Manual practico de tartamudez

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Manual práctico de tartamudez
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Manual práctico de tartamudez
Alfonso Salgado Ruiz
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ISBN: 978-84-975695-1-4
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A María,
que llegó mientras nacía este libro
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Índice
Presentación
1.Introducción: Tartamudear y ser tartamudo
1.1.Una definición útil de los trastornos de la fluidez del habla
1.1.1. Determinantes de la fluidez del habla
1.1.2. Trastornos de la fluidez del habla: tartamudez y taquifemia
1.1.3. Definición de tartamudez
1.2. Descripción clínica de la tartamudez y conductas asociadas
1.2.1. Patrón de habla tartamudo
1.2.2. Respuestas motoras
1.2.3. Respuestas fisiológicas
1.2.4. Conductas y procesos cognitivos
1.2.5. Condiciones que agravan o mejoran la fluidez. Situaciones temidas
o evitadas
1.3. Diagnóstico diferencial
1.4. Epidemiología
1.5. Evolución de la tartamudez. Factores relacionados con la recuperación y la
persistencia
Cuadro resumen
Exposición de casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
2. Etiología de la tartamudez
2.1. Un modelo de producción del habla como marco de referencia
2.2. Factores relacionados con la génesis y desarrollo de la tartamudez
2.2.1. Predisposición genética
2.2.2. Factores biológicos
2.2.3. Factores psicolingüísticos
2.2.4. Factores psicológicos
2.2.5. Factores ambientales
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2.3. Una teoría integradora: el modelo de capacidades y demandas
2.3.1. Las capacidades para el habla fluida
2.3.2. Las demandas sobre la fluidez del habla
Cuadro resumen
Exposición de casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
3. Evaluación de la tartamudez
3.1. Evaluación diagnóstica
3.1.1. Diagnóstico diferencial entre disfluencia normal y tartamudez
temprana
3.1.2. Diagnóstico diferencial entre tartamudez temprana y tartamudez
establecida
3.1.3. Evolución negativa y riesgo de cronificación
3.1.4. Ambientes favorecedores o perjudiciales para la fluidez
3.2. Métodos de evaluación en tartamudez infantil
3.2.1. Entrevista con los padres
3.2.2. Medición de las disfluencias e índices de fluidez
3.2.3. Evaluación de la interacción del niño con sus padres
3.2.4. Otras informaciones de interés
3.3. Evaluación funcional
3.3.1. Historia clínica: inicio y evolución del problema
3.3.2. Evaluación del habla y otras conductas motoras asociadas
3.3.3. Evaluación de las conductas de evitación social y comunicativa
3.3.4. Evaluación psicofisiológica
3.3.5. Evaluación de las actitudes, creencias y expectativas
3.3.6. Evaluación situacional
3.3.7. Evaluación de otros aspectos relacionados con la intervención
Cuadro resumen
Exposición de casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
4. Tratamiento de la tartamudez
4.1. Intervención en tartamudez temprana
4.1.1. Terapia preventiva
4.1.2. Terapia prescriptiva
4.1.3. Terapia integral: modificación del ambiente e intervención directa
sobre el habla
4.2. Intervención en tartamudez crónica
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4.2.1. Devolución de información y establecimiento de objetivos
4.2.2. Análisis de las excepciones y valoración de los recursos
4.2.3. Reestructuración cognitiva y manejo de las evitaciones
4.2.4. Intervención directa en el habla: moldeamiento de la fluidez y
modificación de la tartamudez
4.2.5. Generalización, mantenimiento y prevención de recaídas
4.2.6. Asociaciones de autoayuda y tratamiento en grupo
4.2.7. El trabajo con chicos mayores y adolescentes
Cuadro resumen
Exposición de casos clínicos
Preguntas de autoevaluación
5. Guía para personas que tartamudean, familiares, maestros y otros
profesionales
5.1. Guía para los padres
5.1.1. Algunas ideas sobre el habla en los niños pequeños y lo que se
considera “normal”
5.1.2. Qué es la tartamudez y cómo puede reconocerse
5.1.3. Por qué tartamudea un niño
5.1.4. Qué más puede hacer para ayudar a su hijo
5.1.5. ¿Será necesario iniciar una terapia para su habla?
5.1.6. Qué decir a la gente sobre el modo de hablar de su hijo
5.2. Guía para los maestros
5.2.1. El niño de educación infantil
5.2.2. El niño de educación primaria
5.2.3. Cómo manejar ciertas situaciones en el aula
5.3. El niño que tartamudea: guía para el pediatra
5.3.1. Etiología
5.3.2. Prevalencia e incidencia
5.3.3. El papel del médico pediatra
5.3.4. Diagnóstico diferencial
5.3.5. Consejos a los padres de un niño con disfluencia normal
5.3.6. Consejos a los padres de un niño con tartamudez leve
5.3.7. Consejos a los padres de un niño con tartamudez severa
5.4. Algunas palabras para chicos que tartamudean
5.5. Una guía para las personas que tartamudean
5.5.1. Ayudarse a sí mismo: reglas básicas
5.5.2. Un método de autoayuda para adquirir hábitos provechosos
5.6. Algunas situaciones puntuales e información para personas relacionadas
5.6.1. Hablar por teléfono
5.6.2. Cómo reaccionar cuando habla con alguien que tartamudea
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5.6.3. Información general sobre tartamudez para empresarios y
encargados de personal
Clave de respuestas
Lecturas recomendadas y bibliografía
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Presentación
A pesar de que todo el mundo reconoce a una persona tartamuda cuando la oye hablar,
existe un severo desconocimiento de este trastorno. A la enorme cantidad de falsos
tópicos acerca de las causas del problema y de los remedios caseros que deberían
funcionar aunque no lo hacen nunca, se une una no menos seria desinformación de
muchos profesionales a cuyas puertas puede llamar un paciente disfémico o unos padres
preocupados con las disfluencias notorias de su hijo. La respuesta más habitual suele
oscilar entre la oferta de tratamientos anticuados o no sistemáticos –de escasa eficacia
cuando no contraproducentes– a la negativa de iniciar un tratamiento que, curiosamente,
siempre corresponde a otro profesional. Muchos psicólogos entienden que trabajar con la
disfemia es propio de logopedas o foniatras, mientras que éstos suelen reivindicar un
tratamiento centrado en el habla pero desconocen o desprecian la necesidad de
intervención en variables no verbales como parte integral del tratamiento completo.
Disolver esta frontera corporativista –irreal e innecesaria en este caso– es uno de los
objetivos del presente libro.
En otras ocasiones perviven entre los terapeutas –e incluso entre los docentes con
menos experiencia clínica o de investigación en este campo– algunas antiguas teorías que,
sin duda, fueron útiles en su momento para postular programas de intervención y además
resultaban ser profundamente sugerentes y atractivas, pero que en la actualidad son,
cuanto menos, muy cuestionables. Entender que la tartamudez del niño comienza antes
en el oído de la madre que en la boca del pequeño era la base de diferentes alternativas
terapéuticas basadas en no menos conocidos criterios diagnósticos. Como consecuencia
de ello, se retrasaba la intervención en niños pequeños y se proponían medidas
exclusivamente ambientales como pilares del tratamiento. Entre otras consecuencias, la
más grave ha sido constatar que muchos adultos que actualmente tartamudean podrían
haber dejado de hacerlo –o al menos haber mejorado enormemente su fluidez– si se
hubiera intervenido en edades tempranas, en muchos casos, modificando directamente el
patrón de habla. Actualizar los conocimientos acerca de las variables etiológicas y su
papel en los procedimientos de evaluación y terapia, recordar los criterios de diagnóstico
diferencial entre tartamudez y disfluencia normal que han sido recientemente
demostradosy presentar la lógica que guía la elección de un tratamiento u otro son otros
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tantos objetivos de la obra.
Al hacerlo, es preciso recordar y tener muy presentes los distintos profesionales que
pueden acercarse a estas páginas. Por una parte, psicólogos clínicos familiarizados con
las técnicas de terapia de conducta y consejo psicológico; por otra, logopedas y
psicólogos del lenguaje, conocedores de algunas estrategias de rehabilitación del habla.
Pero desgraciadamente –la experiencia docente así nos lo recuerda casi a diario– pocos
son los casos de jóvenes terapeutas que conocen la aplicación de unas y otras
herramientas de trabajo. Lo que no debe ser un problema muy grande en otras trastornos
sí lo es en el caso de la tartamudez, donde factores de control motor del habla, variables
psicolingüísticas, procesos de condicionamiento y creencias irracionales conviven y se
alimentan mutuamente para transformar una disfluencia temprana en un complejo
fenómeno de tartamudez crónica e interaccionan para mantener el mismo a lo largo del
tiempo. El deseo de exponer protocolos de evaluación y tratamiento fácilmente
comprensibles por todos los lectores y que puedan actuar como guías de intervención
sencillas y prácticas es otra de las razones de escribir este libro y hacerlo de esta manera
concreta.
Con estas ideas presentes, la obra se articula en dos capítulos comunes para la
exposición de la naturaleza y etiología de la tartamudez temprana y establecida, y dos
capítulos de evaluación y tratamiento que claramente se dividen en los apartados
respectivos dedicados a la tartamudez inicial y los que describen cómo evaluar e
intervenir cuando la disfemia ha cronificado. En el capítulo de evaluación se recogen
numerosos instrumentos de medida, la mayoría de los cuales no estaban previamente
traducidos y adaptados a nuestra población y cuyos originales no eran fácilmente
accesibles. En el capítulo de tratamiento, tanto en el apartado dedicado a niños como en
el dedicado a adultos, se presentan detalladamente dos alternativas de intervención, con
los pasos concretos que pueden seguirse en cada uno de ellos. Evidentemente, la
adaptación de cada programa al paciente individual debe ser guiada por los datos de la
evaluación diagnóstica en el caso de la tartamudez temprana y del análisis funcional en el
caso de pacientes más mayores. No obstante, se pretende ofrecer opciones terapéuticas
suficientemente diferentes entre aquellas que han demostrado empíricamente su eficacia
para mostrar el abanico existente de programas y protocolos que abordan este problema.
En definitiva, acercar a los clínicos a uno de los problemas más interesantes de
estudio de la conducta y comunicación humanas y presentar detalladamente algunas
alternativas empíricamente validadas de tratamiento son las metas de este libro. A la
enseñanza de muchos investigadores y clínicos –algunos de los cuales aparecen citados
recurrentemente en la obra–, a las sugerencias de mis compañeros y a los retos de los
pacientes debo todo lo que he aprendido sobre tartamudez y mi sincero deseo de hacer
de ésta una obra útil que acerque a otros a este mismo campo de trabajo. Sólo a mis
limitaciones se debe atribuir la distancia posible entre este empeño y sus resultados, y las
carencias que los lectores puedan notar. Espero que la lectura de este texto sirva entonces
para establecer un diálogo del que poder seguir aprendiendo.
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Introducción: 
Ta rtamudear y ser tartamudo
La tartamudez es un trastorno de la fluidez del habla que se manifiesta de diferentes
maneras, con una gran variedad de síntomas y una gran diversidad interpersonal, si bien
en todos los casos, los oyentes (y el propio sujeto) perciben como si las palabras se
negasen a salir de la boca con suficiente suavidad, velocidad y ritmo. Repeticiones de
sonidos, sílabas y palabras, bloqueos por excesiva tensión muscular, prolongaciones
indeseadas, pausas inadecuadas en el discurso, circunloquios y muletillas como
estrategias para evitar o manejar palabras “difíciles”, temor a situaciones comunicativas,
palabras u objetos relacionados con el habla, amén de ciertos movimientos de ojos, labios
y cuello que se presentan en los peores momentos… son diferentes manifestaciones de
un trastorno presente en todas las lenguas, culturas y tiempos.
Sin embargo, las disfluencias en el habla son absolutamente normales y, como
expresan muchos autores, indicativas de un habla viva, emocional y que pretende
transmitir significados y establecer comunicación. Si nos centramos en el proceso
evolutivo del habla y el lenguaje, la cosa se complica aún más. En los dos primeros años,
las disfluencias son muy frecuentes en cada niño y en todos los niños, sin que ello sea
síntoma de problema alguno en la mayoría de los casos. Y otro botón de muestra:
seguramente cualquiera de quienes no han sido nunca diagnosticados como tartamudos ni
piensan que “hablar es difícil”, cualquiera de quienes estén seguros de que “su lengua
responderá a los deseos de decir lo que quiere” ha experimentado muchas veces
bloqueos, repeticiones involuntarias o prolongaciones de sonidos en situaciones de estrés
comunicativo, por ejemplo, en una discusión o ante personas de autoridad en una
situación comprometida, hablando en público o nerviosos por las razones que sean. Y, sin
embargo, esto no bastaría para que ni como hablantes ni como oyentes consideren que se
trate de un sujeto tartamudo. A lo sumo, en muchos casos, entendemos que la ansiedad
se manifiesta en estos errores de fluidez, que delatan la tensión emocional que
experimentamos.
Se impone, por tanto, no sólo una definición de tartamudez que recoja las múltiples
manifestaciones que ésta puede presentar, manteniendo el elemento nuclear común a
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todas ellas, sino también aclarar las diferencias entre disfluencias normales y
manifestaciones de tartamudez, especialmente en el caso de los niños, que, por otra
parte, constituyen la población más numerosa en la prevalencia del trastorno. Éste es el
principal problema práctico con el que se encuentra el clínico: por una parte, diferenciar
si el niño que tiene delante debe ser sujeto de intervención por sus disfluencias o éstas
son simplemente manifestaciones de una fluidez aún no del todo establecida; por otra
parte, en el caso de los adultos, hacerles conscientes de que el éxito de la terapia no
implica no cometer nunca errores al hablar, puesto que esto no sucede ni en el mejor de
los hablantes.
Algo hay en común en todos los tartamudos mayores (niños de más de ocho años,
adolescentes y adultos) y que constituye el elemento principal para determinar la
presencia de una tartamudez establecida. Se trata de la conciencia clara del problema que
presentan y los lógicos intentos por no tartamudear, los esfuerzos por fluir de forma
suave y rítmica, los esfuerzos para hablar sin esfuerzo. Junto a ello, el inicio o
establecimiento de sentimientos negativos como miedo, vergüenza o frustración, así
como la evitación de personas, situaciones y palabras, de manera que se note lo menos
posible el problema que el sujeto presenta… ¡cuando a todos les resulta tan fácil hablar!
No en balde, desde la clínica se suele afirmar que la tartamudez son los intentos por no
tartamudear, la endiablada paradoja que implica la actuación del hablante y el papel del
oyente, que identifica –y al que desagradan– las frecuentes disfluencias.
Por esto se impone también la descripción de la tartamudez no sólo en términos del
tipo, frecuencia y características de los errores de fluidez, sino considerando cuáles de
estos errores no son sino la consecuencia de los intentos por forzar algo (la fluidez) que
debe ser espontánea. Como bien apunta Le Huche (2000), el problema de la tartamudez
no se limita en modo alguno a una dificultad en el ritmo del habla, sino que lo esencial es
esa batalla contra las sílabas y las palabras, y el perjuicio para la comunicación que esto
conlleva, la necesidad de disimular, de ocultar su dificultad, empujado por el temor a que
losdemás puedan intervenir de manera poco afortunada en el conflicto. Para una
persona tartamuda, el núcleo del problema se halla más bien en la incertidumbre del
desenlace de este combate, al sentirse poco confiado en sí mismo como hablante.
Así entendida, la tartamudez es un patrón de habla caracterizado por elementos
verbales, motores, cognitivos y fisiológicos que fluctúa de una situación comunicativa a
otra. Y es que éste es otro de los “enigmas” para muchos pacientes y para los
desorientados padres de muchos niños que tartamudean: cómo explicar que hay
situaciones en las que el habla es mucho más fluida que en otras y a qué se debe que
existan temporadas de empeoramiento que alternan con marcadas mejorías.
Se trata, por tanto, de un patrón de habla que implica elementos en el triple sistema
de respuesta y modulado por las contingencias ambientales y el propio desarrollo
personal, de manera que la definición de tartamudez y su delimitación frente a otros
trastornos y frente a consideraciones más simplistas de la misma deben abarcar las
manifestaciones cognitivas (consideradas cada día de mayor importancia, desde la
denominada hipótesis de la confianza), motoras (verbales y no verbales),
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psicofisiológicas y sociales que conforman el problema entero. Pensar así no sólo permite
una descripción más exhaustiva, más completa y más próxima a la realidad clínica de
cada día, sino que anticipa criterios de evaluación e intervención mucho más amplios y
más fiables de cara a la mejoría de la fluidez y de las consecuencias que de su trastorno
se derivan.
Este primer capítulo se dedicará a la descripción completa del trastorno, delimitando
cuáles son los elementos nucleares del mismo y cuáles son los intentos de solución que
contribuyen a mantenerlo siendo a su vez definidores del problema. Igualmente, se
establecen las diferencias entre la tartamudez en niños y en adultos, y, sobre todo, se
señalan los criterios que deben manejar los clínicos para el correcto diagnóstico de
tartamudez cuando nos encontramos ante niños pequeños. Entendemos que son
cuestiones esenciales, puesto que de su consideración dependerá en el futuro el tipo de
tratamiento y la orientación general de la intervención. El capítulo se presenta, por tanto,
desde una perspectiva eminentemente clínica y aplicada, que permita sentar las bases de
por qué evaluar e intervenir de una u otra forma.
1.1. Una definición útil de los trastornos de la fluidez del habla
No es adecuado presentar la tartamudez como el más frecuente trastorno de la fluidez del
habla si no es a partir de la propia definición de fluidez y de la consideración de ésta
como la resultante de varios factores. Además, es preciso contemplar que un ritmo
normal de habla no está reñido con la presencia de frecuentes disfluencias, que nada
tienen de patológico.
1.1.1. Determinantes de la fluidez del habla
Coloquialmente, el término fluidez se refiere al grado de suficiencia que alguien ha
desarrollado para llevar a cabo una actividad motora. Un movimiento fluido es aquel que
se hace suavemente, con la necesaria rapidez y ritmo, sin interrupciones indeseadas, es
decir, que discurre de manera fácil y continua. En relación al lenguaje, el término implica
facilidad y rapidez para hablar o escribir suavemente y sin esfuerzo, un flujo continuo
con poca incertidumbre. La fluidez, en el contexto de la comunicación oral, es una
dimensión básica del habla que, como tal, se aprende, se desarrolla y se automatiza, y es
el resultado de un discurso más o menos continuo producido a una suficiente velocidad
con un mínimo esfuerzo. Éstos son los cuatro componentes básicos de la fluidez:
continuidad, velocidad, ritmo y suavidad. Respecto a cada uno de estos factores
conviene hacer algunas precisiones para la adecuada comprensión tanto de la fluidez
normal como de la tartamudez, y así poder establecer las diferencias adecuadas entre
disfluencias normales y patológicas.
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En cuanto a la continuidad, en ningún momento debe pensarse que el habla normal
discurre sin accidentes ni tropiezos. Nada más lejano a una simple observación de
cualquier persona hablando: existen pausas, dudas, repeticiones, algunos “esto…” y
“eh…”, frases interrumpidas e incompletas, vueltas atrás… Estas disfluencias indican
que el habla es un auténtico proceso de comunicación que se corresponde con un
intercambio vivo en que el pensamiento discurre al tiempo que se expresa, en el que la
persona que habla está atenta a las reacciones de su interlocutor, ajusta el mensaje a la
propia reacción de éste y a la intención de decir lo que desea de la forma más exacta y
comprensible que pueda, y en el que las emociones también cuentan.
Figura 1.1. Factores determinantes de la fluidez.
A pesar de todo, el habla normal tiene apariencia de continuidad y como tal es
percibida por el oyente, aun cuando sea realmente muy discontinua. Algunas
investigaciones clásicas indican que el 50% del habla espontánea implica menos de tres
palabras seguidas, interrumpidas por pausas, y que sólo el 10% de las emisiones orales
espontáneas están compuestas por frases de más de diez palabras dichas sin interrupción.
Entonces, ¿por qué el habla es percibida como un flujo continuo? Fundamentalmente
porque las pausas en un habla fluida suceden en momentos lingüísticamente apropiados y
cubren una importante función comunicativa. Las interrupciones no son espacios vacíos
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entre palabras, sino una parte esencial del código del habla, tan importante en ocasiones
como las mismas palabras. Las interrupciones del discurso al final de las frases u
oraciones se emplean para respirar y poder seguir hablando. Pero, además, muchas
pausas son empladas como recursos retóricos naturales cuando se pretende enfatizar
ciertas palabras o sentencias, o para aclarar aún más el significado de lo que quiere
decirse. En otros casos, los silencios en mitad de la frase indican que el hablante toma un
tiempo para ajustar aún más su mensaje a lo que desea decir, buscando exactamente las
palabras adecuadas.
La velocidad de habla en una persona madura oscila alrededor de cinco sílabas por
segundo (5 s/seg), excluyendo las pausas. Si se tienen en cuenta la frecuencia y duración
habitual de las pausas “normales”, la tasa de habla gira entre 3-4 s/seg, lo que supone
unas 100-150 palabras por minuto. Esto significa que entre el 30 y el 40% del tiempo de
habla está ocupado por pausas. En este sentido, se puede afirmar que el habla fluida
también conlleva frecuentes disfluencias en forma de repeticiones de palabras y frases,
revisiones, interjecciones y sonidos que facilitan el arranque de la oración (por ejemplo,
“esto… quiero decir que…”). Aparentemente, los oyentes ignoran estas faltas de
continuidad en la medida en que no son muy frecuentes y no parecen ser evitadas por el
hablante.
El ritmo es el elemento prosódico por naturaleza, determinado fundamentalmente
por la distribución de sílabas acentuadas y no acentuadas en el discurso. Se define como
la ordenación armoniosa y regular de los sonidos, basada en los acentos y el número de
sílabas. Un habla fluida no sólo es continua, rápida y suave, sino que ajusta el tono,
intensidad y cadencia de cada sílaba y palabra, marcando las diferencias entre sílabas
tónicas y átonas, palabras de mayor o menor contenido para el discurso o
puntualizaciones en el mismo.
Respecto al esfuerzo, el habla fluida es suave, de salida fácil, y está ausente de
tensión muscular tanto de los órganos fonatorios como del resto del cuerpo. Se diría que
una persona con suficiente fluidez no se esfuerza en absoluto para hablar, a pesar de la
gran cantidad de músculos que están implicados en el habla y de la necesaria
coordinación espaciotemporal entre ellos para una correcta emisión. De hecho, éste es un
elemento especialmente importante para diferenciar el habla normal del habla con
problemas de fluidez: si existen signos visibles de tensión o esfuerzo, el habla es percibida
como no fluida. Son las señales de esfuerzo que debe hacer la persona parahablar las
que denotan que se trata de un problema de tartamudez. Dicho de forma más simple, lo
que caracteriza a la tartamudez establecida no es la existencia de accidentes del habla,
sino la manera de reaccionar ante ellos con un aumento de la tensión, mientras que en la
misma situación una persona no tartamuda reacciona con una disminución de la misma.
En definitiva, lo que se observa por encima de todo es que en una persona con
habla fluida, niño o adulto, las interrupciones del habla (pausas, repeticiones…), aun
cuando sean importantes porque el sujeto se encuentra especialmente activado
emocionalmente, no provocan ninguna incertidumbre en cuanto al devenir inmediato del
habla: la persona está segura de que llegará al final de la frase, de que los órganos de la
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fonación responderán adecuadamente. Al mismo tiempo, el interlocutor percibe como
normales estas rupturas de la continuidad, de manera que apenas les presta atención. Por
tanto, en este momento se puede anticipar la idea de que la ausencia de incertidumbre –
en hablante y oyente– es lo que marca la diferencia entre habla normal y habla
tartamuda, especialmente en el caso de los sujetos adultos.
1.1.2. Trastornos de la fluidez del habla: tartamudez y taquifemia
La alteración persistente y frecuente de uno o más de los cuatro componentes de la
fluidez –continuidad, velocidad, ritmo y suavidad– es la característica definitoria de un
trastorno de la misma. La figura 1.2 recoge una sencilla clasificación de los distintos
trastornos de la fluidez, entre los cuales se considera a la tartamudez como el más
importante, tanto por su mayor frecuencia como por recoger los aspectos más
definitorios de estos problemas: frecuentes alteraciones en la continuidad del habla, si
bien las otras dimensiones de la fluidez –velocidad, esfuerzo y ritmo– se encuentran
también afectadas.
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Figura 1.2. Trastornos de la fluidez del habla.
La principal característica de la taquifemia (denominada cluttering incluso en
textos españoles) es la rapidez de pronunciación: el sujeto habla excesivamente rápido y
como consecuencia aparecen distorsiones en el ritmo y la articulación, dando la
impresión de un patrón general de pensamiento y conducta desorganizado. Este mismo
comportamiento puede presentarse en la escritura. Los sonidos aparecen dislocados, mal
articulados e incluso omitidos, y hay frecuentes repeticiones de palabras o partes de
palabras y condensación de unas sílabas en otras. Por su posible semejanza con ciertas
características de la tartamudez, se indicarán más adelante los rasgos diferenciales para el
correcto diagnóstico de uno u otro trastorno.
La tartamudez progresiva, relacionada con el desarrollo del habla, es la tartamudez
más frecuente, la disfemia por excelencia, y aquella a la que se refiere este manual.
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Denominada en algunos casos como tartamudez de inicio progresivo, comienza
habitualmente en la primera infancia (entre los 2-4 años) y tiene un origen gradual. La
aparición de la tartamudez de inicio repentino (denominada a veces como tartamudez
adquirida o tartamudez súbita) puede suceder a cualquier edad, una vez desarrollado un
patrón de habla normal, y tiene un comienzo repentino, imprevisto. La tartamudez
neurogénica suele deberse a lesiones cerebrales focales o difusas, y por tanto es
secundaria a daño orgánico, mientras que la tartamudez psicogénica es considerada
similar a un trastorno de conversión, resultante de experiencias traumáticas o desajustes
psicológicos y poco tiene que ver con un auténtico problema de fluidez.
Cuadro 1.1. Trastornos del lenguaje y el habla
• Trastornos del lenguaje
– Afasias: motora, sensorial, anómica, transcortical…
– Síndromes específicos: agrafia, alexia, sordera de la palabra…
• Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje
– Disfasias
– Retraso del lenguaje
– Trastornos leves de origen emocional o ambiental
• Trastornos del lenguaje asociados a otras patologías
– Asociados a deficiencia mental
– Asociados a deficiencias motoras centrales
– Asociados a autismo
– Asociados a trastornos psicopatológicos y psiquiátricos
• Trastornos de lectura y escritura
– Dislexias
– Trastornos de comprensión lectora
– Disgrafía
– Discalculia
• Trastornos de la audición
– Sorderas
– Hipoacusias
• Trastornos de la articulación
– Dislalias funcionales
– Disartrias
– Disglosias
– Asociados a otros trastornos
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• Trastornos de la fluidez y el ritmo
– Tartamudez
– Taquifemia
• Trastornos de voz
– Trastornos de la fonación: disfonías
– Trastornos de la resonancia: rinolalias
• Trastornos específicos del desarrollo del habla
1.1.3.Definición de tartamudez
La tartamudez es un trastorno caracterizado por interrupciones intermitentes e
involuntrias del curso del habla, conocidas como disfluencias. Es el trastorno de fluidez
por excelencia, y aunque resulta obvia su identificación por cualquier oyente –sobre todo
cuando está presente en personas adultas–, el hecho es que se trata de una de las
categorías de la patlogía del habla más difíciles de definir y describir con precisión. Y
esto por varias razones. En primer lugar, por la gran variabilidad personal entre los
afectados: es como si hubiera un conjunto de características del habla sin fluidez y cada
tartamudo cogiera de este conjunto algunas de ellas. Estas diferencias individuales
determinan el primer objetivo para el clínco, en el sentido de obligarle a una definición
precisa y operativa del tipo de disfluencias que presenta el sujeto en cuestión,
independientemente de un diagnóstico más genérico, así como el establecimiento de
objetivos precisos e individualizados. Además, en la tartamudez establecida no sólo
existen frecuentes errores de fluidez, sino muchos más componentes conductuales y
cognitivos derivados de ellos, que obligan a considerar la tartamudez como algo más que
la suma de ciertos tipos de disfluencias.
Cuadro 1.2. Errores normales de fluidez del habla
Los errores normales de fluidez son fundamentalmente disfluencias “entre palabras” relativamente
frecuentes en todo el mundo, tartamudos y no tartamudos, aunque las personas tartamudas suelen
cometer este tipo de errores con más frecuencia
• Repeticiones de palabras multisilábicas (algunos autores consideran también las palabras
monosilábicas)
“estamos en medio-medio de una tormenta”, “y aquí está mi-mi hijo Pedro”
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• Repeticiones de frases o partes de frases: repeticiones de dos o más palabras consecutivas
“es lo que podemos lo que podemos llamar una buena noticia”
• Interjecciones: producción de sonidos, palabras y frases de “relleno”
“eehh”, “mmm”, “esto… lo que quiero decir es…”, “tú sabes esta mañana fuimos a…”
• Pausas: períodos de silencio de 100 mseg o más al comienzo o final de las palabras que pueden
no ser sintáctica ni pragmáticamente correctas.
“esto es lo que debo… decirte hoy… para que me entiendas”
• Revisiones: conocidas como falsos comienzos, son frases incompletas que a veces indican un
cambio de la declaración o frase iniciada
“me pa-me parece que…”, “me pa-me parece-es decir-es una idea importante que…”
En segundo lugar, está el problema de distinguir la tartamudez de la falta de fluidez
no patológica, ya que el discurso normal del habla está cargado de disfluencias. Esta
distinción se vuelve especialmente sensible cuando se trata de niños pequeños (entre 2 y
6 años), hasta el punto de determinar el principal objetivo para el clínico. No obstante y
afortunadamente, en la actualidad empiezan a definirse cada vez con más claridad
algunos criterios para poder establecer diferencias entre las disfluencias normales y las
patológicas (Conture, 1997; Gregory y Hill, 1999; Guitar, 1998; Yairi, 1997b).
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Figura 1.3. Diferencias entre tartamudos y no tartamudos en distintos tipos de errores de fluidez (Venkatagiri,
2000).
Un tercer problema es el que se refiere a la necesidad de tener en cuenta el contexto
en el que aparece: los tartamudeos varían mucho de una persona a otra y de situación a
situación, de manera que otro objetivo importanteen la práctica clínica será determinar
aquellas condiciones en las que se incrementan los errores y aquéllas en las que
disminuyen, o las situaciones antecedentes que generan más temor y son más evitadas o
favorecen actitudes negativas sobre su capacidad como hablante, para incluir el manejo
de estas situaciones entre los objetivos del tratamiento.
En general, existe consenso en aceptar la tartamudez como un trastorno de la
fluidez del habla y determinar este trastorno por el tipo de errores que lo definen, así
como por las consecuencias que estos errores generan sobre la comunicación, el
autoconcepto y el funcionamiento general del sujeto. Del mismo modo, hay acuerdo en
26
diferenciar la tartamudez en los niños –en los que no existe aún conciencia establecida del
problema ni intentos voluntarios de solución– y en los adultos, de manera que pueden
considerarse dos cuadros bien diferenciados. Normalmente, las definiciones diagnósticas
de tartamudez incluyen todos los componentes de la misma, haciendo así referencia a la
tartamudez establecida (cuadro 1.3).
Cuadro 1.3. Definición y criterios diagnósticos de tartamudez (ASLHA*, 2001)
La tartamudez es un trastorno de la fluidez que altera el discurso normal del habla. Todas las
personas cometemos errores de fluidez (disfluencias) a menudo, pero lo que diferencia a la persona
que tartamudea de quien comete disfluencias normales es la frecuencia y tipo de disfluencias que
presenta.
Se considera que existe tartamudez cuando la persona presenta:
1. Repetición de sonidos, sílabas, partes de palabras, palabras enteras y frases.
2. Prolongación o alargamiento de sonidos o sílabas.
3. Pausas tensas, vacilaciones y/o ausencias de sonidos entre palabras.
4. Bloqueos o esfuerzos para iniciar o mantener el flujo de habla.
5. Conductas asociadas: tensión muscular en los labios, mandíbula y/o cuello, temblor de labios,
mandíbula y/o lengua durante los intentos de hablar, parpadeos, taconeos, giros de cabeza (para
intentar escapar al bloqueo).
6. Variabilidad en la presencia de tartamudeos (es decir, conductas tartamudas), dependiendo de la
situación de habla, del oyente y del tipo de comunicación. Puede haber ausencia de tartamudez
cuando canta, habla a solas o con objetos inanimados.
7. Sentimientos de pérdida de control sobre el habla, temor a sonidos, palabras, situaciones, anticipación
de la tartamudez, azoramiento y sentimiento de vergüenza. Evitación de sonidos y palabras.
Sustitución de una palabra por otra que se considera más fácil de decir. Evitación de situaciones (por
ejemplo, hablar por teléfono). Estas reacciones suelen aparecer en etapas más avanzadas del
trastorno.
Las repeticiones y prolongaciones son los aspectos esenciales de la tartamudez. La presencia de los
otros comportamientos varían de una persona a otra y guardan relación con la edad. Las
disfluencias normales del habla suelen ser repeticiones de palabras enteras o interjecciones de
sílabas sin sentido (por ejemplo, ehh, umm), mientras que la tartamudez se caracteriza más por
repeticiones y prolongaciones de sonidos.
* American Speech-Language-Hearing Association’s Division for Fluency.
La OMS –en su clasificación multiaxial CIE-10 (1996)– define la tartamudez como
un trastorno del habla caracterizado por la repetición o prolongación frecuente de
sonidos, sílabas o palabras, o por numerosas vacilaciones o pausas que interrumpen el
flujo rítmico del habla, que deben ser clasificadas como patológicas únicamente cuando
su gravedad afecta a la fluidez del lenguaje de un modo importante. En ocasiones, la
27
tartamudez se complica y puede acompañarse de movimientos de la cara u otras partes
del cuerpo, que coinciden en el tiempo con las repeticiones, prolongaciones o pausas en
el flujo verbal. Se considera la tartamudez como un proceso cronificante, con períodos
de remisión parcial y exacerbaciones que se presentan frecuentemente cuando existe una
especial presión para hablar.
El DSM-IV-TR insiste también en establecer una definición diagnóstica desde la
comparación con las disfluencias normales y con la evolución del habla en relación con la
edad. Se define la tartamudez como un trastorno de la fluidez normal y estructuración
temporal del habla (ritmo) inapropiada para la edad del sujeto. Además de los síntomas
lingüísticos, se incide en la interferencia del trastorno en el rendimiento académico o
laboral, así como en la relación social. Como en el caso anterior, se insiste en que la
intensidad del trastorno varía en función de las situaciones, pudiendo existir condiciones
en las que la persona no tartamudea (por ejemplo, lectura oral en susurro, cantar, hablar
con objetos inanimados, con niños muy pequeños o con animales).
Cuadro 1.4. Criterios diagnósticos para la tartamudez según el DSM-IV-TR
a) Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto),
caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos:
1. Repeticiones de sonidos y sílabas.
2. Prolongaciones de sonidos.
3. Interjecciones.
4. Palabras fragmentadas (pausas dentro de una palabra).
5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla).
6. Circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas).
7. Palabras producidas con un exceso de tensión física.
8. Repeticiones de palabras monosilábicas (por ejemplo, “yo-yo-yo lo veo”).
b) La alteración de la fluidez interfiere en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicación
social.
c) Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente
asociadas a estos problemas.
Fuente: American Psychiatric Association (2000: 77-79).
Como ya resulta clásico en la definición de la tartamudez, el DSM-IV-TR también
contempla el papel importante de la toma de conciencia del problema por parte del sujeto
para una adecuada consideración del trastorno. La propia definición de tartamudez
crónica debe incluir este concepto, ya que gran parte de los síntomas que configuran su
28
descripción clínica provienen de los esfuerzos por no tartamudear que lleva a cabo la
persona, consciente de su problema, así como de la anticipación ansiosa de su dificultad
y de la evitación de ciertas situaciones comunicativas. Todo ello puede provocar ansiedad
social, alteración del rendimiento verbal y una baja autoestima, lo que puede suponer, en
muchos casos, una limitación de la actividad social y laboral. Como es habitual en esta
clasificación diagnóstica, la significación clínica del trastorno se establece conforme a
criterios funcionales referidos a estos últimos aspectos, esto es, con arreglo al grado de
interferencia del tartamudeo sobre el desarrollo personal y social del sujeto.
29
Figura 1.4. Componentes de la tartamudez.
Este carácter de la tartamudez –definido no sólo como una serie frecuente de
30
errores de fluidez, sino también como los intentos de solución inadecuados de una
persona que no desea tartamudear y en relación con la propia evolución del trastorno–
fue bien descrito por Stournaras (1987). Este autor propone una definición incorporando
criterios que permiten diferenciar los elementos nucleares del problema (las disfluencias
patológicas) de los síntomas –verbales y no verbales– que configuran el trastorno como
resultado de la propia evolución del mismo y de la reacción del sujeto frente a él. De esta
manera, la tartamudez establecida (donde ya está presente la mayoría de los elementos)
queda definida como un cuadro complejo, multidimensional, en el que junto a problemas
de fluidez y ritmo deben considerarse una variedad de conductas motoras y verbales,
pensamientos, expectativas y actitudes hacia sí mismo y su habla, así como diferentes
reacciones fisiológicas, emocionales y sociales. La tartamudez se define, por tanto, como
un conjunto de disfluencias frecuentes que parasitan el habla, junto con la reacción del
sujeto frente a ellas a lo largo del tiempo y los efectos que su incapacidad produce,que
cierran el círculo y contribuyen a mantener el problema inicial.
Según Stournaras, la tartamudez queda definida en función de cuatro componentes:
verbal-motor, fisiológico-emocional, cognitivo y comunicativo,
— El componente motor-verbal consiste en una interrupción de la fluidez del
habla caracterizada por repeticiones audibles y “no audibles”, prolongaciones
de sonidos, sílabas, palabras y frases, pausas inadecuadas y bloqueos
(incapacidad para emitir el sonido debido a la tensión muscular). Estas
interrupciones son frecuentes y difíciles de controlar por el hablante. Además
de estos elementos verbales, las interrupciones pueden acompañarse de otros
movimientos de los órganos del habla y otras partes del cuerpo (ojos, cuello,
labios, cara, manos, brazos), que dan la impresión de sobreactivación motora
mientras la persona está hablando y que no permiten una secuencia gestual
adecuada.
— Además, existe a menudo un estado emocional asociado a la comunicación que
puede variar desde una condición general de excitación y tensión a emociones
negativas como miedo, ansiedad, vergüenza o sentimiento de inferioridad.
Estas emociones pueden acompañarse de reacciones fisiológicas intensas,
tales como elevaciones de la tasa cardíaca, tasa respiratoria baja y tensión
muscular de los órganos fonoarticulatorios.
— El componente cognitivo intrapersonal implica disminución de la autoestima y
en su consideración como hablante, atribuyéndose una ausencia total de
control sobre el habla y una severa incapacidad para su relación con los
demás. De esta forma se pueden generar actitudes negativas hacia la
tartamudez, el habla y la comunicación en general.
— Finalmente, hay un componente comunicativo interpersonal, caracterizado por
una interacción comunicativa alterada entre el tartamudo y los que le
escuchan, a nivel verbal, emocional y de relación.
31
Cuadro1.5. Definición de tartamudez (Johnson, 1959)
La disfemia (es decir, tartamudez) es un problema de la conducta del habla en el cual pueden
destacar tres factores básicos:
1. La falta de fluidez en el habla, dándose repeticiones de partes de palabras, palabras enteras,
prolongaciones de sonidos, interjecciones de sonidos o palabras y pausas excesivamente largas.
2. La reacción de los oyentes frente a las repeticiones del hablante, valorándolas como indeseables,
anómalas o inaceptables.
3. La respuesta del hablante frente a la reacción del oyente, frente a su problema, frente a la propia
idea de ser una persona disfémica.
La tartamudez comporta un patrón de respuestas complejo que debe considerarse
desde el aspecto interactivo de toda comunicación. Por eso deben tenerse en cuenta para
su definición las tres dimensiones básicas que se encuentran alteradas: lingüística, social y
cognitiva. Así está recogido en la clásica (y ya superada) afirmación de Johnson (1959),
que resulta un buen paradigma para entender la complejidad e interdependencia que debe
recoger la definición y descripción clínica de la tartamudez: la importancia de la reacción
social (del oyente) ante las disfluencias, que llaman la atención del hablante sobre lo
inadecuado de su habla, y le hacen tomar conciencia de su problema, disponiéndole para
reaccionar frente a ellas, evitar la reacción del oyente, anticipar sus futuros errores e
identificarse cada vez más como una persona tartamuda. En definitiva, la tartamudez
establecida se define como los intentos infructuosos del sujeto tartamudo para no
tartamudear o disimular su tartamudez.
1.2. Descripción clínica de la tartamudez y conductas asociadas
Ya se ha insistido en la necesidad de diferenciar el habla tartamuda en los niños
(denominada tartamudez temprana) de la tartamudez en los adultos (tartamudez
establecida o crónica). Esta diferenciación es importante no sólo por tratarse de cuadros
bien distintos, sino porque la intervención clínica o preventiva ha de ser también
claramente diferente en uno y otro caso. Desde el punto de vista clínico, la principal
diferencia entre ambos se establece en el grado de conciencia que tenga el afectado sobre
su problema y la preocupación que éste genera. Se dice que una tartamudez se ha hecho
crónica cuando el niño es plenamente consciente de su problema y ha empezado a
reaccionar ante él, mediante conductas de escape (intentar salir del bloqueo o terminar las
repeticiones) o evitación (de palabras difíciles de pronunciar o de personas o situaciones
que le ponen especialmente nervioso e incrementan los errores). La parte más emocional
de esa toma de conciencia es la aparición de sentimientos de incapacidad, culpa o miedo.
Cuando se realiza la descripción clínica de los componentes de la tartamudez se
hacen precisas tres matizaciones. En primer lugar, se describen todos los componentes
32
del patrón de habla tartamudo tomando como referencia la tartamudez crónica, es decir,
conscientes de que muchos de estos elementos no están presentes en la tartamudez
temprana.
En segundo lugar, se debe tener en cuenta la variabilidad interpersonal, de modo
que no todos los sujetos diagnosticados como tartamudos presentan todos los síntomas
que aquí se describen. Estas dos consideraciones exigen diferenciar los elementos
nucleares definitorios y obligados para el diagnóstico de tartamudez de otros
componentes que pueden estar o no presentes en función de la edad, de la evolución
personal del trastorno y de otras variables individuales (cuadro 1.6).
En tercer lugar, y teniendo en cuenta la definición de tartamudez establecida como
la reacción del sujeto ante sus propios errores de fluidez, es preciso diferenciar los
elementos verbales y motores que caracterizan el inicio del problema de los intentos de
solución y las reacciones emocionales y cognitivas que ayudan a la cronificación y
mantenimiento del mismo. Esta distinción resulta clínicamente muy relevante, pues
permite al profesional delimitar cuál es el núcleo del problema y cuáles son los síntomas
que se instauran como reacción al mismo y como consecuencia de la evolución del
trastorno. De esta manera se facilita la toma de decisiones terapéuticas para optar por
técnicas encaminadas a mejorar la fluidez, a eliminar los intentos de solución inadecuados
o a corregir los efectos cognitivos, emocionales y sociales que el trastorno de fluidez ha
provocado.
Cuadro 1.6. Rasgos nucleares y asociados de la tartamudez
33
• Elementos centrales en cualquier edad (disfluencias tipo tartamudez, DTT)
– Repeticiones intra-palabra: “mi no-no-nombre es Ju-ju-ju-juan”, “e-e-escamas en la p-p-
piel”.
– Prolongaciones de sonidos: “cuuuuuando hablo”, “ser fffffiel a ti mismo”, “vi un
rrrratón”.
– Bloqueos: “c omienzo”, “emb arazada”, “prot(t)(t)(t)ésico dental”.
• Manifestaciones motoras secundarias
– Sonidos anómalos: respiración ruidosa, “sorbos” nasales, silbidos, soplidos, chasquidos…
– Muecas faciales: parpadeos, movimientos de ojos, frente arrugada, labios apretados…
– Posición y movimientos de la cabeza: cabeza estirada, pobre contacto ocular, miradas
dispersas…
– Movimientos de cuello, brazos, manos, piernas o pies.
• Manifestaciones verbales y vocales secundarias
– Baja intensidad de voz, ritmo monótono, habla “con falsete”, excesiva velocidad o lentitud…
– Circunloquios, sustitución de palabras, interjecciones, repeticiones de frases y palabras,
dudas…
• Reacciones emocionales asociadas
– Miedos condicionados a: palabras, sonidos, situaciones, personas…
– Emociones durante los tartamudeos: ansiedad, frustración, culpa, vergüenza, depresión…
– Actitudes negativas hacia el habla, hacia sí mismo y sus capacidades, baja autoestima…
• Respuestas fisiológicas asociadas
– Respiración: intentos de hablar durante la inspiración, baja tasa respiratoria, arritmias…
– Fonación: excesiva tensión muscular, alteración laríngea, contracción simultánea de
antagonistas.
– Articulación: descoordinación articulación-fonación, movimientos retrasados e imprecisos…
Por tanto, considerar la tartamudez como un patrón complejo que incluye
elementos motores, cognitivosy fisiológicos que varían en intensidad y frecuencia en
relación con distintas situaciones estimulares asegura una evaluación e intervención más
completa y exitosa a medio y largo plazo.
1.2.1. Patrón de habla tartamudo
El discurso de un sujeto tartamudo no se caracteriza sólo por la falta de fluidez, sino por
presentar un patrón de habla característico que puede denominarse patrón de habla
tartamudo y que, una vez establecido, sigue unas pautas concretas que el individuo no
puede controlar fácilmente. Además de las frecuentes disfluencias (repeticiones,
34
prolongaciones, bloqueos e interjecciones), su habla se caracteriza por la falta de
prosodia en el discurso, es decir, velocidad y ritmo alterados, entonación y pausas
inadecuadas al contenido semántico, etc., que la hacen distinta al patrón prosódico
normal.
Cuadro 1.7. Características del patrón de habla tartamudo
• Secuencias del discurso que no se atienen a las reglas prosódicas normales
• Estas secuencias están definidas por el espacio silábico entre bloqueo y bloqueo
• El número de sílabas de cada una de estas secuencias es aproximadamente el mismo
• Contracción de músculos de boca y garganta para hablar y superar el bloqueo
• Activación EMG* muy elevada durante los bloqueos al hablar, impidiéndole articular
• Mayor activación EMG en habla que en lectura, y mayor cuando lee que en silencio
• Disminución EMG cuando repite la sílaba o palabra anterior
• Repetición de sílabas, palabras o frases para superar la palabra bloqueada
• Descenso del tono EMG cuando el sujeto consigue superar el bloqueo
• Movimientos de manos y pies para disminuir el tono EMG y poder decir la palabra
• Reducción del volumen de aire al hablar, por debajo de los mínimos en silencio
• El número de bloqueos es menor en lectura en voz alta que en habla espontánea
• Con habla en susurro apenas existen tartamudeos
• Seguir la lectura con otra persona (lectura en eco) reduce los errores a la mitad
• Silabear (velocidad de 30-40 palabras/minuto) reduce el número de errores
• El miedo al tartamudeo que experimenta al hablar aumenta la frecuencia de errores
• Anticipación de errores en el habla inmediata que se suelen cumplir
• La frecuencia de bloqueos y repeticiones varía mucho de unas situaciones a otras
* Electromiograma.
Fuente: Santacreu y Fernández-Zúñiga (1994: 101-102).
Ya se ha diferenciado entre disfluencias normales y disfluencias tipo tartamudez, es
decir, aquellos errores de fluidez que caracterizan el patrón de habla tartamudo, si bien
las disfluencias normales también son más frecuentes en tartamudos que en no
tartamudos. Entre los accidentes del habla (tartamudeos) más frecuentes en el patrón de
habla tartamudo se encuentran los siguientes:
— Repeticiones intra palabra: dos o más repeticiones de sonidos o sílabas que
pueden ir acompañadas de tensión muscular. Las repeticiones de sílabas son
los accidentes más frecuentes en las personas que tartamudean. Lo más
frecuente es la repetición de la primera sílaba de la palabra, aunque también
pueden darse repeticiones en otras sílabas. La frecuencia de repeticiones
(número de unidades repetidas) es muy variable de unos sujetos a otros y de
35
unos episodios a otros, igual que la presencia de tensión asociada a las
repeticiones.
— Prolongaciones de sonidos: alargamientos anormales, a menudo acompañados
de signos visibles y audibles de tensión. Lo más frecuente es que se alarguen
las vocales, pero también pueden afectar a consonantes continuas (por
ejemplo, s, f, c, r, l) o incluso oclusivas sonoras (por ejemplo, b o d), en las
que es posible alargar la parte sonora (vocal) que precede a la “explosión” de
estos fonemas. Como las prolongaciones producen alteraciones en la
acentuación, fuerza o duración de un sonido o sílaba, a menudo se las
denomina fonaciones disrítmicas.
— Bloqueos: incapacidad para hablar al comienzo o mitad de la palabra debida a
la gran tensión en los músculos orofaciales y en el cuello. A veces se los
denomina pausas tensas, y cuando suceden a mitad de la palabra son
descritos como “palabras rotas”. El discurso queda encallado en una sílaba
“que no sale”, mientras el sujeto queda concentrado durante algunos segundos
en el esfuerzo que está haciendo, con la mirada ladeada y ayudándose a
menudo de movimientos de cabeza, cuello o extremidades, que pueden llegar
a manifestarse como muecas o espasmos. La postura articulatoria resultante
puede ser tónica (bloqueos con fijación del movimiento articulatorio, es decir,
incapacidad para emitir ningún sonido mientras dura el bloqueo) o clónica
(repeticiones tensas del sonido o parte del sonido antes de superar el bloqueo
y poder terminar la sílaba). La frecuencia y duración de los bloqueos es muy
variable y éstas a menudo suceden en palabras a las que el sujeto teme
especialmente. Habitualmente ocurren en los sonidos oclusivos pero pueden
aparecer también en vocales que inician la palabra.
Hay grandes diferencias de unos individuos a otros en la duración de los errores, el
espacio de habla fluida entre error y error, y en la agrupación de las disfluencias, de
manera que puede suceder que aparezcan varios tipos de errores en una misma palabra
(por ejemplo, “(t)(t)(t)engo esto te-te-tengo, teeengo que…”).
Además de estas disfluencias propias del patrón tartamudo, pueden encontrarse
otras anomalías del discurso tales como un extraño patrón de acentuación, entonación y
tempo de habla debido a las frecuentes interrupciones y a la respiración irregular que le
acompañan, introducción de palabras o sonidos en momentos de especial dificultad o
para evitar las pausas (interjecciones o muletilas como ehh, ohh, mm, esto), utilización
del starter para comenzar a hablar, alteraciones de la pronunciación (ataraco por
“atraco”), palabras incompletas y revisiones (te to-te toca), circunloquios (se hizo daño
en la-en la y le dolía…) y sustituciones de palabras que se anticipan como “peligrosas”.
Muchos de estos comportamientos son intentos de superación o evitación de
bloqueos, repeticiones y prolongaciones involuntarias. Así, los circunloquios y las
sustituciones de palabras suelen ser intentos de evitar ciertos sonidos o palabras, mientras
que las interjecciones y las repeticiones de palabras y frases pueden ser un intento de
36
evitación o escape de los bloqueos.
Los sujetos disfémicos tartamudean aproximadamente un 10% de las palabras que
leen, mientras que el resto se percibe como habla fluida. La frecuencia de tartamudeos
durante la conversación es enormemente variable. Como media, un “episodio” de
tartamudez dura en torno a un segundo, pero los tartamudeos, sin embargo, varían desde
instantes fugaces hasta varios segundos.
Por último, conviene señalar que el habla fluida de los sujetos tartamudos –tanto la
que se observa en el período pretratamiento como la que suele instaurarse tras la terapia–
se “oye” diferente del habla fluida de los no tartamudos. Generalmente se percibe como
más lenta, con más pausas y un ritmo forzado y anómalo, bien por monótono o por
desigual.
1.2.2. Respuestas motoras
Clásicamente se consideraba que el balbismo (presencia de movimientos tensos en cuello
y cara como consecuencia de la elevada tensión muscular) era un componente de la
tartamudez establecida. Actualmente, junto a los movimientos asociados al patrón de
habla tartamuda, se deben considerar también las evitaciones del habla y la
comunicación, que pueden adoptar formas diferentes, más o menos sutiles, a las que el
clínico debe estar especialmente atento para conseguir su eliminación en aras a un
correcto abordaje del problema.
Entre las conductas asociadas a las disfluencias se incluyen los movimientos de cara
o músculos relacionados con la fonación, muecas, movimientos de diferentes partes del
cuerpo, y también ruidos como chillidos o chasquidos, sobre todo asociados a los
bloqueos. De entre todos los movimientos asociados, los que presentan un valor
especialmente significativo son los movimientos de los ojos hacia los lados y el parpadeo
(Conture, 1997).En algunos casos, el sujeto acompaña el habla tensa de una serie de movimientos
parásitos que se asemejan por su frecuencia y duración a los tics, si bien su naturaleza es
completamente diferente: dilatación de las aletas nasales, movimientos de mandíbula,
labios o cuello, tensión de la frente, movimientos de los ojos hacia diferentes partes del
entorno, posiciones anómalas de la lengua, etc. El individuo puede mover los hombros,
las manos e incluso las piernas en un intento de disminuir la tensión muscular en los
órganos fonoarticulatorios y poder así seguir hablando.
Cuadro 1.8. Algunas conductas de escape y evitación en tartamudez
• Sustitución de palabras
• Anticipación de palabras peligrosas y búsqueda de sustitutos o circunloquios
• Aplazamiento de la palabra temida
37
• Hablar más deprisa
• Utilizar frases más cortas o más simples. Contestaciones breves
• Terminar pronto las conversaciones
• Hablar en tono muy bajo
• Preparar las frases con antelación
• Intentos de forzar la articulación
• No mantener contacto ocular
• No iniciar conversaciones ni hacer preguntas
• Evitar coger el teléfono
• Evitar presentaciones: presentar y ser presentado
• Evitar hablar con desconocidos o personas de autoridad
• Evitar hablar: saludos gestuales, evitación de encuentros personales…
• Evitar hablar de uno mismo y de sus sentimientos y emociones
• Decir “no sé” en vez de contestar
• Habla plana, desprovista de afecto
• No hablar ni leer en público
• Eliminar los gestos tranquilizadores cuando se pesentan las disfluencias
Por tanto, la finalidad de muchas de estas conductas asociadas es mejorar la fluidez
y superar los bloqueos, o bien disimular o encubrir la tartamudez, al menos minimizando
sus efectos, si bien el efecto evidente es el contrario. De esta manera, cada vez que el
sujeto lleva a cabo una serie de movimientos de cuello, cara o extremidades, o cada vez
que parpadea o tensa los labios o la garganta, consigue superar el bloqueo, disminuir la
tensión acumulada en los órganos fonatorios y poder seguir con la frase o terminar la
palabra. Para el tartamudo, llevar a cabo estos movimientos parásitos o hacer fuerza para
que salga una palabra no es algo que produce mayor tartamudez, sino el único recurso
para poder seguir hablando, recurso que finalmente consigue su objetivo, puesto que
logra, a duras penas, decir lo que desea. Con cada nuevo tartamudeo y cada nuevo
intento de superarlo mediante este tipo de comportamientos se produce un nuevo
condicionamiento de escape, que va consolidando el hábito y fortaleciendo un estilo de
habla claramente anormal. El resultado es el que puede esperarse: la instauración de un
patrón de movimiento que mantiene el problema, altera aún más la fluidez y el ritmo,
haciendo que este habla anormal sea todavía más visible y, por tanto, más molesto para
hablante y oyente.
Otras conductas más complejas, y a veces más sutiles, son intentos de evitar o
escapar a la propia tartamudez, a la comunicación o a la evaluación social del oyente, que
interpreta la tartamudez como algo desagradable. No mirar a los ojos del interlocutor,
agachar la cabeza, terminar muy pronto las frases, procurar expresarse mediante
sentencias cortas, anticipar mentalmente una palabra difícil que se prevé en el discurso
para buscar término alternativo, hablar deprisa y sin interrupciones son intentos de
escapar a una situación comprometida en la que puede hacerse presente la incapacidad
para hablar correctamente. En muchos casos, la propia velocidad del habla, que pretende
38
evitar las pausas y disminuir así la probabilidad de accidentes, busca además evitar las
interrupciones del otro o sus posibles correcciones.
También es frecuente encontrar entre sujetos con tartamudez crónica evitaciones de
personas y situaciones de habla. Prefieren estar callados a tener que participar, evitan
presentar o ser presentados, evitan coger el teléfono y, en general, hablar con extraños o
personas de más autoridad (lo que los tratados clásicos denominaban logofobia). No es
infrecuente que, como consecuencia de su patrón de habla, del temor a los tartamudeos y
a la reacción del oyente que le identificaría como tartamudo, el paciente presente un
déficit de habilidades sociales, con una peor actuación y una mayor ansiedad social.
En definitiva, cada evitación social o comunicativa debida al temor a tartamudear y
a la consecuente reacción del oyente es un ensayo más de condicionamiento que
contribuye a mantener el miedo a cometer errores, la desconfianza en su propia
capacidad de hablante, la expectativa de nuevos fracasos y, en definitiva, su propia
consideración como tartamudo.
1.2.3. Respuestas fisiológicas
Los sistemas fisiológicos de respuesta detectados en la tartamudez se centran en la tasa y
patrón respiratorios, el tono muscular (EMG) de los grupos implicados en el habla y la
articulación. Estas manifestaciones pueden encontrase entre los primeros signos del
problema o bien ser consecuencia de algunos de los intentos de solución efectuados por
el sujeto para superar o evitar los tartamudeos. En otros casos, la presencia de
reactividad fisiológica está indicando un proceso de condicionamiento clásico ante
palabras, sonidos o sílabas temidas por el sujeto, ya que anticipa su posible bloqueo en
las mismas, o ante ciertas situaciones de habla en las que teme tartamudear más. Este
condicionamiento afecta a respuestas del sistema somático y simpático. En este último
caso, la reacción psicofisiológica es consecuencia de los frecuentes errores de fluidez,
que constituyen los auténticos ensayos de condicionamiento aversivo y, a su vez,
predisponen para una peor ejecución verbal, precisamente al aumentar la tensión
muscular y alterar la respiración y la coordinación articulatoria.
Cuadro 1.9. Manifestaciones fisiológicas de la tartamudez
Estas anormalidades se encuentran en algunos sujetos cuando presentan un patrón de habla
tartamudo o durante los errores de fluidez, pero no cuando el sujeto mantiene un habla fluida
• Respiración
– Antagonismo entre respiración torácica y abdominal
– Paradas completas momentáneas de la respiración
39
– Interrupción de inspiraciones durante la espiración
– Intentos de hablar durante la inspiración
– Irregularidades en la sucesión de ciclos respiratorios
• Fonación
– Irregularidades en el ritmo de vibración de las cuerdas vocales
– Fijaciones momentáneas de las cuerdas vocales en posición abierta o cerrada
– Excesiva contracción muscular de la laringe
– Contracción simultánea de los músculos abductor y aductor de la laringe
• Articulación
– Sincronización defectuosa de la musculatura bilateral de la mandíbula
– Elevada tensión de los músculos articulatorios
– El pico de la tensión muscular se alcanza justo antes del fin de la disfluencia
– Temblores en los músculos articulatorios
– Descoordinación entre articulación y fonación
– Movimentos lentos e imprecisos de los músculos articulatorios
• Falta de coordinación entre respiración, fonación y tensión muscular
Algunos investigadores (Denny y Smith, 1992; Fernández-Zúñiga et al., 1988;
Ingham, R. J. et al., 1995; Kelly et al., 1995, entre otros) han concedido gran relevancia
a la reactividad psicofisiológica de los tartamudos en las situaciones de habla o ante las
propias disfluencias, considerándolos nucleares para la descripción y explicación del
trastorno. Para muchos investigadores y clínicos, la tartamudez establecida sigue unas
pautas concretas que dependen fundamentalmente de dos parámetros fisiológicos: la
magnitud de la respuesta EMG de la cara y la garganta –causante de un número
considerable de errores–, y el patrón respiratorio de los tartamudos durante el habla, que
presentan una baja tasa respiratoria, expulsan rápidamente el aire y le mantienen en los
pulmones en niveles mínimos (Santacreu e Ivars, 1993). Para estos autores, se puede
hablar de un patrón tartamudo específico de estereotipia de respuesta ante situaciones
de estrés comunicativo o ante ciertas palabras y sonidos que actúan como estímuloscondicionados. Así, del mismo modo que otras personas activan otros órganos o sistemas
de órganos en situaciones de alarma, algunos sujetos tartamudos muestran una
predisposición psicobiológica –innata o aprendida– para acumular la activación simpática
y somática en los músculos y órganos encargados de la fonación y la articulación,
especialmente en situaciones de habla, todo lo cual no sólo favorece que aparezcan los
tartamudeos iniciales, sino que optimiza el condicionamiento que afectará al habla
40
posterior (figura 1.6). De este modo, cuantas más veces aparezca una respuesta de
tensión muscular, más frecuentes serán las disfluencias, ya que la mayor activación
EMG, especialmente de cara y cuello, elicita directamente un mayor número de
bloqueos.
A su vez, la autopercepción de los errores por parte del sujeto provocará en el
mismo un aumento de la ansiedad y de la activación EMG consecuente, cerrándose así
un ciclo de respuesta que avanza progresivamente en espiral. Se produce, por tanto,
interacción entre cierta predisposición biológica, la exposición frecuente a situaciones de
estrés comunicativo y la percepción por el sujeto de sus disfluencias. Para tener
conciencia de este fenómeno, basta con observar cómo algunas personas no tartamudas
tartamudean más en situaciones de estrés comunicativo (por ejemplo, hablar en público,
hablar con una persona de autoridad, etc.), en las que fácilmente suelen darse cuenta de
sus errores y atribuirlos precisamente a su estado de activación fisiológica, que entorpece
el habla.
A medida que el sujeto toma conciencia de su problema, comenzarán los intentos
por lograr un habla fluida, poniendo empeño en lograr una adecuada articulación y un
discurso ininterrumpido. Paradójicamente, se forzará para que el habla sea suave, se
fuerza el habla para que ésta discurra sin esfuerzo, se pone empeño voluntario en algo
que surge espontáneamente. Estos intentos de solución pueden concretarse a nivel
psicofisiológico en dos patrones de respuesta típicos en muchos tartamudos. Por una
parte, se tensan los músculos perifonatorios, haciendo fuerza para decir la palabra
bloqueada. Por otra parte, se disminuye la tasa respiratoria, lo que obliga a inspirar la
mayor cantidad de aire posible, disponiéndose a hablar rápido antes de que aparezca el
temido bloqueo, hasta agotar el aire, forzando incluso los músculos pectorales y las
cuerdas vocales, lo que, irremediablemente, es fuente de un nuevo error (por ejemplo,
palabras cortadas, pausas inadecuadas, bloqueos), además de alterarse consecuentemente
la entonación y la secuencia de la frase. En otros casos, el sujeto aprende a contraer los
músculos del cuello, la cara u otras partes del cuerpo para reducir la tensión que causa el
bloqueo, de manera que estas contracciones “parásitas” quedan reforzadas y se repiten
en el futuro, construyendo así un patrón de habla tenso con frecuentes movimientos
anómalos. Otras veces la manera de reducir la activación EMG es repetir la palabra o
sílaba anterior, prolongar el sonido inmediatamente anterior o emplear interjecciones y
muletillas para evitar la tensión anticipada. Otro intento de evitar el tartamudeo en
relación a la respiración es inspirar mientras se habla, realizando un breve y brusco
movimiento de mandíbula para abrir la boca mientras se toma aire.
Como puede suponerse fácilmente, este proceso se repite tantas veces que favorece
el condicionamiento de las respuestas fisiológicas ante las palabras, sílabas o sonidos
temidos. Mecanismos de condicionamiento clásico explicarían por qué se dispara con
más frecuencia la activación EMG ante sonidos, sílabas o palabras “difíciles”, al actuar
éstos como estímulos condicionados, mientras que los intentos de solución basados en la
tensión muscular y la respiración forzada quedan establecidos mediante condicionamiento
operante ya que, a pesar de su carácter patológico, logran su objetivo, que no es otro
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sino salir del bloqueo, y además lo hacen de forma inmediata. De hecho, ante la pregunta
de cómo pueden quedar reforzados unos intentos de solución que alteran de tal manera la
fluidez del habla, un tartamudo podría responder que si lo hacen es porque hacer fuerza
para que salga una palabra es la única manera que tiene de poder terminar de decir esa
palabra.
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a) Activación EMG-frontal en niños tartamudos, niños con problemas de ansiedad y un grupo control tras la
presentación de estí mulos verbales,auditivos y visuales (Fernández-Zúñiga et al., 1988). Como puede apreciarse,
es mayor la reactividad EMG de los niños tartamudos ante estímulos verbales y otros estímulos amenazantes. b)
Diferencias entre adultos tartamudos y no tartamudos en EMG-laringe y tasa respiratoria en silencio, lectura y
habla espontánea (Santacreu et al., 1980). c) Registro de actividad electrodérmica, EMG y respiración en un
tartamudo adulto durante el habla espontánea. d) Patrón respiratorio de un tartamudo y un no-tartamudo mientras
leen.
Figura 1.6. Actividad muscular y respiratoria en tartamudez.
Los mecanismos de condicionamiento presentes en el temor a determinadas
situaciones, personas u objetos relacionados con la comunicación, y ante los cuales se
tiene experiencia de fracaso en el habla son semejantes, si bien afortunadamente este
condicionamiento es menos frecuente. Así, ante situaciones en las que es inevitable
hablar puede dispararse la respuesta de tensión muscular, lo que conduce necesariamente
a los fracasos temidos. En el peor de los casos, la activación puede ser tan elevada que el
sujeto escapa de la situción o la evita. No obstante, en la reactividad frente a personas y
situaciones debe considerarse también el papel de los componentes cognitivos.
Por último y desde un interés aplicado, conviene tener en cuenta dos datos. En
primer lugar, en el caso de los niños más pequeños, la presencia de tensión muscular y de
movimientos asociados al hablar es un indicador relevante para el diagnóstico de
tartamudez temprana, frente al de disfluencias normales. En segundo lugar, el hecho de
que se considere el compromiso muscular y respiratorio sobre todo durante los bloqueos
no debe hacernos olvidar que el habla de un sujeto –más o menos fluida en cada
momento– es continua, y que las variables que la determinan están presentes siempre,
independientemente de que en un momento se hagan más visibles en forma de
disfluencia. Esto debe considerarse tanto para dar a la medición de los errores discretos
su justa importancia como para programar un tratamiento no sólo orientado a disminuir el
número de disfluencias, sino sobre todo a incrementar la fluidez.
1.2.4. Conductas y procesos cognitivos
La presencia de componentes cognitivos derivados de la toma de conciencia sobre el
problema de fluidez y de los intentos infructuosos para evitarlo, junto con los problemas
relacionados con la anticipación a palabras o situaciones (pérdida de confianza en su
capacidad para comunicarse) son el mejor ejemplo de que la tartamudez establecida no
es un problema simple, limitado a una dificultad en el habla, sino que abarca elementos
psicológicos fundamentales que deben considerarse en el tratamiento para que éste sea
realmente eficaz. Desgraciadamente, estos elementos están tan instaurados y tan
interrelacionados en muchos casos que impiden una resolución completa del problema,
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pudiendo hablarse de cronificación de la tartamudez. En estos casos, la intervención se
destinará a paliar lo más posible los efectos psicosociales del trastorno.
Sin duda el elemento cognitivo más importante en la evolución y establecimiento de
la tartamudez es la toma de conciencia del problema por parte del sujeto. De hecho, esta
percepción progresiva de las dificultades personales para hablar fluidamente es lo que
marca la diferencia principal entre tartamudez temprana y tartamudez establecida, y lo
que cambia de raíz la orientación terapéutica que debe seguirse. De alguna manera, esta
toma de conciencia está en la base de los intentos de solución verbales y motores para
superaro evitar el bloqueo, de las conductas de escape y evitación de situaciones de
habla, y de otras posibles consecuencias emocionales derivadas de la tartamudez (por
ejemplo, sentimientos de incapacidad, vergüenza, miedo o culpa). Así, se dice que una
tartamudez se ha hecho crónica cuando el niño es consciente de su problema y ha
empezado a reacionar ante él. Llegar a este punto requiere no sólo haber percibido las
reacciones de los oyentes y actuar frente a ellas, como proponía la clásica teoría
diagnosogénica de Johnson (1959), sino haber vivido con el trastorno durante años.
Además, se hace necesaria una cierta maduración cognitiva que permita darse cuenta al
niño de que tiene un problema que afecta a su capacidad para hablar fluidamente y que
esto le afecta en sus relaciones con las demás personas.
Cuadro 1.10. Algunas creencias y pensamientos negativos en la tartamudez establecida
• Hablar bien es muy difícil; debo poner mucho empeño para evitar bloqueos
• Soy mal hablante y se nota mucho
• Mi forma de hablar resulta desagradable para los demás
• La gente se siente incómoda cuando les hablo
• En algunas situaciones estoy totalmente convencido de que tartamudearé mucho
• Al poco de empezar a hablar, lo primero que piensa la gente es: “Es tartamudo/a”
• La gente presta más atención a cómo hablo que a lo que quiero decir
• Mis disfluencias se notan mucho porque ocupan la mayor parte de mi discurso
• La gente evita reírse de mí cuando me oye hablar
• No tengo control sobre el habla. Siempre hablo tartamudo
• Cuando alguien me describe, lo primero que puede decir es que soy tartamudo
• La gente asocia tartamudez con ser poco inteligente
• Ser tartamudo puede traer consecuencias negativas en muchos aspectos de la vida
• Debo evitar expresar mis emociones porque esto me hace tartamudear aún más
• La tartamudez no tiene solución; lo único que puedo hacer es disimularla
• Un tartamudo no puede ser delegado de clase, representante laboral, coordinador…
• Muchos trabajos no están hechos para tartamudos
• Si hablo mucho, la probabilidad de tartamudear más aumenta
• Si consiguiera sustituir palabras difíciles por palabras fáciles, dejaría de ser tartamudo
• La curación de la tartamudez supone no tener nunca disfluencias
• La gente sabe lo que voy a decir antes de que termine de decirlo
• A veces noto que me tratan con compasión (por ejemplo, no me preguntan en clase…)
• Me molesta mucho tener que hablar en ciertas situaciones o con ciertas personas
• Causo mala impresión cuando hablo
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Esta toma de conciencia suele comenzar en torno a los cinco o seis años de edad.
Normalmente el proceso por el cual el niño adquiere conciencia de su tartamudez es
lento. Probablemente empiece teniendo sensaciones vagas de que algo no va bien y de
ahí pase a la idea de que su habla parece poner nerviosos a sus padres. En momentos
como éstos, el niño suele expresar que habla mal o que no pronuncia bien alguna cosa.
Evidentemente, cuanto más marcadas o frecuentes sean las reacciones de los padres ante
las disfluencias (por ejemplo, estar muy atentos, pedirle que repita, hacerle comentarios o
correcciones), más contribuirán a que el niño se dé cuenta de que su habla es anormal y
molesta, y más fácilmente intentará corregirla. Más tarde comienza a tener la sensación
de que “su lengua no funciona correctamente” y el último paso es etiquetarse a sí mismo
como tartamudo, con todas las implicaciones sociales y afectivas que ello tiene. En
definitiva, el establecimiento de la tartamudez se completa cuando el sujeto con
problemas de fluidez se define a sí mismo como tartamudo y actúa frente a ello.
Los niños más mayores y los adolescentes verbalizan directamente los sentimientos
de incapacidad y miedo que derivan de darse cuenta de su falta de fluidez y de su
ineficacia para controlarla. Los niños más pequeños pueden manifestarlo mediante
reacciones emocionales ante la tartamudez, poniéndose nerviosos cuando tienen que
hablar en determinadas situaciones, evitando hacerlo ante personas que han sido críticas
con su habla o llorando cuando se quedan bloqueados (Rodríguez Morejón, 2000). Entre
los adultos el abanico es muy amplio, desde personas severamente afectadas por su
tartamudez, con baja autoestima, escasas relaciones sociales y un ánimo depresivo, hasta
personas que conviven con su tartamudez, han aprendido a afrontar sus consecuencias y
no muestran ninguna reacción emocional derivada de la misma.
Lo que sí es común en la tartamudez establecida es la anticipación de los bloqueos,
cuando el discurso del habla parece aproximarse a sonidos o palabras en los que se prevé
un bloqueo. Los pacientes lo describen como una auténtica profecía autocumplida (tanto
de los errores discretos que cometerán como de su incapacidad como hablantes) y como
si su “cerebro se dividiese”: por una parte, atento a lo que desea decir y, por otra, a las
palabras que vienen por delante, intentando algo para evitar el bloqueo o buscando una
palabra alternativa, dando lugar a las sustituciones y los circunloquios.
En algunos casos puede detectarse un procesamiento cognitivo sesgado de la
situación de habla y de su propia ejecución verbal. Además de esta división de la
atención en lo que se desea decir, las expectativas de fracaso al hablar y las reacciones
del oyente ante el modo de decirlo (y no sólo ante el contenido de las palabras), el sujeto
parece estar más atento a sus errores que a los momentos de habla fluida: los errores
destacan sobre el fondo del discurso, estimándose en muy frecuentes, muy notables,
muy anómalos y muy desagradables para el interlocutor. En el sentido contrario, parece
“sordo” a sus episodios de habla fluida. Se sobrevaloran las reacciones del oyente ante
las disfluencias más allá de lo que realmente ocurre y se presta mucha atención al
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componente puramente automático del habla como es la articulación y la fluidez, a
expensas del componente semántico y social, más necesitado de control voluntario para
su correcto funcionamiento comunicativo y relacional (Huche, 2000). Por otra parte, no
es infrecuente la presencia de pensamientos automáticos que entorpecen aún más la
planificación y desarrollo del discurso, ponen más ansioso al sujeto, le confirman en sus
expectativas negativas y le reconfirman en su incapacidad como hablante.
Respecto a las actitudes y creencias presentes en muchos tartamudos, conviene
decir que su influencia negativa no deriva de su grado de veracidad, sino de su papel
como activadoras del sujeto en situciones de comunicación, lo que favorece la aparición
de más errores, y como generadoras de expectativas sobre sí mismos como hablantes y
de las consecuencias que su problema puede traer. Es decir, muchos de estos
pensamientos pueden ser ciertos en algunas personas y situaciones (por ejemplo, la gente
evita reírse o se comporta compasivamente por ser tartamudo), pero su presencia
favorece la aparición de errores, contribuye a anticipar consecuencias de la tartamudez
poco realistas, a generar actitudes negativas hacia la comunicación y un peor
autoconcepto como hablante y como persona. No obstante, debe recordarse que no
todos los tartamudos, especialmente adultos, presentan estas actitudes ni expectativas
negativas ante sí mismos ni ante los efectos de la tartamudez en sus vidas.
Por último, conviene señalar que los tartamudos atribuyen su mejor o peor fluidez a
causas externas. Así, cuando hablan mejor atribuyen que se debe a la buena suerte, a que
las palabras que dijeron eran fáciles, a que su interlocutor no prestaba demasiada
atención a su patrón de habla, etc. En cierto modo, su experiencia les indica que sus
intentos por no tartamudear han resultado contraproducentes, por lo que deben
considerar que la fluidez escapa a su control. Esta atribución externa y estable sobre su
ineficacia como fluyentes obligará a diseñar tareas para que el paciente tome conciencia
de que a veces habla con pocos errores y de que puede intervenir sobre su habla, al
menos en cierta medida, y reorientar así sus expectativas