CASO CLINICO DIARREA

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OBJETIVO GENERAL 
Aplicar el proceso de enfermería como método de trabajo para proporcionar cuidados individualizados a un paciente con diagnóstico médico de síndrome diarreico y anemia crónica hospitalizada en la Unidad de Medicina del Hospital Luis Gómez López. 
Objetivos Específicos
· Valorar a la paciente a través de la entrevista para recolectar datos necesarios y realizar examen físico. 
· Análisis de los datos aportados y los patrones valorados. 
· Hacer diagnostico de enfermería para saber las acciones a seguir. 
· Planificar las acciones de enfermería para mejorar condiciones de la paciente. 
· Ejecutar dichas acciones. 
· Evaluar las acciones planificadas para saber si es necesario o no reajustarla.
FISIOPATOLOGÍA
DIARREA 
Es uno de los síntomas cardinales de la enfermedad intestinal. Es un trastorno en que aumenta notablemente el número de defecaciones, acompañado de cambios de volumen, el carácter y la consistencia de las heces. En caso aguado, las heces tienen color pardo 
 
Signos y Síntomas 
Los pacientes suelen quejarse de ansiedad, falta de aliento y dolor torácico. 
· Polidipsia (sed excesiva) 
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
(Resumen)
Datos Sociales Básicos 
Nombre y Apellido: 	M. A. R.
Sexo: 				Femenino 
Edad: 				50 Años 
Estado Civil: 			Soltera 
Lugar de Nac.: 		Bobare 
Lugar de Procedencia:	Barquisimeto 
Grado de Instrucción: 	3er Grado 
Profesión: 			Oficios del Hogar 
Religión: 			Evangélica 
Motivo de Ingreso
Dolor abdominal, cólico fuerte, evacuaciones diarreicas 
Dx Médico			
Síndrome diarreico agudo y anemia crónica. 
Ordenes Medicas Actuales
· Dar agua libre 
· Hidratación 200 cc solución dextrosa al 5% alterna con 0,45 a razón de 28 gotas x´ 
· K.C.L. 20 mg. en 20 cc de solución dextrosa al 5% E.V. en 2 horas stat 
· Albumina, 1 frasco EV cada 12 horas
· Laxi 1 amp. E.V. cada 12 horas 
· Laboratorio creatinina – na-k 
Órdenes Médicas Actuales 
· Mantener en el servicio hospitalizado 
· Pendiente endoscopia digestiva 
· Control de líquidos ingeridos y eliminados 
· Lasix ½ amp. E.V. Stat 
· Ringer Lactato 1000 cc E.V. 
· Albumina 1 frasco E.V. cada ½ hora 
· Buscapina 1 amp. cada 8 horas 
· Clorotrimetron 1 amp I.M. stat 
· Laboratorio hematología, glicemia, creatinina – na – K-ca – TP – TPT Urgente 
· Control de signos vitales 
· Avisan anormalidad 
 
DATOS SUBJETIVOS
	Durante la entrevista la paciente refiere: 
“la barriga me duele mucho porque tengo diarrea y no puedo comer, voy al baño con frecuencia”
“no puedo caminar me duelen las piernas”
“no duermo bien por el dolor de barriga”
“no puedo dormir por el dolor de piernas” 
DATOS OBJETIVOS
	
	Al examen físico se observa: 
· Fascie de dolor 
· Ojeras 
· Bostezo 
· Párpados edematizados 
· Pérdida de peso (2 Kgrs.)
· Cuadro deshidratación 
· Edema en miembros inferiores 
 
1
CUADRO DE NECESIDADES Y PROBLEMAS 
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05 
	NECESIDADES INTERFERIDAS
	PROBLEMA 
REAL
	PROBLEMA 
POTENCIAL
	Bienestar Físico 
	“La barriga me duele mucho porque tengo diarrea y no puedo comer porque cada vez voy al baño con frecuencia”
	Riesgo de ansiedad 
Riesgo de debilidad
Riesgo de deshidratación 
	
Movimientos 
	
“No puedo caminar”, “me duelen las piernas”
	
Riesgo de mala circulación 
Riesgo de debilidad muscular 
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 
	
Descanso y sueño 
	
“me duermo bien porque el dolor de la barriga y las piernas me despiertan a cada rato”
	
Riesgo de incapacidad física y mental 
Riesgo de fatiga 
Riesgo de insomnio 
CUADRO ANALÍTICO
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05 
	DATOS SUBJETIVOS
	DATOS OBJETIVOS
	PATRÓN ALTERADO 
	CATEGORÍA DIAGNÓSTICA PROBLEMA 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
(REAL)
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (POTENCIAL)
	La paciente refiere: “la barriga me duele mucho porque tengo diarrea y no puedo comer cada vez voy al baño con frecuencia”
	Al examen físico la paciente presenta fascie de dolor, ojeras y bostezo, párpados edematizados, pérdida de peso, cuadro deshidratación, se observa edema en las piernas 
	Sentimiento y sensaciones 
	Dolor 
	P: Dolor abdominal relacionado con enfermedad actual (síndrome diarreico agudo) manifestador verbalmente por el paciente “la barriga me duele mucho porque tengo diarrea” evidenciado por fascie de dolor, ojeras acentuadas 
	Riesgo de ansiedad, debilidad y deshidratación relacionado con dolor. 
	La paciente refiere: “no puedo caminar” “me duelen las piernas”
	Al examen físico la paciente se observa edema miembro inferiores 
	Movimiento 
	Deterioro movilidad física 
	P: Deterioro de movimiento físico 
E: Relacionado con enfermedad actual edema miembro inferior 
S: Manifestado verbalmente por el paciente “me duelen las piernas”
	Riesgo de ansiedad, irritabilidad relacionado con deterioro del movimiento físico 
1
CUADRO ANALÍTICO
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05 
	DATOS SUBJETIVOS
	DATOS OBJETIVOS
	PATRÓN ALTERADO 
	CATEGORÍA DIAGNÓSTICA PROBLEMA 
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
(REAL)
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (POTENCIAL)
	La paciente refiere: “ no duermo bien por el dolor de barriga y la pierna cada vez con frecuencia”
	Al examen físico la paciente presenta ojeras, bostezo frecuente, párpados edematizados. 
	Movimiento 
	Alteración del patrón del sueño 
	Alteración del patrón del sueño relacionado con enfermedad actual (diarrea aguda, anemia crónica) manifestado verbalmente por el paciente “no puedo dormir por el dolor en la barriga y las piernas” evidenciado por ojeras, bostezo frecuente, párpados edematizado 
	Riesgo de incapacidad física y mental, fatiga e insomnio relacionado con alteración del patrón del sueño. 
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO 
	MODELO DE ENFERMERÍA 
	OBJETIVOS ESPERADOS 
	ACCIONES DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO LÓGICO 
	EVALUACIÓN
	Dolor abdominal relacionado con enfermedad actual (síndrome diarreico agudo) manifestado verbalmente “la barriga me duele mucho porque tengo diarrea” evidenciado por fascie de dolor, ojeras acentuadas al examen físico 
	Experiencia sensoria y emocional desagradable que aparece como consecuencia de la lesión, destrucción actual o potencial de los tejidos o descrita en función de dichos daño solar de aparición súbita o lenta de cualquier intensidad entre leve y severa con un fin predecible y una duración de 6 meses 
	Dorothea Orem 
Servicios humanos destinados a vencer las limitaciones humanas del autocuidado por razones relacionado con la salud. 
	Fecha: 02-05-03 
Hora: 9:30 am 
¿Quien?
El paciente 
¿Qué?
Logrará alivio del dolor 
¿Cómo?
Después de las acciones de enfermería 
¿Cuándo?
Al cabo de una hora
¿Dónde?
En la sala
	Realizar lavado de manos. 
Explicar al paciente como ingerir los alimentos de una manera adecuada. 
Administrar analgé-sico indicado busca-pina cada 8 horas. 
	Para evitar propagación de la enfermedad por contaminación. 
Para que el paciente mejore su estado dia-rreico. 
Para aliviar el dolor 
	Fecha: 02-05-03 
Hora: 10:30 am 
¿Quien?
El paciente manifiesta alivio del dolor 
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO 
	MODELO DE ENFERMERÍA 
	OBJETIVOS ESPERADOS 
	ACCIONES DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO LÓGICO 
	EVALUACIÓN
	Deterioro de la movilidad física relacionado con enfermedad actual y edema manifestado verbalmente por el paciente “me duelen las piernas” evidenciado por edemas en miembro inferior. 
	Estado en el que el individuo experimenta una limitación en su capacidad para el movimiento físico independientemente 
	Dorothea Orem 
Servicios humanos destinadosa vencer las limitaciones humanas del autocuidado por razones relacionado con la salud. 
	Fecha: 02-05-03 
Hora: 9:30 am 
¿Quien?
El paciente 
¿Qué?
Logrará disminuir el edema 
¿Cómo?
Después de las acciones de enfermería 
¿Cuándo?
Al cabo de tres horas 
¿Dónde?
En la sala
	Realizar lavado de mano. 
Explicar al familiar y al paciente la manera más ade-cuada de moviliza-ción de los miem-bros inferiores (man-tenerlos elevados) 
	Para evitar propagación de la enfermedad por contaminación. 
Para que el paciente mejore su estado dia-rreico. 
Para aliviar el dolor 
	Fecha: 02-05-03 
Hora: 12:30 am 
¿Quien?
El paciente logró disminución de edema al cabo de 3 horas. 
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
Nombre y Apellido: M.A.R. 			 Servicio: Medicina Interna 		 Cama: 05
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO 
	MODELO DE ENFERMERÍA 
	OBJETIVOS ESPERADOS 
	ACCIONES DE ENFERMERÍA 
	RAZONAMIENTO LÓGICO 
	EVALUACIÓN
	Alteración del patrón del sueño relacionado con la enfermedad actual manifestado verbalmente por el paciente “no puedo dormir por el dolor en la barriga y las piernas” evidenciado ojeras, bostezos frecuentes, párpados edematizados 
	Alteración del patrón del sueño 
Alteración de las horas de sueño que causa, malestar e interfiere en el estilo de vida deseado. 
	Dorothea Orem 
Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso 
Sistema parcialmente compensatorio 
	Fecha: 02-05-03 
Hora: 9:30 am 
¿Quien?
El paciente 
¿Qué?
Logrará dormir toda la noche 
¿Cómo?
Después de las acciones de enfermería 
¿Cuándo?
Al cabo de un día 
¿Dónde?
En la sala
	Reducir distracción 
Evitar ruidos 
Encender las luces fuertes en las no-ches 
Reducir las interrup-ciones del sueño 
Administrar analgésico indicado 
	Para lograr un ambiente apto para conciliar el sueño 
Para lograr que el paciente duerma más horas 
Para evitar el dolor y hacerle conciliar el sueño 
	Fecha: 03-05-03 
Hora: 9:30 am 
¿Quien?
La paciente logró conciliar el sueño al cabo de un día mediante las acciones de enfermería