47- embarazo postérmino

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Embarazo postérmino 
DEFINICIÓN 
• Aquel embarazo de 42 semanas o más a partir del primer día de la FUM (249 días de amenorrea) 
• El término “embarazo posmaduro” implica RN con síndrome específico de restricción de crecimiento 
intrauterino asociado a gestación prolongada, es un término patológico. 
• El término “embarazo en vía de prolongación” se usa para embarazos a partir de la semana 41 hasta 41 
semanas y 6 días. 
ETIOLOGÍA 
• Si bien la etiología es desconocida hasta el momento; es más frecuente en: 
o Nulíparas 
o <35a 
o Obesas 
o Hipotiroideas 
o Fetos macrosómicos 
o Fetos de sexo masculino 
o Desproporción pélvico-fetal 
o Algunas anomalías congénitas 
▪ Anencefalia e hipoplasia suprarrenal 
▪ Comparten una característica común de insuficiencia hipofisaria y déficit de hormona 
corticotropa fetal con ausencia de los habituales niveles altos de estrógenos que caracterizan 
al embarazo normal. 
• Parece haber un vínculo entre déficit de enzima sulfatasa placentaria y fetos de sexo 
masculino. 
FISIOPATOGENIA 
• El LA alcanza un máximo de volumen alrededor de las 38 semanas y luego comienzo a disminuir en forma 
continua a medida que el embarazo se prolonga. 
• El mecanismos de producción del oligoamnios parecería ser una disminución de la producción de orina fetal 
 por disminución del flujo renal fetal 
o Secundaria a la limitación en la ingestión de LA por parte del feto en el oligoamnios preexistente 
• Las consecuencias pueden ser 
o Compresión del cordón umbilical anteparto o durante TP 
▪ Desaceleraciones variables moderadas o graves con recuperación lenta, bradicardia, perdida 
de la variabilidad latido a latido 
o Eyección y aspiración de meconio 
o Muerte fetal 
• Después de las 38-40 semanas, el LA se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación de vérnix caseoso 
y e posible la excreción fetal del meconio 
• Puede observarse reducción de la vascularización de la vellosidad, colapso de vasos vellosos, aumento de la 
fibrosis estromal, infartos hemorrágicos y depósito de calcio. 
 
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• El feto puede seguir aumentando de peso, lo que sugiere que no habría alteración en la función placentaria. 
• Los cambios morfológicos que acompañan el envejecimiento de la placenta pueden evaluarse 
ecográficamente con distintos grados de maduración, sin embargo, no hay correlación entre la capacidad 
funcional de la placenta y los signos ecográficos. 
RIESGOS DEL EMBARAZO POSTÉRMINO 
• Las dos terceras partes de las muertes se deben a asfixia intraparto y aspiración del meconio como 
consecuencia de la compresión del cordon asociada a oligoamnios y menos frecuentemente por insuficiencia 
placentaria. 
• La excreción fetal de meconio en un volumen de liquido amniótico reducido es causa de meconio espeso, 
viscoso. 
o se observa con frecuencia en el síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (SALAM). 
• También se observan convulsiones neonatales tempranas que indican asfixia intraparto 
• Aspecto característico y único 
o Piel descamada y arrugada, a veces teñida de meconio 
▪ Arrugas evidentes en palmas y plantas 
o Cuerpo delgado con disminución de la grasa subcutánea 
o Ojos abiertos e inusualmente alertas 
o Uñas largas 
o RCIU grave 
▪ Fetos frágiles, con mala tolerancia al TP, desnutrición, poliglobulia e hipoglucemia 
• Aumenta significativamente la macrosomía y sus complicaciones 
• Índice de cesáreas es mayor y los traumatismos obstétricos en los partos vaginales son frecuentes 
• Distocia de hombros es la complicación más temida 
o Su complicación más frecuente y menos grave es la fractura de clavícula 
o Las mas importantes son la encefalopatía hipóxica con daño neurológico, fractura de húmero y lesión 
del plexo braquial. 
▪ La parálisis braquial puede ocurrir por estiramiento del nervio, rotura, desgarro de la raíz o 
lesión en la medula cervical. 
▪ 1 lesión por cada 6 distocias. 
DIAGNOSTICO 
• Es necesario para el dx correcto 
• Es altamente fiable cuando: 
o FUM fue normal en cantidad y duración; y los ciclos son habitualmente regulares sin ACHO y fuera de 
lactancia 
o FPP esta calculada por la FUM y se confirma con ecografía entre 12-20 semanas 
o FPP se calcula por ecografía de las 7-11 semanas 
 
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o FPP se establece por dos ecografías seriadas separadas por un intervalo de 3-4 semanas entre las 
12-28 semanas 
o Embarazo resulta de una fertilización asistida 
• No es fiable para calculo de edad gestación 
• Útil para evaluar volumen de líquido amniótico, peso fetal y grado placentario 
• Disminución de LA mediante ecografía es útil para detectar un feto postérmino en peligro 
• La técnica de los “cuatro cuadrantes”, que consiste en medir el bolsillo de LA en cada uno de los cuadrantes 
uterino. 
o La suma de estas medidas se denomina ILA (índice de líquido amniótico: índice de Phelan) y un ILA 
menor de 8 indica oligoamnios. 
o Un volumen normal no descarta resultados adversos 
• Una parte importante de la morbilidad está asociada a macrosomía fetal. 
o Aquel feto que pesa al nacer mas de 4k g o que tiene un peso fetal estimado por ecografía de >4,5k 
g 
o Mortalidad perinatal x5 
o Morbilidad perinatal 
o Distocia de hombros 19x 
o Daño traumático importante 
o Cesárea 2,3x 
o Ingreso UCIN 3x 
• La predicción de macrosomía puede hacerse por estimación clínica de la altura uterina y por estimación 
ecográfica del percentilo >90 o peso fetal >4k g en el último mes. 
• En los fetos que sobrepasan los 4kg es fiable la fórmula de Hadlock, con una desviación estándar de 8,2%: 
utiliza medidas de diámetro biparietal (DBP), longitud de fémur (LF) y circunferencia abdominal (CA). 
o La probabilidad de que un feto sea macrosómico, a pesar de que el peso estimado sea normal, es 
alta cuando la medida de la CA está dos o más desviaciones estándar por encima de la media 
• Los defectos del tubo neural se detectan tempranamente, pero deben buscarse en aquellas pacientes sin 
control prenatal que consultan con embarazo prolongado 
• No puede ser utilizado para predecir posmadurez. 
• Presencia de un placenta grado III no indica sufrimiento fetal; una placenta grado II no descarta un niño 
posmaduro. 
• La que tiene un impacto considerable sobre el manejo del embarazo postérmino y la dilatación cervical es un 
indicador pronostico importante del éxito de la inducción. 
 
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• La escala de puntuación de Bishop (0-10), que tiene en cuenta la posición, consistencia, longitud y dilatación 
del cuello y la altura de la presentación fetal. 
• Una puntuación 6 o menos indica un cuello inmaduro, desfavorable y un indicados pronóstico de inducción 
fallida. 
TRATAMIENTO 
• Para la vigilancia de la vitalidad fetal usamos: 
o La monitorización de la FC fetal (prueba sin estrés) 
o Doppler 
o Perfil biofísico 
o Amniocentesis 
• En los fetos posmaduros con RCIU, el VPP de estas pruebas anormales es alto porque la prevalencia de la 
hipoxia también lo es. 
o Pero ni la monitorización ni el Doppler son útiles para predecir complicaciones. 
• El perfil biofísico fetal considera latidos fetales, movimientos respiratorios, tono, movimientos activos y LA. 
• En el embarazo postérmino, la disminución del volumen del LA es la variable de mayor importancia por lo que 
actualmente se utiliza solo esta medida (perfil biofísico modificado) 
• A partir de las 41 semanas, se recomienda amniocentesis para la detección de LA meconial. 
• Esta indicado el despegamiento de las membranas a través del tacto vaginal para inducir el TP y evitar el 
embarazo postérmino. 
• Para inducir el parto puede utilizarse la administración convencional intravenosa de oxitocina o prostaglandina 
E2. 
• La inducción con misoprostol en embarazo en vías de prolongación y postérmino con feto vivo y Bishop <6. 
o Contraindicaciones absolutas 
▪ Antecedente de cesárea 
▪ Miomectomía (riesgo de rotura uterina x4-5) 
▪ Disfunciones hepáticas 
▪ Coagulopatías 
o Contraindicaciones relativas 
▪ HTA grave 
▪ Cardiopatía materna 
o Si se observo lapresencia de meconio en LA, lo que se cree es un efecto directo del misoprostol 
sobre el tracto gastrointestinal fetal, pero se ve con dosis mayores que las recomendadas. 
• Se indica cuando: 
o Inducción fracasa. 
▪ No se consigue modificar el cuello o no progresa el TP 
o Alteraciones del patrón de FC fetal durante TP 
o Al comienzo del TP presente líquido amniótico meconial espeso disminuye la probabilidad de un parto 
exitoso. 
▪ Si se agrega otra distocia debe considerarse una cesárea. 
▪ La aspiración de meconio puede causar una disfunción pulmonar severa y muerte neonatal. 
o Embarazo postérmino o en vías de prolongación y un peso fetal estimado de => de 4500g 
 
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CONDUCTA 
• En un embarazo en vías de prolongación está indicada su terminación cuando se verifican: 
o Cuello maduro 
o Oligoamnios 
o Feto macrosómico 
o Feto con anomalías 
o Pruebas de reactividad anormales 
o LA meconial 
o Patología asociada (DBT, HTA) 
o Cumple 42 semanas 
• Con la evidencia disponible, la mejor política para un embarazo de 41 semanas con cuello inmaduro, LA 
normal, tamaño fetal normal, morfología fetal normal y pruebas de reactividad normales parece ser la inducción 
a las 41 semanas mediante el mejor método disponible. 
• La guía clínica del CLAP recomienda en embarazo en vías de prolongación inducir el TP a partir de las 41 
semanas y no más de 42 semanas, aun con Bishop desfavorable y utilizar prostaglandinas E2. 
• Con la evidencia disponible, la mejor política parece ser la inducción del parto sistemático a las 41 semanas 
que da como resultado mortalidad perinatal reducida sin aumento del riesgo de cesárea o parto instrumental.