65- DBT

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Diabetes mellitus gestacional 
• Síndrome clínico que resulta de la secreción disminuida de insulina. 
• El diagnostico se establece por los niveles de glucemia debido a alteraciones en el metabolismo intermedio 
que afecta a proteínas, lípidos y carbohidratos. 
• Las manifestaciones clásicas con la polidipsia, poliuria y polifagia 
• Las crónicas son las neuropatías, microangiopatías y macroangiopatías, retinopatías y nefropatías. 
• Las mujeres con niveles de glucemia que excedan las consideradas normales, durante el embarazo, tienen 
mayores posibilidades de padecer DBTg 
o Incrementando la muerte intrauterina, perinatal, morbilidad perinatal y entre 8-10 años posterior 
pueden desarrollar DBT tipo II 
DEFINICIÓN 
• Intolerancia a los carbohidratos de carbono, de evolución e intensidad variables, que comienza o se reconoce 
por primera vez durante el actual embarazo. 
EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA 
• Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de los HdC y el 1-3% presenta 
intolerancia a la glucosa. 
• Efecto diabetógeno por la resistencia a la insulina 
o Producción de gonadotrofina coriónico-placentaria humana (antagonista de la insulina) 
o Destrucción de insulina en riñón e insulinasas placentarias. 
o Efecto anti insulínico de las hormonas (cortisol, estriol y progesterona) 
• Aumento de la lipolisis 
o Utiliza grasas para mantener necesidades calóricas y guarda glucosa para cubrir las del feto. 
• Cambios en la gluconeogénesis 
o El efecto emplea alanina y otros aa, probando a la madre de los ppales sustratos para la gluconeo. 
• La glucemia en ayunas normal en una embarazada no diabética es de 65 +/- 9 mg/dL 
o El nivel promedio es de 80+/- 10 mg/dL 
o La posprandial nunca es mayor de 120 mg/dL 
EFECTOS DE LA DBTG SOBRE LA MADRE 
• Preeclampsia 10-25% 
• Infecciones: corioamnionitis y endometritis posparto 
• Hemorragias por sobredistensión 
• Cesáreas 
EFECTOS DE LA DBTG SOBRE EL FETO 
• Malformaciones congénitas 
• Hipoglucemias e hipocalcemias 
• Síndrome de hiperviscosidad 
• Macrosomías (gigante de pies de barro) 
• SDR (enfermedad de las membranas hialinas) 
• Apnea y bradicardia 
• Partos traumático 
 
 
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EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA DBTG 
• Aumenta la dosis de insulina para control metabólico 
• Aumento progresivo de la retinopatía diabética (ceguera) 
• Aumentan las nefropatías diabéticas 
• Aumenta el riesgo de muerte por miocardiopatía diabética 
CLASIFICACIÓN 
• Freinkel 
o A1 
▪ Glucemia en ayunas <100 mg/dL, con PTOG anormal 
o A2 
▪ Glucemia en ayunas >100 <129 mg/dL 
o B1 
▪ Glucemia en ayunas >130 mg/dL 
• Priscila White 
o Clase A 
▪ Antes del embarazo se 
controla solo con dieta 
o Clase B 
▪ Aparición posterior a los 20 
años ó 
▪ Menos de 10 años de 
evolución 
o Clase C 
▪ Aparición entre 10 y 19 años c/ 
▪ 10-19 años de evolución 
o Clase D 
▪ Aparición antes de los 10 años 
▪ Evolución de más de 20 años. 
▪ Retinopatía de fondo 
o Clase R 
▪ Retinopatía proliferativa o 
hemorragia en el cuerpo 
vitreo. 
o Clase F 
▪ Nefropatía con proteinuria de 
más de 500 mg/d 
o Clase RF 
o Clase H 
▪ Enfermedad cardiaca 
arterioesclerótica clínicamente 
aparente 
o Clase T 
▪ Trasplante renal previo 
FACTORES DE RIESGO 
• Antecedentes de DBTg en embarazo anterior 
• Edad >30 años y < de 18. 
• Excesiva ganancia de peso previa al embarazo y durante el embarazo. 
• HTA crónica o gestacional 
• ITU a repetición en el embarazo anterior 
• Antecedentes familiares de 1° grado (padres, hermanas, hijos) 
• Metabolopatía hiperglucemiantes: hipertiroidismo, obesidad, etc 
• Mortalidad perinatal 
• Macrosomía fetal (>4k g) 
• Antecedes de alto peso para la edad gestacional 
• Malformaciones congénitas 
 
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• Polihidramnios 
• 2 o más abortos espontáneos 
La asociación latinoamericana de DBT (ALAD) agrega: 
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dL 
• SOP 
• Glucosuria en la 1° orina de la mañana 
• Antecedentes maternos de alto o bajo peso 
• Crecimiento fetal disarmónico 
• Circunferencia abdominal p70 o más para la semana 30 de gestación 
• Acantosis nigricans 
• Hipertrigliceridemia mayor de 350 mg/dL 
A todas aquellas embarazadas con algún factor de riesgo se les realiza: 
• Glucemia en ayunas en la primera consulta 
o Si es <100 mg/dL se les realiza un screening de glucemia entre las semanas 24 y 28 
▪ Si la prueba es negativa, se repite en la semana 32. 
o Si la paciente tuvo DBTg anterior, se realiza directamente la PTOG 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 
• Embarazada con 2 o más glucemias en ayunas >100 mg/dL en cualquier momento del embarazo. 
• Embarazadas con normoglucemia en ayunas y PTOG anormal 
• Embarazadas con una glucemia en ayunas >200 mg/dL en cualquier momento del embarazo. 
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA 
• Se administra a la paciente por la mañana, después de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas. 
• Previo a ello no se realiza restricción dietética en un periodo de 3 o más días. 
• La paciente no debe estar ingiriendo fcos que puedan modificar la prueba (corticoides, betabloq, salicilatos) 
ni padecer de una infecciosa. 
• Debe permanecer en reposo y sin fumar. 
• La determinación de glucosa se hace en ayunas, 1, 2 y 3 horas después de la ingestión de la glucosa, la que 
no debe ser administrada en un tiempo superior a 10’. 
• Si bien la preparación para PTOG es la misma en cuanto a requerimientos, salvo por el hecho de que la 
embarazada no necesita preparación previa. 
o Debe tomar 75g de glucosa en 300 mL de agua 
MEDIDAS TERAPÉUTICAS COMUNES A TODAS LAS DIABÉTICAS INSULINODEPENDIENTES 
• Los cuidados de la paciente con una diabetes gestacional insulinodependiente persiguen los siguientes 
objetivos: 
o Detección de la embriopatía diabética 
o Estricto control de la glucemia 
o Detección de la macrosomía fetal 
o Detección del sufrimiento fetal y prevención de la muerte antiparto 
o Decidir el momento del parto. 
o Decidir entre el parto por cesárea y el parto vaginal. 
o Llevar a cambio un tratamiento intraparto y posparto adecuado 
 
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CONTROL Y TRATAMIENTO 
• Objetivo: 
o lograr en ayunas una glucemia de entre 70 y 90 mg% 
o 1 hora posprandial de 90-120 mg% 
o 2 horas posprandial 70-113 mg% 
o Ganancia de peso materno y fetal adecuados 
o con cetonuria negativa en la primera orina 
o Hemoglobina A1C <6,5% mensual 
o Fructosamina >280 mmol/L cada 3 semanas 
o Ausencia de hipoglucemias severas. 
• Se establecerán los controles 
o Dieta 
▪ Control ideal: 1 en ayunas y 2 postprandiales por día 
▪ Control mínimo: 1 preprandial y postprandial alternados en días y comidas 
o Insulina 
▪ Control ideal: antes de D-A-M-C y 1 o 2 posprandiales 
▪ Control mínimo: antes de desayuno, almuerzo y cena; después de la cena y 1 por semana a 
la madrugada. 
• Pacientes A1 y A2 que no requieren insulina 
o Educación 
o Plan de alimentación 
o Actividad física 
• Pacientes A2 que requieran insulina y B1 
o Educación 
o Plan de alimentación 
o Actividad física 
o Insulinoterapia 
• Es fundamental lograr que acepten su enfermedad, cambien sus hábitos y actitudes con el fin de tener un 
buen control metabólico. 
• Qué y cómo deben comer, como realizar el automonitoreo, prevenir complicaciones, manejo de insulina y de 
hipoglucemias, posibilidad de desarrollo de enfermedad 
• El valor calórico total difiere según el estado nutricional y la actividad física de la embaraza 
• No se recomiendan utilizar VCT <1800 cal/día para evitar la cetosis del ayuno. 
• Alimentos deben estar distribuidos en 4 comidas y 2 colaciones 
 
 
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• El esquema debe contemplar cada caso en particular y tener en cuenta: el perfil glucémico, la respuesta 
individual y el cumplimiento del objetivo terapéutico. 
• Problemas más frecuentes: 
o Efecto Somogy 
▪ Glucemia alta en ayunas y que refieren alteraciones en el sueño como pesadillas o sudores 
nocturnos 
▪ Hipoglucemia nocturna (1-5 am) es seguida por excesiva respuesta contrarreguladora, que 
produce una elevación de la glucemiaen ayunas. 
▪ Disminuir la NPH precena o posterior 
o Fenómeno alba 
▪ Glucemias altas en ayunas sin hipoglucemias nocturnas 
▪ Es de características variables y de presentación irregular 
▪ Aumentar la cantidad de insulina que se administra precena o administrarla antes de que la 
paciente se acueste, en lugar de en la precena. 
o Episodios de hipoglucemia 
▪ Deterioro en los mecanismos contrarreguladores de los pacientes y que requieren grandes 
cantidades de insulina, lo que parece disminuir el umbral de glucemia necesaria para liberar 
las hormonas contrarreguladores. 
▪ Se soluciona con la adm VO de algún liquido que contenga una buena cantidad de HdC 
• Casos graves se usa glucagón IV mientras esta inconsciente. 
o Modificaciones en el pico de acción y en la duración de la acción de la insulina 
▪ Control de glucemia por hora durante 24 horas, marcando no solo la glucemia si no también 
los momentos de las comidas y las horas de administración de la insulina. 
• De esta forma revelarán el momento en que la insulina alcanza su pico de acción 
retrasado y la duración total. 
• El tratamiento con insulina debe iniciarse conjuntamente con el plan de alimentación, en el momento de 
diagnosticarse una diabetes gestacional tipo B1 
• Cuando la edad gestaciones es menor de 28 semanas, se puede esperar 2 semanas para tratar de regular la 
glucemia solo con dieta (A2) 
o Si la edad gestacional es superior a 28 semanas, la espera será solo de una semana 
• La cantidad y el tipo de insulina, el número de dosis y la pauta de administración varían según la respuesta de 
la paciente al tto 
• Los hipoglucemiantes orales no deben administrarse a las gestantes, ya que pueden inducir hiperinsulinemia 
fetal grave e hiperbilirrubinemia neonatal. 
• Fisiopatológicamente disminuye la resistencia a la insulina propia de la DBTg controla el aumento de peso y 
disminuye el riesgo de DM a largo plazo. 
• Atraviesa la placenta (se dosó en cordón umbilical y puede provocar riesgos directos y riesgos indirectos a 
través del funcionamiento de la placenta) 
 
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• Los requerimientos de insulina se calculan teniendo en cuenta las correcciones que la paciente necesitó en 
un lapso de 48 horas de internación, durante las cuales se corrigió con corrientes. 
o Habitualmente se calcula un tercio de la dosis de NPH en el predesayuno y el resto en la precena. 
o En realidad, el requerimiento habitual es NPH predesayuno y corriente antes de la comida 
• En las gestantes diabéticas, no hay lugar para las pautas variables en función de la glucemia. 
o Permitir que las pacientes modifiquen sus dosis de insulina basándose únicamente en los valores de 
glucemia puede ser potencialmente peligroso. 
• El establecimiento de horarios estrictos para las comidas y colaciones, así como también para la aplicación 
de las dosis de insulina, las que estarán supeditadas a estos horarios. 
 
CONTROL OBSTÉTRICO 
• Se debe realizar al mismo tiempo que el diabetológico 
• En la primera consulta se hará anamnesis y examen físico completo. Más estudios complementarios del 1T 
o Rutina de embarazo normal 
o Coagulograma 
o Hepatograma 
o Perfil renal (uremia, uricemia, creatininemia) 
o Urocultivo 
o Proteinuria en orina de 24 hs 
o Alfa fetoproteina (entre 8-16 sem y repetir a las 4 sem) 
o Perfil lipídico 
o Hemoglobina glucosilada 
o Fructosamina 
o Exudado vaginal 
o Papanicolaou y colposcopia 
o Fondo de ojo 
o Evaluación neurológica 
o Evaluación CV 
• Tener en cuenta en cada control la curva de crecimiento fetal por altura uterina + ecografía + peso materno + 
TA + edemas 
• En 2T 
o Reevaluar con los estudios complementarios mínimos indispensables 
o Controles metabólicos, biometría y salud fetales 
• En 3T 
o Ecografía mensual, cardiotocografía anteparto sin agresión (CASA) y movidograma desde la semana 
32 en adelante. 
▪ CASA 1 vez/semana en lo posible 
 
 
 
 
 
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CRITERIOS DE INTERNACIÓN 
• Aparición de complicaciones clínicas u obstétricas 
o Infecciones urinarias, preeclampsia, descompensación metabólica, etc 
• Recomendamos la internación de la paciente para educación con respecto a la automonitorización glucemia 
e inicio de la insulinoterapia. 
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO 
• Momento de terminación 
o Si la px desde el punto de vida metabólico esta controlada y los índices de salud y bienestar fetal son 
normales, se puede esperar el parto espontaneo al termino. 
o No existe indicación para que el embarazo vaya más allá de las 40 semanas de gestación confirmadas. 
• En pacientes con mal control metabólico, macrosomía fetal o complicaciones, la interrupción del embarazo 
debe ser planificada, evaluando bienestar y madurez fetales, y tratando de llegar lo más cerca posible al 
término de la gestación. 
• Si se decide la interrupción antes de la semana 38, previamente confirmar la madurez pulmonar fetal 
• Si no hubiera madurez y hay compromiso materno-fetal, valorar los riesgos de acelerar la maduración 
pulmonar con corticoesteroides estableciendo un control estricto diabetológico para prevenir la 
descompensación metabólica. 
• No es aconsejable el empleo de fcos betaadrenérgicos por vía IV para la amenaza de parto pretérmino, ya que 
aumentan la glucogenólisis y la lipolisis, incrementando así la tendencia a la acidosis metabólica. 
o La mayoría de las px requieren la adm continua de insulina para antagonizar los efectos 
diabetogénicos de estos fcos. 
o El tratamiento inicial es sulfato de magnesio por vía IV. 
o Cuando han cedido las contracciones, se puede mantener el tratamiento con bloqueantes de canales 
de calcio (nifedipina). 
o Antes de la semana 34 de la gestación se puede utilizar indometacina. 
VIA DE INTERRUPCIÓN 
• Siempre es la vaginal, excepto que haya contraindicaciones fetales o maternas. 
• Se recomienda en todos los casos la antibioticoterapia previa. 
• Si una paciente va a ser sometida a cesárea o a una inducción a trabajo de parto y está con insulina NPH 
presayuno, esta debe suspenderse ese día. 
o La actividad debe llevarse a cabio a la mañana 
o se corregirá con insulina corriente y doble vía 
▪ Una permanece cerrada con insulina corriente 
▪ La otra tiene dextrosa al 5% 
• Durante los dos primeros días del puerperio, el control glucémico dependerá de los requerimientos insulínicos 
de la paciente; 
o se puede oscilar entre controles cada 2 horas y controles solo 2 veces por día. 
▪ Lo habitual es cada 6 horas. 
• Se debe promover la lactancia materna 
 
 
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RECLASIFICACIÓN DESPUÉS DEL PARTO 
• Se deberá hacer en todas las pacientes con diabetes gestacional. 
• Si luego del nacimiento, existen valores de glucemia en ayunas mayores o iguales a 140 mg% en más de una 
oportunidad, se las clasifica como DM. 
• Si requieren además de la dieta otro tto, y están lactando, deben hacer insulina 
• Si regularizan sus glucemias, se hará una prueba para reclasificar a las pacientes a las 6 sem (PTOG). 
• En las pacientes que normalizan su metabolismo, se recomienda una glucemia anual en ayunas, evaluación 
del perfil lipídico y control del sobrepeso.