FARMACOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

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TEMA​ ​12:​ ​FARMACOLOGÍA​ ​DE​ ​LA​ ​INSUFICIENCIA 
CARDIACA 
La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico debido, en mayor frecuencia, a la 
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En la IC, el ventrículo izquierdo es incapaz 
de mantener un volumen sistólico adecuado y ello ocasiona una serie de respuestas 
orgánicas y mecanismos compensadores. El tratamiento de la IC es complejo, e incluye 
distintos​ ​fármacos​ ​dependiendo​ ​de​ ​la​ ​fase​ ​de​ ​la​ ​enfermedad. 
En este tema se describirán aquellos fármacos usados con mayor frecuencia en esta 
patología. Evidentemente, no todos los fármacos se utilizarán simultáneamente, ni son 
los únicos que pueden manejarse en el control del enfermo con IC, por lo que habrá 
que​ ​adecuar​ ​el​ ​tratamiento​ ​a​ ​cada​ ​caso​ ​concreto. 
Los​ ​principales​ ​grupos​ ​farmacológicos​ ​utilizados​ ​contra​ ​la​ ​insuficiencia​ ​cardiaca​ ​son: 
● Glucósidos​ ​digitálicos​ ​y​ ​otros​ ​inotrópicos​ ​positivos. 
● Inhibidores​ ​de​ ​la​ ​enzima​ ​convertidora​ ​de​ ​angiotensina​ ​(IECAS). 
● Antagonistas​ ​de​ ​los​ ​receptores​ ​de​ ​angiotensina​ ​(ARA). 
● Diuréticos​ ​(ya​ ​estudiados) 
1.​ ​Glucósidos​ ​digitálicos​ ​y​ ​otros​ ​ionotrópicos​ ​positivos 
1.1.​ ​Digoxina 
La digoxina pertenece al grupo de los denominados glucósidos digitálicos que se 
obtienen de diversas plantas y forman parte de los fármacos más antiguos utilizados 
por el hombre. Aunque existen otros glucósidos, la digoxina presenta características 
favorables que han hecho que sea el glucósido de máxima utilización, siendo el único 
utilizado​ ​actualmente​ ​en​ ​la​ ​insuficiencia​ ​cardiaca. 
Su mecanismo de acción se basa en la unión específica, saturable y con alta afinidad a 
la subunidad alfa de la enzima ATPasa dependiente de Na/K (Bomba de Na). Esta 
bomba intercambia la entrada de dos iones de potasio por la salida de tres de sodio. El 
bloqueo de la enzima conduce a un aumento progresivo de la concentración 
intracelular de sodio y una reducción de la concentración de potasio. El aumento de 
sodio activa el intercambio sodio-calcio y como resultado se incrementa la entrada de 
calcio y se reduce la salida, lo que provoca un incremento del calcio en las proteínas 
contráctiles​ ​durante​ ​la​ ​sístole​ ​que​ ​explicaría​ ​el​ ​aumento​ ​de​ ​la​ ​contractilidad​ ​cardiaca. 
Además, el aumento del calcio provocaría la activación de una corriente de salida de 
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potasio​ ​responsable​ ​de​ ​algunos​ ​signos​ ​de​ ​intoxicación​ ​digitálica. 
Los digitálicos actúan directamente sobre las células musculares cardiacas, 
incrementado la contractilidad (efecto inotrópico positivo) y modificando su actividad 
eléctrica. 
1.1.1.​ ​Efectos​ ​de​ ​la​ ​digoxina 
Los​ ​efectos​ ​de​ ​la​ ​digoxina​ ​se​ ​pueden​ ​agrupar​ ​en: 
Efectos sobre la contractilidad cardiaca​: la digoxina produce en general una 
contracción más rápida, más corta y más potente. En pacientes con insuficiencia 
cardiaca, la digoxina aumenta la fuerza de contracción y el volumen minuto, 
disminuyendo la frecuencia cardiaca, la presión y el volumen telediastólico ventricular, 
la​ ​presión​ ​capilar​ ​pulmonar​ ​y​ ​la​ ​tensión​ ​parietal. 
Control neurohormonal​: el aumento de la contractilidad y del volumen minuto 
producido por la digoxina, inhibe los mecanismos compensadores neurohormonales en 
pacientes con insuficiencia cardiaca. Esta inhibición neurohormonal, contribuye a 
reducir la frecuencia cardiaca, las resistencias vasculares periféricas y los signos de 
congestión e hipoperfusión. El aumento del volumen minuto también disminuye la 
vasoconstricción renal y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto 
produce un aumento del flujo sanguíneo renal y de la velocidad de filtración glomerular. 
Como consecuencia, la digoxina disminuye la reabsorción de sodio y agua y produce 
un​ ​efecto​ ​natriurético. 
Efectos sobre las propiedades eléctricas del corazón: a dosis terapéuticas, la 
digoxina modifica las propiedades eléctricas cardiacas tanto por acción directa, como 
por el aumento del tono vagal y/o disminución del tono simpático cardiaco. A dosis 
tóxicas​ ​se​ ​incrementa​ ​el​ ​tono​ ​simpático. 
Periodo refractario y velocidad de conducción​: tiene distintos efectos a este nivel. A 
dosis terapéuticas, la digoxina acorta la duración del potencial de acción y del período 
refractario auricular. También acorta, aunque de forma no homogénea, el potencial de 
acción y el periodo refractario ventricular (acortamiento del intervalo QT) pero no 
modifica la velocidad de conducción intraauricular o intraventricular. En el nodo 
auriculoventricular aumenta el periodo refractario y disminuye la velocidad de 
conducción​ ​(prolongación​ ​del​ ​intervalo​ ​PR). 
Automatismo​: la digoxina, por todos los efectos anteriores, suprime la taquicardia 
refleja en el paciente con insuficiencia cardiaca. Además, reduce la frecuencia cardiaca 
por una acción directa sobre las células del nodo sinoauricular. A dosis tóxicas puede 
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producir​ ​bradicardia​ ​sinusal. 
Por ello, la digoxina tiene su aplicación terapéutica en la insuficiencia cardiaca 
congestiva, que puede ser sintomática (tratamiento con diuréticos + IECA) o con 
arritmias​ ​(fibrilación​ ​auricular,​ ​flúter​ ​auricular​ ​y​ ​taquicardia​ ​supraventricular​ ​paroxística) 
La digoxina tiene buena absorción oral y su eliminación es renal con muy poco 
metabolismo hepático (hasta el 20%), esto supone la aparición de problemas tóxicos 
ya que la insuficiencia cardíaca va acompañada frecuentemente de problemas renales 
(la semivida es larga de por sí, y en pacientes con insuficiencia renal puede 
aumentarse​ ​hasta​ ​4​ ​veces​ ​llegando​ ​a​ ​tener​ ​una​ ​semivida​ ​de​ ​5​ ​días). 
1.1.2.​ ​Intoxicación​ ​digitálica 
La digoxina es uno de los fármacos con menor margen terapéutico. Lo que ocasiona 
con frecuencia intoxicación digitálica. Su incidencia y gravedad está disminuyendo 
gracias al mayor conocimiento existente acerca de sus acciones e interacciones y 
porque​ ​cada​ ​vez​ ​​ ​se​ ​utiliza​ ​menos​ ​al​ ​disponer​ ​de​ ​otras​ ​alternativas​ ​terapéuticas. 
Durante la intoxicación digitálica aparecen manifestaciones cardiacas y extracardiacas. 
Las manifestaciones ​cardiacas ​consisten en la aparición de cualquier tipo de arritmia 
cardiaca incluyendo la fibrilación ventricular. En el nodo auriculoventricular pueden 
aparecer diferentes grados de bloqueo de la conducción. Durante la intoxicación 
digitálica se observa en el ECC diversos cambios como la prolongación del segmento 
PR, ensanchamiento del QRS, acortamiento del espacio QT y depresión del segmento 
ST. 
Las​ ​reacciones​ ​​extracardiacas​ ​​son​ ​diversas​ ​incluyendo: 
● Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos diarrea y dolor abdominal que se 
ha​ ​atribuido​ ​a​ ​la​ ​vasoconstricción​ ​mesentérica. 
● Neurológicas:​ ​cefalea,​ ​fatiga,​ ​neuralgia​ ​y​ ​parestesias. 
● Psiquiátricas: delirio, desorientación, confusión, psicosis y alucinaciones. Incluso 
en​ ​ancianos​ ​pueden​ ​preceder​ ​a​ ​las​ ​manifestaciones​ ​cardiacas. 
● Visuales: visión borrosa, halos, escotomas, alteraciones en la percepción de los 
colores​ ​​ ​y​ ​endocrinas:​ ​ginecomastia,​ ​galactorrea​​o​ ​cornificaciones​ ​vaginales. 
1.2.​ ​Otros​ ​ionotrópicos​ ​positivos 
Se incluyen en este apartado fármacos cuya acción principal es incrementar la fuerza 
de contracción, algunos como la dopamina, la dobutamina, o la isoprenalina son 
agonistas​ ​β. 
Otros fármacos inotrópicos positivos son los inhibidores de la fosfodiesterasa que 
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