Seminario colangiohepatitis

Vista previa del material en texto

1. INTRODUCCION
La colangiohepatitis es una enfermedad del hígado caracterizada por la inflamación de los canalículos biliares y las estructuras hepáticas adyacentes. Esta puede tener varios origines, siendo el más importante en esta investigación, la del parasitismo del trematodo Fasciola hepática. Las Fasciola hepática parasita el hígado, específicamente los conductos biliares, produciendo una inflamación de estos y produciendo la colangiohepatitis, además de producir otros daños en su migración al conducto.
Dependiendo de la gravedad de la infección puede cursar como aguda, subaguda y crónica, teniendo cada una diferentes manifestaciones patológicas en el hígado.
2. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS
2.1. ETIOPATOGENIA
Etiología:
La Fasciola hepática es un platelminto digeneo de la clase de los tremátodos, caracterizados por su forma lanceolada (forma de hoja), color café rosa grisáceo o gris que de adulto mide 18 – 50 por 4 a 14mm con dos ventosas, una bucal y otra ventral y un ciclo biológico con dos generaciones (digeneo) en dos hospedadores, un molusco gasterópodo anfibio y un mamífero.
Ciclo evolutivo: es hermafrodita, se autofecunda y el adulto produce unos 20mil huevos por día.
Los huevos pasan al duodeno con la bilis y salen del huésped por las heces, al ser eliminados con las heces todavía no son maduros (sin embrionar). La maduración se lleva a cabo a los 9 a 15 días (si las condiciones son favorables), hasta 90 o más días para llevar a cabo su periodo de incubación, a temperatura de 10 a 30°C, también son influenciadas por el CO2, el O2 para lograr su eclosión.
Tras la maduración después de los 9 días, ese desarrollo de células que ocurre dentro del huevo, desprenden el opérculo del huevo, dando lugar al miracidio que es un embrión móvil ciliado.
Una vez que eclosiona en el medio exterior va en busca del huésped intermediario (caracol Limnaea), la vida del embrión está limitada a 24 – 36 horas. Penetra el tegumento del pie del caracol con ayuda del botón cefálico, la invasión al huésped intermediario se favorece cuando el embrión encuentra un medio favorable como charcos o en épocas de lluvias, por lo tanto si no hay suficiente agua el ciclo puede quedar interrumpido hasta que las condiciones ambientales sean adecuadas para seguir con el ciclo. 
El miracidio que penetra activamente en el caracol pierde su cubierta y se tranforma en esporoquiste formando masas germinativas que en un lapso de 3 semanas dan origen a las redias (redias madres). Pasando una vez más por la multiplicación asexual se forman las redias hijas que continúan creciendo en las glándulas intestinales del caracol, dando lugar a las cercarías. 
Después de las 6 – 8 semanas las cercarías abandonan a las redias a través de su abertura tocológica y al caracol por su aparato respiratorio. Las cercarías liberadas nadan de un lado a otro y después de poco tiempo, pierden la cola, se hacen redondas y se enquistan en las plantas acuáticas sumergidas, corrientes de agua, formando así la metacercaria. 
La infestación se realiza por medio de la ingestión de alimentos (forrajes verdes) contaminado con metacercarias o con agua contaminada con cercarías.
En el intestino se disuelve la membrana quística externa y queda libre el trematodo joven, penetra activamente a través de la pared del intestino, alcanzando la cavidad peritoneal de donde pasa de 3 a 16 días; posteriormente a vanza por el peritoneo, llega a la capsula de Glisson, la perfora, penetra al parénquima hepático del cual se alimentan los parásitos juveniles durante su migración hacia los conductos biliares en donde se desarrolla hasta el estado adulto, lo que sucede en unos 2 meses; posteriormente profundiza hacia el interior del hígado, entrando e implantándose en los conductos biliares, 2 semanas después comenzara a producir huevos que salen al exterior con la bilis y materias fecales del hospedador definitivo, completando asi el ciclo biológico. Pueden sobrevivir en el hospedero durante 9 a 12 años.
· Las Fasciolas jóvenes se nutren con sangre y tejido hepático, las adultas con sangre, bilis y tejido epitelial proliferado.
 
Patogenia o patogénesis:
Las principales lesiones producidas por la F. hepatica ocurren en el hígado, y pueden descritas, primero, como los producidos por la migración de la larva, y segundo los producidos por el trematodo adulto en el conducto biliar; los dos juntos. Adicionalmente esta la incidencia de peritonitis, la cual es producida por los trematodos jóvenes en su camino al hígado.
Migración
Los trematodos tienen una gran predilección por el tejido hepático. El hígado es un destino tan atractivo, que a pesar de las barreras, los trematodos encuentran el camino hacia los fetos de ovejas y vacas y producen infecciones prenatales.
Usualmente no hay reacción obvia de la migración del trematodo joven a través de la pared intestinal y a través de la cavidad peritoneal excepto por pequeños focos hemorrágicos en el peritoneo, donde los trematodos estuvieron temporalmente adheridos. Pocos o muchos parásitos pueden encontrarse en el líquido de las ascitis o adheridos a la capa peritoneal del diafragma o en el mesenterio. Si la infección es grande o repetida, puede ocurrir una peritonitis. En este estadio, los trematodos jóvenes miden menos de 1 mm. La peritonitis puede ser aguda y exudativa o crónica y proliferativa. Esta usualmente concentrada en la capsula hepática, especialmente en la superficie visceral pero puede restringirse al peritoneo parietal o visceral, incluyendo el mesenterio del intestino. En casos agudos, hay depósitos fibrino-hemorrágicos en la superficie serosa, y en casos crónicos puede haber agregados fibrinosos, con adherencias y un engrosamiento mas o menos difuso de tejido conectivo.
Hígado
Las abrasiones producidas por las espinas y la acción prensil de las ventosas de estos trematodos parecen las mayores causantes del daño al hígado. La muerte del hospedador es consecuencia de la hemorragia producida por este daño.
La penetración en la mucosa intestinal causa daño mínimo. Detritus celular es dejado en la estela del recorrido del parásito. Mucho daño es hecho por el tegumento espinoso del parasito en el parénquima hepático y en los conductos hepáticos. Descamación y ulceración se observaron en las regiones adyacentes a los cuerpos espinosos y en algunos casos se observó desgarre por las espinas en el tejido. Las ventosas orales son la manera en el que las fasciolas obtienen su nutrición. Parecen ser que las ventosas producen un daño considerable en el tejido hepático, es mas, macerado de células hepáticas han sido conseguidas dentro de la ventosa y faringe. El seguimiento de secciones seriales se encontró que en la mayoría de casos, las áreas con ulceración crónica y hemorragia estaban asociadas a áreas en los conductos biliares cercanas a las ventosas orales.
Es normal que uno de los lóbulos del hígado se vea afectado más intensamente que los demás, usualmente el que se encuentra más cerca del intestino delgado (el lóbulo izquierdo o ventral). Debido a esto ocurre una hipertrofia compensatoria en el lado funcional del hígado aumentando el peso relativo del órgano. Obstrucción de los conductos biliares por los trematodos adultos es muy raro.
Las lesiones agudas causadas en el hígado por los trematodos errantes son básicamente traumáticas, pero hay un elemento de necrosis coagulativa, que esta posiblemente relacionado con las excreciones toxicas del trematodo. Las vías migratorias son túneles tortuosos que en los cortes transversales aparecen como focos hemorrágicos de 2-3 mm de diámetro. Cuando está fuertemente infectado, el hígado parece estar cubierto por focos y franjas hemorrágicas oscuras. Los túneles mas viejos, donde ya los desechos fueron despejados, pueden verse como franjas amarillas claras debido al infiltrado eosinofílico. Microscópicamente, los túneles están llenos de sangre y hepatocitos degenerados y rápidamente se llenan o infiltran de eosinófilos. Luego, los histiocitos y las células gigantes seorganizan alrededor de los desechos y los remueven, y ocurre la “curación” por tejido de granulación que es rico en linfocitos y eosinófilos. En infecciones leves las cicatrices pueden desaparecer, pero en infecciones mas graves pueden fusionarse unas con otras y con zonas portal para formar fibrosis irregular moderada. Luego de una infección de alto nivel solo el 5% de la carga parasitaria llega a los conductos biliares, los que no se enquistan en el parénquima. Uno o mas trematodos pueden estar en cada quiste, que consiste en una capsula de tejido conectivo y un contenido de sangre de un marrón sucio, detritus y excremento de los parásitos. Los quistes pueden mineralizarse o ser arrasados por tejido fibroso. Estos quistes están mas frecuentemente en la superficie visceral haciendo que se abulte la capsula del hígado.
Conductos biliares
Los trematodos adultos se encuentran en los conductos biliares mas grandes y producen colangiohepatitis. La importancia relativa de los diferentes factores de su patogenicidad no es conocida, pero causan irritación mecánica por acción de las ventosas (oral y ventral) y sus espinas, causa obstrucción de los conductos con algún grado de retención biliar, predisposición de infecciones bacteriales, succionan sangre y probablemente producen la excreción de metabolitos irritantes y tóxicos.
Aunque las lesiones son mas evidentes en los conductos lo suficientemente grandes como para albergar los trematodos, hay una, con tiempo y sucesivas o muy graves infestaciones, inflamación progresiva en las triadas portales mas pequeñas, debido a irritación directa por el trematodo, infecciones superpuestas, y estasis biliar. La proliferación de tejido conectivo y conductos biliares en áreas del portal individuales se extienden hasta unirse entre sí y las cicatrices dejadas de la fase migratoria, por lo que la fibrosis inflamatoria puede arrasar con el parénquima en muchos focos. En muchos hígados, el lóbulo izquierdo, el cual es el afectado más severamente, puede estar atrofiado, endurecido o irregular.
Del hilio, los conductos biliares en la superficie visceral resaltan como franjas ramificadas blancas y firmes, que en instancias extremas pueden ser de 2 cm de diámetro y permiten que las fluctuaciones sean detectables sobre segmentos extendidos o en áreas localizadas de ectasia. 
El desarrollo de la colangiohepatitis depende del tiempo de la infestación o la carga de la infección. Las lesiones de menor severidad, aquellas menos desarrolladas, son asociadas con infecciones pequeñas o de menor duración. Esas pueden ser entonces reconocidas por dilatación local de los conductos, o incluso pueden no ser evidentes. En infestaciones muy leves, el hecho de un parasitismo pasado o presente solo puede ser sugerido por la detección del pigmento de hierro negro porfirina, visto en los nódulos hiliares. También contribuye al contenido biliar. 
En ganado, las lesiones por descamación y ulceración en los conductos biliares grandes son mas severas que en otra especie. Los conductos biliares se engrosan debido a la hipertrofia del epitelio y la subsecuente fibrosis de las paredes del conducto, además hay una proliferación correspondientemente mayor de tejido de granulación dentro y alrededor de las paredes de los conductos. Depósitos de calcio comienzan a acumularse en las paredes del conducto a las 16-20 semanas luego de la infección. Las paredes de los conductos en ganado, en consecuencia, se ensanchan hasta 3 cm de diámetro, destacándose en la superficie del hígado, y la luz es irregularmente estenótica, dilatada y forrada en gran medida por tejido de granulación. Esto contribuye a la típica apariencia de “cañón” o “conductos de arcilla” a los conductos en bovinos; el tejido conectivo puede ser, adicionalmente, mineralizado, en algunos casos tanto que no puede cortarse con un cuchillo (sensación arenosa al cortar el órgano). Pocos parásitos llegan al conducto biliar y pocos huevos pasan. La mayoría de ellos se pierden a las 30 – 50 semanas post-infección.
El ensanchamiento de la pared del conducto biliar debido a la hiperplasia del epitelio y células subepiteliales, particularmente fibroblastos, y deposición de colágeno ocurre mucho antes de que el trematodo maduro entre a los conductos biliares. El engrosamiento de los conductos biliares puede ser inducido por trematodos implantados ectópicamente, demostrando que los cambios son inducidos por factores químicos producidos o inducidos por estos trematodos. Concentraciones elevadas del aminoácido prolina parece ser un factor importante en este proceso: la prolina es esencial para la síntesis de colágeno por los fibroblastos y es liberado en grandes cantidades por el trematodo hepático. 
Los conductos contienen un fluido marrón oscuro de consistencia duro o mucinoso, formado de bilis “flocular” degenerativa, pus, células desprendidas, detritus, grupos de parásitos, y pequeñas masas de huevos en agregados granulares marrón oscuro.
Bilis
En ovejas infectadas el flujo de bilis 6 semanas post-infección fue el 50% de los niveles de control y progresivamente fue regresando a sus niveles normales a las 16 semanas. Hubo una leve disminución en la concentración de ácidos biliares en la 6 y 8 semana post-infección; los niveles de bilirrubina biliar también descienden levemente en la 6 a la 14 semana, debido a la disminución significativa en la proporción de bilirrubina conjugada. Otros estudios en ovejas no detectaron bilirrubinemia. En ganado bovino infectado, el flujo de bilis aumenta y la secreción de sales biliares fue normal a las 10 semanas post-infección (durante la fase biliar). La tasa de excreción de hierro en la bilis aumenta enormemente después de la semana 8 como consecuencia de una fuga de células rojas sanguíneas dentro de la bilis debido a la actividad del parásito. Al mismo tiempo denota que las tasas de excreción de zinc, cobre y manganeso se mantuvieron sin cambios. En terneros el aumento del flujo biliar coincide con la entrada del trematodo en los conductos biliares y el comienzo de su alimentación de sangre: podría ser posible que el aumento del flujo de bilis pueda ser debido a la hiperplasia del conducto biliar aunado a la significativa contribución de sangre a la bilis.
2.2. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
Volumen y peso: El hígado sufre un aumento de volumen producto de la atrofia del lóbulo izquierdo ya que es por allí que el trematodo entra al hígado. El lóbulo izquierdo se muestra irregular y rígido. También hay una hipertrofia del lóbulo derecho como compensación de la atrofia izquierda, aumentando el volumen del lado derecho.
Forma: Agrandado por inflamación/congestión. Bordes irregulares y endurecidos.
Color: El parénquima tiene un color más claro que el de un hígado normal. Con presencia de tractos en forma de franjas hemorrágicas oscuras que resaltan en la superficie del órgano, especialmente en cara parietal producto de la migración del parasito. Los tractos más viejos son de color amarillo claro por la presencia de eosinófilos y tejido fibrotico, y estos pueden verse como ramificaciones sobre la superficie. También pueden verse focos de tejido fibrótico marron oscuro, que corresponden a los quistes parasitarios. En la cara visceral sobresalen del parénquima los conductos biliares de un blanco brillante en forma ramificada y firme, rodeados de una hemorragia subcapsular.
Superficie: La cara parietal, se encuentra en relieve por los tractos del parasito pletóricos de sangre si es fresco y con surcos de tejido fibrótico si es crónico. También hay abultamiento de la capsula por la presencia de los quistes parasitarios que pueden ser del tamaño de una nuez. En la cara visceral, también se encuentra en relieve por el engrosamiento de los conductos biliares. Superficie del hígado cubierto de exudado fibrinoso. El corte, depende del tipo de infección puede ser: purulento/hemorrágico (agudo) o duro y brillante (crónico). Pared de los conductos biliares muy gruesa y dura por la mineralización y al cortar da sensación deestar cortando papelón. Bilis oscura, negra.
 Consistencia: El lóbulo izquierdo esta endurecido y el resto del órgano rígido y duro, con sensación de “arenilla”, con parenquima pastoso y gelatinoso al tacto por el infiltrado fibrinótico. 
2.3. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
En el hígado, la hemorragia se limita a los tractos producidos por la migración del parasito por el parénquima hepático. Si es un tracto fresco se puede encontrar dentro de ellos o en su “luz”, gran cantidad de eritrocitos, eosinófilos y hepatocitos degenerados. Los tractos viejos tendrán fibroblastos, macrófagos y linfocitos predominantemente, y un poco de infiltrado de células gigantes. Empiezan a aparecer eosinófilos en las venas portales adyacentes a los tractos. Puede haber regiones infartadas. En casos crónicos, en los tractos viejos están llenos de tejido fibrótico (tejido de cicatrización) que se puede extender al parénquima adyacente y unirse con otros tractos formando ramificaciones. Se encuentran quistes parasitarios rodeados de tejido de granulación (granulomas).
En los conductos biliares, las células del epitelio y subepitelio aumentan de tamaño y numero (hiperplasia), y se ve hemorrágico o necrótico dependiendo del tiempo de la infección. Hay tejido de granulación (eosinofilos, linfocitos y macrófagos) dentro y alrededor de las paredes de los conductos. Aumenta de tamaño la submucosa de las paredes de los conductos por acumulación de fibroblastos y colágeno (proliferación del tejido conjuntivo), y en casos crónicos se pueden observar en la submucosa cristales minerales por deposición de calcio.
3. DIAGNOSTICO
3.1. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
Hay hemorragia subcapsular y focos necróticos y fibróticos en el parénquima e hiperplasia de los conductos biliares. Hay inflamación proliferativa crónica. Hay parásitos adheridos a las paredes de los conductos biliares y por el parénquima.
3.2. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Tysanosoma actinioides es uno de los pocos cestodes que habita en los conductos biliares. Son parásitos de rumiantes en Norte y Sur America. Ellos al igual que la Fasciola hepática producen engrosamiento y estenosis de las paredes de los conductos biliares, pero focal y mucho más leve además de esta manifestación viene acompañada con infestaciones muy grandes, y puede ser descartado debido a que los tysanosomas no producen daño al hígado, a diferencia del marcado daño hepático de la fasciola.
Dicrocoelium hospes es un trematodo que infecta al ganado de Europa y Asia, y esta poco diseminado al norte de África y en las Americas. Es llamado el trematodo lanceta o trematodo pequeño del hígado. Produce una colangiohepatitis menos severa que la producida por la fasciola, pero causa el mismo patrón de daño al hígado que la fasciola, tal vez con tractos más pequeños y leves. La muerte por dicroceliosis es rara. La diferencia entre ellas sería más que todo la morfología del trematodo y los huevos. Cabe acotar que en Venezuela no se ha conocido todavía el primer caso de dicroceliosis.
3.3. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Los animales con fasciolosis pueden no tener manifestaciones clínicas en infecciones con infecciones menores de 200 metacercarias. Pero en animales con mas 800 metacercarias es común una disminución de la producción del animal traducida en menor producción de leche y menor ganancia de peso debido a una deficiencia en la digestión de la comida producto de un cambio en la producción de bilis, lo cual también puede tener como consecuencia una diarrea oosmotica; dolor abdominal, hipoproteinemia debido a la disminución en la producción de albumina por parte del hígado consecuencia del daño de los trematodos lo que también puede producir ascitis o edema submandibular; anemia por la hemorragia hepática causada por la migración del parasito y por la succión de sangre por parte del trematodo para su nutrición.
En los exámenes de laboratorio puede haber hiperrubunemia aunque es rara, eosinofilia e hipoalbuminemia.
El diagnostico concluyente más importante es el de la presencia de huevos de fasciola en las heces del animal. Los huevos son de forma oval, de color amarillento a verduzco derivado de la bilis, están dotados de un opérculo y miden unas 80x140 micras.
4. CONCLUSIONES
La colangiohepatitis es una inflamación de los conductos biliares, la cual puede ser producida por la infección del trematodo Fasciola hepática, el cual en su migración, penetra la mucosa intestinal y el peritoneo hasta llegar a la capsula del hígado, allí realiza una migración por el parénquima del órgano hasta llegar a los conductos biliares donde termina su desarrollo adhiriéndose a la pared de estos y poniendo huevos.
Estos parasitos son ampliamente encontrados en todo el mundo, en lugares húmedos, como nuestras sabanas en épocas de lluvia. Su ciclo biológico consta de dos estadios, un hospedador intermediario (caracol) y uno definitivo (bovino). 
El daño que causa se debe a dos factores: el que produce al migrar a través del parénquima hepático y el que produce en su estadía en los canalículos biliares. Durante su fase migratoria produce desgarre del tejido hepático con las espinas que posee su tegumento a través de todo el parénquima hepático, en su búsqueda de los canalículos biliares, lo que produce una fuerte respuesta inflamatoria proliferativa rica en eosinófilos y posterior fibrosis del hígado. En los canalículos biliares produce engrosamiento de las paredes por acción de la irritación de las espinas y las ventosas del parasito, llegando a dilatarla hasta 3mm y estenosando la luz de los canalículos. Esto le da un aspecto de “cañon” al canalículo muy característico, y puede haber mineralización de los mismo los que los torna duros y rígidos.
A la larga este daño hepático y ectasia de los canalículos, afecta al animal produciendo emaciación, disminución en la producción, mala digestión, diarrea, hipoproteinemia, anemia y hasta la muerte.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
· Bhem, C. A. y Sangster, N. C. (1999). Pathology, Pathophysiology And Clinical Aspects. En Dalton, J.P. (Comp.), Fasciolosis (pp. 185-217). New York: CABI publishing.
· …. Infectious Disorders of the Liver (pp. 348-364)o
· http://es.wikipedia.org/wiki/Fasciola_hepática
· http://parasitipedia.net/index.php?option=com_content&view=article&id=190&Itemid=278
· http://bibliotecavirtual.dgb.umich.mx:8083/jspui/bitstream/123456789/104/1/ESTIMACIONDEPERDIDASECONOMICASPORDECOMISODEHIGADOSDEGANADOBOVINOINFESTADOSCONFASCIOLAHEPATICAYSACRIFICADOSENELRASTROMUNICIPALDESANTACRUZ.pdf
· 
6. ANEXOS