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Coderch - Psiquiatría Dinámica
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JOAN CODERCH
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PSIQUIATRIA DINAMICA
Prólogo de
JUAN ÜBlOLS VIÉ
Herder
ÍNDICE
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Introducción a la presente edición 23
Capítulo I
PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y COMPRENSIÓN
PSICODINÁMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
A) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . • . 26
B) TRASTORNOS DE LA MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
C) TRASTORNOS DE LA CON CIENCIA Y DEL ESTADO DE VIGILA N CIA . . . . . . 44
D) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
E) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
F) TRAS TORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Capítulo II
PROBLEMÁTICA DE LOS CRITERIOS DE NORMALIDAD
Y ANORMALIDAD PSÍQUICA ....... .... ................ .
Los criterios de normalidad y anormalidad .. ............... .
a) Normalidad como salud .......... .... ......... .. . . . ... .
b) Normalidad estadística . . . . ... .. . . . . . ...... . .. . . . ... ... .
c) Criterio social de normalidad .. . . .... . . .. ..... . ... . ...... .
d) Normalidad normativa ............... .. ...... . .. .. .. . . .
e) Criterio psicodinámico
Capítulo III
ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS ... ..... .. . .
I. GENERALIDADES ... .... .. . ... ......... ..... ...... .. .
Consideraciones acerca de las alteraciones somáticas en la génesis
de los tras tornos psíquicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Herencia . . . .. ... . .... .. ......... ... .... ..... ...... . .
II. ETIOLOGÍA PSÍQUICA .......... .... .. . .............. .
A) FACTORES ESENCIALES .... ... ........... . ............... .
1) La comprensión psicodínámica de los trastornos psíquicos .......... .
63
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2) Estructura psíquica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3) Relaciones entre la maduración de los impulsos instintivos
y las enfermedades psíquicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
B) FACTORES GENERALES Y PREDISPONENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
a) Carencia afectiva durante la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
b) Reacciones de duelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
e) Problemas laborales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
d) Aislamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
e) Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
f) Fatiga y agotamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
g) Factores sociales, culturales,familiares, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Capítulo IV
LAS NEUROSIS 99
Consideraciones prevías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Causas de las neurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
La formación de síntomas y el beneficio neurótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Beneficio primario y beneficio secundario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Capítulo V
NEUROSIS DE ANSIEDAD 111
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1) Sintomatologfageneral..................... . ... . . .. . ... 114
2) Racionalización de los síntomas de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3) Esquema del desencadenamiento clínico de la neurosis de ansiedad . . . . 121
4) Curso clínico de las neurosis de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Las ansiedades básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
La ansiedad como señal de alarma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Contenido y forma de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Ansiedad normal y ansiedad neurótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Capítulo VI
NEUROSIS HISTÉRICA 131
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Perspectiva histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
A) HISTERIA DE CONVERSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Concepto de conversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
1) Síntomas paroxísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
2) Síntomas permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
B) HISTERIA DE DISOCIACIÓN . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Concepto de disociación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
1) Disociaciónfragmentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
2) Disociación simultánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
3) Disociación alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4) Estados disociativos de trance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
5) Disociación hipnótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
C) PERSONALIDAD HISTÉRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . 145
1) Rasgos del comportamiento externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
2) Rasgos y mecanismos profundos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . 146
Psicodinamia de la neurosis histérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 7
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 7
Conversión histérica y reacciones psicofisiológicas ........ _. . . . . . . . . . 148
Signifi,cados especiales de los síntomas histéricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Capítulo VII
NEUROSIS FÓBICA 155
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Carácter fóbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
a)" Las fuentes rÍe fa ansieríaá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
b) La represión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
e) Desplazamiento y evitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
d) Simbolismo y elección del objeto fóbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
e) Proyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
f) Regresión y agresividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 165
Importancia de las primeras situaciones de ansiedad en la génesis de las fobias 16 7
Capítulo VIII
NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
1) Obsesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
2) Compulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Personalidad obsesiva o anancástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A) LOS CONCEPTOS PSICOANALÍTICOS BÁSICOS
ACERCA DE LA NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA . . . . . . • . . . . • . . . . . 175
La fase sádico-anal ................ ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6
Los principales mecanismos de defensa utilizados en la neurosis
obsesivo-compulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
El sentido de los síntomas obsesivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
La regresión sádico-anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
B) LAS A PORTACIONES DE MELANIE KLEIN A LA COMPRENSIÓN
DE LA N EUROSIS OBSESIVO- COMPULSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Capítulo IX
TRASTORNOS DEL CARÁCTER 201
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
A) RASGOS SUBLIMAD OS DEL CARÁCTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
B) REACCIÓN CARACTEROLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
a) Personalidad histriónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
b) Personalidad compulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
c) Personalidad esquizoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
d) Personalidad ciclotímica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
e) Personalidad paranoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
f) Personalidades con problemas centrados alrededor
de la dependencia, la pasividad y la agresividad . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Capítulo X
TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) 215
C) NEUROSIS DE CARÁCTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
I. PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Trastornos de la disociación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Identificación proyectiva e identificación introyectiva . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Los trastornos de la disociación y de la identificación proyectiva
e introyectiva en la génesis de la personalidad psicopátíca . . . . . . . . . . . 226
La organización narcisista como clave del comportamiento psicopático . . . . . 229
Esquema fundamental de la personalidad psicopática . .. ·. . . . . . . . . . . . 233
Dinámica de la constelación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Capítulo XI
TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) . . . . . . . . . . . . . . 237
C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Il. PATOLOGÍAS DE LA SEXUALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Patología sexual «versus» desviación sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Psicodinamia general de las patologías sexuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
A) CON RESPECTO AL OBJETO SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
FETICHISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
PAIDOFILIA (PEDERASTIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
B) CON RESPECTO A L FIN SEXUAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
SADISMO Y MASOQUISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Sadismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Sadismo erótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Sadismo criminal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Masoquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Masoquismo primario y masoquismo secundario . . . . . . . . . . . . . . 254
Masoquismo femenino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Masoquismo moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
EXHIBICIONISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Concepto y características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
VISUALISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Concepto y características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
TRAVESTISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Psicodinamia
Capítulo XII
TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) ...... . . . .... .
C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) ... .... ......... . ... . .
lll.TOXICOMANÍAS .... ... . ... .. . . . .. .. . . ... .. ... . . .. . .
Concepto y definiciones .. .... . . . . . . . . . ... ... . ... .... .. .. .
Psicodinamia ..... . . ... .. ....... . .. ....... . .. . . . .. .
La adicción en la sociedad actual
Capítulo XIII
PSICOSIS ... . ... . .... .. ..... . . . .. .. ..... . . . . . ....... . .
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS ... . .... .. .
A) PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS Y PARANOICAS ... .... ..... ... . ... . .
Clínica ............... . ............ .. ...... .. . . ... .
1) Psicosis esquizefrénicas .... .. .. .. ..... .. . . . ...... .. .... .
Sintomatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tipos de esquizofrenia ... .. . . . ... . ... . . . . .. . .. .. ... .. . . . .
2) Psicosis paranoicas ... .. .. . .. . .... .. .. .. ...... . ..... . . .
Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia .. . .. ... . . .
La regresión de la catexia .. .. ...... ... . .. . .. .... . . ... . . .. .
El conflicto estructural en las psicosis esquizefrénicas . .... . . ...... . . .
Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico, según MargaretMahler .
Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra ellas, en la génesis
de las psicosis esquizofrénicas y paranoicas .. . ......... .. ..... .
266
269
269
269
269
271
279
287
287
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289
289
291
293
294
294
301
303
306
Estructura de los casos fronterizos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Capítulo XIV
PSICOSIS (continuación) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
B) TRASTORNOS DE lA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
1) Depresi6n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
2) Manía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Psicodinamia de la depresión y Ja manía . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Los primeros descubrimientos de Freud en relaci6n con las psicosis
maníaco-depresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Los estudios de K. Abraham acerca de las psicosis maníaco-depresivas
y de los niveles pregenitales de la libido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Las aportaciones de Melanie Klein. l.A posici6n. depresiva infantil y su relaci6n
con el duelo normal y con La psicosis man{aco-depresiva . . . . . . . . . . . . 333
Capítulo XV
PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
II. CONSIDERACIONES GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
III. LA PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN VINCULADA
A CAUSAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Ill-1 . Un cambio muy acelerado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
IU-2. El exceso en comer. Obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
lII-3. Anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Capítulo XVI
PSICOPATOLOGÍA Y CONTEXTO PSICOSOCIAL.
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CULTURA
POSMODERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
l. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
ll . LA CULTURA POSMODERNA
COMO CONTINUACIÓN DE LA MODERNIDAD . . . . . . . . . . 354
Ill. LAS CARACTERÍSTICAS DE LA CULTURA POSMODERNA . 358
IV. LA SEXUALTDAD EN LA CULTURA POSMODERNA . . . . . . . 362
Apéndice
LA INTEGRACIÓN DEL PSICOANÁLISIS EN EL CONJUNTO
DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA......... ... ..... .. . . 367
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
PRÓLOGO
En el largo proceso de elaboración de una ciencia pueden distin-
guirse varias fases. En un primer período se realiza una acumulación
de datos y un registro de hechos diversos que surgen de una forma
aparentemente inconexa. En este momento, la misión de los estu-
diosos es meramente la de recopilar y anotar observaciones. Poste-
riormente, aparece la necesidad de clasificar los datos e intentar
encontrar las relaciones de los hechos entre sí. A partir de entonces
aparecen diversas concepciones interpretativas de la realidad, que
pueden coexistir durante largos períodos de tiempo. Cuando el
aumento de los conocimientos objetivos permite realizar la síntesis
entre las diversas concepciones y la unificación de todas ellas se
llega a la aparición de una última y única concepción integradora,
con lo cual puede decirse que esta ciencia está ya definitivamente
constituida.
La psiquiatría ha atravesado el primer período y el segundo.
En la actualidad coexisten distintas interpretaciones sustentadas
por las diversas escuelas cuyas diferencias son múltiples y muy acu-
sadas. '!='.xisten unas discrepancias fundamentales de concepto y de
interpretación que marcan posturas contrapuestas e incluso a veces
antagónicas y otras de matiz, posibilitadas por hallazgos parciales
dependientes de las orientaciones seguidas en la investigación. Es
posible encontrar tratados con adjetivos tan dispares como psiquia-
tría antropológica, psiquiatría existencial, dialéctica, social, conduc-
tista, reflexológica, etnopsiquiatría, biológica y muchas más.
Es evidente que, en el momento actual, estamos aún muy lejos
de la síntesis integradora que, en un futuro más o menos remoto,
unirá todas estas concepciones psiquiátricas.
Una de las orientaciones más discutidas, probablemente, es la
«dinámica». La influencia de Freud ha sido enormemente fecundante
15
para la psiquiatría. Las intuicione.s del psiquiatra vienés, al posibilitar
nuevos y audaces puntos de vista sobre la vida psíquica, han influi-
do enormemente en las ideas de muchas escuelas psiquiátricas. Si
bien es cierto que la denominación de «dinámica» delimita y, hasta
cierto punto, restringe el campo de una psiquiatría que así se apelli-
de, también lo es que muchas de las concepciones psicodinámicas
han saltado la barrera de escuela para pasar a formar parte de los con-
ceptos básicos que pueden ser sustentados por cualquier orientación.
De todos modos, la Psiquiatría dinámica de Coderch, por su pecu-
liar visión de las realidades psiquiátricas, es totalmente tributaria del
calificativo de postura de escuela o, si se prefiere, visión parcial de
la realidad que nos ofrece la clínica cotidiana. Esta afirmación no
solamente no es peyorativa, sino que lleva implícito el elogio y el
reconocimiento del valor de una actitud que, desde un ángulo muy
específico, enjuicia e interpreta todo el complejo edificio de la rea-
lidad psiquiátrica.
La larga experiencia del autor en la actividad docente le ha con-
ferido una gran capacidad de síntesis y una notable claridad de expo-
sición. Pocas veces en un texto, que aspira a ser clasificado como
manual, hemos podido observar definiciones tan precisas, breves y
contundentes de los conceptos que habitualmente maneja el psi-
coanálisis, cuya comprensión e interpretación no siempre es fácil.
A sus cualidades pedagógicas une un completo conocimiento
de las concepciones psicoanalíticas, lo cual le permite resumir en
pocas líneas los hallazgos más modernos y las últimas interpreta-
ciones que nos da el psicoanálisis de los mecanismos psicológicos.
La influencia de Melanie KJein es impor tante y su papel en el pen-
samiento psicoanalítico de hoy se deduce de la extensión con que
es citada en esta obra. El autor, en cada capítulo de la obra, descri-
be minuciosamente las interpretaciones dinánúcas de la vida psíquica
siempre referidas al esquema psiquiátrico tradicional.
Para mí constituye un motivo de satisfacción y de orgullo la peti-
ción que me ha hecho el autor de que prologue su obra. El conjunto
de miembros de un equipo sólo consigue la unidad y la cohesión
que posibilita la labor útil del mismo a través de la integración y del
espíritu de colaboración. Para un director de equipo la participación
en la obra de sus componentes puede realizarse perfectamente a tra-
vés del prólogo que al avalarla le confiere algo así como una fe de
vida y le asigna una filiación. El departamento de Psiquiatría y Psi-
16
cología Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona, cuya direc-
ción me corresponde, no estaría a la altura de su misión si no inten-
tara abarcar todas las direcciones posibles dentro del pensamiento
psiquiátrico. En un ambiente universitario deben poder coexistir
todas las tendencias, ya que en el fondo están animadas por un obje-
tivo común: alcanzar la meta de la verdad científica. Por ello es doble-
mente grato contar con colaboradores tan brillantes como el doc-
tor Juan Coderch, que posee una sólida formación psiquiátrica, a la
par que psicoanalítica, lo cual le confiere estematiz específico al que
antes me refería.
Para el director de una escuela es siempre grato apadrinar obras
de sus discípulos, que pueden ser considerados como hijos científi-
cos. No es éste el caso presente, ya que a Juan Coderch lo conside-
ro como un hermano menor, puesto que juntos hemos trabajado
durante largos años y hemos laborado para conseguir que nuestro
departamento de Psiquiatría y Psicología médica esté en la vanguardia
del pensamiento psiquiátrico del país.
Estoy seguro de que todos los lectores de esta obra experimen-
tarán el mismo placer que yo he sentido a lo largo de todos sus capí-
tulos y de que con su lectura se verán enriquecidos con una visión
clara, sinóptica y actual de la orientación dinámica en psiquiatría.
Juan Obiols Vié
Catedrático de la Universidad de Barcelona
17
INTRODUCCIÓN
Psiquiatría y psicoanálisis son dos disciplinas científicas que poseen
numerosos puntos comunes, puesto que ambas se ocupan del esrt.i-.:.
dio y terapéutica de los trastornos psíquicos. Sin embargo, no pue-
den confundirse entre sí, dado que, a la vez, existen importantes carac-
terísticas que las distinguen. Por un lado, las premisas básicas de
que parten, las hipótesis de trabajo y la metodología utilizada para
alcanzar sus objetivos son fundamentalmente distintas en una y otra.
Por otro lado, mientras que la psiquiatría se centra totalmente en la
investigación, prevención y curación de las enfermedades psíqui-
cas, esta actividad es sólo uno de los múltiples aspectos del psicoa-
nálisis. Éste es, al mismo tiempo, una técnica para la exploración y
comprensión de la vida psíquica inconsciente, un conjunto de cono-
cimientos acerca de la génesis, evolución y funcionamiento del psi-
quismo humano, y un procedimiento dirigido a obtener un mejor
despliegue y rendimiento de las capacidades propias de este psiquis-
mo, procedimiento que, por tanto, puede aplicarse a la curación de
ciertas perturbaciones psíquicas, así como a la obtención de un mayor
crecimiento y madurez emocional de la personalidad. Los descu-
brimientos proporcionados por el psicoanálisis pueden ser aplicados
no sólo a la psiquiatría, sino también a los más variados campos del
saber y del comportamiento humanos, especialmente la pedagogía,
la sociología, la psicología, el estudio de la creación artística, la cri-
minología, etc.
Los contactos entre psiquiatría y psicoanálisis han sido siempre
amplios y fecundos. Sin embargo, por distintas razones demasiado
complejas para ser discutidas aquí, la comunicación entre estas dos
ciencias no ha alcanzado aún el grado de mutuo enriquecimiento y
fecundación que cabe esperar. Tanto las bases teóricas como el ejer-
cicio práctico de la psiquiatría y el psicoanálisis difieren mucho entre
sí, lo cual da lugar a que siempre sea dificil la equiparación de cuu-
ceptos y el recíproco intercambio de experiencias. El objetivo que
me he propuesto con este manual no es otro que el de contribuir a
que psiquiatras, psicólogos, pedagogos, trabajadores sociales y todos
aquellos que por alguna razón se hallan interesados en el estudio
de los trastornos del comportamiento humano puedan aprovechar,
para un mayor entendimiento de los mismos, los resultados de las
investigaciones psicoanalíticas. De ninguna manera pretendo que su
lectura sustituya la de los tratados de psiquiatría clásica o general,
para aquellos cuyas actividades les demanden un conocimiento com-
pleto de la psiquiatría. Intento, únicamente, complementar el saber
psiquiátrico con la luz y claridad aportados por el psicoanálisis en lo
que concierne a las enfermedades psíquicas. En este sentido creo que,
de alguna manera, el psicoanálisis es a la psiquiatría lo que las más
sutiles y delicadas pruebas practicadas en el laboratorio clínico son
a la medicina interna. Por ello, la elección del título de esta obra ha
sido realizada de acuerdo con la definición dada por F. Alexander y
H. Ross cuando dicen: «La corriente dinámica, en psiquiatría, es el
resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la
terapia psicoanalítica sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencial-
mente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la
investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva a una explica-
tiva.»
Dados los propósitos a los que m.c he referido en el párrafo ante-
rior, no me ocupo, en este manual, de aquellas enfermedades psí-
quicas directamente provocadas por una alteración somática y que
presentan un curso, evolución y pronóstico totalmente vinculados a
ésta, aun cuando, en muchas ocasiones, es también posible en ellas
una explicación psicodinárnica de la forma que adopta la expre-
sión psicopatológica del trastorno. En otro aspecto, he creído con-
veniente que,jw1to a la interpretación psicoanalítica de las más impor-
tantes entidades nosológicas, figure una breve exposición clínica de
las mismas, con la finalidad de establecer la mayor vinculación posi-
ble entre los hallazgos y conceptos psicoanalíticos acerca de los meca-
nismos de formación y externalización de los trastornos psíquicos,
por un lado, y los hechos concretos que nos ofrece el contacto con
el enfermo, por otro. Al mismo tiempo, ello facilitará la lectura de
este manual a aquellas personas que no poseen unos conocimientos
psiquiátricos previos.
?()
Tan sólo me resta añadir que, si con mi modesto esfuerzo con-
tribuyo al fortalecimiento de los lazos de unión entre psiquiatría y
psicoanálisis, me sentiré altamente recompensado.
Barcelona, mayo de 1975
'/1
INTRODUCCIÓN A LA PRESENTE EDICIÓN
Desde que se agotó la quinta edición (1991) de esta obra, ésta no
había vuelto a reeditarse. Desde entonces, han sido abundantes y
continuadas las demandas de una nueva edición por parte de psi-
cólogos y psiquiatras in teresados en la comprensión de la psicopa-
tología desde la orientación psicodinámica. En vista de ello, Her-
der Editorial ha decidido, con mi ap robación, llevar a cabo la presente
edición.
Pese a que desde la fecha de la primera edición, 1975, las diver-
sas orientaciones psicoanáliticas han evolucionado mucho, y lo mis-
mo ha hecho mi propio pensamiento, he creído lo más convenien-
te conservar intacto el núcleo central de la obra, basado por una parte
en la fenomenología y, por otra, en las teorías y conceptos de la escue-
la kleiniana. Me ha movido a ello, precisamente, la amplia acepta-
ción que ha tenido en su versión original, y los numerosos mensa-
jes que durante todt> este tiempo he recibido, tanto por parte de
profesores como de alumnos, acerca de su utilidad para adentrarse
en el mundo de la psicopatología_ y del psicoanálisis. Modificar sus-
tancialmente la obra para adecuada a nuevas concepciones y pers-
pectivas psicoanalíticas sería frustrar las necesidades de quienes la
solicitan. Aquellos que deseen incrementar sus conocimientos con
otras visiones del psicoanálisis y las nuevas perspectivas del mismo
encontrarán abundantes obras disponibles dentro del surtido de Edi-
torial Herder, algunas de ellas escritas por mí y reflejando la evolu-
ción de mi pensamiento.
Por todo ello, en la presente edición me he limitado a:
a) Ampliar el capítulo dedicado a la neurnsis histérica .
b) Eliminar algunos temas, términos y conceptos caídos en de-
suso dentro de la psicopatología y de la sensibilidad social actuales.
c) Introducir, en el capítulo XIII, un apartado acerca de la adic-
23
ción a las drogas en la sociedad del momento presente, teniendo
en cuenta la gran importancia de este fenómeno.
d) H e añadido dos nuevos capítulos. El capítulo XV, destinado
a describir la fenomenología, las causas y la psicodinamia de los tras-
tornos de la alimentación, con sus manifestaciones de obesidad y
anorexia, dada la gravedad de este problema en la actualidad.Y el
capítulo XVI, en el que estudio el contexto social en el que nos
encontramos los analistas y nuestros pacientes, es dec1r, la cultura post-
moderna derivada de la Modernidad,puesto que la psicopatología
individual ha de ser comprendida dentro del contexto en el que se
produce y manifiesta.
Espero que la presente edición satisfaga a quienes se han inte-
resdo por ella.
Barcelona, diciembre de 201 O
?4
Capítulo I
PSICOPATOLOGÍA GENERAL
Y COMPRENSIÓN PSIC ODINÁMICA
Para el estudio de un texto de psiquiatría es totalmente necesario
familiarizarse con la denominación de los diversos síntomas que se
presentan en las enfermedades psíquicas. De lo contrario, el lector
no avezado no comprenderá el significado de los términos utiliza-
dos, ni entenderá los tipos de alteraciones que se mencionan al des-
cribir las distintas entidades nosológicas. Es cierto que el hecho de ·
agrupar los síntomas psicopatológicos de acuerdo con la función en
que asientan, como, por ejemplo, trastornos del pensamiento, tras-
tornos de la afectividad, etc., puede resultar, en ciertos aspectos, un
tanto alejado de la realidad viva y multiforme con la que nos encon-
tramos al enfrentarnos con el enfermo psíquico. Pero no es menos
cierto que, si no disponemos de un claro y eficiente esquema con-
ceptual previo, nos será dificil aprehender esta realidad, y corremos
el riesgo de que la clínica psiquiátrica se nos presente como algo
ininteligible e informe, y que, ante el enfermo, se nos escapen los
detalles y matices más importantes arrastrados por lo anecdótico o
lo circunstancial, confundamos lo fundamental con lo accesorio y
no distingamos los síntomas primarios de los secundarios.
Por otro lado, contrar~amente a una creencia muy extendida y
de la que participan incluso médicos y psicólogos, la psiquiatría y el
psicoanálisis no emplean mayor número de términos técnicos que
las otras ciencias, sino que, por el contrario, el número de ellos es
más bien reducido. Esto da lugar a que tanto la una como el otro
utilicen palabras extraídas del lenguaje ordinario, a las que se con-
fiere un sentido estricto y específico, con el peligro evidente de que
los no especialistas en estas materias atribuyan a dichos vocablos
un significado erróneo, creándose equivocaciones y malentendidos
que, con el tiempo, se hacen dificiles de subsanar. Esta cuestión es
tanto más delicada cuanto que, por la índole misma de la materia de
la que tratan, la psiquiatría y el psicoanálisis interesan a gran número
de personas: sociólogos, psicólogos, pedagogos, filósofos, historia-
dores, médicos y público culto en general. Para citar un ejemplo,
podemos recordar que el término «manía», perteneciente al lengua-
je ordinario, posee en psiquiatría un significado totalmente distin-
to al que se le adscribe en aquél.Asimismo, el término «objeto», con
el que se designa un concepto clave en psicoanálisis, se utiliza en esta
ciencia para expresar algo bien diverso a lo que se enuncia en el habla
habitual . Además, y desde el punto de vista didáctico, el hecho de
dedicar un capítulo a la exposición de la psicopatología general per-
mite que, al estudiar cada entidad nosológica por separado, se eviten
enojosas repeticiones, ya que los mismos tipos de perturbaciones se
presentan en diferentes enfermedades. Debido a ello, considero per-
tinente ofrecer al lector un capítulo dedicado a la exposición de
los síntomas generales hallados en los trastornos psíquicos, que, a la
vez, servirá para fijar los términos con que tales síntomas se desig-
nan.
Las manifestaciones clínicas de los trastornos psíquicos son, a un
tiempo, el resultado de la interacción compleja de fuerzas biológi-
cas, psicológicas y socioculturales, y la expresión de un fallo en el
proceso de adaptación. Desde el punto de vista psicodinárnico, enten-
demos por adaptación la serie de cambios que se presentan en un
individuo con la finalidad de alcanzar determinados objetivos en
relación con la satisfacción de sus necesidades personales y a las rea-
lidades del medio ambiente. Las inadecuaciones de este proceso dan
como consecuencia alteraciones de las distintas funciones psíqui-
cas. Dichas alteraciones serán expuestas, en este capítulo, funda-
mentalmente de acuerdo con este concepto dinámico.
A) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
El pensamiento o experiencia cognitiva incluye los procesos de jui-
cio, comprensión, raciocinio y anticipación de los hechos. El pen-
samiento lógico-racional, que consideramos normal, consiste en un
.•.
¿:-.
flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidos hacia una meta, ini-
ciados por un problema o tarea y conducentes a una conclusión
adaptada a la realidad. Ordinariamente, el pensamiento de un indi-
viduo es conocido a través de su expresión verbal o escrita. Más
indirectamente, poseemos un conocimiento del mismo por la obser-
vación del comportamiento. En la clínica psiquiátrica es, funda-
mentalmente, el lenguaje del enferm o la vía de acceso a su pensa-
mien to.
Al margen de las alteraciones del pensamiento halladas en los
trastornos psíquicos, todos los individuos presentan, en los sueños, un
tipo de pensamiento muy distinto del pensamiento lógico- racional
propio del hombre civilizado. En realidad, si los sueños se nos pre-
sentan como extravagantes, ilógicos y carentes de sentido, se debe a
que, durante la dormición, el pensamiento posee una organización
peculiar, propia de lo que Freud denominó proceso psíquico pri-
mario. El término primario significa aquí que esta forma de pensa-
miento aparece en primer lugar durante el curso del desarrollo filo
y ontogénico. El pensamiento característico del proceso psíquico pri-
mario no sigue las reglas del pensamiento lógico, no tiene en cuen-
ta las categorías de espacio y tiempo, causalidad, principios de iden-
tidad y de contradicción, etc. Es específico del mismo la ausencia de
cualquier tipo de conjunciones modificadoras, adversativas o condi-
cionales. Las ideas contradictorias entre sí pueden coexistir y aun
representarse las unas a las otras. No existe una diferencia radical entre
la afirmación y la negación.Var ios pensamientos e imágenes pueden
estar condensados en un solo pensamiento o imagen. Se produce un
uso considerable de la metáfora y la simbolización. Uno de los ras-
gos principales de este tipo de pensamiento estriba en ser esencial-
mente visual, es decir, que avanza sobre imágenes en lugar de hacer-
lo sobre conceptos o representaciones verbales. De acuerdo con las
investigaciones psicoanalíticas, esta regresión del pensamiento a una
fase primitiva del desarrollo tiene como finalidad p rimordial evitar
sentimientos dolorosos y expresar de alguna manera los impulsos
inconscientes que se encuentran reprimidos. En muchas ocasiones
hallamos, en los trastornos psíquicos, manifestaciones totales o par-
ciales de esta regresión.
27
1) Trastornos de la forma del pensamiento
Bajo esta categoría se incluyen todas las desviaciones de una pauta
lógica, racional y teleológicamente dirigida del pensamiento. Muchos
términos han sido usados para describir la actividad mental que difie-
re de la señalada por las leyes de la lógica y que no acierta a tomar
adecuadamente en consideración los hechos de la realidad. No es
posible revisarlos aquí todos.
El término «autismo», ideado por Bleuler, significa que las fuer-
zas que distorsionan el curso de las asociaciones proceden del mun-
do interno del enfermo y pertenecen a la categoría de fantasías
inconscientes, ideas delirantes y alucinaciones. El autismo puede
hallarse en algunos individuos tímidos, introvertidos y con dificul-
tades de relación interpersonal como un rasgo de carácter. Pero, en
su forma extrema, el autismo constituye uno de los síntomas pri-
marios de la esquizofrenia. El pensamiento autista presenta dos carac-
terísticas principales. Una de ellas es la de no ser accesible a la correc-
ción por la prueba de la realidad. La otra es la de hallarse m enos
ligado a la acción que el pensamiento normal, puesto que represen-
ta en sí mismo una gratificación de las necesidades que originan
las fantasías.
El autismo infantil precoz se distinguepor su intenso distancia-
miento de la realidad, pérdida de contacto con los demás, uso de un
lenguaje personal e inefectivo para la comunicación y preferencia
por la relación con objetos inanimados (muñecos, trapos, pedazos de
madera, etc.) en lugar de establecer comunicación con las personas
del entorno. L. Kanner, que fue uno de los primeros que describió
este cuadro, lo consideró como el resultado de una incapacidad, por
parte de la madre, para crear un clima de afecto y calor emocional.
Aun cuando da lugar a un trastorno del pensamiento, motivo
por el cual lo he citado aquí, el autismo denota una alteración glo-
bal y masiva de la personalidad, de la que volveré a ocuparme al tra-
tar de la esquizofrenia.
2) Trastornos del curso del pensamiento y del lenguaje
Pensamiento y lenguaje se hallan íntimamente vinculados. Algunas
de las anormalidades a las que aquí me referiré son consideradas, con
28
frecuencia, como trastornos del lenguaje. Sin embargo, bajo la apa-
riencia externa de un lenguaje perturbado subyace una patología del
pensamiento y, más allá de ésta, de toda la personalidad. En Ja afasia
se une claramente la alteración de una y otra función. Me referiré
únicamente a algunas anomalías de la comunicación verbal de mayor
importancia en clínica psiquiátrica, descartando, por no ser materia
de este manual, las de interés predominantemente neurológico o
pedagógico-escolar.
El término «neologismo» se refiere a la invención de nuevas pala-
bras, generalmente formadas por la condensación de dos o más voca-
blos, a las que el enfermo o torga un significado especial. Se trata
de un fenómeno típico de la psicosis esquizofrénica.
Se denomina estereotipia a la constante repetición de cualquier
palabra, frase o pauta de acción. Cuando se presenta como continua
reiteración de una frase específica se conoce con el nombre de «ver-
bigeración». Hablamos de perseveración cuando la involuntaria y
morbosa repetición de determinada palabra (o de una idea) persis-
te a pesar de los esfuerzos del sujeto por seguir adelante.
Pensamiento disgregado es aquel en el cual falta una línea direc-
triz en torno a la que vayan sucediéndose las ideas, representaciones,
juicios, etc., hasta alcanzar una meta determinada. En este tipo de
pensamiento, por tanto, las asociaciones transcurren por cauces extra-
vagantes, no existe una ordenación lógica de los diversos elementos
del pensamiento y, en su conjunto, éste no discurre hacia un obje-
tivo preciso, sino que avanza desordenadamente sin una finalidad cla-
ramente perceptible. Variantes del pensamiento disgregado son: el
pensamiento saltón, denominado así porque lo más característico del
mismo son los amplios saltos asociativos; el robo del pensamiento,
en el cual los enfermos tienen Ja sensación de que una fuerza supe-
rior les arrebata sus pensamientos; el pensamiento o lenguaje in-
coherente, en el cual la expresión verbal del enfermo consiste, úni-
camente, en una sucesión de palabras o frases de las que no se puede
deducir sentido o significado de ninguna clase.
En el bloqueo o interceptación se produce una brusca inte-
rrupción del curso del pensamiento, con discontinuidad del flujo
ideacional del mismo cuando aquél se reanuda. Este síntoma es típi-
co de la esquizofrenia, en la cual el distanciamiento de las relaciones
con el mundo externo es una de las más importantes características.
Como consecuencia de este distanciamiento, el curso del pensa-
29
miento es interrumpido intermitentemente por sentimientos y fan-
tasías que el enfermo no es capaz de expresar. La interceptación pue-
de ser también consecuencia de alucinaciones o ideas delirantes que
el enfermo no desea comunicar.
La fuga de ideas es un trastorno hallado primordialmente en el
cuadro clínico de la manía. Se distingue por: 1) rapidez y abundan-
cia del flujo de ideas, que da lugar a una verborrea inacabable; 2)
matiz como de juego, broma o burla, con chanzas, chistes, ironías,
etcétera; 3) las asociaciones se efectúan por asonancia verbal, por
similitudes externas, etc., lo cual da lugar a constantes ramificacio-
nes del curso del pensamiento; 4) influenciabilidad manifiesta por
los estímulos externos, al contrario de lo que ocurre en el pensa-
miento disgregado propio de Ja esquizofrenia, que parece brotar de
fuentes internas, independientemente del mundo externo que rodea
al sujeto.
En los estados depresivos, el flujo del pensamiento se halla len-
tificado, no intermitentemente interrumpido en respuesta a las inter-
ferencias delirantes o alucinatorias, tal como ocurre en el bloqueo,
sino como consecuencia del bajo tono afectivo. El enfermo piensa
y habla lentamente y con gran esfuerzo. En contraste con el enfer-
mo que presenta fuga de ideas, se muestra poco influenciable por los
estímulos externos, con una evidente limitación de la esfera de inte-
reses. Este tipo de pensamiento inhibido debe diferenciarse del mutis-
mo, trastorno en el que, por razones conscientes o inconscientes,
el enfermo se niega a hablar.
Afasia es un término genera] con el que se designan todos los
trastornos del lenguaje y de la comunicación debidos a lesiones cere-
brales, sin que exista alteración en la motilidad de los órganos de la
fonación ni deficiencia mental. La afasia se manifiesta como una inca-
pacidad para utilizar los nombres y palabras, así como para indicar el
uso de los objetos comunes. Segú n Dejerine, la afasia es una per-
turbación del lenguaje caracterizada por la pérdida de la memoria
de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia
ideas con sus semejantes. El afásico es el individuo que, no siendo
demente, ni paralítico, ni ciego ni sordo, es incapaz de expresarse por
medio de las palabras habladas o de la escritura. Los trastornos afá-
sicos se presentan como consecuencia de lesiones cerebrales que afec-
tan a los centros del lenguaje. Las afasias pueden dividirse en moto-
ras (o expresivas) y sensoriales (o receptivas). En la afasia nominal
30
existe una incapacidad para recordar el nombre de un utensilio u
objeto, incluso cuando el enfermo conserva la habilidad para mane-
jar aquél adecuadamente e incluso expresar, tal vez con la ayuda de
circunloquios, el uso al que se destina.
La espasmofenia (vulgarmente llamada «tartamudeo») se debe a
un tic espasmódico de los músculos expiratorios. El sujeto que la
padece se «encalla» cuando principia a emitir palabras cuya prime-
ra sílaba (inicial de la expiración) comienza con consonante, y repi-
te varias veces, o demora, la emisión de dicha sílaba. Según L. Eidel-
berg, la espasmofenia es una formación de compromiso en la cual
se juntan la gratificac\.6n de los im\)ulsos exbib\.c.ionistas anales, la
defensa contra los mismos por parte del yo 1 y el castigo que impo-
ne el superyó2 al sujeto por permitirse tal gratificación. Fenichel la
considera como el resultado de un conflicto entre tendencias opues-
tas. Es decir, el sujeto intenta hablar, pero en su inconsciente algo se
opone a que lo haga.
3) Trastornos del contenido del pensamiento
Aquí nos encontramos de nuevo con que el contenido del pensa-
miento sólo nos es conocido indirectamente a través del lenguaje
verbal o escrito, aun cuando ciertos tipos de contenido del pensa-
miento son primordialmente no verbales.
Un aspecto importante .en cuanto a las alteraciones del conte-
nido del pensamiento se refiere al predominio de determinada cla-
se de fantasías. Una fantasía consciente - la cual se distingue de las
fantasías inconscientes en que estas últimas son la expresión psí-
quica de los instintos- es la representación de una escena o suce-
so que es reconocido como irreal, pero que el individuo desea o
teme que tenga lugar. Existen dos tipos de fantasías de aparición muy
frecuente: la fantasía creativa, que prepara algún tipo de comporta-
miento o de acción adaptado a la realidad, y las fantasías desiderati-
vas o ensueños diurnos, que constituyen la forma de gratificacióncompensatoria de los deseos insatisfechos.
l.Véase cap. III.
2. Idem.
~1
Los ensueños diurnos, como forma de gratificación de los deseos
insatisfechos, constituyen un fenómeno casi universal. Predominan
en la segunda infancia y en la pubertad, y tienden a disminuir con
el crecimiento biológico y psicológico, en el transcurso del cual son
progresivamente sustituidos por la satisfacción sexual directa con un
objeto adecuado y por la sublimación a través del trabajo y de las
actividades artísticas, culturales y recreativas. En este aspecto, la subli-
mación significa la sustitución de impulsos que previamente gene-
raban culpa y ansiedad, por actividades libres de estos sentimientos.
La seudología fantástica difiere de los ensueños diurnos nor-
males en que el sujeto actúa, durante un período más o menos pro-
longado, como si creyera en la realidad de sus fantasías. Los indivi-
duos que presentan este síntoma son considerados como embusteros
patológicos por las personas que los rodean. Frecuentemente, moles-
tan o perjudican a los demás con sus mentiras, acarreándose castigos
y perjuicios a causa de su comportamiento, pese a lo cual reinci-
den como si la experiencia dolorosa les hubiera resultado por com-
pleto inútil. Enfrentados a la realidad de los hechos, reconocen la fal-
sedad de sus embustes, pero e}Qste en ellos la necesidad compulsiva
de actuar sus fantasías desiderativas. En la mayor parte de los casos
interviene.junto al intento de satisfacer simbólicamente los impul-
sos reprimidos a través de la dramatización externa de los mismos,
una patológica necesidad de castigo. A menudo, es dificil verificar
si las falsedades son expresadas con la inconsciente intención de enga-
ñar o como parte de una distorsión morbosa de la realidad.
Denominamos obsesión a la persistencia patológica de ideas, sen-
timientos o impulsos que se imponen en la conciencia del indivi-
duo, de manera indeseada y con una tonalidad desagradable, sin que
éste pueda eliminarlos pese a todos sus esfuerzos.
Fobia es el miedo irresistible e irracional a una situación, cosa,
animal, enfermedad, etc. El individuo reconoce lo absurdo de sus
temores, pero no puede sustraerse a eUos. Tanto las fobias como las
obsesiones serán estudiadas más ampliamente en el capítulo de las
neurosis.
Una idea delirante es una idea errónea que surge sin que exis-
tan circunstancias y realidades externas al individuo que la justifi-
quen desde el punto de vista del pensamiento lógico-racional y que
es incorregible por la experiencia, el ejemplo, la sugestión y el razo-
namiento. Lo característico de las ideas delirantes es que su apari-
32
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ción depende de necesidades y fantasías internas, siendo, una vez ins-
tauradas, inaccesibles a la influencia del médico o de las personas que
rodean al sujeto. Por tanto, podemos decir que la falsedad es un fac-
tor secundario en cuanto a que debamos considerar que una idea es
o no delirante, ya que lo primordial estriba en el mecanismo incons-
ciente por el que se ha llegado a determinado convencimiento, de
manera que incluso puede darse que una idea sea cierta y delirante
al mismo tiempo. Éste sería el caso de un hombre que creyera que
su mujer le es infiel porque en los anuncios de los periódicos, en la
forma de las nubes o en el piar de los pájaros descubriera alusiones
indirectas a tal infidelidad, como resultado de la proyección en ella
de sus propios e inconscientes deseos de mantener relaciones sexua-
les con hombres. Queda claro que sus ideas de celos serían deliran-
tes, dado el mecanismo por el que ha llegado a la conclusión de que
su esposa le engaña, fuera cual fuera el comportamiento de ella .
Esta indisoluble relación entre las ideas delirantes y las fantasías
inconscientes del enfermo es lo que da lugar a la incorregibilidad
del delirio y a su ininfluenciabilidad. Cualquier individuo sano es
capaz de poner seriamente en duda sus ideas basadas en el propio
juicio si sus familiares, amigos y personas para él queridas y posee-
doras de prestigio le expresan la falsedad de tales ideas. El delirante,
en cambio, posee una convicción en sus ideas patológicas totalmen-
te impermeable a las opiniones de los demás e incluso a la prueba
de la realidad. Este hecho es comprensible si tenemos en cuenta que
la idea delirante brota de fuentes internas y no de los datos de la rea-
lidad externa.
Otras condiciones precisas para que una idea errónea sea con-
siderada como delirante es la de que no sea compartida por los demás
miembros del grupo educacional o sociocultural al que pertenece
el sujeto, ya que en este caso tal idea, aunque falsa, no se habría
originado como expresión de las fantasías inconscientes del enfer-
mo, sino como fruto de su adaptación a los demás, de la educación
recibida, etc.
Las ideas delirantes se presentan con la máxima frecuencia en la
esquizofrenia, pero pueden ser observadas en todos los estados psi-
cóticos, incluyendo los originados por alteraciones somáticas gro-
seras. Una idea delirante es una respuesta autoplástica a través de la
cual el individuo se adapta mediante una transformación patológi-
ca de su mundo interno, en contraposición a la respuesta aloplásti-
33
ca del sujeto sano que se adapta intentando modificar, con su esfuer-
zo, el medio ambiente o sus propias posibilidades de acción.
Es típico de las ideas delirantes mostrar, especialmente en la esqui-
zofrenia y en los delirios paranoicos, una irreductible tendencia a
la difusión y el crecimiento. Siguiendo esta tendencia, las ideas deli-
rantes se van ampliando y estructurando entre sí, hasta llegar a cons-
tituir un sistema delirante más o menos coherente y bien trabado
según el nivel intelectual y cultural del individuo, por una parte, y el
tipo de enfermedad, por otra.
En la génesis del sistema delirante, R. Sarró distingue, muy acer-
tadamente, los siguientes pasos: 1) Temple delirante: Se trata de un
estado en el que el enfermo se siente inquieto, desazonado, presin-
tiendo que algo importante y, generalmente, amenazador ocurrirá.
2) Aparición de nuevas significaciones: Los estímulos externos, así
como las sensaciones corporales, adquieren para el enfermo un sen-
tido desconocido hasta el momento. 3) Interpretaciones e inspira-
ciones delirantes: Hablamos de interpretación delirante cuando las
percepciones son dotadas de nuevos sentidos de tipo delirante. Cuan-
do la idea delirante aparece desconectada de cualquier percepción o
estímulo, hablamos de inspiración delirante. 4) Predominio de un
tema delirante: Progresivamente, entre la multitud de nuevos signi-
ficados, inspiraciones e interpretaciones, determinado tema, de carác-
ter religioso, persecutorio, megalomaníaco, etc., va destacando entre
los demás, polarizando a su alrededor toda la actividad delirante. 5)
Incorregibilidad del delirio: Este tema delirante se instaura de mane-
ra permanente, aun cuando pueda presentar modificaciones secun-
darias o de revestimiento. 6) Integración del delirio: Las ideas deli-
rantes se estructuran no solamente entre sí, sino también con los
demás elementos psicóticos, tales como las alucinaciones, estados
afectivos, comportamiento, etc., así como con los aspectos intelec-
tuales y caracterológicos de la personalidad. 7) Sistematización: Se-
gún he dicho anteriormente, de acuerdo con el nivel intelectual y
cultural del enfermo, se inicia un trabajo de ordenación lógica que
tiende, con mayor o menor éxito, a estructurar el conjunto de ide-
as delirantes, subordinadas a un tema predominante, en un sistema
de creencias, valores y actitudes.
De acuerdo con el contenido del tema dominante, los delirios
pueden clasificarse en distintos tipos:
a) Delírío persecutorio. Es el más frecuente de todos los delirios. El
enfermo se siente perseguido y amenazado por supuestos enemigos
que le espían, vigilan, intentan aniquilarle por diversos métodos, etc .
.Los perseguidores puedenser conocidos o desconocidos, compañe-
ros de trabajo, la policía, etc . .
b) Delirio de autorrejerencia. El enfermo se lamenta de que los demás
piensan y hablan de él de forma despreciativa, irónica e insultante.
Cuando va por la calle, cree ser observado por los transeúntes. Pien-
sa que los compañeros de trabajo se refieren a él, directa o indirec-
tamente, en sus conversaciones, e incluso puede llegar a descubrir
alusiones a su persona en los periódicos, en la radio, etc. En unas oca-
siones, el enfermo desconoce las causas de esta polarización del inte-
rés de los demás en su persona, mientras que en otros casos lo atri-
buye a una falta, real (por ejemplo, masturbación) o supuesta por los
demás.
c) Delirio de influencia. El enfermo se siente influido por fuerzas exter-
nas a él que de alguna forma coartan o dominan su pensamiento, le
imponen sensaciones corporales de tipo molesto o erótico, etc. Estas
influencias se efectúan, según él, mediante máquinas eléctricas, rayos
especiales, ondas magnéticas, etc., o bien por procedimientos de tipo
mágico, hechizos y brujerías. En muchas ocasiones, el enfermo se
queja de que es poseído sexualmente en contra de su voluntad. Esta
forma de delirio presupone una regresión del pensamiento a nive-
les muy primitivos de funcionamiento, siendo, por tanto, conse-
cuencia de una infiltración de la enfermedad, que desorganiza gra-
vemente las funciones del yo. Las partes sanas de la personalidad se
defienden contra esta invasión morbosa rechazándola al exterior y
sintiendo a las partes enfermas como venidas de fuera y constitui-
das en cuerpo extraño.
d) Delirio hipocondríaco. Fenomenológicamente se caracteriza por la
presencia de la convicción, falsa o injustificada, de sufrir determina-
da enfermedad o de que ciertos órganos del cuerpo se hallan gra-
vemente alterados. Estas ideas, como propiamente delirantes, son
totalmente irreductibles a cualquier argumento médico, aun apoya-
do por las más cuidadosas exp1oraciones somáticas, que tienda a reba-
tirlas. En realidad, se trata de una variante del delirio de persecución,
35
ya que la exploración cuidadosa de estos enfermos muestra que su
vivencia íntima es la de sentirse perseguidos por el órgano «enfer-
mo». Éste, a su vez, es el representante del objeto3 internalizado, ata-
cado y convertido en persecutorio. Son, pues, enfermos que se hallan
perseguidos desde dentro.
e) Delirio melancólico. En las melancolías graves, los enfermos piensan
que los más terribles desastres caerán sobre ellos y sobre sus seres
queridos. A la vez se consideran a sí mismos indignos y miserables,
condenados a muerte por enfermedades incurables, o total y abso-
lutamente arruinados. Pueden distinguirse dos formas principales de
delirio melancólico: 1) Delirio nihilista o de negación. Denomina-
do también síndrome de Cotard, se caracteriza porque la intensidad
de la depresión, mezclada al delirio hipocondríaco, lleva al enfer-
mo a negar su propia existencia. Cree estar muerto, o que sus órga-
nos ya no funcionan en absoluto, que su cuerpo es sólo una apa-
riencia, que sus capacidades sensoriales han desaparecido, cte. 2)
Delirio de autoacusación. En esta clase de delirio predominan las
ideas de indignidad y de culpabilidad. El enfermo se acusa de los más
terribles crímenes y pecados. Pide ser detenido, castigado o ejecu-
tado como expiación de todas sus faltas. En otras ocasiones, se ator-
menta por pequeñas transgresiones -que varían según la escala de
valores imperante en su medio cultural y social- que en aquel
momento adquieren ante sus ojos proporciones monstruosas. Por
ejemplo, algunos pacientes recuerdan masturbaciones de su juven-
tud, o pequeñas negligencias cometidas en el trabajo, etc., conside-
rando que se trata de delitos imperdonables. En algunos casos, juz-
gan que la magnitud de sus pecados es la causa de las desgracias e
infortunios que asolan a la humanidad, y piden insistentemente ser
eliminados para que los demás no sigan sufriendo por su causa.
f) Delirio místico. En este delirio, el tono afectivo difiere del que mues-
tran los que hasta ahora han sido estudiados, ya que aquí no existe
temor, depresión, ansiedad, sentimientos de amenaza, etc., sino que,
por el contrario, el enfermo manifiesta un estado de ánimo gozoso
3. En terminología psicoanalitica, se denomina «objeto» a las personas
que conviven con el niño en la infancia; más específicamente, los padres. El
objeto primario es la madre o quien haga sus veces.
36
'i e~-u\unte. "E\ ~-u)et<:) ~e ctee e~c.Cli\I:\(.) "P<:)l D\<:)~ 'fl'dló. 'd\'?,\\W~ Il'i<i>\ém.
trascenó.enta), nuevo mes'ias mstingu1c\o con espeóa\es muestras oe
afecto y de consideración por parte de Dios o de alguno de sus san-
tos, etc. Prácticamente, en todas las ocasiones existen alucinaciones
de supuesto origen divino, ya sea en forma de voces con las que
los personajes del cielo se comunican con el enfermo, sensaciones
corporales que le son remitidas como anuncio de su especial desti-
no, apariciones celestiales, etc. En algunos casos, la comunicación
divina se mezcla con la diabólica, y entonces el enfermo se encuen-
tra en lucha contra los poderes demoníacos, ayudado por las poten-
cias del bien. Este tipo de delirio constituye una forma de transición
entre los delirios descritos hasta el momento, a los que clásicamen-
te se conoce como centrípetos, y los que expondré a partir de aho-
ra, a los cuales, en oposición a los primeros, se denomina centrífu-
gos. Se caracterizan los centrípetos porque, en líneas generales, existe
en ellos un sentinuento de impotencia, temor e incapacidad ante los
cambios que se presienten, las fuerzas que amenazan y los enemigos
que acechan. En los centrífugos, por el contrario, el enfermo se sien-
te fuerte, en posesión de la verdad y la razón, con energías sobradas
para hacer frente a sus adversarios, ungido con alguna misión tras-
cendente, destinado a exponer al mundo algún sensacional descu-
brimiento, investido de la competencia y autoridad para castigar a
los culpables, etc.
g) Delirio megalomaníaco. El enfermo se siente en posesión de gran-
des valores personales, tales como inteligencia, sabiduría, belleza, fuer-
za y conocimientos especiales, así como, en otras ocasiones, dueño
de riquezas, bienes fabulosos, negocios importantes y todo cuanto
pueda ser deseable. De ordinario, se siente generoso y se muestra dis-
puesto a favorecer con sus dones a quienes tienen trato con él, siem-
pre que acepten sus ideas y no le lleven la contraria, ya que, en este
caso, se enfurece con facilidad.
h) Delirio reformador. Lo presentan algunos enfermos que dedican
todos sus esfuerzos a propagar ciertos planes, programas o nuevas for-
mas de vida que, según ellos, traerán a la humanidad la salvación de
todas sus miserias y la conquista de la felicidad futura. Separa y dis-
tingue a estos delirantes, respecto de los otros individuos que, con
mayor o menor fanatismo, defienden planes e ideologías para la
37
salvación de la humanidad, la irreductibilidad de sus convicciones, 1'
la falsedad de las premisas en que se basan o de las conclusiones a las
que aquéllas les conducen, así como su falta de adecuado criterio y
discernimiento en cuanto a las posibilidades de propagación y apli-
cación de sus teorías.
i) Delirio de invención. En este tipo de delirio, el enfermo considera
haber realizado un invento fabuloso, haber descubierto lo erróneo
de algunas de las teorías científicas comúnmente aceptadas por las
sociedades civilizadas, o haber llegado a una nueva interpretación de
hechos y fenómenos ya conocidos. Al no serles reconocidas por los
demás sus pretensiones, rechazados sus inventos y no tenidas en cuen-
ta sus revolucionarias concepciones, se sienten injustamente tratados
y con frecuencia se creen víctimas de maquinaciones y persecu-
ciones por parte de gentes interesadas en que sus descubrimientos
no obtengan el éxito merecido.
j) Delirio celotípíco. La certeza de unainfidelidad por parte del cón-
yuge, basada en suposiciones, intuiciones e interpretaciones ten-
denciosas de hechos en sí indiferentes, sin una base lógica ni la com-
probación experiencial de sucesos supuestamente significativos,
constituye el delirio de celos, que es uno de los más frecuentes en
clínica psiquiátrica. Es especialmente característico de los alcohóli-
cos crónicos, hasta el punto de que considero que no hay alcohóli-
co crónico en el que no se encuentren, si se investiga con cuidado,
algunas ideas celotípicas, en germen si no plenamente desarrolladas.
Además de las diversas formas de delirios que han sido expues-
tas, es relativamente frecuente la existencia de individuos que pre-
sentan ideas aparentemente delirantes, pero cuyo análisis fenome-
nológico y psicodinámíco pone de manifiesto que no reúnen las
condiciones necesarias, y que antes he mencionado, para ser consi-
deradas como verdaderas ideas delirantes. En unos casos se trata, sim-
plemente, de fabulaciones imaginativas, originadas por la fuerza de
determinados deseos o emociones, carentes por completo de la con-
vicción irreductible y la inaccesibilidad a toda crítica que caracteri-
za a los verdaderos delirios. En otros casos, las ideas supuestamente
delirantes sólo presentan la apariencia de tales debido a las diferen-
cias culturales entre el sujeto y el observador, quien puede caer en
38
el error de catalogar como delirantes aquellas formas del pensamiento
que no se aj ustan a las formas habituales del pensamiento lógico-
racional. Así, para citar un ejemplo, un campesino de determinadas
zonas rurales puede pensar que si su ganado ha enfermado es debi-
do a que alguien que le quiere mal lo ha embrujado, sin que esto
constituya una idea delirante, sino, simplemente, una forma de expli-
car un fenómeno acaecido, de acuerdo con las normas culturales y
el sistema de creencías en que ha sido educado.Algunos autores deno-
minan a este tipo de ideas, «ideas delirantes secundarias». Creo que
este nombre es engañoso, puesto que no son, de ninguna manera,
ideas delirantes, sino únicamente formas de pensamiento que pue-
den ofrecer alguna similitud externa con los fenómenos delirantes.
Aun cuando es habitual describir la actividad delirante como un
trastorno del contenido del pensamiento, no es dificil advertir que
esta ubicación no es más que un artefacto pedagógico o clasifica-
torio, ya que no es sólo una perturbación del pensamiento, sino la
alteración de toda la personalidad, lo que se expresa a través del fenó-
meno delirante.
B) TRASTORNOS DE LA MEJ\!JORLA
La capacidad para recordar se basa en tres procesos fundamentales:
1) fijación; 2) retención; 3) evocación. Los trastornos de la memoria
pueden radicar en la perturbación de cualquiera de estos tres pro-
cesos.
1) Fijación
La fijación del material que más tarde deberá ser evocado puede
hallarse alterada por falta de concentración.A5Í, en los enfermos con
fuga de ideas, la dispersión de la atención impide al sujeto percibir
adecuadamente lo que está ocurriendo a su alrededor, con lo cual el
individuo, más adelante, recordará únicamente aquellos sucesos que,
por algún motivo especial, captaron más su atención. Por contraste,
la fijación puede ser impedida por una intensa preocupación que
concentra la atención en un único tipo de vivencia. En los sujetos
con un déficit grave o total del estado de vigilancia (pérdida de con-
'){\
ciencia) no existe posibilidad de fijación, lo cual da lugar, poste-
riormente, a una amnesia. Cuando el nivel de vigilancia se encuen-
tra moderadamente disminuido, una parte más o menos considera-
ble de lo acaecido durante dicho descenso de 1a vigilancia podrá ser
recordada. En general, las perturbaciones graves de la fijación son
debidas a injurias cerebrales de diversa naturaleza.
Existen casos en los cuales la fijación parece estar seriamente
alterada a consecuencia de la falta de reactividad del enfermo, como
sucede en la esquizofrenia catatónica y en el estupor depresivo. Sin
embargo, cuando el cerebro funciona en condiciones normales pero
las experiencias son reprimidas o negadas por razones puramente
emocionales, la f~ación es normal. En estos casos, los sucesos apa-
rentemente no observados pueden ser posteriormente evocados,
ya sea directamente o mediante la utilización de técnicas especia-
les, como la hipnosis o el narcoanálisis.
2) Retención
Los trastornos de la retención sólo pueden suponerse en el caso de
que la fijación y la evocación se encuentren intactas. La retención es
esencial para el aprendizaje. La capacidad para retener material visual
y auditivo puede diferir considerablemente. En general, la capacidad
para retener es mejor si lo que es percibido puede asociarse con mate-
rial que ya forma parte de la memoria. La pobreza y lentitud de las
asociaciones pueden simular un trastorno de la memoria.
3) Evocación
La evocación puede ser automática o voluntaria. En condiciones psí-
quicas anormales ocurre con frecuencia que la evocación automá-
tica se halla preservada, mientras que la capacidad para recordar a
voluntad está alterada. Este fenómeno puede observarse con cierta
facilidad en individuos sanos sometidos a un estado de fatiga inten-
sa o a una fuerte tensión emocional, siendo la perturbación más mar-
cada al tratar de recordar nombres. Es generalmente posible reco-
nocer inmediatamente aquello que no podía ser evocado a voluntad,
o bien lograr evocarlo cuando es percibido el material que se inten-
,( (\
ta recordar. Los esfuerzos intensos para recordar hacen a menudo
más dificil la evocación. Este fenómeno, común y conocido por la
auto-experiencia, puede ser observado en muchos enfermos que no
consiguen recordar lo que se les pregunta directamente, pero, en cam-
bio, pueden facilitar la información solicitada cuando se aborda la
cuestión indirectamente. Aunque los trastornos de la evocación pue-
den ser debidos a lesiones cerebrales, en general los factores emo-
cionales juegan aquí un papel mucho más importante que en los dis-
turbios de la fijación y de la retención.
Amnesia es la incapacidad de evocar vivencias pasadas. Puede ser
completa o parcial, continua, periódica o circunscrita.Amnesia com-
pleta es aquella en la que el individuo no puede recordar nada de su
vida pasada, a partir del momento en que se instaura el trastorno. Es
una aJteración pocas veces observada y constituye un fenómeno his-
térico. La anmesia limitada a los sucesos vividos a partir del momen-
to en que se instaura la perturbación se denomina «anterógrada)>, lla-
mándose «retrógrada» a aquella gue se refiere a sucesos pasados.
Generalmente, se combinan ambas formas en la amnesia llamada
«retroanterógrada». La amnesia circunscrita se refiere únicamente a
un grupo determinado de vivencias, las cuales, indefectiblemente,
poseen un fuerte y especial componente afectivo para el sujeto. Debe
distinguirse de la amnesia retroanterógrada que se presenta en los
traumatizados craneales y que abarca todos los hechos de un perío-
do de tiempo limitado, antes y después del accidente.
Es bien sabido que existe en todos los individuos una amnesia
de los primeros años de la vida. De acuerdo con las investigaciones
psicoanalíticas, el más importante factor en esta amnesia infantil es
Ja necesidad de controlar y reprimir los impulsos agresivos y libidi-
nosos dirigidos hacia los objetos. Dado que durante el psicoanálisis
son disueltas muchas de las ansiedades infantiles, parte de las viven-
cias de los primeros años de vida se .reintegran a la memoria.
Desde el punto de vista teórico, puede trazarse una distinción
relativamente clara entre las amnesias basadas en perturbaciones o
lesiones cerebrales, por un lado, y las de origen puramente emo-
cional, por otro. Estas últimas están al servicio de determinadas nece-
sidades conscientes o inconscientes y tienden a desaparecer cuando
las circunstancias se modifican. Las amnesias causadas por enferme-
dadescerebrales involucran trastornos de la fijación y la retención,
siendo esencialmente irrecuperables. Muy frecuentemente, se limi-
41
tan a la capacidad de evocar vivencias recientes, dejando relativa-
mente intacta la memoria para las experiencias remotas. Si la enfer-
medad cerebral es progresiva, la anmesia mostrará también, progre-
siva mente, una mayor extensión y profundidad. En cambio, las
amnesias de origen emocional mejoran con el tratamiento, cuando
no espontáneamente, o bien permanecen estacionarias. Sin embar-
go, debe tenerse en cuenta que en las amnesias provocadas por alte-
raciones cerebrales se mezclan también componentes emocionales
que hacen que esta distinción entre uno y otro tipo no siempre sea
fácil en la práctica.
La amnesia histérica es una ·pérdida de memoria para un parti-
cular período de tiempo de la vida pasada, o para ciertas situaciones
asociadas con miedo, humillación o impulsos reprirrúdos. Esta for-
ma de amnesia es altamente selectiva y sistematizada, en relación con
la vida emocional del enfermo.
En realidad, las amnesias histéricas nos proporcionan el modelo
para comprender el olvido funcional de los primeros años de la infan-
cia, cuyos aspectos conflictivos y, por tanto, traumáticos amenazan
constantemente con aparecer de nuevo en la conciencia. La for-
mación de síntomas neuróticos está en relación con la necesidad
de guardar fuera de la conciencia estas memorias infantiles, o de dis-
frazarlas y deformarlas hasta hacerlas irreconocibles si, de todas mane-
ras, penetran en ella. En este sentido, puede decirse que el neuróti-
co sufre de reminiscencias (Freud) que ha logrado olvidar sólo
parcialmente y, así la psicopatología de la memoria queda conecta-
da con la psicopatología de las emociones.
Dado que nada de lo fijado por un cerebro intacto está real-
mente olvidado, podemos decir que en las enfermedades psíquicas
funcionales sólo la capacidad para evocar es la que se encuentra alte-
rada. En el tratamiento psicoanalítico, la evocación de los conflic-
tos infantiles es facilitada por el ataque sistemático a las defensas
del yo.
Con el término de «paramnesia» se designa una falsa evocación.
Es decir, el enfermo relata sucesos que nunca han tenido lugar o des-
figura de forma acusada los hechos ocurridos. «Confabulación» es el
término aplicado a este tipo de fabricación de memorias, denorrú-
nándose «falsificación retrospectiva» la adición de falsos detalles y
significados a los recuerdos reales. El térrrúno «pseudorrerniniscen-
cia» engloba, a la vez, ambos fenómenos.
42
Una variedad de paramnesia, conocida como el fenómeno de déja
vu, se refiere a la vivencia, bastante corriente, de ver u oír algo, o
vivir una determinada situación, con el sentimiento de que se trata de
la repetición de una experiencia pasada. Se presenta en individuos con-
siderados normales, particularmente en situaciones generadoras de
ansiedad. Es más común en los sujetos neuróticos y algunas veces se
presenta como aura de una crisis epiléptica. En el fenómeno del jamais
vu existe, por el contrario, un falso sentimiento de extrañeza ante una
situación ya vivida.Aun cuando las causas de estos dos fenómenos no
son enteramente conocidas, algunas investigaciones psicoanalíticas
sugieren que, al igual que los recuerdos encubridores y los ensueños
diurnos, desempeñan un papel en las defensas psicológicas. Implícito
en el sentimiento de haber experimentado ya anteriormente deter-
minada situación se halla el pensamiento tranquilizador de haber sobre-
vivido a ella. En esquema, el déja vu es un intento de controlar la ansie-
dad de alarma, a la cual me referiré en al capítulo sobre las neurosis.
Un típi co sueño de ansiedad es el conocido como «sueño de
examen», el cual parece tener la misma función que el déja vu. Esta
clase de sueño suele presentarse antes de un examen o de otra situa-
ción igualmente comprometida. Lo característico de estos sueños es
que el soñador se enfrenta con un.a prueba dificil de resolver, gene-
radora de ansiedad, como es un examen, pero que en el pasado fue
superada con éxito. En esencia, sirve para asegurar al soñador que, al
igual que en el pasado, en esta ocasión saldrá bien. Es por esta razón
por la que muchos individuos, que recuerdan haber tenido nume-
rosos sueños de examen, manifiestan que éstos se referían siempre
precisamente a aquellas materias de estudio en cuyo examen obtu-
vieron los mejores resultados.
Se denomina «recuerdos encubridores» a un tipo de recuerdos
infantiles que parecen haber superado la amnesia de los primeros
años de vida. Se caracterizan por la minuciosidad y aparente clari-
dad del recuerdo, el cual, por otra parte, tiene tendencia a presen-
tarse en la conciencia repetidamente, de forma obsesiva. Paradójica-
mente, las cualidades de exagerado detalJismo y sentimientos de
realidad que acompañan a estos recuerdos son engañosas. Existen en
ellos alteraciones o errores temporales y espaciales, así como un énfa-
sis en sucesos triviales, con la finalidad de mantener fuera de la con-
cíencía los conflictos infantiles. Es decir, se trata de falsos recuerdos
que sirven para mantener ocultas las vivencias traumáticas de los pri-
meros años de vida. Por tanto, los recuerdos encubridores son un
tipo de paramnesias.
C) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DEL ESTADO DE VIGILANCIA
Según Porot, la conciencia es «la síntesis que un individuo realiza, en
un momento dado, de sus actividades perceptivas, psíquicas y motri-
ces, y que, marginando sus aspectos elementales, los supera y los inte-
gra en un comportamiento dotado de una estructura or iginal». La
conciencia se encuentra íntimamente conexionada con el estado de
vigilancia, sin que se confunda enteramente con éste, el cual se sitúa
más bien en el plano objetivo de la reactividad y del comportamiento.
H ead identifica la vigilancia con el nivel general de actividad del sis-
tema nervioso que asegura la discriminación de los mensajes senso-
riales y la diferenciación de las respuestas motrices.
l) Niveles de conciencia
La conciencia existe como un continuum, con un estado de hiper-
vigilancia en un extremo y la absoluta inconsciencia y coma en c1
otro. Entre ambos extremos encontramos los grados de obtusión,
sopor, obnubilación, confusión, delírium, estupor y coma.
La obtusión se caracteriza por cierta dificultad ideatoria, lenti-
ficación del pensamiento y distraibilidad de la atención.
En el sopor o aturdimiento, el individuo se halla separado del
mundo exterior como por una niebla.
En la obnubilación existe amodorramiento, apatía y torpeza inte-
lectual marcada.
En la confusión encontramos un oscurecinúento notable de la
conciencia, con desorientación temporal-espacial y sentimiento sub-
jetivo de aturdimiento.
Hablamos de delirium cuando al estado confusional se asocian
ansiedad, miedo, ilusiones y alucinaciones, siendo generalmente estas
últimas de tipo visual. Es causado por infecciones, tumores cere-
brales, hemorragias cerebrales y trastornos tóxico-metabólicos.
El estupor es un estado de relativa falta de reactividad al medio
ambiente. Difiere de la total insensibilidad del coma en términos
puramente cuantitativos.Aun cuando puede presentarse el estado de
estupor en todas las alteraciones somáticas que conducen al coma,
como un grado menor de éste, existen también estupores psicóge-
nos, en los cuales el paciente permanece mudo, inmóvil y aparen-
temente insensible a los estímulos, sin perturbaciones cerebrales de
ninguna clase.Así, por ejemplo, algunos enfermos con estupor cata-
tónico pueden, una vez ha remitido e1 cuadro, dar cuenta exacta de
todo lo sucedido a su alrededor mientras estaban sumidos en el es-
tupor.
Coma es el término empleado para designar la falta completa
de vigilancia y total inconsciencia, sin que exista respuesta eviden-
ciable a los estímulos. Es causado por encefalitis, tumores intracra-
neales, alteraciones vásculo-cerebrales, intoxicaciones, etc.
2)
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