Glioblastoma (28)

Vista previa del material en texto

hstituto Naclonai
de f ienrin !{eurdoXical
●■
|■ | ■|● :■ li l
■ | ‐ |
||| |: | `.11:‐ ||
|| ||| | ||||| ;‐
||‐
|| ,
露畿露醸
W回国日徊躙勒■1■
″
D8oen o de13 018 dad do O,ortun dades para muleres y 10mbies・
′
Alo de la Ui versalzao 01 18 1a Salud′
INSTITUTO NACiONAL DE CIENCIAS NEUROLOGiCAS
DIRECC:ON EJECUTiVA DE INVESTIGAC10N′ D00ENCIA Y
ATENC:ON ESPECiALiZADA EN NEUROCIRUGIA
DEPARTAME‖ TO DE:‖ V[ST:GAC101,000[‖ OIA Y ATEttC10N
ESP[CIALIZADA E‖ NEUROCIRUG:A
GU:A DE PRACttiCA CLINICA
GL10MAS CEREBRALES
oui,o[,Rヽ oT c,oし1101‐ Gl oM☆ SC[R[3RI[[=
0=,ヽ RI☆ M[110 0F lV〔 Si`☆ 001000[101γ ,T[ヽ 001[S?[C☆ιZ,01〔 1ヽ[UX00 RUO,
L TA6LE !.
W皿
―
欲
0rRtcT0Rr0
M.C. ESP. PtlAn E. MAZZITTI S0lE8
DIRECTOSA GII{ERAI
M.C. ESP. tSAEEl E-rActt t0SlAUilAU
n6- fiicToR R. irtiirz FroRts
t)IRECTON EJECUIIVO OT LA OfICINA TJTCUTIVA OE AOMII{ISTfiACIdII
MG. GIONIA A. VARGAS (,IEZ
t)IflTCTORA EJECIJTIVA OT LA OfICIIIA EJECUIIVA 3E PTAI\IEAMIEIITO ESTRATEGICO
M-C.ESP. JES0S 8. FEt U nAMnEZ
0tREcctdt! EJtcuTtva D€ [lvtslcActdt!, 00cENcta Y altltctdt! tsPEcta0zaDA Eil li]EURoclFuGla
M.C.ESP. JORGE E. MTDIiIA BUEIO
OtPANTAMEII]TO OE IIIVESTIGACIdiI, t]OCTIICIA YATEI!Cd ESPECIATI2ADA EII EUNOCNUGIA
EOUIPO ELABOFAOOB
ft.c-csP.JEsus 8. tELx na nEz
irc. tsp.JofiGt EilRtouE utDtt{a Bu8t0
MC. Etp- rurs alsEnro aflToilto T0tt00
r{c.fsp. ca8tos MAo TSETUflGv/GouEz PiiEz
itc. EsP_ Juail Eltas u8A itat{Ail
flc. EsP. LUtS JA tt SAAVE0nAnAfllBtZ
MC. ESP. W[uAt W[Sot LtflES AGUt[An
mC FSP[UTEm[Om[D[‖ AM[ZA
M1 lSP VEllM[R CAuCHA“ ORAl〔 S
APOY0
SR Jut10た oASTRO VlLLARCORTA
J〔F[0〔 tA UN10AD D1 0RCANIZAC10N
T[c tu[sM[GU[[CRU2ADO SALA2AR
ASISI[NI[ UNIDAD 01 0ROANIZAC10N
G VARGAS
l ma,Perl
2020
oJ1l o[PRA:Tlol oti1101_3[10MlS O[R[38☆ [[S
0lPART^ $ll0 Dr [ivrsrGAcrd[. D0cfiic]aYATtircrdr rsPrc arza0a rN r!uR0DrfiuGia
A CARRASCO
GUIA OE PRACTIGA GilTICA
GI.IOiIAS GEEEBBAIES
ii,h E P[&rEl rll,r - f,lol|r csiu Is
0€ftinxffio Errtsn6|c|0|l.dcaqrlrT€lqfi ElEdr'J|o B rGmoirslr
1.TAu L
OFlelHA EJECUTIVA DE PLA‖ AMi[‖
=0回 RAttrO
IШlDAI D[田田 II ZACmml
O VARCAS
W■国躙輛輛鰊 ltttttirド ◎
itttotcE
c0llrtill00
CUAOflO OE CONTROT
FINATIDAt]
I.1. l]ECLAFACIl]N OE INTENSION
08JtTtv0
2.1, OBJETIVl] GENEFAI
2.2_ 0BJETtV0SESPECtFtC0S
AMBN O DL APIICACION
3.1- USUARIOS OE LA PRESEIITE 6UiA
3 2 ESCINAFIOS CLIiIICOS A LOSOUESE NEF]€FE LA 6UiA
t]IAGNdSTIC(] Y TFATAIVIEi]TI) OE LI)S At]FNI)MAS HIPOIISANIOS
4.r. N0M8nE Y CdotGOClE l0
CONSIt]IRACIt)NES GtI'/TNALES
円
° PAG
04
06
06
06
06
06
06
06
07
07
07
07
07
07
07
03
08
08
08
10
10
‖
L
5.r.0EFDlC10N
5.2. ET0LOGiA
5.3. FrSr0PATot0GlA
5.4. ASPECTOSEPIDEMIl]LdGICl]S
5.5. fACT0flE$ DE BlESe0S AS0ClA00S
vr. c0r'/st0ERAct0l'ttsEsPEciflcas
6.1. cuaDR0 cLtNtc0
6.2. 0TACN6STtCO
6.3, EXAMENESAUTILIARES
||
リ
:千三
'
64 MAl[JO S[GUN NIV[tD[00MP[[JIDAO V eAPACIDAO R:SO[UTIVA
6 5 COMPLICAC10N:S
66 CRIT[R10S O[n[F:R[ヽ CIA Y CONIRAn[1:ntNCIA
6, F[UXOGRAMA
V‖ ANEX0
71 AN[X01-[SCALA DE KARNOFSKY
V“ ! R[F[R[NCIA BIBt10GRAFICAS
6U■ 0[PR101 C,OJ1 0■ ―GJOM☆ SO【 R[3R☆ 16
0[,☆ RT珈 [110D[NV〔 S■ 3AC 01 00o[lo l Υ☆I〔1001〔 S粍 o、■210☆ tll■ [UR00 RUO,
P'EttΠIS
L
GU1A DE PRACTICA cLiNIcA PARA DIAGN6STICo Y
TRATAMIENTO DE CL:OMAS CEREBRALES
FINALIDAD
1.1. DECLARACI6N DE INTENCI6N
. Todo paciente debe ser individualizado en et diagn6stico, tratamiento,
seguimiento y en el momento de evaluar la condjci6n de alta.
. La presente guia de Gliomas cerebrales no pretende establecer tineamientos
estandares para el manejo de los pacientes
. El manejo individualizado, con evaluaci6n continua por parte delespecialista es
necesario.
. La toma de decisiones esta basada en los recursos locales, asi como en el
equipo multidisciplinario con et que se cuente en el momento de la toma de
decisiones.
. El seguir cabalmente la presente guia no garantiza la evoluci6n favo€ble de tos
pacientes, pues la evoluci6n, respuesta al tratamiento, complicaciones,
reacctones adveIsas son muitifactoriales.
. La jncoeoraci6n de nuevas decisiones debe ser registrada adeclaclamente en
tos regisiros m6dicos del pacente
. Algunos aspectos tienen soporte basado en la evidencia de estudios cllnicos. srn
embargo, no todo lo obvjo es posible de ser sometido a estudios rigurosos y es
aceptado por la comunidad medjca
OBJETIVO
2.I. OBJETIVO GENERAL
Optimizar eldiagndstico y tratamiento prccoz de los cliomas cerebrales medianle las
recomendacpnes basadas en la evidencia actual disponible
2.2. OBJETTVOS ESPECiFTCOS
. Optimizar el seguimiento de los pacientes con diagn6stico de Gliomas
cereorates.
. Disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) de los Gliomas Cerebrales en el
Penl.
AMBtro DE APLtcAct6N
3.{. USUARIOS DE PRESENTE GUiA
. Neurocirujanos
. Neur6logos.
. M6dicos residentes de neurologia.
. Mddicos resJdentes de reuroctrugia.
. Medicos residentes de ot|as especialidades
マ`̂ ~ 6ulA DE PRAolcA CtiNICA―
G[10MAS c[R[3RA[[S
O[PARIAM:NT0 0:INV[STIGAc10N 00c〔 NCIA Y AT:NC10N=sP[clAし IZAOA[NN[UROCIRuGIA
PUZ【■lS
G VARCASA =A「■八じc(,
lV
V
3.2. ESCENARIOS CLiNICOS A LOS QUE SE REFIERE LA GUiA
. Glioma de Alto Grado.
OTAGN63TICO Y TMTAMIENTO DE LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS
4.1. NOMBRE Y CODIGO CIE 10
. Tumor maligno del enc6falo: cliomas
C6digo CIE-10: C71.9
Glioma Cerebral
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFTNTCI6N
Glioma de alto grado: Los tumores cerebrales de origen glial, predominantemenle en
los astrocitos y oligodendrocitos considerados dentro de los grados lll y lV segrln la
clasificaci6n de la O[rS 2016.
5.2. ETtOLOGiA
En la mayoria de los casos, no se pueden atribuir factores causales. Sin embargo, la
exposici6n a la radiaca6n ionizante, como €llratamiento del c6ncer previo, es un factor
de desgo establecido. Parcce haber algin riesgo gendtico para el desarrollo de
gliomas. Aproximadamente el 57o de los pacientes con glioma de alto grado tienen
antecedentes familiares de gliomas, algunos de eslos, esten asmiados con
sindromes gen6ticos como la neurofibromatosis tipos 1 y 2, el sindrome de Li-
Fraumeni y el sindrome de Turcot. En la actualidad no existen paulas claras sobre la
detecci6n de gliomas familiares.
s.3. FrsroPAToLoGiA
La aparici6n de sintomas por parte de la proliferaci6n neoplesica depende ds algunos
principios de mec6nica y de fisiologiat el tumor que crece en una parle del encefalo
comprime el tejido encefalico y desplaza el LCR y la sangre; la presi6n intracraneal
(PlC) se incrementa una vez que se llega al llmate d6 esa acomodaci6n. La elevaci6n
de la PIC y la presi6n peri6ptica alteran el transporte ax6nico en el nervio 6ptico y el
drenaje venoso desde la cabeza del nervio 6ptico y la retina, lo que se manifiesta
como oaoiledema.
La proliferaci6n tumoralcomprime las venillas en eltejido cerebralque estajunto a la
neoplasia, con lo cual aumenla la tensi6n capilar, particularmente en la sustancia
blanca, en la cual es m;s nolable el edema El crecimiento lento de la mayor parte de
los tumores permite la adaptaci6n del enc6falo a los cambios del flujo sanguineo
cerebral y la lCP. Los mecanismos de compensaci6n fallan en las etapas avanzadas
del crecimiento tumoral y tanto la presi6n del LCR como la PIC se elevan. El tumor
empieza a desplazar los tejidos una vez que la prcsi6n se incrementa en un
compartimiento determinado del cerebro; por timo, sobreviene un desplazamiento
de los tejidos a cierta distancia del tumor, lo que ocasiona los signos falsos de
localizaci6n. De hecho, las hernias transtentoriales, los signos corticoespinales
parad6jicos de Kemohan y Woltman, las par6lisis de los pares craneales abductor y
oculomotor, los infartos del l6bulo occjpatal, las hemorragias del mesenc6falo y la
hidrocefalia secundaria se describieron originalmente en casos de tumores. Las
lesiones que ocupan espacio en el canal espinal generalmente producen sintomas
e comprometen la via motora y sensitiva de la m6dula y en alguna medida pueden
r la raiz nerviosa,
0E PARrAirffro 0t [ivtsr16Acdr 00c Ercra y arft dr EsPrc arzADArr {tuR0cnu6la珈
G vARCAS
Vl
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
Los gliomas de alto grado son el tumor cerebral inhinseco primario m6s comin y
rcpresentan el 85% de todos los tumores cerebrales malignos primarios recien
diagnosticados. La incidencia de estos tumores son aproximadamente 5/100 000
personas-ano en Europa y Norteam6rica. De todos los gljomas de alto grado, los
glioblastomas representan del60 al 70%, los astrocitomas anapl6sicos del '10 al 15%,
los oligodendrogliomas anaplesicos akededor del 10%, mientras que elependimoma
anapldsico y el ganglioglioma anapl6sico constituyen el resto. Los hombrcs tienen
una incidencia 1,66 m6s que las mujeres.
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIAOOS
Entre sus factores de ri€sgo asociados tenemos:
5.5.1. MEDIO ATIBIENTE:
. La exposici6n a la radiaci6n ionizante, como el tratamiento del cSncer
previo, es un factor de riesgo establecido-
5,5.2. ESTILOS DE VIDA:
. No se ha encontrado evidencia suficiente relacionado a estilos de vida.
5.5.3. FACTORES HEREDITARIOS:
. Aproximadamente el 5olo de los pacientes con glioma de alto grado tienen
antecedentes familiales de gliomas, algunos de estos, est6n asociados con
sind.omes geneticos como la neurcfibromatosis tipos 'l y 2, el sindrome de
Li- Fraumeni y el slndrome de Turcot,
CONSIDERACIONES ESPECiFICAS
6.1. CUADRO CL|NtCO
Se mnsideran estos modos comunes de presentaci6n clinica.
. Pacientes que mu€slran evidencias d€ aumento de la presi6n inlracraneal
. Pacientes oue se Dresentan con sindromes tumorales intracraneales
especificos.
Pacientes que se presentan con trastorno general de la funci6n cereb€l,
cefaleas o crisis eoileotcas.
6. t.'t. stcNos Y srNToMAs
Hipertensi6n endocraneana por efecto de masa, edema o hemorragia
. Cambios en la lunci6n mental: Somaolencia y confusi6n,
. Cefaleas,
. Nauseas y v6mitos.
. Diplopia y disminuci6n de la agudeza visual.
. Crisis epil6pticas.
. D6ficits neurol6gicos focales, motores y sensitivos.
6.1.2. HIPERTENSION INTERACCION CRONOLOGICAS
La incid€ncia de glioblastomas aumenta con la edad, con un pico enlre
75 afios, sin embargo, podria presentarse entre 40 - 50 aflos.
L TACLE L
A ●■■ヽ |==「
C VARCAS
D$^RrAMfl{ro ff NvEsrcAcdx. oocflicra Y ar cd fsPrflALrzAoA Ex [ruR0crRu6iA
los 65
613 GRAF:COS,
=×
:RAこ■0(lAS「 Kへ (■ 0ヽ ):
G[OMAS D〔 BAJ0 6鋏D0 crAcNdsT cootr1s 1016
oieo.,.aroeiof3
'.d! 
obr:io4r: d?c: !hs 3a
D:AGRAMAS Y FOTOCRAFIAS
T、 ,出 OR=ヽ 0■ ヽ 1ヽ,MAN=RVヽ OSO C[NTRヽ 0ヽ lS A'0101`
oliAon.nd@Arionra
Me<lqrobrEro,na hctor6snnDcok
CRADO
O MS
て,,`ol`
G●●Uo ll
こ|● 8o「
C.● Oo■
C,●Uo■
C.● J。 ■
G`●
`0「
6・o● o■ |
こ
`●
●o
CI●き。 |
GI,も 0「 |
も,,る 011
GI`do,マ
G′,do,V
G・●
`ol!
G`●doヽ
C‐ dO`マ
G`●
`oヽ
G′,dOヽ =
G`,do l
```lo)V
G`● 3olマ
G`● 8。 ィマ
Nos: "! eiee.CiC.. e. uiira
ouh or Pniclca cLiMcA
rch Y Arftc br isPlc raL ZADA rr flluRocr8uciA
,TA● LE L
。 CI,ド
'3●
し
G VARCAS
6 2 DIACNOSTICO
6 21 CRITER10S DE D:ACNOSnCO
Ciinico:hipertensi● n intracraneana
・ lmageno16gicO pOr masa que ocupa espaciO y edema
o Anatomopato16gico p。「 biOpsia que puede ser∞ n ayuda esleKЮ laxica
o La presunciOn diagn6stica anltomo pato10gica puede plantearse segun
mayoro men。「prevalencia
6220:ACNOSTICO DIFERENC:AL
Clioma de Bajo CradO
o Melastasis
・ Granuloma cerebral
● Mening10ma atipicO
63 EXAMENES AUX:L:ARES
6 31 DE PATOLOGlA CLiN:CA
● Biopsta cerebral guiada por eslereotaxia
63 2 DEIMACENES
o Tomo9rafia Axial Computalzada Cerebral
o Resonancia MagnOica Nuclear
6 33 DE EXAMENES ESPEC:ALiZADOS COMPLEMENTAR10S
o Resonancia Magnetica Nuclear con especlrOscOpia
・ Electroencera ograma
o Marcadores tumorales
64 MANE」O SECuN NIVEL DE COMPLEJ!DAD Y CAPAC:DAD
RESOLUTIVA
Los pacientes que ingr€san con cuadro clinico de curso rapidamente progresivo de
slndrome de hipertensi6n endocraneana, ser6n manejados como Emergencia,
6.4.1.MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
. Evaluaci6n psicol6gica personal y familiar.
. Medios para el cuidado y suplencia de los d6ficits provocados por eltumor.
6.4.2.TERAPEUTICA
Los Gliomas de alto grado se manejan mejor con un enfoque de equipo
multidisciplinario, las opciones de manejo abarc€n desde et tratamiento
conservador hasta la cirugia y la terapia adyuvante. El objetivo principal del
tratiamaento es el diagn6stico y la prolongaci6n de la supervivencia libre de ta
patologia.
La dexamelasona es de vital imDortiancia en el control del edema cerebral
asociado con lumores. La respuesta a los esteroides puede ser
extremadamente ripida. Si no mejor€ con los €steroid€s, ta resecci6n
qukrlrgica radical puede causar un empeoramiento det d6ficit neurol6gico. El
:.VACLE L
A CAドド
'it'`|
G.VARC,xS orp$rA Otr 0 0E rfltrsnGA c D{ D0crNoa r arlrcd r rsEc[uzaDA €i Nr0RocrR ucia
Ei tratamiento conservador es una opci6n valida en pacientes con un mal
pron6stico identificado por edad y bajo rendimiento, especialmente pam
lumores que se consideran no resecables. En esla situaci6n, los buenos
cuidados paliativos yde apoyo son importantes.
Los c€mbios en el comportamiento y la peGonalidad son muy comunes en
paci€ntes con t!morcs cerebrales, a menudo debido a la ubicaci6n del tumor y
al efecto del Aabmiento
Cirugia para Gliomas d6 Alto Grado:
Los objativosde la cirugia son obtenerLrna muestra de tejido representaliva del
tumorpaaa la evaluaci6n histol6gica yde marcadores moleculares, para extraer
el tLrmor de forma segura con el objetivo de mejorar los sintomas de presi6n,
mejorar la eficacia de la lerapaa adyuvante, retrasar el deterioro y mejorar la
supervivencia y finalmente estA el potencial d€ administrar tratamientos
administrados quirurgicamenle.
Biopsia cerebral guiada por estereotaxia: Las biopsias son minamamente
invasivas, bien tole€das y adecuadas para lesiones en cualquier silio o de
cualquier lamaRo, pero generalmente solo se consideran cuando los riesgos
de r€secci6n superan los beneficios; se utiliza mejor en casos en los que el
diagn6stico inicaal puede influh en el manejo posledor.
Resecci6n tumoral: La cirugia citorreductora es beneficiosa para dismanuir la
carga tumoral y los efectos secundarios de la elevada presi6n intracraneal y
proporcionar una mu€stra histol6gica mes representativa. El objetivo de la
cirugla para los gliomas de alto grado es extirpar la mayor cantidad de tumor
posible sin dafrarelcerebro normal ciacundante. La resecci6n total, talcomo se
define por los hallazgos de la RIvl posloperatoria de m6s del 98% de resecci6n
tumoral, ha demostrado una mejorcalidad de vida y una supervivencia libre de
progresi6n. Cuando se combina con quimioterapia y radioterapia, la resecci6n
completa, se asocia con una supervivencia prolongada.
Radioterapia para Gliomas de Alto Grado:
La radioterapia ha sido el pilarde la terapia adyuvante para los gliomas de alto
grado. lriltiples estudios desde la d6cada de 1970, mostraron un beneficio de
suporvivencia, sin embargo, los intentos de mejorar los beneficios iniciales
aumentando la dosis de radiaci6n, han fallado. La ventana terap6utica para la
radioterapia al cerebro es estrecha y hay una incidencia creciente de necrosis
por radiaci6n con el aumento de la dosis de radiaci6n.
Quimiotehpia para Gliomas de Alto Grado:
La introducci6n de temozolomida ha proporcionado alguna mejora en la
supervivencia. Se administra por via oral durante cinco dias ceda ciclo de 28
dias- La leucop€nia y la trombocitop€nia son efectos secundarios cominmente
asociados de este tratamiento. La combinaci6n de Gdioteraoia €dical v
lemozolomida concomitante diaria, seguida de seis ciclos de temozolomida
adyuvante, ha alterado signific€tivamente el pron6slico de gliomas de alto
orPARrMHi.ro 0E rNvEsrcAcdfl. 0ocExcrA y Ar$Ddr ESPE0ALZADA rr flruRocrsucia
r raqll L
i CAPドAJ:「
G VAべ らAS
6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO
. Aparici6n de nuevo deficit (perdida de fueea, d6ficit sensitivo).
. Pueden ser transitorio o definitivo.
. Agravamiento de un defcit preexistente (motor o sensitivo).
. Trastomo de esJinte.es (retenci6n urinaria, estrenimiento),
. Dificultad respiratoria.. Infecciones (planos superficiales, profundos, €mpiema. meningitis).
. FistLrla de liquido cefalorraquideo.
. Hematoma (superficial, subdural, epidural).
6.4.4. SIGNOS DE ALARMA
. Aparici6n de nuevo d6llcit o agravamiento de un d6llcit preexistente (motor
o sensitivo),
. Trastomo de conciencia.
. Habla incoheronte.
. Convulsiones.
6.4.5. CRITERIOR DE AI-TA
Los criterios de ALTA esladn dados por la evoluci6n clinica del paciente-
Si se hizo el diagn6stico, tratamiento correcto y la morbilidad es baja, el
pacienteser6 dado de alta a su domiciliocon indicaci6n de controles peri6dicos
por las especialidades de neurocirugla. Si luego del tratamiento quedan
secuelas Duede ser derivado a un centro de Rehabilitaci6n.
6.4.6. PRONoSTTCO
A pesar de muchos avances en el manejo, un diagn6stico de gliomas de alto
g€do todavia tiene un pron6stico sombrio. La supervivencia media sin nang0n
traiamiento es inferior a 6 meses, pero con el lratamiento, esto aumenta hasta
los l8meses. La supervivencia deficiente se asocia con elaumento de la edad,
la neurologia inicial deficiente, el mal estado general, como lo demuestra la
puntuaci6n de .endimiento de Karnofsky (KPS) y la ausencia de metilaci6n de
IVGIVT.
Los pacientes que se someten a cirugia y quimionadioterapia han mostrado
mejores beneficios a largo plazo. Todavia se desconoce por qu6 cierto grupo
de pacientes sobrevive m6s que otros. La muede generalmente se debe a
edema cerebral y presi6n int@craneal elevada.
6.5. COMPLTCACTONES
l. Hematoma en ollecho quirirgico
2. Hematoma subduraly/o epidural
3. Deficit neurol69ico inesperado
4. Fislula de LCR
5. Neuroinfecci6n
6. Lesiones isqu6micas
7. Edema cerebral descontrolado
8. Hidrocelalia
9. Crisis convulsivas
Infecci6n de herida quirurgica
6uia D! micr|cA cti rA - Dlo,ras crRrsfiaLrs
0tPARTAxrXro 0r rfrvrsroAc dr, ooDrrsa r ArExcr0i $rtc 0?a0a ft lrus0crFuci^
R MA2=773
()ヽ′たRCAS
5.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia
Todo paciente atendido en el Departamento con diagn6stico histopatol6gico y que
requiera tratamiento complementario con radioterapia y/o quamioterapia, asi como a
SeNicio de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n.
Contlaaeterencia
Despu6s del alta del Departamento y/o procedimiento complementario el paciente
puede ser deravado a Consultorio extemo de Hospital de Nivel ll para contaol
ambulatorio.
■7A●LE L
ヾ
A CAF■ ,t erl
O VARCAS 6UIA Dt PRANTEI Crl rCA €UoXASCm$RlrrS
oTPAR [fl{m ff nvtsrcrcrdr{, o0cfl{cta Y lT crt $ptctau2^oa Hi rirun0cnucl^
榔 ■ 闘 硼 囲 霊 続 躙 輻 勒 栃 祗 ◎
6 7 FLUXOGRAMA
/〆
~~~~~~~｀、
、
t鑢報
'
"a…
Ⅲ
…
γ-3-
…
( 
‐ ●L 
)́
GUIA OE PRlcftA cLi cA
l TA● |● L
機 機 霊
八 CAPRASCC /i VARCAS orPARrA t|lro0€fivrsTr0^crdr{,oocrxc Y 
^TrMrdx 
rsP€crArz^0^ rx rrFURooRUol^
Vi: ANEXOS
71 ANEX01-ESCALA DE KARNOFSKY
9n evid€n ia de enferm€&d
capa! de r€allrar r€tjvldad ndrflal
t?noc 6 slntoma! m.mret d! lifenn.J.d
Actividad mrmal .on . duerb
Algund dntomas o sAnos d€ enl€medad
tnrapar de r$lizar adMdad oormal o vabalar
Asinen aaocasional. s€ lra.e.aryo rle la mayorbderus n€€€sdad€e
conslrerabl€ rlsi.ncir; fi.are .! djidados nddros
lmposrb'l'rrdo, Requiere c{idador e9ed.les y ash|enci.
Grlr€E€nt lmpo6lbllni&
L. h6pltrlitacih c.l6 ind.3d. runqu€ h ntu€rte m er InrnltEnt€
Muy enlermo, P.€cira horpilaliE.ktn
Requi€re tratamlento de sopone actlvo
∞
“
“
∞
■0
0
Vi‖ REFERENC:A BIBL10GRAF:CAS
l バ Oka市.RN,Krelza,J"WKxl,JH,et al(2007)lntraax al bra n masses:MR
imaging― based diagnostic Orategy― ―initial expenence
2 A「no d,CD,Cenach,o,Ste zer,C,Boryn,L MⅢ Rath,M"&Stak,A(2013)
Cenome― w de quantnatve enhancer aclvity maps idenl■ ed by STARR― seq
Sctence,339.1074-7
3 Bao, S,Wu,Q, Mdendoぃ , REⅢ et al(2006)Gloma stem cetS promote
radioresislance by prderent al aclivation ofthe DNA damage response Nature,444,
75← 60
6
5
7
Barker, F-G., 2nd, Prados, M.D., Chang, S.M., et al. (1996)- Radiation response
and survivaltime in patients with glioblastoma multiforme. J Neurosurg, 84, 442- 8-
Bondy, M., Wiencke, J., Wrensch, M., & Kyritsis, A.P. ('1994). Genetics of primary
brain tumo6: a review. J Neurooncol. 18, 69- 81.
Brada, I\,4., Stenning, S., Gabe. R., et al. (2010). Temozolomide versus
procarbazine, lomustine, and vincristine in rocurrent high- grade glioma. J Clin
onml, 28, 4601- 8.
Brandner, S. & Von Deimling, A. (2015)- Diagnostic, prognostic and predictive
relevance of molecular markers in gliomas. Neuropathol Appl Neurobiol, 41, 694-
A CARFハ EC■