INJ-Semiología Fiebre

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Cap. 9: “Fiebre”
La temperatura normal del cuerpo refleja un equilibrio entre un proceso de producción de energía en forma de calor por los tejidos, la termogénesis, y uno de pérdida de esta al medio ambiente por la emisión de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde piel y pulmones. Su regulación comprende la interacción de respuestas autonómicas, endocrinas y de comportamiento dirigida por neuronas termosensibles de la región preóptica, el hipotálamo anterior y estructuras adyacentes.
TERMORREGULACIÓN
La temperatura corporal central (de la sangre en la AD) se mide en la práctica asistencial utilizando referencias periféricas, tiene un valor promedio normal en los adultos en la cavidad bucal de 36,8 +-0,4º C, mientras que la temperatura rectal suele ser 0,5ºC mayor. Fisiológicamente, si la temperatura aumenta hay vasodilatación cutánea y más sudoración para disipar el calor. Si la temperatura desciende, aumenta la producción de calor por incremento del tono muscular y disminuye la sudoración y la vasodilatación. Los mecanismos de termorregulación, si bien regidos por el SNC (centros hipotalámicos), son involuntarios y automáticos, permitiendo que la temperatura corporal siga un ritmo circadiano (menor al amanecer, mayor al atardecer). Puede haber variaciones adicionales por ovulación, ingesta de alimentos, vestimenta, deporte, calefacción o refrigeración de ambientes.
Fiebre: Se define como la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37,5 °C en la cav. oral) debido a la reprogramación de los centros reguladores hipotalámicos, mediada por citocinas en respuesta a estímulos pirogénicos exógenos (capacidad de producir calor). En función del ritmo circadiano se considera como fiebre un registro matinal >37,2°C y los vespertinos >37,7°C.
Hiperpirexia: Cuando la fiebre es muy elevada, >41,5°C.
En pacientes añosos o con deterioro de la función cardiaca y shock: tienen una temperatura promedio más baja que los adultos jóvenes, es así que una temperatura oral >37,2°C o rectal >37,9°C debe considerarse fiebre en el geronte. 
Hipotermia: Temperatura corporal central < 35°C, puede ser accidental por exposición a temperaturas ambientales bajas, como consecuencia de una condición de enfermedad o consumo de drogas.
FISIOPATOLOGÍA
La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, independiente del desencadenante, mediada por citocinas y prostaglandinas, y producida por procesos que generan inflamación (infecciosos o no). Esta respuesta se pone en marcha cuando agentes externos llamados pirógenos exógenos, producidos en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación de proteínas proinflamatorias llamadas citocinas (desde monocitos, neutrófilos, fibroblastos). Algunas de estas proteínas son capaces de producir fiebre y se las denomina pirógenos endógenos, las más conocidas interleucina-1 alfa, IL-1 beta (el más potente), factor de necrosis tumoral, y otros.
Las citocinas pirogénicas establecen comunicación entre el sistema inmune y el SNC. Al ser reconocidas por las células endoteliales de los capilares que rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos, inducen la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas. Los niveles tisulares de PGE2 están elevados durante la fiebre en el hipotálamo y el tercer ventrículo. Las PGE2 a su vez estimulan a las células gliales para la liberación de AMP cíclico, y este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalámico activen los procesos de termogénesis para elevar la temperatura corporal y así producir fiebre. Infecciones virales en el SNC, inducen a la síntesis local de citocinas pirogénicas por células gliales y neuronas, están estimulan al centro regulador prescindiendo del órgano vascular de la lámina terminal que rodea el centro.
Es probable que haya criógenos endógenos que actúan como techo térmico y previenen la elevación de la temperatura por encima de 41-42º C. 
Durante la fiebre algunos microorganismos son inhibidos, mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos; mejora la función inmune por aumento en la síntesis de anticuerpos, activación de linfocitos T, funcionamiento de neutrófilos y metabolismo de macrófagos; por el contrario, células NK y linfocitos T citotóxicos se deterioran con la fiebre. La fiebre para ser beneficiosa debe ser moderada, ya que las temperaturas mayores a 42°C son deletéreas. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los registros térmicos mayores de 37,5ºC en la cavidad oral pueden plantear el diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia. 
La hipertermia es la elevación de la temperatura por encima de valores normales debido a la producción excesiva de calor, disminución de la disipación del calor y pérdida de la regulación central. Desde la fisiopatología, la hipertermia se da por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura normal determinada por el hipotálamo. En la fiebre, el centro termorregulador, en respuesta a citocinas, cambia los mecanismos periféricos para generar y conservar calor hasta elevar la temperatura corporal.
En la hipertermia no hay termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores, por lo que los antipiréticos no son útiles.
El diagnóstico diferencial se basa en una minuciosa HC y no en los registros térmicos (aunque temperatura igual o mayor a 42ºC supone hipertermia). La anamnesis permitirá detectar eventos como exposición al calor ambiental excesivo, producción exagerada de calor por ejercicio intenso o drogas, etc. el hallazgo de piel caliente y seca y/o el fracaso de antipiréticos orientan al médico hacia el diagnóstico de hipertermia.
TIPOS Y CLASIFICACIÓN
El análisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y la curva térmica (patrones febriles) puede ser útil para el diagnóstico diferencial.
El control de la curva térmica es útil en la evaluación de un tratamiento; la desaparición de la fiebre (defervescencia) es indicio de buena respuesta terapéutica.
La fiebre intermitente se caracteriza por elevaciones térmicas que vuelven a los valores normales durante cada día de fiebre (en enf. Bacterianes, tbc miliar y linfoma). 
La fiebre sostenida no presenta variaciones mayores de 0,6º C por día. 
La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada día de fiebre. 
La fiebre periódica aparece con intervalos fijos y predecibles. 
La fiebre recurrente reaparece después de uno o más días de apirexia y puede ser intermitente, continua o remitente, en brucelosis o poliomelitis. Una de las formas más difundidas de este tipo de fiebre es la de Pel Ebstein, que consiste en periodos febriles de 4-5 días alternados con periodos afebriles de duración similar, repitiéndose en forma regular por varios meses. 
Por otro lado, un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica.
ETIOLOGÍAS
La fiebre es manifestación de la mayoría de las enfermedades infecciones. No obstante, enfermedades inflamatorias, traumáticas, metabólicas, vasculares, endócrinas, tumorales, entre otras, pueden expresarse mediante fiebre.
SEMIOLOGÍA
La medición se realiza en cada día de actividad médica. Actualmente, la determinación en la cavidad bucal es el método más difundido para medir en adultos, excepto en fumadores que pueden tener la temperatura elevada falsamente por el humo inhalado.
La percepción de la fiebre varía entre los individuos. Los pacientes pueden tener síntomas sistémicos como debilidad, anorexia, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia y otros.
Es necesario diferenciar los escalofríos, acompañados por castañeo de dientes y temblor de la cama, de la sensación de destemplanza común en los pacientes febriles. Los escalofríos pueden darse por el uso de antipiréticos que bajan bruscamente la temperatura, por lo que el cuerpo genera contracciones musculares involuntarias para compensar.
Por cada grado que aumenta la temperatura, la frecuencia cardíaca aumenta en 10 latidos. 
Lacoexistencia de fiebre con bradicardia relativa, disociación esfigmotérmica es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, por fármacos y brucelosis. 
Si hay antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis. 
Cuando el pulso se eleva de manera desproporcionada con respecto a la temperatura se habla de taquicardia relativa, se asocia con fiebres no infecciones o con infecciones mediadas por citocinas.
INTERPRETACIÓN CLÍNICA Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Diferentes estímulos agresivos, desencadenan una respuesta multisistémica en el huésped, que desde el punto de vista clínico, se expresa como síntomas y signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematologicas, conocidas como respuesta de fase aguda. La fiebre debe interpretarse como un conjunto de signos y síntomas que expresan la liberación de citocinas que no solo aumentan la temperatura, sino que, además, estimulan la producción de reactantes de fase aguda y activan sistemas metabólicos, endocrinos e inmunológicos para mejorar la respuesta del huésped a un estímulo agresivo. Las etiologías se agrupan en cuatro categorías: infecciones (30-40%), neoplasias (20%), enfermedades del colágeno (10-20%) y otras patologías (15-20%).
1. Fiebre aguda en enfermos inmunocompetentes (<15 días)
Generalmente es la manifestación de una enfermedad común. Las causas más frecuentes son resfríos, gripe, infección de piel y partes blandas, infección urinaria y neumonía. El grado de elevación de la temperatura no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la produce. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamación producida por la noxa.
La asociación de fiebre con determinados hallazgos semiológicos puede sugerir una enfermedad grave subyacente: fiebre con cefalea y confusión mental (síndrome meníngeo), fiebre súbita con lesiones purpúricas y/petequiales en piel y mucosas (meningococemia), fiebre con petequias en el fondo de saco conjuntival (meningitis bacteriana, endocarditis infecciosa), etc.
En infecciones de RN y gerontes, IRC, en consumo de antiinflamatorios no esteroides y corticoides, la fiebre puede estar ausente.
El interrogatorio para investigar el contexto ambiental epidemiológico, la realización de viajes cortos fuera de la residencia y el examen físico tendrán por objetivo identificar a aquellos pacientes con fiebre y claves diagnósticas orientadoras de la enfermedad.
En la evaluación de un paciente con dolor abdominal, la fiebre hace más probable una causa inflamatoria como etiología de la misma. En patologías intraabdominales la temperatura rectal no supera los 39°C, si esto sucede debe considerarse al dolor abdominal referido como proveniente de una estructura anatómica extraabdominal. 
2. Fiebre prolongada: Dura más de 15 días, independientemente de conocer su etiología. La utilidad clínica es relativa.
3. Fiebre de origen desconocido: Las características de la FOD es que debe ser de por lo menos 3 semanas de duración, a una tempera mayor o igual a 38,3°C en 3 ocasiones, y la imposibilidad de lograr un diagnostico etiológico después de una semana de evaluación con el paciente internado (puede limitarse a 3 días, 3 consultas extrahospitalarias o ser reemplazado por una semana de investigación en el paciente).
La anamnesis concienzuda, el EF completo y reiterado y la investigación de cualquier pista diagnóstica son las herramientas más productivas para el diagnóstico de la FOD. 
I) FOD clásica: Dura por lo me nos tres semanas y presenta temperatura mayor o igual a 38,3ºC por lo menos tres ocasiones. Generalmente hay imposibilidad de lograr un diagnóstico etiológico después de una semana de evaluación. Los exámenes complementarios que deben utilizarse para su diagnóstico: hemograma completo, eritrosedimentación, orina completa, radiografía de tórax (frente y perfil), hemocultivos, urocultivo, factores antinuclear, factor reumatoideo, prueba cutánea de tuberculina, serología para HIV y, estudio por imagen de abdomen.
II) FOD nosocomial: Fiebre igual o mayor a 38,3ºC que aparece varias veces en un paciente internado que no tenía infección presente, y en la que no hay diagnóstico etiológico después de tres días de estudios que incluyen la incubación de sangre y orina durante al menos dos días. Las causas más frecuentes son infección de dispositivos intravasculares y fiebre por fármacos, entre otras.
III) FOD neutropénica: Fiebre mayor o igual a 38,3ºC en varias ocasiones en un paciente neutropénico (recuento de neutrófilos menor o igual a 500xmm3) sin evidencias de foco infeccioso después de tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante dos días. Se deben tratar como pacientes infectados de forma inmediata.
IV) FOD asociada al HIV: Fiebre mayor o igual a 38,3ºC en varias ocasiones, en enfermos con serología positiva para HIV, que dura más de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o más de tres días en el internado, y en la que no se logra diagnóstico etiológico después de tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante dos días. Aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos bajos de CD4T.
4. Fiebre en un paciente inmunocomprometido: Puede ser la manifestación más importante, y a veces la única, de una infección potencialmente mortal. Pueden coexistir más de un foco infeccioso y/o más de una etiología microbiana. El enfoque del paciente debe basarse en el tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico; los microorganismos y territorios anatómicos que con más frecuencia están involucradas en las complicaciones infecciosas; la concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa; y en la necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.