar enfermedad crónica o de base 
▪ Sin evidencia de infección de piel, tejidos blancos, articulación u oído 
▪ Valores de laboratorio 
▪ Leucocitos en sangre 5000-15000/mm3 
▪ Cayados <1500/mm3 
▪ <10 leucocitos/campo en el sedimento de orina 
▪ En niños con diarrea <5 leucocitos/campo en el examen microscópico de heces 
• LSFS de 30 a 90 días de vida 
▪ Se realizarán los mismos estudios que en el LFSF <1m, excepto el estudio de LCR 
▪ Se practicará Punción lumbar: 
▪ en aquellos pacientes que presenten alto r iesgo de IBG (por antecedentes o exámenes 
complementarios) 
▪ En aquellos en que pese a pertenecer al grupo de bajo r iesgo se decida instaurar tratamiento 
antibiótico 
▪ En aquellos lactantes >2 meses, en buen estado general, con sospecha de ITU no es necesario realizar PL 
y podrá realizarse tratamiento ambulatorio, si el seguimiento está asegurado 
• En todo menor de 3 meses febril, se realizarán hemocultivos y urocultivo, independientemente de los resultados 
de los resultados de los otros exámenes complementarios 
▪ Hemocultivos → aunque sea baja, existe la posibilidad de que presente bacteriemia oculta con criterios 
de bajo riesgo (positivos dentro de las 24 hs) 
▪ Urocultivo → hasta 50% de los niños con ITU puede tener sedimento urinario normal en la evaluación 
inicial → en los menores de 3 meses hay mayores chances de que una ITU haga bacteriemia 
 
Tratamiento 
▪ La mayoría de los lactantes con FSF tienen infección viral (rotavirus, VSR y enterovirus) 
▪ Las IBG causadas por E. Coli y Streptococcus agalactiae (SGB) son más frecuentes en neonatos (este disminuyó su 
frecuencia por profilaxis intraparto), por lo que actualmente, E. Coli es el más documentado, seguidopor bacterias 
Gram +, como Enterococcus spp, SGB, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. 
En el 
algoritmo 
propuesto 
por la SAP se 
incorporan 
otras 
variables 
 
 
5
 
▪ Otros → Klebsiella spp, Enterobacter spp, Neisseria meningitidis, Hib, salmonella spp. Si bien Listeria 
monocytogenes es un agente probable, casi no hay referencias en nuestro país. 
▪ En las ITU, E. Coli es el germen más frecuente 
▪ En niños con antecedentes de internación en UCIN, deben considerarse Staphylococcus aureus, enterobacterias, 
pseudomonas 
▪ Neonatos 
o Ampicilina + gentamicina EV cuando no haya compromiso meníngeo 
o Cefotaxima + ampicilina EV cuando no pueda descartarse. 
▪ Lactantes de 30 a 90 días con alto riesgo 
o Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día o cefotaxima 150 mg/kg/día EV 
+ 
o Ampicilina 200-300 mg/kg/día 
▪ Suspender tratamiento con 48-72 horas de cultivo negativo (o adecuar al foco que se encuentre en caso contrario) 
Niños de 3 a 36 meses 
Vacunas e IBG 
▪ Con el advenimiento de nuevas vacunas y su aplicación masiva, se documentan cada vez menos casos de IBG. 
▪ Haemophilus influenza b (Hib) → antes de la inmunización contra Hib, el riesgo de Bo oscilaba entre 2.8% y 11.6%. 
Luego de esta, disminuyó a 0.9-3%. La inmunización contra Hib ha reducido, en más del 95%, su incidencia como 
causa de enfermedad invasiva. 
▪ Streptococcus pneumoniae (spn) → se estima que la incidencia de BO por Spn en áreas con adecuada cobertura 
de vacunación debería caer a menos de 0.1% y la incidencia global de BO, a menos del 0.25% 
▪ Neisseria meningitidis (Nm) → aproximadamente 0.02% de los pacientes de 3 a 36 meses con FSF >39° tienen BO 
por Nm. La presencia de petequias o lesiones purpúricas fuera del área de Valsalva constituyen un signo de alerta. 
La mitad de los pacientes con BO por Nm puede desarrollar meningitis. 
Riesgo de IBG 
▪ Para definir riesgo se debe considerar 
o Estado de vacunación 
o Edad 
▪ A menor edad, mayor riesgo tanto por desarrollo inmunitario como inmunizaciones recibidas. 
o Estado general 
o Temperatura 
▪ A mayor temperatura, mayor riesgo de IBG. 
▪ Jerarquizar a partir de 39° 
Escala de YALE 
Parámetro clínico Normal (1 punto) Afectación moderada (2 puntos) Afectación grave (3 puntos) 
Calidad del llanto 
Fuerte o contento, sin 
llorar 
Lloriqueando o sollozando Débil o agudo 
Interacción con los 
padres 
Llanto breve/ausente Llanto intermitente Llanto inconsolable 
Estado sueño-vigilia 
Alerta. Si se duerme, 
despierta con pequeño 
estimulo. 
Cierra los ojos brevemente o 
despierta con estimulación 
prolongada 
Tendencia al sueño. No 
despierta 
Coloración Normal, sonrosada Cianosis / palidez acra Palidez/cianosis/grisáceo 
Hidratación 
Piel y ojos normales. 
Mucosas húmedas 
Piel y ojos normales. Boca 
discretamente seca. 
Piel pastosa con pliegue, 
mucosas secas u ojos 
hundidos. 
Respuesta social Sonríe o alerta Sonríe o está alerta brevemente 
No sonríe o facies ansiosa, 
inexpresiva o no está alerta 
 
 
6
 
≤10 → bajo riesgo de IBG (2.7%) 
11-15 → riesgo medio IBG (26%) 
≥16 → alto riesgo de IBG (92.3%) 
Exámenes complementarios 
▪ No se justifica la realización de estudios complementarios en pacientes con: 
o Buen estado general, YOS <10 
o Sin antecedentes patológicos ni compromiso inmunológicos 
o Adecuadamente vacunado 
o Con fiebre <39°c 
o <24-48 horas de evolución 
▪ Se recomienda realizar un análisis de orina completo (y urocultivo) en caso de: 
o FSF de mas de 24-48 horas de evolución 
y/o 
o Fiebre elevada (≥39°c) 
y/o 
o Antecedente de ITU 
▪ Recordar que la causa bacteriana más frecuente de FSF es la infección urinaria 
 
Si la orina da normal, antes de pasar al hemograma debo hacer un nuevo análisis completo de la situación → la edad, la 
curva febril, el medio epidemiológico. Si todo eso no me justifica el cuadro o me parece de alto riesgo, pido el hemo. 
Tratamiento 
▪ La gran mayoría son infecciones virales 
▪ Streptococcus pneumoniae continúa siendo la causa mas frecuente de BO (90%) seguido por Neisseria meningitidis 
▪ Ha aumentado la frecuencia relativo de BO por E. coli, Salmonella spp., S. Aureus, haemophilus influenzae B, que 
se presenta, excepcionalmente, en niños no vacunados, con inmunodeficiencias o en áreas con baja cobertura de 
vacunación 
▪ Si la orina completa es compatible con ITU → iniciar tratamiento antibiótico empírico VO (ej. Cefalexina 75-100 
mg/kg/día) 
▪ El antibiótico para la terapia empírica inicial es ceftriaxona a 50 mg/kg/día. Se sugiere su administración en 
pacientes pequeños, especialmente <6 meses, temperatura elevada y falta de cobertura frente Hib y Spn. Puede 
realizarse tratamiento ambulatorio con dosis IM y controles diarios hasta cultivos negativos por 48-72 horas 
 
 
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▪ Algunos autores sugieren en pacientes con buen estado general, vacunación completa, a pesar de contar con 
laboratorio de riesgo, seguimiento ambulatorio estrecho a la espera de resultados de cultivos sin iniciar 
tratamiento antibiótico. → polémico → ¿para que le sacaste labo si no vas a tomar conducta? 
▪ En el caso en que HMC desarrolle Nm, salmonella o Hib está indicada la PL (no así Spn) para descartar meningitis