ANAMNESIS CUESTIONARIO

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. PEDRO GARCIA CLARA
SERVICIO DE PSICOLOGIA
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: _______________________________________________ Edad: ________________ Lugar y Fecha de nacimiento: ______________________________________ Sexo: ______ Religión: ______________ Escolaridad: ______________ Colegio: _______________________________ Domicilio y teléfono: ______________________________________ Datos suministrados por: _______________ Referido por: _________________ Fecha de ingreso: ______________ Evaluador: ______________________ 
Motivo de consulta: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de aparición de la conducta: ________________
DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre: ______________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ____________________________________ Estado Civil: _______________________
Antecedentes importantes: _________________________________________________________
Nombre del padre: ________________________________________________ Edad: __________
Ocupación: ____________________________________ Estado Civil: _______________________
Antecedentes importantes: _________________________________________________________
No. De hermanos: __________ Nombres y edades: ______________________________________
Personas que viven en el hogar: _____________________________________________________
Imposición de reglas y normas: ______________________________________________________
Enfermedades presentes en la familia: ________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES, NEONATALES Y POSNATALES
Embarazo
Edad de la madre: __________ Embarazo no.: __________ Planificado: _____ No planificado: ____
Enfermedades o complicaciones: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre: _______________________________________________________
Parto/Cesárea: ____________________________________________________________________
Complicaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tiempo de gestación: ____________________________
Periodo neonatal
Peso: __________ Talla: __________ 
Complicaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Desarrollo motor
Control cefálico: ______________ Voltearse de la cama: ______________ Gateo: ______________
Sentarse: ______________ Pararse sin ayuda: ______________ Caminar solo: _________________
Mano dominante: ______________
Desarrollo del lenguaje
Balbuceo: ______________ Primeras palabras: _________________ Frases: _________________
Oraciones: ______________ Lenguaje completo: ______________ 
Dificultades: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SALUD DEL EVALUADO
Enfermedades que ha padecido: ______________________________________________________
Hospitalizaciones: _________________________________________________________________
Cirugías: _________________________________________________________________________
Medicamentos que toma: ___________________________________________________________
HABITOS Y RUTINAS
Alimentación: _____________________________ Sueño: ____________________________ Control de esfínteres: esfínter vesical: __________ esfínter anal: __________
Observaciones: ___________________________________________________________________
HISTORIA ESCOLAR
Inicio de escolarización: _____________________ Actitud del niño ante el colegio: ______________________________ Duración del periodo de adaptación: _____________________________ Rendimiento académico: ______________________________
Preescolar: ________________________________ Primaria: _______________________________
Ha sido suspendido: __________ por qué: ______________________________________________
Cambio de colegio: __________ por qué: _______________________________________________
HISTORIA SOCIAL
Relación del niño con sus padres/ cuidadores: ___________________________________________
Relación con sus hermanos: __________________________________________________________
Se integra a los grupos: ____________ Mantiene amistades: ____________ Cambia de grupos con frecuencia: ____________ Que tipos de juego prefiere: ____________________________________
Con quien juega generalmente: _______________________________________________________
Quien cuida al niño durante el tiempo que permanece en el hogar: __________________________
Pasatiempos: ________________________ Actividades complementarias: ____________________
En los últimos 12 meses ha ocurrido; Separación de padres: ___________ Algún accidente o enfermedad en la familia: ___________ Cambios de colegio: ___________ Mudanza: ____________
Muerte en la familia: ___________ Problemas económicos: ____________ Otros: ______________
Observaciones: