Cap 5 - refracción

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Refracción 
1 EL EXAMEN DE LA REFRACCIÓN 
1.1 MÉTODOS SUBJETIVOS 
• Requiere una estrecha colaboración del paciente. 
• En el consultorio, usando cristales de diferente graduación de miopía, hipermetropía o astigmatismo para 
determinar el vicio de refracción, atendiendo a las respuestas y requiriendo la estrecha colaboración del 
paciente. 
1.2 MÉTODOS OBJETIVOS 
1.2.1 Retinoscopia - esquiascopia 
• Práctico para pacientes con pobre colaboración, analfabetos o niños. 
• Es el estudio de la dirección o vergencia de los rayos que salen del ojo del paciente. Evalúa cómo y en qué 
magnitud salen. 
• Al iluminar el ojo del paciente, los rayos se reflejan en la retina y emergen del ojo con una longitud de onda 
correspondiente al color rojo por la reflexión de la luz en la sangre de los vasos coroideos. 
• Los rayos emergen del ojo salen de una determinada manera, según sea el vicio de refracción presente.
 En un paciente normal emétrope emergen en forma paralela 
o En un miope emergen convergentes 
o En un hipermétrope divergentes 
• Para evaluar esto debemos saber que cuando los rayos salen paralelos (emétrope) o divergente 
(hipermétrope) al mover el instrumento en un sentido, se observa en el ojo del paciente que la luz y la sombra 
se mueven en el mismo sentido. Cuando los rayos salen convergentes (miope) la luz y la sombra se mueven 
en sentido contrario. 
o Si el médico se encuentra exactamente en el punto donde se cruzan los rayos ( o a un paciente con 
ametropía le ponga una lente correctora), no se observará ningún movimiento, sino que la pupila se 
iluminará y oscurecerá intermitente y abruptamente. 
• A medida que el oftalmólogo observe cada meridiano corneal los irá neutralizando con los lentes adecuados 
hasta lograr un punto neutro en cada uno de ellos 
o El reflejo puede tener las mismas características en todos los meridianos. → vicio sin astigmatismo 
o El reflejo puede variar según los distintos meridianos → vicio con astigmatismo 
1.2.2 Autorrefractometría 
• Valoración de la vergencia (desviación) de los rayos que salen del ojo. 
o Si el ojo es miope, los rayos de salida serán convergentes (acercándose hacia un punto, dirigiéndose 
hacia adentro) y la imagen se formará en un punto más próximo. 
o Si el ojo es hipermétrope, los rayos divergirán (irán alejándose, hacia afuera) y la imagen se formará 
más lejos. 
• El aparato utiliza en forma electrónica un principio en el que una lente condensadora reúne los rayos que 
emergen desde la retina en un foco. Mediante un detector, automáticamente orienta la dirección de esos 
rayos hasta situarse en el punto donde os rayos que emergen del ojo hacen foco. Y realiza exploraciones 
repetidas en diferentes meridianos. 
 
 
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o Según la ubicación de este foco será la graduación del vicio de refracción del paciente. 
1.2.3 Queratometría 
• El tamaño de una imagen reflejada por la córnea es proporcional a la curvatura y ésta (cuanto menor es el 
radio de curvatura, mas pequeña es la imagen). 
• El aparato mide los meridianos corneales en milímetros; infiriendo un índice de refracción de la córnea se 
puede trasladar ese valor a dioptrías. Si bien la queratometría mide la curvatura de la córnea en los meridianos 
principales, ésta no indica la naturaleza de cada meridiano (miópico o hipermetrópico) 
1.2.4 Topografía corneal 
2 LOS VICIOS DE REFRACCIÓN 
2.1 AMETROPÍAS 
• Cuando los rayos de luz paralelos provenientes del infinito enfocan sobre la retina → emétrope 
• Cuando los rayos de luz no enfocan sobre la retina, la imagen es borrosa → amétrope 
o El foco principal está por delante (miopía) o por detrás de la retina (hipermetropía). 
o En el astigmatismo, el punto focal se desdobla en dos líneas focales cuya ubicación puede adoptar 
distintas posiciones respecto de la retina, según las características de los dos meridianos principales. 
• Las ametropías pueden ser: 
o Primarias: ojos aparentemente sanos 
▪ Axiales: por alteración en la longitud del ojo 
▪ De posición: donde el cristalino se halla por delante o por detrás de su posición habitual. 
▪ De curvatura: donde las superficies refringentes tienen una curvatura mayor o menor a la 
normal 
▪ De índice: por diferencia de los índices de refracción de los medios transparentes del ojo. 
o Secundarios: debido a una o más alteraciones oculares 
▪ Alteraciones en el eje anteroposterior del ojo: miopías degenerativas (ojo largo) o en la 
hipermetropía por microftalmos (ojos de longitud corta o muy corta) 
▪ Alteraciones en la ubicación de los elementos ópticos: luxaciones (anterior – miopía; posterior-
hipermetropía; oblicua-astigmatismo) 
▪ Alteraciones en el poder de los medios transparentes: alteración de la superficie de los medios 
(queratocono o irregularidades cicatrizales) o por alteración del índice refractivo de los 
medios (cataratas o DBT) 
2.1.1 Hipermetropía 
• Cuando la imagen no coincide en la retina y se forma por detrás. 
• Se debe a un poder dióptrico deficiente, por lo que los rayos de luz paralelos que inciden sobre este ojo “no 
pueden ser suficientemente convergidos” y enfocan por detrás de la retina. 
• Para que la imagen esté sobre la retina es necesario aumentar el poder dióptrico mediante el esfuerzo de la 
acomodación o, si este esfuerzo no fuese suficiente, a través de lentes convexos. 
• Hipermetropía latente: es la parte de la hipermetropía que se corrige espontáneamente mediante el tono del 
músculo ciliar. Subclínica. 
• Hipermetropía facultativa: solo puede ser corregida mediante un esfuerzo de la acomodación y puede, o no, 
ser corregida con lentes. Produce algún síntoma. 
 
 
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• Hipermetropía absoluta: es la parte de la hipermetropía que no puede compensarse mediante el esfuerzo 
acomodativo y que produce siempre sintomatología. Se corrige con lentes. 
• Hipermetropías primarias: 
o Axial: la longitud del ojo es corta. 
o Curvatura: menor en la cornea o en el cristalino 
o Índice: del cristalino tiene menor poder. 
o Posición: el cristalino se encuentra ubicado por detrás de su posición normal. 
• Hipermetropías secundarias 
o Axial: microftalmos. 
o Curvatura: corneas planas por heridas y cicatrices. 
o Índice: cataratas 
o Posición: luxación o subluxación posterior del cristalino. 
• Clínica: no ven bien de cerca, de lejos es tanto peor cuanto mayor sea la hipermetropía. Su agudeza disminuye 
progresivamente durante el día, aparece cansancio visual y cefalea debido al constante esfuerzo acomodativo 
que realizan. 
2.1.2 Miopía 
• Se caracteriza por un poder dióptrico mayor al normal par aun determinado largo axial. 
• Los rayos paralelos que inciden sobre la retina serán convergidos más de lo necesario y se enfocarán por 
delante de la retina. 
• No existe mecanismo compensador → de hecho, los esfuerzo acomodativos aumentan el defecto. 
• Se corrige con lentes negativas o bicóncavas. 
• Clínicas 
o Hipermetropías primarias→ infancia, se estabilizan 20-25 años. 
o Ve mal de lejos, pero la visión cercana es buena. 
o La visión empeora durante la noche ya que la falta de iluminación provoca midriasis y la refracción de 
los rayos periféricos aumenta el vicio. 
o Menor concentración de bastones en la retina → mayor dificultad durante las actividades nocturnas. 
• Hipermetropías primarias 
o Axiales: aumento de la longitud 
o Curvatura: aumento del cristalino o cornea 
o Índice: por aumento del índice de refracción de los medios transparentes 
o Posición: menos frecuente, cristalino por delante de su ubicación normal 
• Hipermetropías secundarias 
o Axiales: degenerativa secundaria a aumento patológico del largo axial. 
o Curvatura: Alteración de la forma de la córnea (queratocono) o del cristalino (esferofaquia o Marfan) 
o Índice: catarata del núcleo del cristalino 
o Posición: luxación anterior del cristalino (margan puede ocasionarlo también). 
• Existe una ‘miopía de variación’ que es la que se produce porel fenómeno de variabilidad y una miopía 
patológica o degenerativa, en la cual el ojo se sigue deformando y se diferencia por los cambios en el fondo 
de ojo. 
• Jos grandes, midriáticos y prominentes, cámara anterior suele ser profunda 
• Fondo de ojo: 
o Presenta cambios degenerativos en el polo posterior. 
o Retinocoroidosis: áreas de atrofia retinal que dejan expuestas zonas de coroides y esclera. 
o Adelgazamiento escleral 
▪ Se puede manifestar como estafiloma posterior o un cono miópico. 
▪ Puede modificarse la rigidez y subestimar la PIO -> glaucoma 
 
 
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• Mayor frecuencia de aparición de catarata de tipo nuclear y capsular posterior 
• Hemorragias coroideas y trombosis 
o Retina estirada, adelgazada y atrofiada sobre todo en el área periférica y peripapilar. 
▪ Puede conducir a desgarros y agujeros retinales → predisponen a desprendimiento de retina. 
o Trastornos de la mácula apareciendo, por adelgazamiento y atrofia, una mancha pigmentada → 
maculopatía de Fuchs o maculopatía miópica. 
 
2.1.3 Astigmatismo 137 
• La córnea tiene un meridiano más curvo y un meridiano más plano. 
o Cuando la diferencia es muy notable, aparece el astigmatismo. 
• Cuando los rayos paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente pro todos los meridianos. La 
imagen está distorsionada debido a que los rayos son refractados de diferente manera por los distintos 
meridianos corneales impidiendo al formación de un foco único de la imagen. 
• Cuando el meridiano horizontal, o cercano al horizontal, es el de menor curvatura → ‘a favor de la regla’ 
• Cuando el meridiano vertical, o cercano al vertical, es el de menor curvatura → ‘contra la regla’ 
• Cuando los meridianos principales se encuentran a más de 20° del vertical o del horizontal → astigmatismo 
oblicuo. 
• Se llaman astigmatismos regulares cuando se mantiene la misma curvatura a lo largo de todo un meridiano y 
la imagen se corresponde con dos líneas focales perpendiculares entre sí, que son los meridianos principales 
de mayor y menor poder refractivo. 
o Simple: cuando un meridiano es emétrope y el otro amétrope → se corrige con lentes cilíndricas 
negativas 
▪ Miópico 
• Retinoscopia: reflejo no acompaña (reflejo inverso) en el meridiano patológico y se 
ilumina y oscurece abruptamente en el meridiano normal. 
▪ Hipermetrópico 
• R: reflejo acompaña (reflejo directo) en el meridiano patológico y se ilumina y 
oscurece abruptamente en el meridiano normal. 
o Compuesto: cuando ambos meridianos son amétropes, ya sean miopes o hipermétropes, pero con 
distinta curvatura en cada meridiano 
 
 
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▪ Miópico: 
• ambos meridianos son curvos y hacen focos por delante, pero en diferentes lados. 
Lentes esferocilíndricas negativas. 
• R: reflejo no acompaña en ambos meridianos patológicos con distinta intensidad. 
(mayor defecto, mayor no-acompañamiento del reflejo) 
▪ Hipermetrópico: 
• Ídem, pero por detrás. Lentes esferocilíndricas positivas 
• R: reflejo acompaña (directo) e ambos meridianos patológicos, con distinta 
intensidad. (mayor defecto, mayor acompañamiento). 
▪ Mixto (cuando un meridiano es miope y el otro hipermétrope) 
• Un meridiano anormalmente más curvo hace foco por delante de la retina 
• Otro meridiano anormalmente mas plano, hace foco por detrás de la retina. 
• Se corrige con una combinación de lentes cilíndricas de signos opuestos. 
• R: reflejo no acompaña en el meridiano que es miope y acompaña en el que es 
hipermétrope. 
• Los astigmatismos irregulares serán cuando puede haber distintos poderes refractivos a lo largo de un mismo 
meridiano. 
o La imagen aparece más distorsionada por la variabilidad de la curvatura. 
o Cicatrices corneales postraumáticas, degeneraciones corneales (queratocono) o distrofias corneales. 
o Corregidos con lentes de contacto rígidos que tienen la propiedad de regulariza la superficie corneal 
ya que no mejoran completamente con anteojos. 
o Buena visión con agujero estenopeico. 
• Clínica: 
o Ve imágenes distorsionada. 
o Disminución de la agudez visual que no se correlaciona necesariamente con el monto del astigmatismo 
o Cansancio visual debido al esfuerzo constante por mantener la imagen de menor difusión en el plano 
retinal. 
o En los hipermetrópicos leves pueden mejorar por la acomodación. 
o En los miópicos elevados puede aparecen mecanismos compensadores como ‘guiño’. 
▪ El guiño es un buscador del efecto estenopeico que permite disminuir las aberraciones del vio 
refractivo.