Dolor y Calidad de Vida relacionada con la salud neuralterapia consulta externa

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I
EVALUACIÓN DEL DOLOR Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD EN PACIENTES MANEJADOS CON MEDICINA NEURALTERAPÉTICA
EN LA CONSULTA EXTERNA
LORENA PLAZA ORDOÑEZ
Universidad Nacional de Colombia
Facultad De Medicina
Maestría en Medicina Alternativa
Bogotá D.C. Colombia
2020
II
EVALUACIÓN DEL DOLOR Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA
SALUD EN PACIENTES MANEJADOS CON MEDICINA NEURALTERAPÉTICA
EN LA CONSULTA EXTERNA
LORENA PLAZA ORDOÑEZ
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
Magíster en Medicina Alternativa con énfasis en Terapia Neural
Director:
Dr. EDUARDO HUMBERTO BELTRÁN DUSSÁN
Profesor Titular, Facultad de Medicina
Magíster en Medicina Alternativa
Universidad Nacional de Colombia
Co- Directora:
Dra. LAURA BIBIANA PINILLA BONILLA
Docente, Facultad de Medicina
Magíster en Medicina Alternativa
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Maestría en Medicina Alternativa
Bogotá D. C. Colombia
2020
III
Dedicatoria
A Dios por permitirme este regalo maravilloso de la vida.
A mi familia por su amor esmerado y su apoyo constante.
A mi esposo por su compañía en este caminar.
A mi hijo por ser esa grandiosa sorpresa que llega a mi vida a darme
motivación.
IV
Agradecimientos
A la Universidad Nacional, por acogerme en su alma mater y permitirte desarrollar
mis capacidades académicas.
Al Dr. Eduardo Beltrán, por todas sus enseñanzas, su apoyo y colaboración en el
desarrollo del presente trabajo.
A la Dra. Laura Pinilla, por todas sus orientaciones, su cariño, sus consejos y
enseñanzas, por permitirme desarrollar este proyecto de investigación en su sitio de
trabajo, por su paciencia y sus aportes en el desarrollo del presente proyecto de
investigación.
Al Dr. Juan Pablo Álzate, quien contribuyo con sus valiosos conocimientos en la
construcción y análisis epidemiológico del presente trabajo de investigación.
A mis profesores y compañeros, por compartir sus experiencias y acompañarme en
este recorrido.
A mis pacientes quienes compartieron sus historias de vida y me permitieron hacer
posible esta investigación.
V
RESUMEN
El dolor crónico genera gran afectación en varias esferas de un individuo,
incluyendo el deterioro en su calidad de vida. Por lo tanto, se hace necesario un
tratamiento muldisciplinario que implique un manejo integral. El incorporar
conceptos como el de calidad de vida nos da una visión más amplia para medir la
efectividad e impacto social del manejo médico en una población, siendo
fundamental para la medición de resultados en investigaciones dentro del campo
de la salud.
El propósito del presente trabajo es el de evaluar si existe una mejoría del dolor
como síntoma frecuente en la consulta médica cotidiana y mejoría en la calidad
de vida posterior a el manejo con medicina neuralterapéutica en una población de
pacientes asistentes a la unidad de consulta externa del hospital El Tunal en la Sub
red sur de la ciudad de Bogotá D.C.
Para este trabajo de investigación, se usaron dos instrumentos de evaluación
validados: Escala EVA para dolor y el cuestionario SF-36 de calidad de vida, los
cuales se aplicaron previa intervención con medicina neuralterapéutica y post
intervención con el fin de evaluar las modificaciones presentadas en el trascurso
del presente estudio. Para el análisis estadístico se requirió de la asesoría por
epidemiologia y se usó el programa Stata 13.0.
Los resultados se analizan bajo parámetros epidemiológicos y se correlacionan
con los conceptos de la medicina neuralterapéutica, encontrando una asociación
VI
positiva post tratamiento con medicina neuralterapéutica: Mejoría en la escala de
dolor y mejoría en los distintos roles que hacen parte de la calidad de vida en
aquellos pacientes que fueron tratados.
Los reportes aquí presentados se consideran un aporte para la investigación en
medicina alternativa que contribuyen a la salud de las personas y de la sociedad.
Sin ser estos resultados concluyentes, pues se necesitan más investigaciones y
prolongación del estudio en curso que apoyen los resultados encontrados.
Palabras Clave: Dolor, EVA, Calidad de vida, SF-36, medicina
Neuralterapéutica.
VII
I. Tabla de contenido
1. Introducción.............................................................................................................................1
2. Planteamiento del problema ....................................................................................................2
3. Justificación .............................................................................................................................4
4. Objetivos..................................................................................................................................7
4.1. Objetivo general..................................................................................................................7
4.2. Objetivos específicos............................................................................................................7
5. Hipótesis ..................................................................................................................................8
5.1. Hipótesis nula .......................................................................................................................8
5.2. Hipótesis alterna ..................................................................................................................8
6. Marco teórico...........................................................................................................................9
6.1. Generalidades sobre calidad de vida .................................................................................9
6.2. Calidad de vida en relación con la salud ........................................................................10
6.3. Medición objetiva de la calidad de vida: Escala short-form healthy Survey ...............13
6.4. Consideraciones teóricas de la medicina neuralterapéutica ..........................................14
6.5. Dolor y calidad de vida......................................................................................................16
7. Metodología...........................................................................................................................18
7.1. Descripción del estudio......................................................................................................19
7.2. Criterios de inclusión.........................................................................................................20
7.3. Criterios de exclusión ........................................................................................................21
7.4. Recolección de datos ..........................................................................................................22
7.5. Estrategia de seguimientos................................................................................................23
8. Resultados..............................................................................................................................26
9. Análisis de Resultados...........................................................................................................36
VIII
10. Discusión ............................................................................................................................40
11. Conclusiones........................................................................................................................45
12. Notas adicionales .................................................................................................................46
13. Anexos .................................................................................................................................48
13.1. Consentimiento informado para participantes del estudio medicina alternativa:
Neuralterapéutica.....................................................................................................................50
13.2. Modelo de cuestionario SF-36 ........................................................................................51
13.3. Escala análoga del dolor (EVA).....................................................................................65
13.4. Formato de recolección de datos para el seguimiento de pacientes. ...........................66
14. Bibliografía ......................................................................................................................67
1
1. Introducción
El dolor es considerado en la actualidad como un problema de salud pública debido al
número de personas que afecta en su esfera funcional y psicológica. La International
Association for Study of Pain (IASP), recomienda realizar un abordaje del paciente con
dolor desde un enfoque interdisciplinario y desde una perspectiva biopsicosocial tanto en
el diagnóstico como en el tratamiento. Siendo a partir del año 2014 adoptada la
recomendación de incluir a la medicina integrativa como un modelo holístico para el
tratamiento de dolor (1).
La medicina integrativa o complementaria se plantea como un modelo para contribuir en
el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. Así como en el
tratamiento, rehabilitación y paliación de manera más amplia, entendiendo al derecho
fundamental de la salud como universal (2).
La medicina neuralterapéutica como parte de la medicina complementaria y alternativa
ofrece opciones de manejo integral, holístico y por tanto aporta en el manejo de patologías
en donde es necesario un manejo global.
Considerando al dolor como uno de los síntomas más frecuentes en la consulta médica y
su gran afectación en varias esferas de un individuo, se plantea la realización del presente
trabajo en el cual se describen casos de pacientes con dolor y algún grado de afectación
en su calidad de vida, a los que se les realizará una intervención con medicina
neuralterapéutica con posteriores seguimientos médicos, con el fin de evaluar aspectos
2
clínicos y epidemiológicos relacionados con la salud de los individuos a quienes se realice
dicha intervención.
2. Planteamiento del problema
Desde 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido a la salud como:
“Un estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo a la ausencia de
enfermedad” (2). Lo que describe un bienestar dinámico y cambiante inmerso desde su
definición. No obstante, es de señalar que, desde el planteamiento de salud dado por la
OMS, existe la idea de la complejidad en cuanto al abordaje por el personal de salud.
La presente investigación es congruente con la estrategia decenal sobre la Medicina
Tradicional y Complementaria de la OMS (2014-2023), en la que se plantea que: “Los
estados y sus miembros deben fortalecer la base de sus conocimientos, reunir pruebas
científicas y preservar los recursos de estos enfoques” (2). En general, los objetivos de
esta estrategia consisten en prestar apoyo a fin de que aprovechen la contribución
potencial de las MAC a la salud, al bienestar y a la atención de salud centrada en las
personas. De igual manera, promueven la utilización segura y eficaz de la MAC a través
de la reglamentación y la investigación mediante la incorporación de profesionales y
prácticas en los sistemas de salud (3), (4).
Siendo en la actualidad el dolor considerado como un problema de salud pública debido
al número de personas que afecta y las esferas que involucra: Esfera física, funcional y
psicológica (3). Se hace necesario el abordaje médico no solo desde el síntoma si no, desde
la perspectiva integral que implica el manejo del dolor con un enfoque interdisciplinario
3
que contenga una perspectiva biopsicosocial tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento (4).
Es así que a partir del año 2014 dentro de la recomendación en el manejo del dolor se
incluye a la medicina integrativa como un modelo holístico para el tratamiento del dolor,
contribuyendo a mejorar múltiples aspectos que mejoran a su vez la calidad de vida de un
individuo (4).
La problemática en relación con el inadecuado manejo del dolor es frecuente e importante,
puesto que el dolor intenso no controlado puede tener graves efectos adversos a nivel
físico, psicológico, emocional, social y espiritual de los pacientes. Lo que repercute sobre
todas las actividades de la vida diaria y condiciona pérdidas económicas, laborales y
sociales con trascendencia en una proporción significativa de la población (5). La
incapacidad funcional ocasionada por el dolor es causa de sufrimiento en los pacientes,
en sus familias y en otras personas cercanas. Afectando en mayor o menor medida el
desarrollo de actividades de la vida diaria como: Estudiar o realizar tareas en casa, trabajar
fuera de ella, caminar de prisa, en su calidad del sueño, en el estado de ánimo, en la energía
y vitalidad; así como, en las relaciones conotras personas de su entorno (6).
De acuerdo con lo anterior, los reportes nacionales en salud señalan que: “Existe un
elevado porcentaje de pacientes con un inadecuado manejo del dolor, lo que repercute en
una mayor limitación en la realización de las actividades diarias” (7).
4
Ante esta problemática y con la necesidad de abordar el dolor no solo como síntoma si no
como un complemento al manejo que mejore la calidad de vida con respecto a la salud de
los individuos, se plantea esta investigación como medio para aportar con la evidencia en
la construcción del conocimiento científico.
3. Justificación
Los reportes epidemiológicos, así como las encuestas nacionales de dolor, muestran una
clara tendencia en el aumento de dolor crónico que marcadamente se ha asociado a un
desmejoramiento en la calidad de vida de las personas que lo padecen (7).
Específicamente se reconoce que el manejo inoportuno y el control inadecuado del dolor
pueden generar consecuencias desde el punto de vista neurofisiológico en todos los
sistemas del organismo, propiciando que se liberen catecolaminas con el favoreciendo de
hipoxemia, cambios en las moléculas neurotransmisoras con el desencadenamiento de
cambios en el sistema endocrinoneuroinmunológico (8). De la misma manera en que se
dan estos cambios se favorece la aparición de ansiedad, depresión, insomnio y otros
estados confusionales en los pacientes; generando complicaciones y por tanto una falla
en el éxito terapéutico que deseamos tener (9).
Todos estos fenómenos conducen a una mayor utilización de los servicios de salud, a un
incremento en el uso de fármacos, a un gran número de incapacidades, un mayor número
de hospitalizaciones, así como de días de estancia hospitalaria y, por consiguiente, a un
mayor gasto para los sistemas de salud.
5
Una atención inapropiada del dolor con una carencia de integralidad en su abordaje se
constituye además en un problema ético, que termina afectando la dignidad del ser
humano, ya que el alivio del dolor representa un derecho humano fundamental con
alcances sociales (10), (11).
Las personas que sufren de dolor viven alteraciones en sus aptitudes físicas y mentales,
que afectan su campo de desenvolvimiento personal y social. Por lo tanto, el inapropiado
manejo del dolor se convierte en una afectación a la dignidad del ser humano (11). De esta
manera, es una necesidad casi obligada del profesional tratante el brindar un buen manejo
del dolor que incluya oportunidad y calidad en la atención.
Desde el año 2008, en la declaración de la Federación Latinoamericana de Asociaciones
para el Estudio del Dolor (FEDELAT), se incluyó al dolor como derecho fundamental
dentro de los diagnósticos y las terapéuticas, incluyendo unas características deseables
para su manejo (12). De igual manera la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP), realiza constantemente recomendaciones terapéuticas para el manejo de dolor,
considerandocuatro áreas para su abordaje integral: Educación, posibilidad de acceso a
los servicios de salud, coordinación en el tratamiento y un adecuado seguimiento de la
atención multidisciplinar. Con el fin de evidenciar y evaluar el impacto a mediano y largo
plazo en la calidad de vida del individuo y en su entorno social (13).
6
De esta manera, las investigaciones en el marco del análisis de casos en los que existe
dolor y deterioro en la calidad de vida, se convierten en indicadores de la evolución del
estado de salud de una población; así como, en una expresión de una estrategia para
mejorar las dolencias físicas, emocionales y mantener el funcionamiento vital de los
individuos (13).
Considerando estos aspectos, se entiende que los profesionales de la salud y la población
en general merecen tener claridad en la información acerca del dolor y de su manejo,
siendo importante considerar otros enfoques los cuales cuenten con perspectivas distintas
de entender y atender el dolor. Lo que implica ampliar la mirada hacia el ser que lo padece
más que hacia el síntoma, siendo necesario trabajar conjuntamente con un equipo de
profesionales que sepan enfocarse desde diferentes ámbitos, trabajando muy de cerca con
el paciente dentro de una red integrada de salud con relaciones en lo posible no jerárquicas
(13).
En el año 2014, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), recomienda
finalmente adoptar a la medicina integrativa como un modelo holístico para el tratamiento
de dolor. Proponiendo asociar a la medicina convencional con la medicina no
convencional o integrativa. De igual manera, el Centro Nacional de Medicina Alternativa
yComplementaria (NCCAM) considera muy oportuno en el manejo de diversas patologías
la inclusión del manejo holístico desde las esferas física, psíquica, emocional, ambiental
y social del individuo (14).
7
Con la medicina integrativa se pretende hacer una reconciliación entre la medicina
convencional y la medicina alternativa, reuniendo en una sola las dos anteriores sin
divisiones entre una y otra, pues considera que ambas son válidas y benéficas para el
paciente en un momento determinado. Y justamente en el manejo del dolor, la medicina
neuralterapéutica permite el abordaje de pacientes con dolor agudo y crónico en conjunto
con la medicina convencional desde la perspectiva de incluir una evaluación y manejo
global del “ser padeciente”, integrando todas aquellas particularidades individuales; pero
a su vez, teniendo en cuenta la manera de relacionarse con el otro, partiendo de su entorno,
de su estado físico y también el aspecto psicológico (14).
4. Objetivos
4.1. Objetivo general
 Evaluar las modificaciones en el dolor y en la calidad de vida a los
pacientes a quienes se les realice intervención neuralterapéutica.
4.2. Objetivos específicos
 Evaluar la calidad de vida pre intervención con medicina
neuralterapéutica y post intervención, comparando el valor del
cuestionario SF 36 el cual se aplicará en a los pacientes que acudan a la
8
externa y que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio.
 Evaluar el dolor con escala EVA a pacientes que acudan a la consulta
externa y que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio pre
intervención y posterior a manejo.
 Determinar el número total de pacientes que alcanzarán un valor EVA
final promedio en metas de 4/10 al finalizar el estudio.
 Establecer si existen variaciones significativas del dolor y cambios en la
calidad de vida de aquellos pacientes que asistieron a las valoraciones y
tuvieron una buena adherencia que permita evaluarlos en el presente
estudio.
5. Hipótesis
5.1. Hipótesis nula
 No existe una mejoría del dolor con terapia neural, ni tampoco mejoría en
la calidad de vida de los pacientes que asisten a la consulta externa en el
hospital El Tunal.
5.2. Hipótesis alterna
 Existe una mejoría del dolor con terapia neural y mejoría en la calidad
de vida en los pacientes que asisten a la consulta externa del hospital El
Tunal.
9
6. Marco teórico
6.1. Generalidades sobre calidad de vida
El término calidad de vida pretende describir y englobar los aspectos relacionados con el
bienestar físico, emocional y social de una comunidad incluyendo su funcionalidad para las
actividades cotidianas, haciendo referencia a la percepción que tiene el individuo de su
situación en la vida en relación con sus objetivos, expectativas e intereses personales y
colectivos (15). De esta manera para poder evaluar el beneficio que puede ofrecer una
intervención terapéutica sobre la salud de una persona es de importancia hacerlo en el
contexto de calidad de vida.
La evaluación de la calidad de vida actualmente se considera como unaestrategia de análisis
en los programas terapéuticos, reforzando el consenso de indicadores en el área de la salud
como lo son: Índices de mortalidad y expectativa de vida. Las cuales no bastan como
estimaciones de la eficacia y efectividad de los programas e intervenciones introducidas para
evaluar la salud (16). Por lo tanto, la evaluación de calidad de vida en una población
determinada promete no solo ser una estrategia útil de evaluación, también es considerada
una práctica que permite acercarnos a un entendimiento más holístico de la realidad del
paciente, de su familia y de nuestra sociedad (16). Permitiendo el acercamiento médico
paciente, con el fin de lograr mejorar las relaciones con los sistemas de salud, pues al hacer
parte del proceso al otro como paciente existe un mayor respeto y compromiso hacia su
salud, hacia el médico y hacia el sistema de salud mismo.
10
El incorporar conceptos como el de calidad de vida nos da una visión más amplia para medir
la efectividad e impacto social del manejo médico en una población. Siendo fundamental
para la medición de resultados en investigaciones dentro del campo de la salud (16), (17).
6.2. Calidad de vida en relación con la salud
La perspectiva subjetiva: “Lo que dice el paciente”, por muchos años no ha tenido el
suficiente mérito para ser estudiado, mientras que lo objetivo: “Ha merecido” un sin número
de valoraciones y registros que en muchos casos aportan al conocimiento, pero no nos da una
valoración integral del proceso de enfermar. Las medidas estadísticas tradicionales de
morbimortalidad y expectativa de vida entonces, se hacen insuficientes para describir un
proceso tan complejo como lo es el proceso patológico de enfermar (17).
Una de las preocupaciones en salud que evidentemente ha venido deteriorándose es la
relación médico-paciente por múltiples factores: La medicalización de los sistemas de salud,
el exceso de tecnología, el exhaustico incremento por el diligenciamiento de indicadores, el
afán del diagnóstico y el consecuente tratamiento. Lo que ha permitido dejar a un lado al
individuo que padece la enfermedad y poner a la enfermedad en el culmen del escenario
médico (18).
Al percibir la necesidad de evaluar la salud de manera integral, se hace necesario
implementar mecanismos para evaluar los procesos en salud de manera mixta, en donde
11
existan instrumentos de valoración objetiva que tengan en cuenta percepciones subjetivas,
permitiendo así integrar dos procesos tan dinámicos y cambiantes como el proceso
patológico mismo. De igual manera, se hace necesario contar con una perspectiva más amplia
de los fenómenos que ocurren en salud y en buena medida mejorar las expectativas que
queremos brindar en materia de salud (19).
El concepto de calidad de vida surge desde los años cincuenta, por Ordway, quien desde
1953, uso el término para referirse a los influyentes políticos de la época. La importancia
del término en salud radica en reconocer la amplitud y complejidad del concepto,
entendiendo que los aspectos subjetivos son fundamentales para la valoración integral en
salud (19). Así como lo estima la OMS quien desde 1994 define a la calidad de vida como:
“La percepción que tiene el individuo de su posiciónen la vida, de su contexto cultural,
en donde se desarrolla y sus sistemas de valores en los que vive en relación con sus
objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones” (20).
Esta es la base del concepto de calidad de vida, de donde se reconoce a la percepción
personal el sustrato para reconocer que existe ahí sin duda información valiosa para poder
estudiarla. En donde el bienestar físico, psíquico, social y espiritual sean tenidos en cuenta
como producto de las diferentes concepciones personales, en donde el contexto
sociocultural y la historia de vida de cada persona tengan unvalor tan grande como los datos
objetivos de los cuales se extraen determinantes para valorar el estado de salud de una
población (20).
12
La calidad de vida en relación con la salud incluye una evaluación subjetiva por parte del
paciente acerca de su grado de satisfacción vital, del impacto que tiene la enfermedad en su
vida cotidiana e incluso de los efectos secundarios de una intervención o de los tratamientos
instaurados (20).
La evaluación de la calidad de vida reúne dos áreas o dimensiones principales: Una de ellas
relacionada con las actividades diarias o dimensión funcional como lo son: El autocuidado,
actividades relacionadas con el ámbito laboral o domésticas, así como las relaciones con la
familia y con la sociedad. Por otro lado, se encuentra una dimensión de autopercepción del
individuo: De sus propias emociones, su vitalidad, de su estado de dolor (21). Siendo la
primera de estas dimensiones la variable más objetiva o la que literalmente podríamos
observar en el plano físico. La segunda dimensión es totalmente intangible.
Los aspectos relacionados con la calidad de vida y la salud, se evalúan a través de
cuestionarios que contienen grupos de preguntas en donde cada una de ellas contribuye a un
valor global para un dominio en especial. Al final resulta una escala que es cuantificable
estadísticamente hablando y que brinda valores numéricos puntuales para dominios
específicos (22). En el ámbito de la investigación clínica, la calidad de vida es medible bajo
instrumentos como la SF-36, la cual es una escala estandarizada con la que se pueden obtener
puntajes a partir de preguntas subjetivas que más adelante se podrán extraer para dar un
concepto objetivo de las respuestas que se han obtenido (22), (23).
13
Este tipo de evaluaciones han permitido tener una perspectiva más amplia del complejo
proceso de enfermar, de las implicaciones no solo personales sino también del entorno
familiar, social e institucional.
6.3. Medición objetiva de la calidad de vida: Escala short-form healthy Survey
(SF 36)
Para medir objetivamente la calidad de vida se han diseñado instrumentos específicos que
permiten evaluar diversos componentes mediante su aplicación como lo son: El grado de
actividad física y autonomía, la percepción de la salud, el apoyo social y familiar percibido,
el control y la aceptación de las limitaciones propias, así como, las perspectivas hacia el
futuro (24).
La escala SF-36 o SHORT-FORM HEALTHY SURVEY, fue elaborada por Ware y
Sherbourne en 1992, desde entonces es un método aceptado en salud y usado para conocer
el estado multidimensional de salud de un individuo o de una población. Cumpliendo con
estándares psicométricos mínimos para la comparación de grupos y proporcionando una base
para la comparación entre ensayos clínicos (25). Esta escala ha sido traducida, estudiada y
modificada para diferentes países de habla hispana como el nuestro, en los que ha existido
un gran interés por medir la calidad de vida con dicho instrumento.
14
La versión española ha sido modificada por Alonso y Cols, la cual contiene 36 ítems en los
que se evalúan 8 aspectos sobre la salud, siendo aplicable a la población mayor de 14 años.
Con este método los aspectos a evaluar son: Función física, dolor corporal, rol físico,
vitalidad, función social, salud mental, el rol emocional, la salud en general y un aspecto
adicional que es la percepción subjetiva del cambio de la salud en el transcurso del tiempo.
Los resultados son codificados y transportados a una escala que va desde 0, siendo este el
peor estado de la salud hasta un valor de 100, siendo este el mejor estado de salud alcanzable
en la escala. Lo cual permite el cálculo de cada dimensión. Estas puntuaciones facilitan
reducir la cantidad de comparaciones de 8 a 2 dimensiones: La Función física y la función
mental, si se desea, sin afectar su cualidad de distinguir entre los resultados de la evaluación,
ya sea en estudios transversales o longitudinales (24), (25).
La versión de SF-36 de Alonso y Cols, cuenta con una validación satisfactoria con un valor
de alfa de Cron Bach superior a 0,7 lo cual la hace un instrumento utilizable para medir
modificaciones en calidad de vida en salud de una manera aceptable, válida y confiable
actualmente (26).
6.4. Consideraciones teóricas de la medicina neuralterapéutica
La medicina neuralterapéutica como parte de la medicina complementaria y/o alternativa es
considerada como un sistema médico complejo, pues cuenta con cinco pilares principales:
Un pensamiento propio relacionado con la morfología o anatomía, una fisiología propia, un
corpus doctrinario: En el cual se expone la definición de conceptos específicos como el de
salud y enfermedad; un diagnóstico y un posterior tratamiento (27).
15
En ella se tiene en cuenta el papel del sistema nervioso como el coordinador e integrador de
todas las funciones fisiopatológicas en el organismo (28); por tanto, es el sistema nervioso
quien determina el comportamiento de todos los procesos internos y externos ocurridos en
el resto de los sistemas biológicos (28).
Dentro de la definición planteada en el perfil y competencias del médico especialista en
medicina neuralterapéutica del ministerio de salud, se plantea la siguiente definición:
“La medicina neuralterapéutica nace en la escuela con el Dr. Julio César Payán, que
integra las concepciones de la Terapia Neural según Huneke, integrando las concepciones
fundamentales del Nervismo Ruso o fisiología sintética Pavloviana, junto con
consideraciones filosóficas y éticas provenientes del pensamiento complejo (corriente
sistémica compleja), integra aspectos relevantes de la salud comunitaria y la participación
social en sus procesos de salud desde el contexto de cada colectivo. Se caracteriza por
tener una cosmovisión propia, una concepción de salud-enfermedad; así como una forma
de abordaje diagnóstico y terapéutico.
Esta corriente ha sido enriquecida, además, por reflexiones desde la biología teórica
desarrollados por el Dr. Payán, en diálogo con la física cuántica, para unificarlas con la
terapia neural con el fin de plantear nuevas vías epistemológicas. Esta corriente se aleja
de la llamada “Tecnicista” que surgió en Colombia hacia la década de los 80´s” (29).
Consecuente con lo anterior, la medicina neuralterapéutica como parte de la medicina
alternativa, es una estrategia que actúa sobre circuitos biológicos alterados por medio de la
estimulación del sistema nervioso en lugares específicos en donde se encuentran
16
afectaciones que alteran los mecanismos de comunicación (30). En otras palabras, por medio
de un diagnóstico de la historia de vida de un individuo, se identifican neurodistrofias que
se individualizan y se tratan, permitiéndole al organismo que elabore y transforme dicha
información almacenada con el fin de que se pueda autoorganizar y alcanzar su autocuración
(30), (31).
6.5. Dolor y calidad de vida
El dolor como síntoma es una percepción subjetiva y compleja que compromete diferentes
niveles y sistemas, ya que en esta sensación participan estímulos fisicoquímicos y psíquicos
cuya función inicialmente es protectora, pero que cuando persiste puede convertirse en una
enfermedad. Según la IASP, la definición de dolor propuesta desde hace más de un siglo
plantea aspectos tanto sensoriales como emocionales en su definición,abarcando en ella
como: “Aquella sensación o experiencia emocional o sensorial desagradable producida por
una lesión presente o potencial” (32).
En la fisiopatología del dolor interviene indudablemente el sistema nervioso con sus
estructuras y sus vías de conducción; sin embargo, es innegable la intervención de las
emociones, siendo el dolor una unión interdependiente e inseparable de lo que los griegos
llamaron: “Psique y soma” (32), (33).
Existe en nuestro sistema nervioso estructuras como los nociceptores, los cuales son
receptores que están conformados de terminaciones nerviosas libres de distintas clases de
17
fibras, dentro de las que se encuentran: Las de conducción rápida o fibras A, las cuales son
mielinizadas, las fibras B, que se encuentran poco mielinizadas y las fibras C o de
conducción lenta, que no se encuentran mielinizadas (33). Los nociceptores pueden ser
activados por temperatura, por presión o por estímulos de alta intensidad, ya sean mecánicos,
térmicos o químicos. También pueden ser activados por estímulos internos inflamatorios o
químicos que reciben el nombre de silenciosos o viscerales. Para la percepción somática o
superficial se tienen receptores en la piel llamados exteroceptivos. En los tejidos musculares
se denominan propioceptivos, en las vísceras se encuentran los visceroreceptores, en los
grandes vasos o arterias los interoceptivos (33), (34).
De esta manera, anatómicamente estamos diseñados para percibir de manera similar el dolor
de acuerdo a la estructura que se vea afectada o comprometida; sin embargo, a pesar de que
somos anatómicamente similares, no somos idénticos ni física ni mentalmente. Siendo el
dolor una de las manifestaciones de esa singularidad.
Lo simple o lo complejo de una sensación dolorosa es tan única, que no sería apropiado
generalizar. Partiendo de esta singularidad, se hace indispensable dejar a un lado el dominio
de un modelo orgánico y mecanicista que pretende deshumanizar el dolor y empezar a
reconocer la particularidad del dolor en cada ser humano (35). Por lo tanto, se hace
indispensable conectar el sufrimiento humano con la ciencia, mejorando aspectos como la
calidad de vida en salud.
18
Teniendo en cuenta que existen un sin número de patologías que se relacionan con este
síntoma de dolor, se hace importante la evaluación integral: Física, psicológica y emocional.
Mirando al dolor desde una perspectiva más compleja: Como un todo orgánico, temporal,
emocional, cognitivo y social; como aquella experiencia continua que interactúa con zonas
comunes de interpretación relacionadas con la cultura, la historia y la conciencia individual
(36). En otras palabras, se hace una invitación a mirar el dolor envuelto en algún significado
que trae consigo una historia de vida.
De esta manera, el manejo del dolor para los profesionales en salud y para todo el sistema
integrado de salud es un reto que merece toda la atención si se desea mejorar la calidad de la
atención en salud, disminuir los costos médicos y hospitalarios e intervenir en los motivos
de consulta más comunes, mejorando así la calidad de vida no solo de pacientes sino también,
de sus familias y de su entorno social (37).
7. Metodología
Este estudio se llevó a cabo en la Unidad de Servicios de Salud El Tunal de Bogotá, de la
Subred Integrada de Servicios de Salud en el área de consulta externa, se trata de un estudio
descriptivo piloto en el que participaron 11 pacientes que fueron seleccionados
aleatoriamente. La información analizada se recolectó en cada consulta médica, por lo que,
al finalizar las 6 consultas de intervención, se recopilaron 66 historias clínicas. Al inicio del
estudio se aplicó el cuestionario SF-36 y en cada consulta se evaluó dolor con escala EVA,
posterior a las 6 intervenciones con terapia neural se realiza nuevamente la aplicación de la
19
escala SF-36 para evaluar la puntuación de calidad de vida al finalizar el tratamiento
instaurado.
Durante el seguimiento a los pacientes se tuvieron en cuenta aspectos como el uso de
analgésicos y otros medicamentos moduladores del estado de ánimo, el tipo, frecuencia de
uso y cantidad de medicamentos para manejo de dolor; así como la evolución del síntoma
de dolor referido por cada uno de los pacientes. Para el análisis estadístico de los resultados
se usó el software estadístico para datos científicos Stata 13.0. Para la descripción de los
datos se usaron medianas y rangos intercuartilicos que posteriormente han sido graficados y
descritos en el presente estudio para posterior análisis.
7.1. Descripción del estudio
En este estudio se realiza una descripción de series de casos de pacientes que fueron referidos
a la consulta de medicina neuralterapéutica por distintas especialidades médicas, los
pacientes captados tenían en común síntomas de dolor de tiempo de evolución prolongado.
En el presente estudio se evalúa específicamente el dolor y la calidad de vida de los pacientes
al ingreso del estudio y post intervención con medicina neuralterapéutica. Los casos que se
tienen en cuenta son aquellos que por asignación aleatoria cumplan con la totalidad de los
criterios de inclusión y requieran valoración y manejo por medicina alternativa en el área de
medicina neuralterapéutica bajo la modalidad de consulta externa en la Unidad de servicios
de salud, Subred Sur del Hospital El Tunal.
20
Como instrumentos de medición se utilizó en los pacientes la escala SF-36 para valorar la
percepción individual de su estado de salud y su calidad de vida, así como la Escala
Analógica Visual (EVA) para la evaluación de dolor, datos que son registrados en cada
historia clínica de los pacientes evaluados.
La encuesta SF-36 se aplicó en dos momentos al inicio del estudio y posterior al cumplir las
6 sesiones planteadas en el presente estudio. La escala EVA se aplicó en cada consulta
médica a las distintas dolencias percibidas por los pacientes.
Posterior al cumplir las 6 sesiones de manejo mínimas planteadas, se analizan los datos
recolectados en conjunto con epidemiologia, con el fin de confirmar o refutar la hipótesis
planteada, analizar el comportamiento de los parámetros evaluados y aportar algunas
conclusiones que permitan ampliar las perspectivas en cuanto al manejo de pacientes
tratados con medicina neuralterapéutica, de esta manera plantear con argumentos una
apertura a la discusión académica para análisis de especialistas en el área y en otros ámbitos
del sector salud.
7.2. Criterios de inclusión
Los siguientes son los criterios de inclusión para el presente estudio:
 Adultos de ambos sexos, quienes asistan a la consulta de manera ambulatoria con
síntomas de dolor remitidos por las demás especialidades médicas en el marco del sistema de
atención en salud del régimen subsidiado o por convenios institucionales educativos.
21
 Pacientes quienes deseen realizar manejo con medicina neuralterapéutica y firmen el
consentimiento informado de primera vez.
 Pacientes con algún grado de alteración en su calidad de vida secundaria a alguna
afectación en su salud: Física, mental y/o emocional.
 Pacientes que se encuentren sin enfermedades agudas que impliquen un riesgo vital,
que medicamente se valoren y se encuentren hemodinámicamente estables.
7.3. Criterios de exclusión
Los siguientes son los criterios de exclusión para el presente estudio:
 Pacientes menores de edad.
 Pacientes en estado de gestación.
 Pacientes quienes no den su consentimiento para manejo.
 Pacientes analfabetas.
 Pacientes que presenten un compromiso hemodinámico importante en su estado de
salud.
 Pacientes que se encuentren en alguna condición clínica que implique algún riesgo
vital.
 Pacientes que presenten contraindicaciones para manejo con terapia neural.
 Pacientes que se pierdan del seguimiento médico, sea por cambio de lugar de
22
residencia o que abandonen el tratamiento por cualquier causa.
 Pacientes con deterioro cognitivo, cuya condiciónno permita valorar su propia salud.
7.4. Recolección de datos
Inicia con la aceptación de manera verbal y escrita de la participación al presente estudio de
los pacientes quienes cumplan con los requisitos de ingreso ya mencionados. Se realiza el
diligenciamiento del consentimiento informado por parte del paciente en el cual se explica
las intenciones del estudio, así como las actividades y tiempos para la realización de la
consulta médica con los instrumentos de evaluación a aplicar. Posteriormente se le pide al
paciente diligenciar la encuesta SF-36 inicial, informándole de manera expresa que los datos
registrados serán tratados de forma confidencial solamente con fines de evaluación descritos
en el presente estudio. Al finalizar la encuesta, se ingresa al paciente a la consulta médica en
donde se le atenderán sus motivos de consulta de manera habitual teniendo en cuenta el
modelo de historia clínica en la consulta de terapia neural, la cual se registra detalladamente
en el sistema de información que hace parte del Hospital el Tunal, siendo importante dentro
de esta información detallar la historia de vida de cada paciente, en ella, se tiene en cuenta la
descripción de cada síntoma referido por el paciente con su respectiva valoración EVA.
Para el presente estudio se define toma de datos como: Identificación personal, nombre del
paciente, edad, género, valor EVA promedio pre intervención, grupo farmacológico de
analgésicos al ingreso, cantidad y frecuencia de uso de los mismos, valor de encuesta SF-36
inicial global, así como la puntuación por cada dimensión: Puntaje en la dimensión función
23
física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud
mental y un aspecto adicional que es la evolución de salud percibida por el paciente en el
último año.
La consulta médica se lleva a cabo de manera habitual según la normativa y condiciones
vigentes en el Hospital el Tunal, respetando los tiempos destinados para la misma. En la
primera consulta médica como en los controles posteriores se diligencia el formato de historia
clínica en el sistema de información del Hospital el Tunal, en donde se registra la información
detallada de cada paciente de acuerdo a un modelo propio de historia clínica neuralterapéutica.
Posterior a las 6 intervenciones con medicina neuralterapéutica, se les solicita a los pacientes
evaluados diligenciamiento de encuesta SF-36 por segunda vez, con el fin de recolectar los
datos para realizar un análisis comparativo de estas puntuaciones con respecto a la inicial.
En el presente estudio se tienen en cuenta en una segunda instancia datos como lo son: EVA
en promedio pos intervenciones, puntaje en la escala SF-36 total posterior a las 6
intervenciones, así como los puntajes en sus respectivas 8 dimensiones o roles de la escala
de calidad de vida en la cual se evalúa el puntaje de cada variable: Función física, rol físico,
dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y el
aspecto evolución declarada de salud al finalizar manejo.
7.5. Estrategia de seguimientos
El seguimiento se realiza a los pacientes en cada consulta de control, como estrategia se
plantea: Contacto vía telefónica constante ante cualquier inquietud con respecto a su salud y
a la terapia instaurada, de esta manera se pretende minimizar las inquietudes que surjan
24
durante el proceso. De igual manera se usa este medio de comunicación para recordar
próxima cita de seguimiento médico.
También se propone el diligenciamiento de un formato único individual para el seguimiento
de pacientes el cual se encuentra en los anexos del presente documento. El modelo de
seguimiento de pacientes propuesto pretende llevar un registro del paciente atendido con
fecha de consulta, número telefónico, edad, género, número de identificación, analgésicos
administrados al inicio y al final del presente estudio por grupo farmacológico, dosis y
frecuencia de uso, además se incluye el tipo de intervención neuralterapéutica realizada.
7.6. Consideraciones éticas
Este trabajo con fines de investigación se presenta ante el Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, de acuerdo a las disposiciones éticas
previstas en la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y en la Ley 84 de
1989. (38).
Con respecto a los aspectos éticos a tener en cuenta en el desarrollo y ejecución del presente
proyecto de investigación se considera que:
1. Este proyecto está clasificado como investigación de riesgo mínimo, según las
características establecidas en el artículo 11 de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio
de la Protección Social.
25
2. En el presente trabajo se garantizará la confidencialidad de las historias clínicas de los
pacientes que hagan parte del grupo de estudio, las cuales reposan en el sistema de
información de historias clínicas digitales del Hospital. Se tiene en cuenta el
diligenciamiento del formato de consentimiento informado por parte del paciente previa
explicación del protocolo de manejo que se realizará en la consulta médica de primera vez a
todos los pacientes que cumplan los criterios de inclusión para el estudio en mención. Se les
informará de la existencia de este formato, las implicaciones y los riesgos a los cuales se van
a enfrentar.
3. En la consulta médica de primera vez se deja claro que tipo de manejo se les dará a los
datos consignados, estableciendo un acuerdo verbal y escrito bajo el formato de
consentimiento informado. Se promulgará el trato digno a la persona y la confidencialidad
del registro de datos, se explican las complicaciones y se establece un número de contacto
con el investigador en caso de presentarse alguna duda con respecto al manejo dado en la
consulta externa.
4. A los pacientes que entren en el presente estudio se les realiza seguimientos médicos
periódicos establecidos en formato de seguimiento para los controles posteriores; los cuales
son de gran importancia para el presente estudio.
5. El presente estudio no implica dilemas éticos, ya que los pacientes se encuentran bajo
tratamiento médico en el servicio de medicina alternativa área de terapia neural, en consulta
26
externa de la Unidad de servicios de salud en la subred sur del Hospital El Tunal.
6. El presente estudio no tiene impacto ambiental ni en condiciones de bioseguridad ya que
se trata de un estudio retrospectivo.
7. Se anexa consentimiento informado que se usará para la realización de historias clínicas
e inclusión de pacientes en el manejo de terapia neural en la Unidad de servicios de salud,
Hospital El Tunal de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur.
8. Resultados
En el presente estudio se incluyeron 11 pacientes los cuales cumplieron con todos los
criterios de inclusión. Los datos se recolectaron en un periodo de tiempo en promedio de 11
meses, la base de datos se construyó a partir del historial clínico de cada uno de los casos
(N=11), de un número de consultas de 6 para un total de 66 historias clínicas. En la totalidad
de los casos la información de la evaluación de las escalas previas y post intervenciones se
diligencio de manera completa y correcta con previa firma de consentimiento informado por
parte de los pacientes.
En ninguno de los casos, se omitió la evaluación de dolor de alguno de los síntomas
adicionales, por tanto, se incluyó en la revisión sistemática la evaluación de dolor del motivo
de consulta principal (por el cual se remite) y los motivos de consulta adicionales. Además,
es de señalar que previo al estudio y en cada consulta médica se llevó un registro de los
medicamentos usados en cada paciente para manejo del dolor, incluyendo dosis y frecuencia
27
de uso. Para la creación de la base de datos, se agruparon cada uno de los síntomas de dolor
referenciados por sistemas: Cabeza y ORL, miembros superiores (cintura escapular,
hombros, brazos, antebrazos, manos), tórax,vísceras (toracoabdominopelvicas), miembros
inferiores (cintura pelviana, cadera, glúteos, muslos, rodillas, piernas, tobillos, pies),
columna (cervical, dorsal, lumbosacra). Para posterior cálculo de Eva promedio de cada uno
de los sistemas registrados.
Los diagnósticos sindrómicos de los pacientes, se adjuntan en la tabla 1, los cuales fueron
registrados en cada historial clínico desde el momento inicial hasta la terminación del
presente estudio, por tal razón, el número de diagnósticos por paciente es variable, lo que
indica que los diagnósticos se fueron modificando en el seguimiento médico de acuerdo a la
condición clínica del paciente y que además se presentó en más de un caso un registro clínico
en el que se contaba con más de un solo diagnóstico sindrómico.
Tabla 1. Diagnóstico sindrómico de pacientes a quienes se les intervino con
medicina neuralterapéutica.
Diagnósticos Sindrómicos CIE 10 N=
Dolor en articulación M255 9
Cervicalgia M542 6
Dolor en miembro M796 6
Lumbago M545 5
Dolor abdominal superior R101 3
Trastorno interno de la Rodilla M239 3
Síndrome de abducción dolorosa de hombro M754 2
Radiculopatía M541 2
Sacroilitis, no clasificada en otra parte M461 2
Dolor en el pecho, no especificado R074 1
Cefalea R51x 1
Otros dolores abdominales R104 1
28
Con relación a la medición de dolor se usó: Escala Visual Análoga (EVA), pre y post
intervenciones. Estimando un promedio EVA calculado para el presente estudio con una
mediana inicial de 6.9 con un RIQ de 3.8 – 8.5 para dicha escala, de igual manera se
promedia EVA post intervenciones encontrando una mediana de 3.95 con un RIQ de 1.6-
4.34, con una p >|z|= 0.0038. Variación que estadísticamente resulta ser significativa.
En la siguiente gráfica 1. Se representa el comportamiento del dolor de las escalas EVA pre
y post intervenciones.
Gráfica 1. Comportamiento del dolor mediante Escala Visual Análoga
(EVA) pre y post tratamiento: EVA inicial: 6.9 (RIQ: 3.8 - 8.5)
EVA final: 3.95 (RIQ: 1.6 - 4.34).
Para la medición de la calidad de vida en relación a la salud, se usó la escala de evaluación:
Short form healthy survey (SF-36), en dos momentos: Antes de iniciar el estudio y posterior
a las 6 intervenciones realizadas a cada uno de los pacientes, con el fin de evaluar de manera
global la calidad de vida y cada uno de los roles o dimensiones que hacen parte de la
29
evaluación, más el aspecto de evolución declarada de salud (EVDS). Para la evaluación de
calidad de vida se incluyen 8 roles o dimensiones, que se analizaron en cada uno de los casos.
Para evaluar las dimensiones de la escala SF-36, se tomaron los datos respectivos para cada
dimensión, encontrando que para el área de función física (FF), el valor inicial fue de 0.4
(RIQ: 0.3 - 0.7), con un valor posterior al final del estudio de 0.7 (RIQ: 0.5 - 0.85).
Indicando con este resultado una variación de p >|z|= 0.0033, estadísticamente significativo
(p < 0.05) para esta dimensión como se ilustra en la gráfica 2.
Gráfica 2. Comportamiento de la Función Física pre y post tratamiento:
FF1: 0.4 (RIQ: 0.3 - 0.7), FF2: 0.7 (RIQ: 0.5 - 0.85).
30
En relación con la evaluación del rol físico (RF), los resultados de la mediana inicial al
estudio fueron de 0 (RIQ: 0 - 0.5), con un resultado de mediana final de 0.25 (RIQ: 0 - 1).
Siendo la variación estadística escasa con una p >|z|= 0.0655. Lo que nos indica un aumento
estadístico para esta dimensión no significativo.
El comportamiento para esta dimensión se ilustra en la gráfica 3.
Gráfica 3. Comportamiento del Rol Físico pre y post tratamiento:
RF1: 0 (RIQ: 0 - 0.5), RF2: 0.25 (RIQ: 0 - 1).
Con respecto al dolor corporal (BP), se evidencio una variación estadísticamente
significativa, (p < 0.05). Con un resultado de una mediana inicial en la dimensión de dolor
al inicio del estudio de 0.25 (RIQ: 0.13 - 0.65) con una mediana post intervenciones para la
dimensión dolor corporal de 0.58 (RIQ: 0.33 - 0.78), p >|z|= 0.0127. Como se ilustra en la
gráfica 4.
31
Gráfica 4. Comportamiento del dolor corporal pre y post tratamiento:
BP1: 0.25 (RIQ: 0.13 - 0.65), BP2: 0.58 (RIQ: 0.33 - 0.78).
En cuanto a la escala de salud general (GH), los pacientes presentaron una mediana inicial
de 0.35 (RIQ: 0.25 - 0.55), con una mediana final de 0.55 (RIQ: 0.45-0.8), diferencia p >|z|=
0.0033, con relevancia estadística significativa (p < 0.05). Ilustrada en la gráfica 5.
Gráfica 5. Comportamiento de la Salud General pre y post tratamiento:
GH1 inicial 0.35 (RIQ: 0.25 - 0.55), GH2: 0.55 (RIQ: 0.45 - 0.8).
32
En la dimensión de vitalidad (VT), los pacientes presentaron una mediana pre intervención
de 0.4 (RIQ: 0.3 - 0.45). Obteniendo un valor post intervenciones en relación a esta escala
de 0.65 (RIQ: 0.35 - 0.85). Con una p >|z|= 0.0143, variación con relevancia estadística para
esta dimensión la cual se representa en la gráfica 6.
Gráfica 6. Comportamiento en la dimensión de Vitalidad pre y post
tratamiento: VT1: 0.4 (RIQ: 0.3 - 0.45), VT2: 0.65 (RIQ: 0.35 - 0.85).
En la dimensión de función social (SF), al inicio del estudio se presentó una mediana de
0.5 (RIQ: 0.13 - 0.63), que comparativamente con el valor de mediana post intervenciones
es de 0.75 (RIQ: 0.63 - 0.88), lo que nos indica una variación p >|z|= 0.0168. Siendo
estadísticamente p < 0.05. Resultados que se ilustran en la gráfica 7.
33
Gráfica 7: Comportamiento en la dimensión de Función Social pre y
post tratamiento: SF1: 0.5 (RIQ: 0.13 - 0.63), SF2: 0.75 (RIQ: 0.63 - 0.88).
En relación con el rol emocional (RE), al inicio del estudio se presenta una mediana de 0
(RIQ: 0 - 1), con un valor post intervenciones de 1 (RIQ: 1 - 1). Cuya probabilidad p >|z|=
0.0152, siendo p estadísticamente significativa (p < 0.05). Resultados que se representan en
la gráfica 8.
Gráfica 8. Comportamiento en el Rol emocional pre y post tratamiento:
RE1: 0 (RIQ: 0-1) vs RE2: 1 (RIQ: 1-1)
34
En la dimensión de salud mental (MH), la mediana inicial al estudio es de 0.44 (RIQ: 0.36
- 0.6). Con un valor post intervenciones de 0.76 (RIQ: 0.4 - 0.88). Lo que evidencia una
variación pre y post intervenciones estadísticamente significativa con una p >|z| = 0.0207,
siendo p < 0.05, como se representa en la gráfica 9 para la dimensión de salud mental.
Gráfica 9. Comportamiento en la dimensión de Salud Mental pre y post
tratamiento: MH1 inicial: 0.44 (RIQ: 0.36 - 0.6), MH2: 0.76 (RIQ: 0.4 - 0.88).
Finalmente, en la escala SF-36 se tiene en cuenta la variable de evolución declarada de salud
(HT), cuya mediana inicial pre intervenciones es de 0.25 (RIQ: 0 - 0.75), que
comparativamente al final de las 6 intervenciones realizadas es de 1 (RIQ: 0.5 - 1). Con una
p >|z| = 0.0101. Variación con significancia estadística (p < 0.05) para esta variable,
representada en la gráfica 10.
35
Gráfica 10. Comportamiento de la Evolución de Salud pre y post
tratamiento: EVDS HT1: 0.25 (RIQ: 0 - 0.75), HT2: 1 (RIQ: 0.5 - 1).
Con los datos mencionados anteriormente de la escala SF-36 en la cual se analizan cada una
de las dimensiones, se realiza una valoración global de calidad de vida. Encontrando un valor
de SF-36 inicial de 33 (RIQ de 27.5 - 46.75), que comparativamente con el valor de la escala
SF-36 global post intervenciones de 69.25 (RIQ: 34.62 - 88.25). Resultados que evidencian
un cambio en la puntuación final de SF-36 estadísticamente significativo.
A continuación, se ilustra en la gráfica 11 el comportamiento de evaluación en la escala
global de calidad de vida
36
Gráfica 11. Comportamiento de la valoración global de calidad de vida pre y post
tratamiento: SF1: 36:33 (RIQ de 27.5 - 46.75), SF2-36: 69.25 (RIQ: 34.62 - 88.25).
9. Análisis de Resultados
Los anteriores resultados indican una variación importante en los reportes pre y post
tratamiento con medicina neuralterapéutica. En el análisis realizado por dominios de la
escala SF-36, los resultados nos indican una variación estadísticamente significativa en las
distintas dimensiones aexcepción del rol físico (RF), para este dominio, se supera la p
estadística (p > 0.0655), existiendo para esta dimensión una variación clínica importante
percibida por los pacientes en relación con los problemas presentados en el trabajo y en otras
actividades diarias como resultado de la salud física evaluada en los 4 ítems designados para
este rol, mas no una variación estadística representativa (p > 0.05).
En los siguientes 7 dominios se encontró relevancia clínica y estadística concordante que
evidencian el impacto en la calidad de vida de los pacientes evaluados con porcentajes en
37
escala de calidad de vida SF-36 inicial al estudio que van desde el 16.87% al 69.87%. Lo
cual comparativamente con los resultados obtenidos al final del estudio, se analizan
porcentualmente en valores que van del 30.75% al 90.5%.
Por otra parte, en el seguimiento clínico realizado a los pacientes se pudo evidenciar que la
dimensión Función física (FF), está estrechamente relacionada con el rol físico (RF) y dolor
corporal (BP), puesto que aquellos pacientes quienes presentaron un dolor más intenso,
fueron quienes reportaron una mayor limitación para realizar actividades diarias como
bañarse, vestirse, caminar, agacharse, subir escaleras, levantar peso, realizar esfuerzos
moderados e intensos, así como mayores inconvenientes en sus actividades laborales.
De igual manera, los resultados obtenidos evidencian un hecho constante en aquellos
pacientes con dolor crónico severo o muy severo y puntaje bajo en la dimensión de SF-36
para salud mental (SM), pues son quienes con mayor frecuencia presentaron puntajes muy
bajos en el dominio de sensación de energía o vitalidad (VT), y en el dominio de función
social (FS). En cuyos casos la puntuación de calidad de vida por dimensión respectiva se vio
deteriorada; poniendo en evidencia la estrecha relación entre los dominios de salud mental,
rol emocional y función social, puesto que en los casos en donde se presentó un porcentaje
alto en salud mental, se evidenció un mejor desempeño en los otros dos dominios, situación
que nos indica una estrecha relación existente entre el dolor y la dimensión de salud mental,
así como la correlación entre el grado de severidad de dolor y el grado de afectación en la
calidad de vida en los pacientes evaluados.
38
En base a estos resultados se puede inferir que la totalidad de los pacientes evaluados
presentaron una variación ascendente en la escala de 0 a 100, posterior al tratamiento con
medicina neuralterapéutica. Siendo el resultado de la valoración global en calidad de vida,
representado por una mediana inicial de 33 vs un 69.25 posterior al uso de medicina
neuralterapéutica, lo que indica un aumento porcentual del 36.25% en la escala SF-36 al
final del presente estudio.
Por otra parte, en la evaluación de dolor mediante escala EVA, se puede inferir por los
resultados aquí presentados que al inicio de este estudio la mediana de dolor se clasifico
como un dolor severo o muy severo, con un promedio estimado en 6.9/10, siendo este valor
un representativo promedio de todas las dolencias corporales evaluadas en terapia neural.
Sin embargo, al finalizar el tratamiento la escala EVA promedio obtenido fue de 3.9/10, para
una clasificación de dolor moderado. Lo cual indica que la variación presentada es estadística
y clínicamente representativa, siendo el porcentaje de pacientes con dolor controlado: EVA
≤ 4/10 del 63.63%. Es decir, más de mitad de los pacientes reportaron un dolor leve o
controlado al final del presente estudio.
Consecuente con la mejoría del dolor, a pesar de que este estudio no está enfocado en valorar
la parte terapéutica farmacológica, en cuanto al consumo de medicamentos para manejo de
dolor, se pueden apreciar variaciones considerables durante el seguimiento clínico realizado
en cada intervención. Lo cual fue gradualmente progresivo, teniendo en cuenta que más de
la mitad de los pacientes no necesitaron tomar sus dosis habituales de medicamentos al
39
finalizar las intervenciones pese a que fueron prescritos a los pacientes. Como se indica a
continuación en Tabla 2. Figura 1 y Tabla 3. Figura 2.
Tabla 2. Figura 1: Fármacos prescritos a los pacientes para manejo de dolor.
Tabla 3. Figura 2: Variaciones en el consumo de fármacos al final del
tratamiento.
ASPECTO EVALUADO No.
CASOS
%
Disminución de cantidad y frecuencia de uso 6 54,5
Disminución en la frecuencia de uso 3 27,2
No uso de medicación 1 9
Cambio de medicación 1 9
TOTAL 11 100
GRUPO FARMACOLÓGICO
Opioides Moduladores del
ánimo
Coadyudantes aines
Tramadol Amitrptilina Metocarbamol Naproxeno
Codeína Sertralina Cannabis gotas Diclofenaco
Hidrocodona Paroxetina Ungüentos
tópicos
Ibuprofeno
40
De esta manera, los resultados aquí presentados indican que la intervención realizada con
medicina neuralterapéutica en los pacientes de la Unidad de Servicios de Salud El Tunal de
Bogotá, de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur en el área de consulta externa, es
favorable para el control de dolor de distinta etiología y que además los pacientes tratados
mejoraron su calidad de vida. Resultados que son respaldados por otros estudios reportados
en la literatura en donde existe la evidencia de la efectividad de la terapia neural con estudios
de diseño transversales, casos y controles, estudios comparativos y multicéntricos (39), (40),
(41), (42). Como observación adicional, en el presente estudio se encuentra que la mayoría
de causas de dolor son de origen musculo-esquelético, lo cual posee un precedente en los
resultados obtenidos con estos hallazgos que de igual manera se han reportado en otras
investigaciones con análisis estadísticos y clínicos confiables (43), (44).
10. Discusión
La creciente necesidad de buscar estrategias que mejoren el dolor no solo como síntoma sino
en el contexto de calidad de vida nos motivó a realizar esta primera investigación, en la que
no solo se evalúan las modificaciones en la escala de percepción de dolor, sino que
adicionalmente se evalúa la calidad de vida a través de la escala validad SF-36, cuyos
resultados concuerdan con los reportes presentados por otros estudios realizados y
presentados en la literatura en los que se evalúa la efectividad de la terapia neural en el
manejo de dolor de distinta etiología. En varios de ellos teniendo en cuenta una muestra
mayor de pacientes con periodos de tiempo en el seguimiento clínico mucho más amplios;
sin embrago, al igual que en el presente estudio se evidenció una tendencia a la mejoría
41
clínica post tratamiento con medicina neuralterapéutica. Siendo en la mayoría de pacientes
las principales causas de dolor de origen musculo-esquelético (44), (45), (46).
De igual manera, se pueden comparar los resultados obtenidos con otras investigaciones
previas realizadas y encontradas en la literatura en cuanto a la mejoría del dolor, el grado de
satisfacción post tratamiento, la reducción en el uso de fármacos que conlleva a menores
costos para el sistema de salud, así como menores reacciones adversas, mejorando de esta
manera las expectativas en la salud en general y la calidad de vida de los pacientes (44), (45),
(46), (47).
Todos estos hallazgos que clínicamente se hacen evidentes posterior al uso de medicina
neuralterapéutica, han sido explicados en varios estudios por mecanismos
neuroinmunofisiológicos, así como del nervismo ruso y de otros aportes realizados desde la
escuela alemana y colombiana a la medicina neuralterapéutica. Fundamentados en la
capacidad del sistema nervioso de ser el rector e integrador de todas las funciones
fisiopatológicas en el organismo (nervismo) (48); y en esta medida, el tipo de intervención
realizada busca mejorar los mecanismos de regulación y adaptabilidad en un momento
determinado para este sistema. Siendo la procaína usada en medicina neuralterapéutica como
el impulso que estimula al sistema nervioso a generar un cambio reflejo en los mecanismosde autorregulación que constantemente se presentan en el organismo (48), (49).
Para el caso de dolor crónico, la terapéutica instaurada se usó para modular y/o extinguir la
irritabilidad patológica almacenada y procesada en el sistema nervioso (50), interrumpiendo
42
de esta manera el circulo vicioso de dolor. Siendo uno de los posibles mecanismos de acción
del fenómeno observado, la modificación de la respuesta inflamatoria presente, modulando
la liberación de mediadores inflamatorios y citoquinas como: El TNF, IL-1, MSH,
glucocorticoides, HMGB1, IL-10 y otros mediadores relacionados con la cascada de
inflamación (51), (52), (53), (54).
En este trabajo de investigación a diferencia de otros estudios del dolor realizados
anteriormente como por ejemplo en los trabajos de Vinyes, Fischer y colaboradores (55),
(56). Se evalúa de manera más amplia la salud en general, incluyendo a la escala SF-36
validada para Colombia como instrumento para evaluar cada dimensión de salud global, más
el aspecto del grado de evolución declara de salud. Datos que se registran de forma
personalizada por cada uno de los pacientes, para luego puntuar las respuestas obtenidas y
analizar de manera objetiva las escalas de valoración subjetiva. Lo que genera dos
evaluaciones: Dolor y calidad de vida, de una muestra que ha sido tomada de la consulta
médica habitual del servicio de consulta externa.
Dentro de las limitantes principales en este estudio están: El tipo de diseño, puesto que no
es un estudio de casos y controles, ni es un estudio multicéntrico, que permita analizar de
manera controlada y amplia si la mejoría tanto en dolor como en la calidad de vida se
presentó por el manejo con medicina neuralterapéutica o por otras circunstancias; por tal
razón la ausencia de grupos de control nos da la posibilidad de sesgos. De igual manera en
la presente investigación no se tienen en cuenta en los criterios de inclusión el tiempo de
evolución del cuadro clínico previo al manejo, ni tampoco se explora por el manejo con otras
43
terapias previas al estudio, lo que consideramos como un posible sesgo para esta
investigación- Por otra parte, el tamaño de la muestra no permite determinar con exactitud
si el efecto especifico de la medicina neuralterapéutica puede reproducirse a un grupo
poblacional más amplio; sin embargo, no se considera que los resultados expuestos en el
presente estudio se deban a una mejora espontánea, puesto que anterior al tratamiento con
medicina neuralterapéutica los pacientes presentaban cuadros de dolor crónico y alguna
afectación en su calidad de vida que previo al estudio fue valorada, presentando cambios
estadísticamente significativos posterior a la intervención.
Para esta investigación en comparación con otros estudios, no se tuvieron en cuenta para el
análisis de resultados el sexo de los pacientes ni grupos etarios, tampoco el número de
síntomas al ingreso del estudio, pues la mayoría de pacientes que acuden al servicio de
consulta son de sexo femenino. Que en el presente estudio el equivalente al 90.9% de la
muestra son mujeres, la edad comprendida de los pacientes oscila entre los 32 y 68 años,
siendo el primer motivo de consulta prevalente el dolor de origen osteomuscular. Sin
embargo, cabe resaltar que, en este estudio a diferencia de otras investigaciones, en todos
los casos se incluyeron todos los motivos de consulta referidos por los pacientes, haciendo
el seguimiento en cada consulta de control de todos los síntomas reportados, siendo
importante para nosotros como grupo de investigación el reconocimiento y el
acompañamiento médico realizado a cada uno de los pacientes en su experiencia compleja
del sufrimiento.
44
Por lo tanto, en este estudio, se permite entender desde la medicina neuralterapéutica todas
las interrelaciones asociadas al proceso de enfermar; y de esta manera se observa a la
enfermedad como un suceso que puede ser orgánico o psicológico generado por un estímulo
irritativo que puede estar localizado en un órgano o en un lugar a distancia del sitio de la
manifestación clínica, incluso puede encontrarse en un sitio no tangible, como en su esfera
emocional o psicológica (57).
En todos los casos los pacientes que fueron admitidos en el presente estudio cumplieron con
los criterios de inclusión y venían de un proceso de valoraciones por otras especialidades
médicas sin presentar mejoría.
Por otra parte, en el presente estudio se destaca la importancia de la valoración del dolor
antes, durante y después del tratamiento, debido a la importancia y utilidad desde el punto
de vista de la terapia neural, puesto que, después de una intervención consideramos que el
individuo sufre un proceso de reorganización de todo el organismo en su totalidad
(Speranky, A.D.1954) (58), que se hace posible mediante un sistema de circuitos reguladores
que se encuentran entrelazados y son interdependientes, generando una retroalimentación
positiva o negativa en un momento determinado para el organismo. Dicha retroalimentación
dependerá de sistemas de comunicación de señales por las cuales nuestro organismo
interactúa constantemente consigo mismo y con el medio ambiente (59).
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11. Conclusiones
La medicina neuralterapéutica como sistema médico complejo es un apoyo complementario
para el tratamiento de manera global de diversas patologías que cursan con dolor. Siendo de
gran importancia en la mejoría clínica de aquellos pacientes que cursan con dolor crónico de
distinta etiología, por lo que se sugiere considerar este tipo de enfoques en el manejo de
pacientes con dolor, que sean incluyentes, eficaces, sostenibles, ayudando con ello a
disminuir las barreras culturales, educativas, políticas y económicas (59), (60).
Este estudio permite demostrar que la medicina neuralterapéutica es una estrategia clínica
útil en el manejo de dolor crónico, pues influye directamente en la modulación del dolor a
través de mecanismos de inhibición y excitación del sistema nervioso, quien es el
coordinador del resto de sistemas en el organismo, el cual por medio de sistemas de
comunicación envía señales que permiten contribuir en la disminución y en algunos casos
eliminación del síntoma de dolor percibido por los pacientes, logrando un EVA controlado;
y que además mejora la escala de calidad de vida de los individuos. Atendiendo con ello a
la necesidad del personal de salud de encontrar un manejo multicausal del sufrimiento no
centrado únicamente en el tratamiento del dolor en su dimensión física, permitiendo tener
mayor conciencia de las múltiples dimensiones de la experiencia álgida, y como a través de
la intervención neuralterapéutica podemos intervenir positivamente en la mejoría de cada rol
particular que hace parte de la calidad de vida global de un individuo (61).
Así mismo, la medicina neuralterapéutica contribuye en la disminución en el consumo de
fármacos usados para paliar el dolor, disminuyendo la posibilidad de presentar reacciones
46
medicamentosas y sobrecostos para el sistema de salud.
Por ser este, un estudio de reporte de casos, la finalidad no es encontrar una asociación causal
como si se haría en otro tipo de estudios. Pero si, atender a una problemática y evidenciar
una realidad experimentada por los médicos quienes realizamos medicina neuralterapéutica
diariamente.
Con base a los resultados obtenidos en esta investigación se puede inferir que tanto la calidad
de vida como el dolor tuvieron una variación relevante en los pacientes evaluados en la
Unidad de consulta externa del Hospital el Tunal de la Sud red Sur, confirmando con ello la
hipótesis planteada al inicio del presente estudio, con una significancia estadística en los dos
aspectos evaluados.
12. Notas adicionales
No es posible generalizar estos resultados a otras poblaciones similares, por lo que se
esperaría el desarrollo de otras investigaciones que permitan ampliar el conocimiento acerca
de los mecanismos de acción y los efectos dela medicina neuralterapéutica en el manejo de
dolor y la influencia en los distintos roles que hacen parte de la calidad de vida, encaminadas
en abrir espacios para la discusión académica que permitan mejorar la atención en salud, por
el bien de nuestros pacientes y de nuestra sociedad.
47
Uno de los grandes retos en realizar este estudio, fue precisamente el de integrar la visión
sintética de la medicina alternativa neuralterapéutica con la visión convencional analítica de
la medicina y la estadística. Para lograr consensuar se requirió de la opinión de profesionales
en las áreas correspondientes y del estudio de las mismas para lograr establecer una dinámica
que integre la subjetividad y la objetividad, por lo que se estableció los instrumentos
multidominio de medición planteados en el presente estudio, lo que hace posible determinar
la naturaleza de un cambio en la puntuación por dominio y en la salud general de un
individuo.
Los resultados nos señalan un panorama positivo para la medicina neuralterapéutica en el
manejo de dolor de cualquier etiología. La evidencia nos muestra una modulación
significativa del dolor y mejoría en la calidad de vida global de un individuo. Los
mecanismos que pueden explicar dicho efecto están basados en la neuroinmunofisiología
moderna bajo el modelo de sistemas médicos complejos, dinámicos, con aportes de varias
especialidades de la ciencia como la física cuántica, las matemáticas no lineales, entre otras.
La hipótesis planteada en la presente investigación, pretende ser una guía para que otros se
animen a ampliar el presente estudio y proponer otras estrategias para la valoración de los
efectos producidos por la medicina neuralterapéutica en relación con la salud.
48
13. Anexos
Modelo de consentimiento informado consentimiento informado
para participantes del estudio medicina alternativa: Neuralterapéutica
El propósito de este consentimiento es proveer a los participantes en esta investigación una
clara explicación de la naturaleza del estudio clínico; así como de su papel en él como
participantes. La presente investigación clínica es conducida por: _________________
de la Universidad Nacional de Colombia, siendo la meta de este estudio: Valorar si existe
alguna relación positiva entre la terapia neural, el dolor y la calidad de vida de los
pacientes que asisten a nuestra consulta externa.
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá contar con unos 30 minutos de su
tiempo para ser atendido por el médico permitiendo el manejo de sus datos que hacen parte
de su historia de vida, a los cuales se les dará un manejo confidencial y no serán usados para
ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Se le pedirá responder preguntas
para diligenciar datos de una encuesta que tomará aproximadamente 10 minutos de su
tiempo, los datos recolectados se guardarán por el investigador para después trascribir las
ideas que usted haya expresado de manera verbal y escrita a un programa para interpretación
de los mismos. Sus respuestas serán codificadas usando su número de identificación y por lo
tanto serán anónimas. Al hacer parte del estudio, se le pedirá su número telefónico para poder
realizar seguimiento médico, recordándole sus controles.
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. Si tiene alguna duda sobre este
proyecto puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él.
49
Una vez que haya comprendido el estudio si usted desea participar se le pedirá que firme
este formato de consentimiento en el cual autoriza al personal médico para que se le realice
la intervención neuralterapéutica en cada consulta, seguimiento médico y autoriza al manejo
de sus datos de manera confidencial.
Desde ya les agradecemos su participación.
50
13.1. Consentimiento informado para participantes del estudio medicina
alternativa: Neuralterapéutica
Yo, de años de edad.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación conducida por _______
de la Universidad Nacional de Colombia. He sido informado (a) de que la meta
de este estudio es: Valorar si existe una relación positiva entre la terapia neural,
el dolor y la calidad de vida de los pacientes que asisten a nuestra consulta
externa. Me han indicado también que tendré que responder a las entrevistas,
cuestionarios y llamadas que se me hagan. Lo cual tomará aproximadamente de
____ minutos para la consulta, y ______ minutos para diligenciar las encuestas.
Me informaron que los datos que provea en el curso de esta investigación son
estrictamente confidenciales y no serán usados para ningún otro propósito fuera
de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo
hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento. De tener preguntas
sobre mi participación en este estudio puedo contactar a:
__________________ al teléfono: _________________. Entiendo que es un
estudio para fines académicos y que puedo pedir información sobre los
resultados de este estudio cuando éste haya concluido.
----------------------------------- ---------------------------------------
Nombre del Participante Firma
Fecha: CC.
51
13.2. Modelo de cuestionario SF-36
El siguiente cuestionario SF 36 es un modelo del cuestionario que se aplicaría para
el estudio, teniendo en cuenta la escala SF-36 modificada y adaptada para nuestro
país.
Las siguientes preguntas se han tomado de la versión original, la propuesta incluye:
Evaluación de la función física, rol físico, dolor corporal, salud general, rol
emocional, función social, salud mental y percepción de la salud global por sí
mismo.
Se plantea este modelo de cuestionario SF-36, el cual cuenta con 36 preguntas con
distintas opciones de respuestas con puntajes de evaluación que van de 0 a 100,
siendo 0 el peor estado de salud y 100 el mejor estado óptimo de percepción de
salud.
Modelo de encuesta SF- 36 para aplicar versión española 1.4. Por favor
marque con una X la opción que considere, se encuentra más cercana o más
acorde con su actual estado de salud.
1. EN GENERAL, USTED DIRÍA QUE SU SALUD ES:
1. Excelente
2. Muy Buena
3. Buena
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4. Regular
5. Mala
2. ¿CÓMO DIRÍA QUE ES SU SALUD ACTUAL, COMPARADA CON LA DE
HACE UN AÑO?
1. Mucho mejor ahora que hace un año
2. Algo mejor ahora que hace un año
3. Más o menos igual que hace un año
4. Algo peor ahora que hace un año
5. Mucho peor ahora que hace un año
* Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría
hacer en un día normal.
3. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA HACER ESFUERZOS
INTENSOS, TALES COMO CORRER, LEVANTAR OBJETOS
PESADOS, ¿O PARTICIPAR EN DEPORTES AGOTADORES?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, me limita nada
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4. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA HACER ESFUERZOS
MODERADOS, COMO MOVER UNA MESA, PASAR LA ASPIRADORA,
¿JUGAR A LOS BOLOS O CAMINAR MÁS DE UNA HORA?
1.Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
5. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA COGER O LLEVAR LA BOLSA DE
LA COMPRA?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, me limita nada
6. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA SUBIR VARIOS PISOS POR
LA ESCALERA?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
7. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA SUBIR UN SOLO PISO POR
LA ESCALERA?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
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3. No, no me limita nada
8. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA AGACHARSE O ARRODILLARSE?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
9. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA CAMINAR UN KILÓMETRO O
MÁS?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
10. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA CAMINAR VARIAS
CUADRAS O METROS)?
1. Sí, me limita mucho
2. Sí, me limita un poco
3. No, no me limita nada
11. SU SALUD ACTUAL, ¿LE LIMITA PARA