Semiología de la fiebre

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“Semiología de la fiebre”
Fisiología de la temperatura
• Tratado de Fisiología médica (Guyton y Hall)
• Decimosegunda edición
• Capítulo 73: Regulación de la temperatura corporal y fiebre. Págs. 867 – 877
Temperatura normal del organismo
• Temperatura central y temperatura periférica (cutánea)
• Central: Tejidos profundos del organismo: +- 0,6°C
• La temperatura de la piel aumenta y desciende con la temperatura del entorno.
La temperatura corporal se regula por el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor
• Si la tasa de producción calorífica del organismo excede la de la perdida de calor:
• Se acumula el calor dentro del cuerpo y aumenta la temperatura corporal.
• Si la pérdida de calor es mayor:
• Desciende el calor y la temperatura corporal.
Pérdida de calor
El calor es producido en los órganos profundos:
• El hígado
• El cerebro
• El corazón
• Músculos esqueléticos
• El calor producido pasa a la piel y después se pierde hacia la atmósfera y el entorno.
Sistema aislante del organismo
• La piel
• Los tejidos subcutáneos
• La grasa de los tejidos subcutáneos
• Las propiedades aislantes del cuerpo representan ¾ partes de las propiedades aislantes de la ropa.
El flujo sanguíneo desde el centro del organismo hacia la piel transfiere calor
• La piel esta vascularizada de una manera generosa en su capa inferior.
La piel es un sistema “radiador de
calor” con un control eficaz.
El flujo sanguíneo de la piel se comporta como el mecanismo mas eficiente que transfiere el calor del centro del organismo hacia la piel.
El sistema nervioso simpático controla la conducción de calor hacia la piel
• El grado de vasoconstricción de las arteriolas y de las anastomosis arteriovenosas que nutren de sangre el plexo venoso.
• Esto depende casi por completo del SNS
• Responde a las variaciones de la temperatura central y de la temperatura ambiental
Aspectos físicos elementales acerca de la perdida de calor desde la superficie cutánea
• Radiación, conducción y convección.
Semiología de la fiebre
• Semiología Médica “Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica, enseñanza basada en el paciente. (Argente Álvarez).
• Capítulo 9: Fiebre. Págs. 72 – 83
Introducción
• La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos:
1. La producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos. (termogénesis)
2. La perdida de calor al medio ambiente
Termorregulación
La temperatura corporal central (Temperatura de la sangre en la aurícula derecha) Valor promedio 37°C, con variaciones diarias no mayores de 0,6°C.
Estrés por frio intenso 
Los escalofríos incrementan la producción de calor
Termorregulación
La parte posterior del hipotálamo da lugar a la conservación y generación del calor:
• Vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la piel
• Inhibición de la sudoración
• Escalofrios
Ritmo circadiano
• Los centros termorreguladores hipotalámicos
• Son involuntarios y automáticos
• Permiten que la temperatura corporal desarrolle câmbios diurnos y previsibles – ritmo circadiano – que van desde los:
• 36°C al amanecer
• 37.5°C al caer la tarde
El termino fiebre
Define a la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales
Esto es debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos
Fiebre
¿Qué pasa cuando la fiebre es muy elevada? (> 41,5 °C)
NOTA: En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta homeostática intacta
HIPERTERMIA (no es sinónimo de fiebre)
El termino hipotermia
Define a la temperatura corporal central:
< 35 °C
Esto puede ser por:
• exposición a una temperatura ambiental baja
• Como consecuencia de una enfermedad (sepsis, shock, mixedema)
• Consumo de drogas, alcohol, psicofármacos, anestésicos, marihuana.
Fisiopatología de la fiebre
• La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cérebro estereotipada (siempre la misma).
• Independiente del desencadenante, mediada por una cascada de citocinas, prostaglandinas y producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).
Fiebre ¿Beneficiosa o nociva?
BENEFICIOSA NOCIVA
	BENEFICIOSA
	NOCIVA
	Algunos microorganismos pueden ser inhibidos por la temperatura corporal elevada
	La actividad de las células natural killer y la producción de linfocitos T citotóxicos se deteriora con la fiebre
	Incremento en la síntesis de anticuerpos
	A temperaturas >42°C se producen cambios morfológicos en los neutrófilos
	Algunos antimicrobianos son más efectivos
	Afecta la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, la permeabilidad de la
membrana celular y la concentración citoplasmática de iones
Componentes de la fiebre
A. Autonómicos
B. Endocrino-Metabólicos
C. Comportamiento
D. Coordinación hipotalâmica
Diagnostico diferencial
• Fiebre:
Es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal, y que es causado por un evento fisiopatológico (infección, inflamación).
• Hipertermia:
Es un aumento de la temperatura por encima del valor hipotalámico normal por fallo de los sistemas de evacuación de calor, esto es, una situación en la que la persona experimenta un aumento de la temperatura por encima de los límites normales.
Diagnostico diferencial
• Un registro térmico mayor de 37,5°C ¿Fiebre o hipertermia?
• Hipertermia:
a) Producción excesiva de calor
b) Disminución de la disipación de calor
c) Perdida de regulación central
Diagnostico diferencial
	HIPERTERMIA
	FIEBRE
	Se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotálamo.
	El centro termorregulador, en respuesta a las citocinas, produce cambios en los mecanismos periféricos para generar y conservar calor
Ambos procesos representan distintos mecanismos de elevación de la temperatura corporal, y esta diferencia es decisiva para la terapéutica.
HIPERTERMIA
• Es una situación de enfermedad potencialmente mortal.
• No existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores.
• Los antipiréticos convencionales no son útiles.
Causas de hipertermia
• Hipertermia por ejercicio físico
• Golpe de calor
• Hipertermia maligna de la anestesia
• Síndrome neuroléptico maligno (haloperidol)
• Hipertermia hormonal
• Hipertermia hipotalámica por accidente cerebrovascular
• Otras
Tipos y clasificación
• Patrones de fiebre:
Análisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y de la curva térmica
Tipos y clasificación
• Ritmo circadiano invertido: Tuberculosis miliar
• Registro de dos picos de fiebre en el mismo día:
1. Enfermedad de Still
2. Endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo
3. En zonas endémicas con el Kala-azar
• Fiebre intermitente:
1. Enfermedades bacterianas
2. Especialmente abscesos
3. TBC miliar
4. Linfomas
• Fiebre remitente: 
No baja a valores normales durante cada día de fiebre
Tipos y clasificación
• Fiebre continua o sostenida:
No presenta variaciones mayores de 0,6°C/día
• Fiebre periódica:
Aparece con intervalos fijos y predecibles
P. ej. Neutropenia cíclica
• Fiebre recurrente: 
Es la que reaparece después de uno o más días de apirexia
• Puede tener un patrón: intermitente, continuo o remitente
• Fiebre en dromedario:
Fiebre de Pel Ebstein
Etiologías
• La fiebre es una manifestación característica de la mayoría de las enfermedades infecciosas:
1. Inflamatorias
2. Traumáticas
3. Mediadas inmunológicamente
4. Metabólicas agudas
5. Vasculares
6. Hematopoyéticas
7. Endocrinas
8. Genéticas
9. Tumorales
SEMIOLOGÍA
• La medición de la temperatura corporal se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica.
• Para detectar la fiebre se pueden realizar las mediciones de la temperatura en;
• La cavidad bucal
• El conducto auditivo externo
• La axila
• El recto
Semiología
• Los termómetros electrónicos son superiores a los de mercurio.
Es probable que en los próximos años la determinación de la temperatura corporal en el conducto auditivo externo con el termómetro electrónico se convierta en la practica más habitual
Lospacientes febriles
• Pueden tener síntomas sistémicos:
• Quebramiento del estado general
• Debilidad
• Anorexia
• Artralgias y mialgias
• Cefalea
• Fotofobia
• Dolor al mover los ojos
• Si la temperatura corporal se eleva bruscamente
Sudoración
Rubor facial
Escalofríos
• El comienzo abrupto de la fiebre con escalofríos es común en algunas infecciones bacterianas
Neumonía
Infección urinaria
Colangitis
VIRUS: GRIPE
Relación entre la temperatura corporal y otros signos vitales
• La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37°C.
• Por el contrario: Fiebre + bradicardia
Fiebre tifoidea
Gripe
Fiebre facticia
Fiebre por drogas
Brucelosis
La fiebre puede estar acompañada
• Convulsiones febriles en niños
• Los alcohólicos y arterioescleróticos pueden desarrollar:
· Delirio
· Confusión mental
· Coma
Interpretación clínica y enfoque diagnóstico
• La fiebre es un reactante de fase aguda:
• Constituye una de las manifestaciones más antiguas e indudables de enfermedad.
• En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una enfermedad infecciosa
Interpretación clínica y enfoque diagnóstico
Desde el punto de vista clínico:
• La fiebre debe de interpretarse como un síntoma/signo
• Liberación de citocinas que llevan la termorregulación a un valor superior al normal
• Activa sistemas metabólicos, endocrinos e inmunológicos
• Finalidad: Mejorar la respuesta del huésped a un estimulo Agressivo
Fiebre aguda (<15 días de duración) en el enfermo inmunocompetente
A. Síntomas y/o signos:
B. Modificación humoral
C. Cambios inmunohematologicos
D. Efectos en el SNC
Fiebre prolongada
• Es la que dura más de 15 días
• Independientemente de que se conozca la etiología
• La utilidad clínica del concepto es relativa
Fiebre de origen desconocido “FOD”
• Esta caracterizada por:
	Una duración de por lo menos tres semanas.
	Una temperatura > o = 38,3°C en por lo menos tres ocasiones.
	Imposibilidad de lograr un diagnostico etiológico después de una semana de evaluación con el paciente internado.
Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos
	
	COMUNES
	INFRECUENTES
	1. Infecciones
	• Tuberculosis
• Abscesos abdominales o pelvianos
• Endocarditis infecciosa
• Osteomielitis
• Infección del tracto urinario
	• Mononucleosis infecciosa
• Infección por cítomegalovirus
• Sinusitis
• Fiebre tifoidea
• Abscesos dentarios periapicales
	2. Neoplasias
	• Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
• Leucemias
• Carcinoma renal
• Metástasis hepáticas
	• Sarcoma de Kaposi
• Mielodisplasias
• Cáncer de pulmón, mama, estomago, ovario.
• Mixoma auricular
	3. Enfermedades del colágeno
	• Enfermedad de Still del adulto
• Arteritis de células gigantes
• Polimialgia reumática
	• Síndromes vasculíticos
	4. Otras causas
	• Drogas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sarcoidosis
• Enfermedad tromboembólica venosa
• Hematomas intraabdominales o retroperitoneales
	• Fiebre facticia
• Feocromocitoma
• Tiroiditis subaguda
• Hipertiroidismo
• Fiebre mediterránea familiar
• Síndrome de fatiga crónica
Nueva clasificación de FOD
• FOD clásica
• FOD nosocomial
• FOD neutropenia
• FOD asociada con el VIH
Fiebre en un paciente inmunocomprometido
1. El tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico.
2. Los microorganismos y los territorios anatómicos.
3. La concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa.
4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.