28- Distocias

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Distocias dinámicas, óseas y otras 
• Implica la presencia de alguna dificultad en la evolución del TP. 
• Puede ser ósea, de dinámica uterina o fetal. 
o Ósea: alteraciones en la conformación de la pelvis materna, congénita o adquirida. 
o Dinámica: alteraciones en los patrones de contractilidad uterina que no permiten el desarrollo del triple 
gradiente 
o Fetal: presencia de variedad de presentación que supone una dificultad en la evolución del TP 
DISTOCIA 
• En caso de variedad de vértice, los tiempos del trabajo de parto, se cumplirán con fluidez, dado que los 9,5 cm 
que ofrece la presentación (diámetro suboccipitobregmático) no debería hallar obstáculo para atravesar el canal 
de parto materno, normalmente con un diámetro de alrededor de 12 cm. 
• Pero alguna alteración estructural de la pelvis materna puede ser una dificultad adicional. 
• Esto explica la presencia de asinclitismo de la presentación para reducir discretamente los diámetros cefálicos 
en caso de una disminución del diámetro anteroposterior de la pelvis materna. 
• Este tipo de TP infiere indirectamente la modificación de la pelvis materna que se comprueba por proporción 
pelvicofetal mediante una pelvigrafia interna o pelvimetría y, de hallarse proporción pelvicofetal, se continua 
con la evolución del TP. 
• La adecuada evolución se evidenciará en el cumplimiento de los tiempos esperados para la evolución de los 
periodos dilatante y expulsivo. 
o Ante falta de progresión y descenso, manifiesta cuando no se producen manifestaciones en la 
dilatación cervical ni en el descenso de la presentación en, por lo menos, 120 minutos. 
o Indicación formal de pelvimetría 
DISTOCIA ÓSEA 
• Dificultad para la normal evolución del TP radica en alteraciones de la estructura, forma o tamaño de la pelvis 
ósea materna. 
• La pelvis tiene una conformación simétrica, pero con un predominio en el diámetro transverso. Presenta las líneas 
innominadas, mas alejadas de la línea media. 
o Cuando se realiza una pelvimetría o pelvigrafia interna, normalmente node emos alcanzar a tocar más de 
dos tercios anteriores de las líneas innominadas. 
▪ Cuando se tacta en su totalidad, significa que estas líneas se hallan mas cerca de la línea media 
que lo habitual -> pelvis transversalmente estrechada. 
• Las alteraciones en la forma se refieren a asimetrías óseas producto de malformaciones, deformaciones o 
traumatismos. 
• La alteraciones de la estructura tienen que ver con osteopatías de diversa índole o secuelas de raquitismo que 
conducen a la deformación pélvica. 
• La alteración de tamaño extrema es la pelvis total y uniformemente estrechada. 
o Pelvimetría: clara desproporción pelvicofetal. 
▪ Imposible el parto vía vaginal en el embarazo a término. 
o El dx es por pelvimetría y apreciar que se palpan claramente todos los accidentes óseos de la pelvis 
materna. 
• La alteración de la forma más frecuente es la pelvis plana 
o Se palpa el promontorio sacro, no así las líneas innominada. 
o Se sospecha cuando la presentación mantiene el diámetro transverso para realizar el segundo y tercer 
tiempo del TP. 
o Además de apreciar mediante la pelvimetría, las características pélvicas, al proporción se deberá valorar 
mediante a palpación mensuradora de Pinard. 
• La otra alteración de forma es la pelvis infundibuliforme 
 
 
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o Los diámetros pélvicos se van estrechando a medida que se descienden desde el estrecho superior al 
inferior. 
o Dificultad no compatible con la vía vaginal, pero de difícil diagnóstico. 
▪ Desciende todo bien hasta cumplir los criterios de fórceps (es como un embudo) 
• pero al usarlos e iniciar la tracción, la exteriorización se hace a expensas de tejidos 
blandos maternos, de la parte posterior (periné y recto), son más frecuentes los 
desgarros de 3° y 4° 
▪ Otra opción es que el diámetro del estrecho inferior no permita el parto 
• Tendremos desgarro y una excesiva compresión del cráneo fetal con potencialidad para 
lesionar estructuras nerviosas. 
PASOS PARA EJECUTAR LA PELVIMETRÍA 
• Tacto vaginal e intento de acceder al promontorio, procediendo a medir el diámetro promonto-subpúbico (12 
cm) 
o Mano examinadora: con el dedo mayor el contacto con el promontorio. 
o Otra mano: marca donde hace contacto la mano interna con el subpubis. 
o Extraemos la mano interna y medimos la distancia entre el extremo del dedo mayor (promontorio) y punto 
de contacto con el subpubis 
o Restar 1,5 cm al diámetro subpúbico obtenido (espesor subpúbico) 
o Deduciremos la longitud del diámetro promontorio-púbico mínimo (aceptable 10,5 cm) 
• Con el tacto vaginal, procederemos a recorrer las líneas innominadas de los huesos iliacos y su unión con los 
alerones sacros. 
o Deben hallarse simétricamente a ambos lados de la línea media y no debe accederse a más de 2/3 
anteriores. 
• El diámetro misacro-subpubico, colocando el extremo del dedo mayor en la mitad de la concavidad sacra. Debe 
medir 12 cm. 
• Reconocer espinas ciáticas. 
• Palpación mensuradora de Pinard: 
o Tacto vaginal en el que se ven las características del cuello uterino (espesor, longitud, dilatación y 
consistencia) y de la presentación (variedad de la modalidad por medio del punto de reparo, orientación 
por medio de punto de referencia, grado de flexión, altura en planos de Hodge y asinclitismo o 
cabalgamiento) 
o La mano interna toma contacto con la presentación y mediante la mano externa se trata de evaluar la 
relación del parietal fetal con el pubis materno. 
▪ Si el parietal se introduce detrás del pubis, dx de proporción pelvicofetal. 
▪ Si el parietal rebasa el retropubis y al intentar descenderlo no se introduce en el canal pelviano, 
dx de desproporción pelvicofetal. 
• Finalizadas las maniobras interna, se retira la mano examinadora. 
• Ambos pulgares se extienden como para simula alas con las palmas de las manos y se colocan sobre las ramas 
isquiopubianas para medir el ángulo 
o No debe ser menor de 90° 
▪ Dx de angostamiento del estrecho inferior de la pelvis materna. 
 
 
 
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ALTERACIONES DE LA DURACIÓN DEL PERIODO EXPULSIVO 
• No debe superar los 60 minutos en la paciente nulípara sin analgesia epidural. 
o En caso de haberla, el plazo se extiende hasta 90-120 minutos. 
• Para las multíparas, estos plazos son menores en 30 minutos en cada caso 
o 30 sin analgesia, 60-90 con analgesia. 
• La necesidad de abreviar el periodo expulsivo puede obedecer a anomalías en la FCF o anomalías de la duración 
de aquel, o por accidentes como prolapso de cordón o desprendimiento de placenta. 
o Parto asistido. Se usan fórceps y/o extractor de vacío (vacuum) 
o Fórceps 
▪ Protege al feto, pero produce morbilidad materna a corto y largo plazo 
• En mas frecuente producir desgarros de partes blandas maternas (CP) 
• Disfunción esfinteriana y del piso pélvico (LP) 
▪ Se prefiere cuando la extracción requiere rotación de la presentación. 
▪ Condiciones para usarlo: 
• Dilatación completa 
• Presentación encajada (2°/3° plano) 
• Proporción pelvicofetal 
• Membranas rotas 
• Feto vivo o muerte reciente 
o Extractor de vacío 
▪ Evita morbilidad materna 
▪ Puede producir lesiones fetales de tipo hemorrágico superficial (cefalohematoma – hemorragia 
subaponeurótica) o intracraneales. 
▪ Instrumento de elección si no requiere rotación 
DISTOCIA DINÁMICA 
• La contracción uterina debe cumplir con el triple gradiente descendente ((TGD) para lograr la progresión de la 
presentación durante el trabajo de parto. 
• Debe originarse en el fondo uterino, donde deberá ser más intenso y prolongado y deberá progresar a segmento. 
• Las alteraciones del tono uterino y de la frecuencia e intensidad contráctil. Subdividido a su vez en más o en 
menos. 
• La alteración del tono mas preocupante es la hipertonía uterina 
o Puede ser espontanea (síndrome de lucha-desprendimiento placentario) o fco (exceso de estímulo 
oxitócico) 
o Fco: 
▪ Difícil con misoprostol 
▪ Si es oxitocina, la sola suspensión del fco con administraciónde un betamimético ya está. 
▪ Evaluar cuando ha sido el impacto de la hipertonía sobre la salud fetal. 
▪ Si no se logra la recuperación de la frecuencia, se deberá proceder a la inmediata extracción fetal. 
o Síndrome de lucha uterino: 
▪ Ya no se ve 
▪ Suprimirse inmediatamente la contractilidad uterina y proceder a realizar una cesárea abdominal. 
o Desprendimiento placentario: 
▪ Inmediata extracción fetal. 
• Las alteraciones de la intensidad 
o En menos 
▪ Primaria: administración de oxitócicos. 
▪ Secundaria 
• etapa final de un síndrome de lucha con agotamiento uterino: extracción fetal 
• efectos farmacológicos (sulfato de Mg o nifedipina): balance entre disminuir levemente 
las drogas inhibidores y aumentar discretamente los oxitócicos. 
o En mas 
 
 
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▪ Taquisistolia podrá ser: 
• primitiva como el esfuerzo uterino para vencer algún obstáculo en la evolución del TP 
o Control materno adecuado para establecer el tipo de obstáculo y su tto 
o Tumor previo, vicios de presentación, desproporción) 
• secundaria a la administración excesiva de oxitócicos 
o Ídem hipertonía uterina 
o Alteraciones en frecuencia 
▪ Bradisistolia sin obstáculo en la evolución del TP requerirá oxitócicos 
▪ Taquisistolia deberá sugerir exceso de oxitócicos o dx de algún obstáculo en la evolución 
• Las alteraciones de la dinamia se reflejan en el cuello, pero el problema radica en el segmento inferior 
o Se trataría de una inversión del gradiente de intensidad contráctil -> no se cumple TGD 
o La contracción se origina en el fondo, se propaga a segmento inferior, pero es mas intensa en el 
segmento inferior impidiendo la correcta evolución. 
o Frecuente en estrés materno y liberación de catecolaminas que ocupan los receptores miometriales 
generando una anarquía contráctil. 
▪ Causa más común es el dolor materno por eso es necesaria la adecuada analgesia materna 
DISTOCIA FETAL 
• Aquellas situaciones en las que por deformaciones anatómicas o por vicios de presentación, el feto no podrá 
cumplir con los mecanismos de parto. 
ANATOMICOS 
• La más frecuente es la hidrocefalia 
o Si el tamaño cefálico excede los limites de lo que permitiría la vía vaginal, se debe realizar cesárea. 
o No se punza por riesgos hemorrágicos 
• La otra alteración frecuente son las que afectan la estructura de la pared abdominal fetal: gastrosquisis (con 
cobertura peritoneal) y onfalocele (sin cobertura peritoneal) 
o Si no se encuentra exteriorizado el hígado, no habría beneficios en la cesárea. 
• Bocio congénito 
• Mielomeningocele, encefalocele 
o La decisión de realizar una cesárea dependerá del tamaño de la tumoración y del pronostico futuro de la 
alteración. 
VICIOS DE LA PRESENTACIÓN 
• La pelviana se ha convertido en una presentación distócica y la recomendación es realizar en todos los casos 
una cesárea abdominal 
• Frecuente encontrarse con alteraciones de la presentación en embarazos dobles, tanto con fetos normales como 
anormales. 
o En caso de 3 o más, la opción es cesárea. 
o Fetos normales mono amniótico, primero en pelviana y segundo en cefálica 
▪ Riesgo de atrapamiento fetal de mentón contra mentón + desaceleraciones por compresión del 
cordón 
• Síndrome de feto transfusor, 
o sí por vía vaginal el primero en nacer es el transfusor, como este es mas chico, queda toda la duda de si 
podrá nacer por la misma vía el transfundido que es más grande. 
• Feto acardioacefalo 
o Alteración grave en la irrigación de uno de los fetos conduce a la falta de desarrollo del tronco y 
extremidad cefálica, lo que genera alteraciones estructurales fetales que pueden obstaculizar la evolución 
de la vía vaginal