Tema 4 Inflamacion

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Tema 4: inflamación
La Inflamación, es un tema básico en patología por eso deben manejarlo no como algo teórico, sino entender todo el proceso, porque eso les va a servir para todo lo que vamos a ir viendo, por eso es que tenemos patología general, que son los temas base que vamos a estar aplicando siempre en patología por sistema. El tema incluye la reparación y cicatrización, que es la siguiente etapa de recuperación de los tejidos donde ha ocurrido la inflamación. 
Objetivo general:
Identificar TODOS los elementos que interviene en este proceso inflamatorio y reparativo, pero ese es otro tema. Y clasificar los diferentes tipos de respuesta.
Inflamación aguda
Vamos a ver cómo está compuesta. Los elementos fundamentales que intervienen en la respuesta inflamatoria (RI) son los de la parte vascular, por eso se revisará las alteraciones vasculares que desencadenan la inflamación, los acontecimientos celulares porque intervienen células en este proceso inflamatorio, los mediadores químicos y cómo evoluciona una inflamación aguda.
Inflamación: es una reacción o respuesta ante una lesión tisular, que puede ser causada por un virus, una bacteria, un cuerpo extraño, etc., que esté invadiendo. Incluso por el mecanismo protector hay patologías que generan respuestas inflamatorias, en estos casos pueden ser ya no estamos beneficiosas la respuesta inflamatoria porque puede conllevar a daños más grandes en los tejidos porque se hace crónico. Pero en sí, es una respuesta del mecanismo de protección que desencadena para proteger al cuerpo o tejido de esa lesión
Puede ser aguda o crónica dependiendo de la evolución en el tiempo y del agente causal: aguda, tiene un promedio de días mientras se elimina el agente que genera esa RI. En la crónica, no logra recuperarse totalmente el tejido y empiezan a haber otros cambios más graves
Características de la inflamación:
Aumento de volumen: el proceso inflamatorio tiene características morfológicas visibles, que indican si es un proceso inflamatorio o si es un proceso neoplásico, porque incluso un proceso neoplásico también se caracteriza por un aumento de volumen, entonces el aumento de volumen no solamente es sinónimo de inflamación puede ser sinónimo de un tumor también. Por lo que hay otras características que te orientan más hacia un proceso inflamatorio o no. 
Por ejemplo, Cornelius Celsus, uno de los antiguos médicos en la época de los años 30, fue de los primeros que describió las características a la RI: el color, es el rubor o enrojecimiento; el tumor, que es el aumento de volumen; el calor, es el cambio de temperatura en la zona; el dolor; después de muchos años, Virchow, el padre de la patología, incorporó a esas características una quinta característica que es la pérdida de la función.
Viendo estas características en una zona, uno tiene que diferenciar si se trata de un proceso inflamatorio o si es un proceso tumoral. Por eso es importante manejar este tema, porque permite por lo menos orientar el pronóstico de una lesión, si es algo inflamatorio sabes que se va a resolver con tratamiento, ahora si es tumoral, vas a ver que requiere solución quirúrgica o hay que ir a otro tratamiento o indagar más sobre esa lesión.
Cada característica indica cuales son los factores que están involucrados en esta respuesta inflamatoria, porque por ejemplo, ¿a qué se debe el rubor? Al cambio de color, aumento de coloración, indica que hay mayor irrigación de sangre hacia la zona inflamada, porque eso estimula mayor flujo de sangre donde van elementos celulares como las células blancas que participan en la respuesta de la defensa del organismo, entonces el enrojecimiento indica que hay dilatación vascular (aunque al inicio hay es constricción) por la cantidad de sangre. El tumor, por lo que conlleva esa irrigación y el estancamiento de la sangre genera edema. El calor, por aumento de flujo sanguíneo en la zona genera mayor actividad celular, liberación de elementos como mediadores químicos que también inducen al aumento de la temperatura. Y el dolor, también en respuesta a la estimulación nerviosa por medio de mediadores químicos que liberan las mismas células de defensa, pero en este caso hay algunos componentes que se llaman bradicininas que son los que responden a esa sensación de dolor en la zona inflamada.
Ante la invasión microbiana o de cualquier agente, se estimulan las células de defensa del sistema inmunológico que están en la sangre circulando (leucocitos, monocitos, linfocitos) y van a desencadenar toda esa serie de respuestas y de cambios que se van a generar en los tejidos. Entonces, esos leucocitos van a generar estos mediadores químicos que van a ir dando esas respuestas bioquímicas en el organismo, por ejemplo, van a manifestarse clínicamente si entra un virus al cuerpo, empieza a liberar mediadores químicos produciendo fiebre, la cual produce pérdida del apetito, depresión, y eso clínicamente ya se empieza a manifestar, es algo sistémico, pero si es algo localizado, se va a caracterizar más por las características que vimos anteriormente (el calor, rubor, etc.). Pero todo eso va a depender o va a ser consecuencia de la acción de mediadores químicos que liberan las células de defensa.
Como les dije, es un proceso que involucra la estructura vascular porque es a través de donde va a circular la sangre, las células de defensa y donde también se dan:
· cambios en la presión hidrostática y oncotica que van a desencadenar los edemas (vistos en la clase anterior que era edema por trastornos de la circulación, pero en este caso se van a generar es por la inflamación) y ese líquido que se va a acumular en los tejidos se va a diferenciar, porque ya no va a ser un trasudado, sino un exudado, esa es una diferencia entre los edemas a nivel inflamatorio y el edema del tema de trastornos hídricos y hemodinámicos, que eran más que todo por cambios en la presión de la sangre debido a que se altera el flujo normal de la circulación, en este caso el flujo está alterado es por consecuencia de un proceso inflamatorio, un mecanismo de defensa del organismo. 
· modificaciones en el calibre, donde inicialmente puede haber una respuesta refleja de comprimir los vasos, pero es algo transitorio porque es mediado por la adrenalina, pero esa respuesta luego se va a transformar en una vasodilatación. 
· cambios en la estructura vascular, ¿cuáles son las células que revisten los vasos? Las células endoteliales, las cuales sufren cambios en la estructura a ese nivel y de esta forma se altera la permeabilidad, tanto de líquidos como de células, las cuales migran al foco de infección para ayudar a eliminar el agente que inicio la RI 
Entonces, estos son procesos que van conllevados uno tras de otro, es como un cuento, no van aislados, tiene una secuencia.
Inicialmente en el proceso inflamatorio tenemos: 
· una vasoconstricción refleja (no lo vemos, es a nivel microscópico), luego la vasodilatación donde se aprecia la hiperemia por el mayor flujo de sangre hacia la zona, la cual genera un estasis que conlleva a que haya permeabilidad de líquido hacia el intersticio y también salgan proteínas a través de esas contracciones entre las células endoteliales, es aquí donde se forma el exudado que, además de líquido, tiene células inflamatorias y proteínas que se escapan para combatir el proceso infeccioso a diferencia del trasudado. Más adelante se verán cuáles son esas proteínas que se escapan. Esta última es una de las características principales de la inflamación. Por ejemplo, cuando hay edema a nivel pulmonar teníamos un líquido que ocupaba el área alveolar, pero en este caso no vamos a ver ese líquido rosado, sino vamos a ver infiltración de células inflamatorias. Entonces al microscopio pueden saber claramente si es un proceso inflamatorio, porque el edema consecuencia de una alteración vascular siempre van a ver en el infiltrado inflamatorio células como neutrófilos, linfocitos, blastocitos y eso es lo que te va a diferenciar que se trata de un proceso infeccioso.
Esta… también hace que losleucocitos se vayan hacia la periferia y de esa manera se adhieran al endotelio y cuando él se contraiga y haya esas aberturas, ellas puedan salir y escaparse. 
Acá vemos una arteriola normal, donde en condiciones normales el flujo es constante, no hay escape de células, pero cuando hay un proceso inflamatorio los cambios de presión inducen a que este lecho donde se une la arteria con la vena se dilaten, se extravase liquido al intersticio, salen también células y proteínas y vemos en el líquido intersticial el infiltrado de la inflamación. Microscópicamente se ve cuáles son las células inflamatorias que se escaparon y están allí, macroscópicamente no se puede saber. Este aumento de tamaño conlleva al estasis también, porque a nivel de los tejidos están las arteriolas que son las que controlan ese flujo de sangre y de limpiar el intersticio a través de las venas y transportarlo otra vez para renovar las células. Entonces, cuando hay un proceso inflamatorio se altera esta función. 
Mecanismos que inducen la permeabilidad vascular: 
· contracción endotelial, donde esas células endoteliales que son aplanadas y están por toda la pared vascular se contraen o recogen un poquito, y eso empieza a generar aberturas en las paredes vasculares que permiten la salida de células de gran tamaño y de proteínas que normalmente no se escapan. 
· Se puede reorganizar el citoesqueleto de la célula, que también puede influir en que se contraiga un poquito la célula endotelial. 
· Puede haber un daño directo, algo que perfore la pared del vaso y dañe la célula endotelial como tal. O sea, la permeabilidad no solamente va a depender de que se contraiga la célula o que ella se reacomode, sino que también puede ser consecuencia de que sufre una lesión directamente a través de la toxina que produzca daño endotelial. Por ejemplo, en el caso de la enfermedad hepatitis infecciosa canina, el virus se replica a nivel de las células endoteliales haciendo que haya mayor permeabilidad. 
· También puede ser a causa de los leucocitos a través de la liberación de mediadores químicos que inducen daño en las células endoteliales 
· Y… transitosis que es a través de esas micro aberturas donde ellas se reacomodan para permitir que células salgan y permitir el paso de otras células que se pueden escapar 
Acontecimientos celulares:
A la luz del vaso, vamos a ver como las células inflamatorias van levando como una secuencia: primero se margina, hay estasis y se van hacia la periferia, los márgenes o bordes de las paredes del vaso sanguíneo. Empieza un proceso de rodamiento sobre la pared endotelial y luego se adhiere mediante selectinas, integrinas y otros elementos que están en las membranas de los leucocitos, que permiten acoplarse a otras estructuras. Estos son los acontecimientos que ocurren… Hacia el endotelio y hacia el tejido intersticial… 
Los receptores de adhesión (proteínas: selectinas, integrinas, inmunoglobulinas) se expresan sobre la membrana de las células endoteliales y las células blancas tienen un acople a estos, permitiendo que se adhieran a la pared del endotelio y después de allí hacen la transmigración. Luego la célula endotelial se mueve con la célula blanca adherida y al moverse ella migre a través del endotelio hacia el tejido inflamado. Dependiendo de cuál sea el agente, la célula que va a predominar en el exudado inflamatorio va a variar
¿Qué hace que esas células sean estimuladas hacia el sitio de inflamación? Los mismos mediadores químicos que libera la célula. Viajan a través de un gradiente químico que las atrae, llamado quimiotaxis, a través de estos factores quimiotácticos ellas son atraídas hacia el foco de inflamación. Esto genera una respuesta titular que induce la salida de mediadores químicos que hace que a nivel vascular empiecen a ocurrir todos los cambios de contracción, vasodilatación y migración de células hasta que lleguen al sitio donde está el agente extraño. Incluso también las bacterias liberan sustancias que también hacen una atracción quimiotáctica hacia las células inflamatorias. 
Esos factores quimiotácticos pueden ser: exógenos, cuando son liberados directamente por el agente infeccioso, por ejemplo, las bacterias que atraen a los polimorfonucleares (neutrófilos, basófilos), o pueden ser endógenos, que son los que liberan las células blancas del organismo, por ejemplo, los componentes del sistema de complemento, que están en la sangre y son proteínas que están en forma inactiva, pero cuando algo los estimula se activan y funcionan como componentes quimiotácticos como los leucotrienos y citoquinas.
Posible Pregunta de Examen ¿Qué es lo que hace que el leucocito Determine los agentes quimiotacticos y como esta sustancia son capaces de inducir movimiento celular dirigido? 
Tenemos los componentes quimiotacticos que pueden ser exógenos o endógenos, que son los que inducen que la célula inflamatoria viaje hacia el foco de inflamación, porque en condiciones normales no ocurre.
El leucotrieno a través de la proteína G, a nivel de la membrana, hace que la fosfolipasa C se transforme en inositol 3 fosfato, el cual aumenta el calcio intracelular que es lo que hace que la célula se mueva, esta es la respuesta de la pregunta. No solamente es el gradiente químico es necesario para atraer a la célula, porque ¿cómo se mueve ella hasta allá? a través de este mecanismo de activación de la proteína G que está en la membrana del leucocito aumenta el Calcio y va a favorecer el movimiento de las células. O sea, son dos procesos en conjunto para que pueda ocurrir la migración de las células hasta el foco inflamatorio.
Fagocitosis
Otra parte del proceso inflamatorio es la fagocitosis, hemos visto la parte de los cambios que ocurren a nivel de la vasculatura, que es lo que sucede con las células blancas de defensa, como migran, cuales son los cambios que hay en la estructura 
La célula atrapa a los componentes que sean anormales o sean defectuosos. Ese proceso puede llevarlo a cabo los macrófagos o los neutrófilos, más que todo el macrófago porque el neutrófilo los engloba y destruye a través de liberación de enzimas y muere con ese fagocito. El macrófago fagocita y se convierten en células gigantes porque se puede agrandar en la medida que atrapan más elementos o se convierten en células sincitiales también. Esto beneficia a la inflamación porque ayuda a remover los agentes infecciosos y también los detritos que se vayan generando en esa respuesta inflamatoria, eso es parte la respuesta tisular.
El reconocimiento es igual, ellos expresan partículas en las membranas que permiten reconocerlo y de esa manera lo acoplan su membrana y lo engloba, ese englobamiento es lo que se denomina fagocitosis, mientras que ese primer contacto que hace con los receptores de la membrana se llama opsonización, es decir, lo hace como más “apetecible” a la célula de defensa para poder adherirse, englobar y convertirse en fagocito. Una vez dentro de esta célula, lo degrada o destruye a través de las enzimas lisosomales que están en el interior de los macrófagos. 
Mediadores químicos (MQ) 
Son muchos, se diferencian de quien los produce y algunos nacen con la célula o están el citoplasma de la célula, mientras que otros necesitan ser sintetizados de nuevo. Entonces de los MQ que participan en el proceso inflamatorio, hay unos que están directamente en la célula y otros que se encuentran disueltos en el plasma que están como proteínas, están de forma inactivas hasta que inicia un proceso inflamatorio y son activados. 
Hay unos preformados que están el citoplasma celular como:
· Histamina: libera mediadores que inducen cambios en la vasculatura, la liberan los ?? 
· Serotonina: 
· Enzimas lisosomales: estan en los macrófagos y neutrófilos, actúan también como MQ preformados
Y unas que requieren ser sintetizadas a partir de componentes precursores que están en la misma membrana plasmática como: 
· Prostaglandina
· Leucotrieno 
· Citosina
· Oxido nítrico
Pueden estar en los leucocitos, plaquetas, macrófagos y endotelio. Se forman a partirdel ácido araquidónico y dependiendo de la vía que tome forma Prostaglandina o Leucotrieno. Para que se sintetice tienen que ser estimuladas esas células blanco por medio de un proceso bioquímico 
En el plasma hay un componente que son proteínas que se activan por un factor quimitoactico o algún agente extraño que estimule la inflamación.
El factor de Hageman, es el que interviene en el proceso de coagulación y también es del sistema de las cininas. 
· El sistema de las cininas: es de las bradicininas, el cual estimula la sensación de dolor en la zona inflamatoria.
· El sistema de coagulación: a través de fibrinógenos, el cual es una proteína que esta soluble en el plasma, cuando ella se extravasa se convierte en fibrina y ayuda como a retener los agentes infecciosos en la zona inflamatoria, al ellos escaparse ella se convierte como en una malla sólida o como un tejido de consistencia.
Efectos que ocasionan esos MQ
· Vasodilatación: prostaglandina y óxido nítrico (sintetizados)
· Aumento de la permeabilidad: aminas vasoactivas (histamina y serotoninas) preformados
· Quimiotaxis y activación leucocitaria: interleuquina (1, 2 y 3) -hay una diferencia que no se entiende bien. Ver diapositivas-
· Lesión tisular: estimula las terminaciones nerviosas y sensación de dolor, la bradicinina.
· Fiebre: interleuquina.
Ejemplos con imágenes de los cambios que ocurren
1. Pulmón (neumonía): aspecto anormal con aumento de la coloración (enrojecido, brillante), aumentado de volumen (abultado con retención de líquido), turgencia. Inflamación de pulmón = neumonía, en general. Si es alguna estructura especifica del pulmón se habla de bronquitis, bronquiolitis, neumonitis intersticial (tabiques alveolares)
2. Tráquea (traqueítis): partida, cuando tiene espuma o sangre no es normal. Pseudomembrana adherida a la pared de la tráquea como mallas de fibrina extravasada debido a una posible hemorragia, zonas enrojecidas.
3. Bronquiolo (Bronquiolitis): (no es bronquio, porque no tiene cartílagos), no debería haber nada en la luz. Hay posibles células inflamatorias como neutrófilos (polimorfonucleares, dependiendo del grado de deterioro puede tener 2-4 lóbulos), característico de presencia de bacterias. Exudado, que evidencia proceso inflamatorio.
El infiltrado inflamatorio en el corte y tipo de célula involucrada es lo que va a determinar si se trata de un proceso inflamatorio o algo degenerativo.
4. Vaso o bazo??: se ve infiltrado celular pero se ve más redondeado, no polimorfo. No se ve bien, pero también se observa en el centro del lado derecho infiltrado intravascular. Hay tanto extravascular como intravascular. 
5. Estómago (gastritis): mucosa del estómago. En la zona más oscura o rojas hay unas lesiones ulcerativas. Todo diagnostico se debe confirmar
6. Estómago: (corte microscópico), infiltración de células inflamatorias en la submucosa, debería verse más rosado. Cuando hay un proceso inflamatorio en un tejido siempre resalta la basofilia, porque es lo que más se tiñe de las células inflamatoria, entonces dependiendo de la morfología de esos núcleos puedes ver si son neutrófilos, linfocitos o son plasmocitos o son macrófagos.
7. Musculo cardiaco estriado: está en un solo sitio o localizado, a diferencia del anterior que parecía difuso. El patrón de distribución va a variar pudiendo ser multifocal, local, etc. Parecen polimorfo (bacteria) por sus lóbulos en el núcleo. Entonces una inflamación localizada, encapsulado con abundante neutrófilos, morfológicamente se traduce en un Absceso. Miocarditis de tipo purulenta (nombre de la inflamación de acuerdo a los exudados, se ve más adelante)
8. Intestino: hemorrágico, edematoso, brillante, exudado hemorrágico, cambio de color, a causa de un trauma o algo que haya generado daño vascular.
9. Intestino (corte microscópico): necrosado, autolisado, no se distinguen detalles celulares, poca morfología. 
10. Frotis: Células sanguíneas, células inflamatorias blancas, glóbulos rojos
Resumen: lo que ocurre a nivel de la microvasculatura, con la lesión se activan los factores que estimulaban la vasodilatación que son los vasoactivos, aumentan la permeabilidad vascular, edema, hinchazón, dolor. Todo lo que va ocurriendo a nivel vascular se va traduciendo morfológicamente en lo que vemos. Aumento de volumen, enrojecimiento, conllevado por la liberación de MQ que van estimulando esos cambios a nivel de la estructura vascular. Los factores qumiotacticos que estimulan la salida de neutrófilos o macrófagos hacia el sitio de la lesión y ellos son los que van a inducir la fagocitosis para eliminar el agente extraño (en algunos casos no lo eliminan), si lo logran, la respuesta cesa e inicia la reparación del daño tisular. En el caso de la tuberculosis es resistente a la fagocitosis y a los macrófagos, quedándose el agente incrustado en los tejidos de manera granulomatosa, pasando a una inflamación crónica. Dependiendo de la lesión, la inflamación es aguda si se resuelve o incluso puede formarse un absceso porque el organismo lo encapsula, de esa manera lo limita y lo va reabsorbiendo o se drena si tiene salida al exterior y se elimina. Puede haber curación total y dependiendo del tejido donde ocurra puede haber regeneración o puede haber cicatrización que es sustitución del tejido dañado y funcional por tejido cicatricial. Esos son los posibles destinos o procesos que pueden ocurrir en los tejidos después que ocurre la inflamación: curar totalmente, regenerarse o cicatrizarse. Si es crónica, tiende a persistir en el tiempo y es más difícil que el organismo lo elimine, y conlleva al deterioro de la funcionalidad del órgano.