SINDROME FEBRIL SIN FOCO APARENTE ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO APARENTE ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
ASPECTOS BASICOS DE LA FIEBRE 
• La fiebre es una de las causas más frecuentes de consulta por urgencias en la niñez (15-40%) 
• 4-6 episodios febriles por año en menores de 2 años 
• Entrar a la guardería se convierte en un reto inmunológico y aumenta el número de 
episodios febriles 
• Hasta el 90% de los episodios febriles agudos en los niños son VIRALES, hablar de virus no 
es restar gravedad, puede haber infecciones virales serias que generen SIRS fiebre. 
• Fiebre sin foco explica hasta el 20% y solo un pequeño grupo (1%) tienen riesgo real 
(Bacteriemia oculta) 
• Lactantes: Principalmente los menores de 3 meses tienen consideraciones clínicas únicas 
dado su riesgo de infección bacteriana seria o grave dado su nivel de inmadurez 
inmunológico 
¿QUÉ ES ES LA FIEBRE? 
• Temperatura por encima de 38 grados 
• Rectal 
o Generalmente se considera el 
estándar de referencia para la 
medición de la temperatura 
corporal central, se realiza generalmente en bebes y niños pequeños. La mayoría 
de los estudios que establecen el riesgo de infecciones graves en bebes febriles y 
niños pequeños se ha basado en temperatura rectal 
• Oral 
o Se prefiere en niños que tienen edad suficiente para cooperar con el examinador, 
Es más baja que la central y puede verse afectada por la ingestión reciente de 
líquidos fríos o calientes 
• Axilar 
o Es más baja que la rectal, se pueden medir en pacientes neutropénicos que no 
pueden usar termómetro oral o rectal 
• Infrarrojo 
o Mide la cantidad de calor por la arteria temporal no hay estudios que validen este 
método por lo cual no se recomienda 
FISIOPATOLOGÍA 
• La fiebre es el resultado de una serie de eventos que comienzan con la liberación de IL-1, IL-
6, FNT todas estas citoquinas pirógenas generadas a partir de un estímulo que no 
necesariamente puede ser infeccioso. 
• La liberación de estas sustancias se da en el Macrófago y son transportadas al hipotálamo 
anterior donde generan un aumento en la síntesis de Prostaglandinas, en especial la 
prostaglandina E2 
• La liberación de E2 en el cerebro eleva el punto de referencia del centro hipotalámico 
regulador 
• Luego de elevar el punto de ajuste, el centro 
termorregulador reconoce que la temperatura 
corporal es demasiado baja e inicia una serie de 
eventos para elevar la temperatura. 
• Aumento en la generación de calor y una menor 
perdida de calor a través de la perfusión disminuida 
de la piel. 
• Además de causar fiebre, las citoquinas pirogénicas 
aumentan la síntesis de proteínas de fase aguda en el 
hígado, disminuyen los niveles séricos de Hierro y Zinc 
FIEBRE E HIPERTERMIA 
• Centro termorregulador tiene un punto de ajuste en 37 grados, en la fiebre el centro 
aumenta la temperatura ante noxa y sube la temperatura corporal 
• Hipertermia: el centro regulador dice que tiene una temperatura normal pero la 
temperatura corporal está más alta. (Exposición al calor ambiental o el uso de 
medicamentos que interfieren con la termorregulación normal (Anticolinérgicos)) 
 
EFECTOS DE LA FIEBRE 
Efectos Benéficos 
• Estimulación del sistema inmunológico contra el Microrganismo invasor 
• Retraso de crecimiento de virus y bacterias por disminución de hierro 
• Mejoría en función inmunológica 
Efectos Nocivos 
• Asociados a la causa de la fiebre (Meningitis es la meningitis y no el aumento de la 
temperatura) 
• Convulsiones febriles (Individuos predispuestos genéticamente) puede convulsionar con 
febrícula alguien que no es susceptible ni con 40 grados convulsiona 
• Aumento de consumo energético 20% (Cardiopatías, Neumopatias) 
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO VS FIEBRE SIN FOCO 
• Fiebre sin foco 
o Fiebre de una semana o menos sin explicación luego de un cuidadoso interrogatorio 
y examen físico 
• Fiebre de origen desconocido 
o Fiebre de más de 38.3 de al menos 8 días de duración sin causa aparente y luego de 
un cuidadoso interrogatorio examen físico y estudios iniciales (Intra o 
extrahospitalarios) 
o Puede ser etiología Infecciosa, autoinmune o tumoral 
EVALUACIÓN DEL NIÑO FEBRIL 
• Con foco aparente 
• Sin foco aparente 
o Cuando la Historia Clínica y el Examen Físico no pueden 
dilucidar la fuente de la fiebre en un niño agudamente 
enfermo Y sin aspecto tóxico 
o Si el paciente está con aspecto tóxico se debe intervenir 
rápidamente 
GRUPOS DE RIESGO 
• Menos de un mes TODO neonato con fiebre SIEMPRE es una urgencia Triage 2 
• Enfermedades asociadas como anemia de células falciformes o cardiopatías 
• Inmunodeficiencia o estado de inmunosupresión (Esteroides -Cáncer) 
• Antibioticoterapia previa (1 SEMANA): puede cambiar la aproximación clínica y de 
laboratorio, no está tan alterado por el Antibiótico, pero es inefectivo en el control de la 
enfermedad 
• Vacunación incompleta 
• Dispositivos médicos (DVP- Catéter implantable) sospechar como microorganismo el S. 
aureus 
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO 
Siempre descarte las infecciones bacterianas serias 
• ITU 
• Neumonía 
• Bacteriemia Oculta 
• Osteomielitis/Celulitis (Desvestir al niño para el adecuado examen físico) 
• Meningitis 
Se deben resolver unas preguntas en el enfoque de este paciente 
1. ¿Cómo saber si mi paciente está en riesgo? 
2. ¿A quién hacer exámenes? 
3. ¿Qué escala usar? 
 
Detectar infección bacteriana seria que ponga en peligro al 
niño sin someterlo a exámenes innecesarios o uso inadecuado de 
antibióticos 
 
Escala NICE 
• Son guías británicas que sacaron una escala en forma de Semáforo donde hay tres grupos 
de riesgo cualquier parámetro de la casilla amarilla o roja inmediatamente encasillan al 
paciente en ese riesgo 
 ROJO: Riesgo alto 
Amarillo: Riesgo Intermedio 
Verde: Riesgo bajo 
 
Escala de YALE 
• En mayores de 3 meses se usa esta escala con parámetros clínicos, donde un puntaje menor 
de 10 solo un 2% riesgo de infección bacteriana 
• MÁS de 16 puntos da un riesgo de 92% para infección bacteriana seria. 
 
ESCALA de YIOS 
• Se utiliza en paciente menor de 3 
meses y mide criterios clínicos, 
donde el punto de corte para definir 
el riesgo es de 7, menos de 7 bajo 
riesgo y MÁS de 7 riesgo alto 
ESCALA NUEVA 2016 
Step by step 
Es una escala creada por pediatras europeos que busca determinar los pacientes en riesgo en 
especial en los menores de 3 meses EN ESPECIAL EL NEONATO 
1. Mirar el triángulo de evaluación pediátrico 
▪ Apariencia 
▪ Trabajo respiratorio 
▪ Circulación de la piel 
 
Luego de mirar el triángulo se deben responder unas preguntas rápidas para el enfoque de 
riesgo. 
2.1 ¿cómo está el aspecto? 
o Sí está alterado es alto riesgo 
2.2 ¿es menor de 21 días de vida? 
o Si es menor de 21 días es alto riesgo 
2.3 ¿cómo están los leucocitos en orina? 
o Tiene leucocitos en orina tiene alto riesgo 
2.4 ¿cómo está la procalcitonina? 
o Si esta mayor de 0.5 se enfoca como paciente de alto riesgo 
2.5 ¿PCR más de 20mg/L o 2mg/dl o Neutrófilos más de 10mil? 
o Si tiene alguno de los exámenes con estos valores se cataloga como alto riesgo 
Si el paciente NO cumple ninguno de estos puntos se cataloga como bajo riesgo y se puede 
manejar extra hospitalariamente 
 
NO SIEMPRE ES EFECTIVA, el juicio clínico SIEMPRE será importante 
• La PCR es una proteína del hígado que se aumenta por causas inflamatorias y lo hace a las 
12 horas y puede durar 7 días 
• La procalcitonina 6-8 horas puede demorarse en elevarse 
• Es por esta razón que el inicio temprano de la enfermedad puede tener negatividad en los 
exámenes 
ENFOQUE SEGÚN EDAD 
1-28 Días 
Si Fiebre mayor a 38 grados 
1. Realice Hemograma PCR Procalcitonina, Hemocultivos, Uroanalasis, Punción Lumbar 
(Considerar Film array para enterovirus y herpes) Rayos X de tórax si hay síntomas 
2. Antibióticos 
• Ampicilina-Gentamicina o ampicilina Cefotaxime si sospecha Meningitis28-90 Días 
Si Fiebre mayor a 38 Y 
1. Tiene aspecto toxico, solicite toda la batería de exámenes y administre antibióticos 
Ceftriaxona 50-100mg/Kg/Día IV 
2. Aspecto no toxico, Solicite paraclínicos básicos como Hemograma, Uroanalisis, 
Urocultivo y PCR 
Si los resultados arrojan más de 15 mil leucocitos o neutrofilia tiene dos opciones 
• Hemocultivos, Urocultivo y Punción Lumbar (Tener en cuenta que no es inocuo y debe 
considerarse antes de usar la herramienta indiscriminadamente) 
• Hemocultivo y Urocultivo 
Iniciar tratamiento con Ceftriaxona 50mg/Kg/Día IM con revisión en 24 horas o sin Antibióticos 
si se asegura un seguimiento adecuado 
 
3-36 Meses 
Si Fiebre más de 39 grados por más de dos días 
Valore 
1. Si está toxico o no lo está y se realiza con la escala de YALE, si hay más de 16 puntos 
Hospitalizar y pedir toda la batería de exámenes 
• Inicie Ceftriaxona 50mg/KG día IV 
2. Aspecto no toxico con la escala de YALE y es menor de 10 fijarse como está la 
vacunación 
• Es completa Evaluación en 24 horas considere ITU según edad género y 
circuncisión Antecedentes y no de Antibioticoterapia 
• Incompleta la vacunación: Urocultivo Gram de orina uro análisis, preguntar 
viajes vivienda y zonas endémicas. si los estudios de orina son normales 
• Fijarse como están los leucocitos y si están más de 15mil o PCR o procalcitonina 
elevados, Solicite Hemocultivos, Rayos X de tórax (si tiene síntomas o 
Leucocitos mayores a 20mil) 
• Inicie Antibióticos con ceftriaxona 50mg/Kg/día + Amoxicilina 80-90mg/Kg/día. 
 
INDICACIÓN PARA TRATAR LA FIEBRE 
• Evitar disconfort 
• Estado de choque 
• Enfermedad cardiopulmonar, postoperatorios, quemaduras 
• Desequilibrio electrolítico 
• TEC grave 
• Estado pos-paro 
• Temperatura mayor de 40 
ANTIPIRÉTICOS 
• El tratamiento de rutina de la fiebre en niños normales NO está justificado 
• No hay evidencia que apoye que reducir la fiebre reduzca la morbilidad o mortalidad por 
enfermedad febril 
• La terapia antipirética tampoco disminuye la recurrencia de las convulsiones febriles 
• Los beneficios incluyen la mejoría del malestar y la disminución de perdidas insensibles 
SUGERENCIA ANTIPIRÉTICA 
• Los antipiréticos se usan para la restauración de la termorregulación. 
• Los agentes antipiréticos más utilizados en niños y adolescentes son el Acetaminofén y El 
ibuprofeno. 
• La Aspirina NO debe usarse debido a su asociación con Síndrome de Reye 
1. Acetaminofén: Dosis de 10-15mg/Kg por dosis cada 4-6 horas con dosis máxima de 4Gr/día 
NO DAR en prevacunación 
o Es un medicamento seguro, pero puede generar daño renal y falla hepática por uso 
continuo 
2. Ibuprofeno: Dosis es de 10mg/Kg por dosis, dosis máxima 600mg cada 6 horas con dosis 
máxima al día de 2.4gr 
• Se sugiere como agente antipirético cuando se desea actividad antipirética y 
antiinflamatoria 
• Debe darse concomitantemente con una adecuada hidratación 
MEDIDAS LOCALES 
• se puede usar como un complemento de la terapia 
antipirética para niños en los que se necesita una reducción 
más rápida y mayor 
• NO bajan el punto de ajuste hipotalámico, solo BAJA la 
temperatura corporal y si se realizan los medios sin 
medicamento el cuerpo reajustara la temperatura utilizando 
la contracción de músculos (Tiritar)