Síncope

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Orientación MIR
Tema sencillo. Debemos ser capaces de realizar un diagnóstico 
diferencial correcto si nos preguntan un caso clínico de un paciente con 
pérdida de conocimiento.
12.1. Introducción
Un síncope es una pérdida transitoria de consciencia debida a hipoper-
fusión cerebral asociada a pérdida del tono postural y caída del paciente, 
que se caracteriza por su inicio rápido, corta duración y recuperación 
espontánea completa. Pueden existir pródromos (síntomas premonito-
rios) tales como debilidad, mareo, zumbido de oídos, sudor frío… Se deno-
mina presíncope a la sensación inminente de síncope sin llegar a perder 
la consciencia.
Diagnóstico diferencial
La diferenciación entre síncope y cuadros no sincopales a veces es com-
pleja, siendo la historia clínica la herramienta más útil (Tabla 12.1) (MIR 
10-11, 51).
Cuadros clínicos no sincopales
Caída o accidente (sin pérdida 
conciencia)
Intoxicaciones
Pseudosíncope psicógeno (sin pérdida 
conciencia)
Epilepsia/ictus (accidente isquémico 
transitorio)
Hipoglucemia Alcalosis metabólica por 
hiperventilación
Tabla 12.1. Cuadros clínicos que pueden confundirse con un síncope 
verdadero
Los síncopes verdaderos, según su fisiopatología, se pueden clasificar en 
tres tipos (Tabla 12.2). Es imprescindible investigar la situación y des-
encadenantes, los síntomas premonitorios y posteriores al episodio, así 
como la presencia de cardiopatía o neuropatía con un cuidadoso examen 
físico. Existen una serie de datos de riesgo que obligan a vigilancia del 
paciente en Urgencias durante 6-24 horas y plantear ingreso hospitalario 
en función de los hallazgos del resto de pruebas complementarias (Tabla 
12.3). 
Las pruebas complementarias básicas son:
 • ECG.
 • Test del ortostatismo o bipedestación activa (medida de la PA en 
decúbito supino y después de 3 minutos de bipedestación, siendo 
positiva la caída de más de 20 mmHg de la PA sistólica o más de 10 
mmHg de la PA diastólica sintomáticas o una PAS < 90 mmHg) (MIR 
14-15, 75; MIR 10-11, 130).
 • Masaje del seno carotídeo, que es diagnóstico si reproduce el síncope 
con una pausa mayor de 3 segundos o con caída de más de 50 mmHg 
de la PA.
 • Analítica básica y radiografía torácica.
Si con esta evaluación inicial se alcanza el diagnóstico, se procede a tratar 
al paciente. Si no, se le denomina síncope de origen desconocido y se 
precisarán otras pruebas dirigidas por la sospecha clínica: Holter, ecocar-
diografía, test de basculación (tilt test), estudio electrofisiológico, ergo-
metría, coronariografía, cardiorresonancia… Los registradores de eventos 
o el Holter implantable son útiles en los síncopes de origen desconocido 
con sospecha de causa arrítmica, sobre todo cuando la frecuencia de los 
síncopes es escasa (ya que en este contexto es muy infrecuente que el 
Holter convencional aporte datos de interés).
Síncope reflejo o neuromediado
Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional, miedo, 
fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático 
Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio, 
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea…), posprandial, postejercicio, 
tocar instrumentos de viento, risa, etc. 
Síncope del seno carotídeo
Síncope por hipotensión ortostática
Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos de 
Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, daño medular, 
etc.)
Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc. (MIR 
15-16, 175) o alcohol
Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidas 
digestivas, etc.) 
Síncope cardíaco
 • De origen arrítmico:
1. Difusión sinusal
2. Bloqueos AV
3. Disfunción de marcapasos o desfibriladores
4. Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
5. Fármacos proarrítmicos
 • Enfermedad estructural cardiopulmonar: valvulopatías, isquemia 
miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía hipertrófica, disección 
aórtica, taponamiento pericárdico, mixoma auricular, hipertensión pulmonar, 
etc.
Tabla 12.2. Tipos fisiopatológicos de síncope
Síncope
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
Presentación con el esfuerzo
Sin pródromos, asocia traumatismo craneoencefálico
Presentación en decúbito o sedestación
Palpitaciones o angina inmediatamente previo o posteriores al episodio
Historia familiar de muerte súbita
Historia personal conocida de enfermedad coronaria o cardiopatía estructural
Exploración física compatible con enfermedad estructural cardiopulmonar 
(taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, miocardiopatía 
hipertrófica, disección aórtica…)
Alteraciones electrocardiográficas que sugieran origen arrítmico del episodio: 
Trastornos de conducción sinusal y AV basales; alteraciones de la repolarización 
sugestivas de miocardiopatía de base o isquemia miocárdica; registro de 
taquicardia supra o ventricular…
Tabla 12.3. Datos clínicos de alto riesgo en un paciente con síncope
12.2. Síncope vasovagal
El síncope vasovagal es el tipo más frecuente. Tiene unos desencade-
nantes característicos (visión de sangre, dolor, bipedestación prolongada, 
ambientes calurosos o enrarecidos o incluso el estrés emocional) y suele 
estar precedido de pródromos. Parece que se produce por una alteración 
refleja desencadenada por disminución del retorno venoso y liberación 
secundaria de catecolaminas que produce unas contracciones vigorosas 
ventriculares, con un ventrículo relativamente vacío, con descarga vagal 
asociada, hipotensión y bradicardia (reflejo de Bezold-Jarisch). Tiene un 
pronóstico excelente con una mortalidad prácticamente nula.
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
nóstico en la mayoría de casos) permite diferenciar los de predominio 
cardioinhibidor (predomina la bradicardia), vasodepresor (predomina la 
hipotensión) o mixto.
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del 
riesgo de recurrencias, evitar los desencadenantes y, en pacientes con 
pródromos, las maniobras de contrapresión isométricas (cruzar las pier-
nas en bipedestación). Puede ser útil aumentar la ingesta hidrosalina evi-
tando diuréticos y vasodilatadores. 
En casos muy seleccionados de síncope vasovagal recurrente en mayores 
de 40 años, sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardio-
inhibidor se puede implantar un marcapasos, al igual que en el síncope 
carotídeo cardioinhibidor, aunque no siempre se consigue evitar los sín-
copes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 15-16, 175
 ➔ MIR 14-15, 75
 ➔ MIR 10-11, 51, MIR 10-11, 130
 ✔ El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del 
flujo cerebral global que se acompaña de pérdida del tono muscular.
 ✔ El origen más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), 
que se diagnostica con la clínica, la exploración y el ECG (no es impres-
cindible el tilt test).
 ✔ El síncope precedido de palpitaciones, la aparición durante el esfuerzo, 
la presentación en sedestación o decúbito, la ausencia de pródromos 
con traumatismo craneoencefálico asociado, la historia familiar de 
muerte súbita o la presencia de alteraciones electrocardiográficas de-
terminadas son datos de riesgo que obligan a profundizar el estudio y 
descartar origen cardiaco.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura