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56 LA PIEL EN EL CONTEXTO DE LA MEDICINA Y SUS ESPECIALIDADES Fenómenos de recuerdo en dermatología Jesús del Pozo-Losada, Jesús García-Silva y Eduardo Fonseca-Capdevila Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España. INTRODUCCIÓN La radiación ionizante ha desempeñado un papel im- portante en el tratamiento de las enfermedades cutá- neas desde su descubrimiento en el año 18951, pero los efectos secundarios a largo plazo han propiciado que su utilización en las últimas décadas haya decaído de for- ma considerable. Uno de los efectos secundarios más curiosos relacionados con la radiación fue descrito en 1959 por D’Angio et al2: «Actimomycin D theraphy alo- ne can reactivate ‘latent’ radiation effects in normal tissues… In skin previously irradiated but normal in appearance an erythema may develop during acti- nomycin D therapy, identical in type to that produced by roentgen irradiation. This response is sharply res- tricted to the areas previously treated by X-rays. The severity of the reaction varies from a mild reddening to pronounced desquamation». Estos autores describen la activación de los efectos de la radiación por la actinomicina D. Nació así el fenó- meno denominado por Donaldson3 en 1974 radiation recall (recuerdo de la radiación), donde la infusión de un quimioterápico induce una reacción inflamatoria en una zona previamente irradiada. Casi 50 años después se dispone de un gran número de fármacos relacionados con el fenómeno recall, pero éste continúa estando poco documentado y prácticamente incomprendido. En muchas ocasiones este fenómeno se ha confundido con lo que se ha llamado enhancement radiation (incre- mento de la radiación), un aumento de los efectos de la ra- diación cuando éstos se superponen con un tratamiento de quimioterapia, o hay entre ellos pocos días de diferencia. Además, a la exacerbación de una reacción inducida por la radiación ultravioleta, cuando posteriormente se admi- nistra un fármaco, se ha denominado UV-recall, o dermati- tis de recuerdo inducida por la radiación ultravioleta. Por último, un fenómeno que induce la radiación ul- travioleta, con exposiciones cortas y repetidas, es la su- presión de la hipersensibilidad por contacto a un antíge- no determinado, es decir, que afecta a las respuestas de recuerdo cutáneas. Por tanto, dividiremos las reacciones de recuerdo cu- táneas en cuatro apartados: DERMATITIS DE RECUERDO DE LA RADIACIÓN Se considera dermatitis de recuerdo de la radiación a una reacción inflamatoria cutánea de diferente intensi- dad que aparece tras la administración de un fármaco, generalmente un antineoplásico, y se circunscribe al área previamente irradiada. La reacción recall descrita con mayor frecuencia es la dermatitis de recuerdo de la radiación4, pero también se han descrito reacciones de recuerdo en otros órganos: corazón, pulmones, mucosa vesical, esófago5, epitelio intestinal, mucosa oral6 y laringe supraglótica7. El fenómeno recall se dispara por la administración de diferentes fármacos (tabla I), desde días a años des- pués de la exposición a la radiación, pero suele aparecer tras la primera administración. La mayoría de estos fár- macos son antineoplásicos8-24, pero también se ha des- crito con otros, como codeína25, simvastatina26 o tamoxi- feno27-29, interferón alfa-2b30 o tuberculostáticos31. Hay algunos fármacos que incuden reacciones recall predo- minantemente en los órganos internos o las mucosas, como la gemcitabina32. La incidencia real de este fenómeno es muy difícil de determinar, porque la mayoría de los trabajos se limita a 518 Piel. 2005;20(10):518-23 Correspondencia: Dr. J. del Pozo Losada. Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Paseo de Sir John Moore, s/n. 15001. La Coruña. España. Correo electrónico: del_pozo@canalejo.org 112.715 PUNTOS CLAVE – El término dermatitis de recuerdo (recall dermatitis) en der- matología se aplica de forma fundamental en 4 situaciones: dermatitis de recuerdo de la radiación, dermatitis de incre- mento de la radiación, dermatitis de recuerdo inducida por radiación ultravioleta y respuestas cutáneas de recuerdo en la hipersensibilidad retardada. – La dermatitis de recuerdo de la radiación 50 años después de su descripción, aunque se ha incrementado el número de fár- macos inductores, continúa estando poco documentada y prácticamente incomprendida. – Aunque la afección cutánea es la descrita con mayor frecuen- cia, cualquier tejido expuesto a la radiación puede presentar un fenómeno de recuerdo, sobre todo las mucosas. – Es habitual que esta reacción aparezca tras la primera admi- nistración de un fármaco y, en muchas ocasiones, su readmi- nistración no reproduce de nuevo las lesiones cutáneas. – La dermatitis de incremento de la radiación es una superpo- sición entre los efectos tóxicos de la radiación ionizante y la quimioterapia. Es muy similar a la dermatitis de recuerdo; por ello, algunos autores sugieren no considerar una verda- dera dermatitis de recuerdo si entre la radioterapia y la qui- mioterapia no ha habido al menos una semana de tiempo. – La dermatitis de recuerdo inducida por radiación ultraviole- ta más frecuentemente descrita es por metotrexato; sin em- bargo, no es un verdadero fenómeno de recuerdo. En la actualidad, los nuevos casos descritos implican de forma fundamental a los antibióticos. 57 519 Del Pozo-Losada J, et al. Fenómenos de recuerdo en dermatología Piel. 2005;20(10):518-23 exponer los casos, pero no refieren cuántos enfermos recibieron el mismo tratamiento sin presentar la referi- da reacción. Recientemente Kodym et al33 realizaron un estudio en 142 pacientes que recibieron radioterapia, con un seguimiento durante 6 meses; 91 de estos pacien- tes recibieron con posterioridad quimioterapia, y 8 de ellos presentaron una dermatitis de recuerdo de la ra- diación. Por tanto, la incidencia en los pacientes que re- ciben radioterapia sería de un 8,8%. Esto contrasta con la poca frecuencia de casos publicados, por lo que pare- ce probable que su verdadera incidencia esté subestima- da. Los fármacos implicados con más frecuencia son las adriamicina, la actinomicina D y el metotrexato. Cualquier tejido expuesto a la radiación puede verse implicado en principio en un fenómeno recall, aunque no haya habido manifestaciones de lesión tisular duran- te el tratamiento inicial con radioterapia. Las manifestaciones cutáneas suelen comenzar como dolor o eritema doloroso, que puede acompañarse de vesi- culación, descamación, prurito, hinchazón y, en casos gra- ves, hasta necrosis o ulceración19 (fig. 1). Se ha descrito una reacción erisipeloide en la zona previamente irradia- da por gemcitabina34, reacciones que simulan una celulitis o una erisipela27-29 y lesiones de aspecto psoriasiforme. Camidge y Price35 realizaron una gradación de los ti- pos de dermatitis de recuerdo de la radiación en función de la intensidad de las lesiones cutáneas. Se cree que la gravedad de estas reacciones refleja el tiempo transcurrido entre la radioterapia y el comienzo de la quimioterapia, así como la dosis de radiación ini- cialmente recibida por el paciente. Cuando el intervalo transcurrido entre estas dos modalidades terapéuticas es reducido, las reacciones suelen ser mucho más inten- sas14. La dosis inicial de irradiación puede también co- rrelacionarse con la intensidad de la posible reacción recall subsiguiente18,21. En este último caso, solamente los sitios que habían recibido la mayor cantidad de irra- diación presentaron la reacción. Sears et al36 publicaron un caso de dermatitis de re- cuerdo de la radiación, en el cual las lesiones cutáneas, aunque centradas en los territorios previamente radia- dos, se extienden de forma periférica a zonas no radia- das. Jolivet et al37 publicaron posteriormente un caso que comienza en las zonas radiadas, para después evolu- cionar en unos días a un exantema maculopapular gene- ralizado. Por tanto, la diseminación posteriora áreas no irradiadas no excluye el diagnóstico de dermatitis de re- cuerdo de la radiación. El estudio histopatológico se ha realizado en pocos pacientes. Los hallazgos, como es de esperar, varían considerablemente según la intensidad de la dermatitis de recuerdo y las diferentes presentaciones clínicas. De este modo, puede aparecer una hiperqueratosis folicu- lar, en ocasiones con formación de pústulas y cambios psoriasiformes en la epidermis. En la dermis suelen pro- ducirse cambios de radiodermatitis crónica, con áreas de esclerosis dérmica, dilatación vascular con atipia en las células endoteliales y grados variables de atipia en otras células estromales. El estudio inmunohistoquími- co demuestra un incremento de expresión de p53 en los queratinocitos epidérmicos38. Borroni et al39 presentaron recientemente un caso donde los principales hallazgos se constataban en la dermis profunda, el tejido celular subcutáneo y el músculo subyacente. Había un engrosa- miento progresivo de tejido conectivo desde la dermis papilar a la reticular, con ensanchamiento de los septos interlobulares del tejido graso subcutáneo, sustituido en gran parte por una notable esclerosis, en la que podían observarse fibroblastos estrellados, en ocasiones mons- truosos, los llamados fibroblastos de la radiación. Entre- mezcladas con estas áreas de esclerosis podían apre- ciarse focos de degeneración fibrinoide del colágeno. No había fenómenos granulomatosos o lipofágicos, y es- tos hallazgos se extendían al músculo subyacente. El TABLA I. Fármacos inductores de dermatitis de recuerdo de la radiación Bleomicina Adriamicina Ciclofosfamida Citarabina Dacarbacina Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina (también la forma liposomal) Docetaxel Etopóxido Fluorouracilo Gemcitabina Capecitabina Hidroxiurea Idarrubicina Lomustina Melfalán Metrotexato Mitomicina Paclitaxel Trimetexato Vinblastina Oxiplatino Tamoxifeno Simvastatina Codeína Interferón alfa-2b Tuberculostáticos Figura 1. Dermatitis de recuerdo de la radiación manifestada por un eritema intenso, brillante, con zonas de descamación, en una extre- midad inferior. 58 520 Del Pozo-Losada J, et al. Fenómenos de recuerdo en dermatología Piel. 2005;20(10):518-23 número de vasos sanguíneos y linfáticos estaba reduci- do de forma irregular. Por tanto, la dermatitis de recuer- do de la radiación, aparte de los cambios superficiales referidos hasta el momento, también puede producir pa- niculitis y miositis. Parece que estas reacciones están relacionadas con un fármaco determinado, de modo que a los pacientes que habían presentado una dermatitis de recuerdo de la radiación a un determinado fármaco se les administró tratamiento de quimioterapia, evitando el referido fár- maco, y no presentaron ninguna reacción3,17,40. La velocidad de comienzo del fenómeno recall tras la administración del fármaco desencadenante por vía in- travenosa varía desde unos pocos minutos tras comen- zar su infusión hasta 14 días después (media, 3 días). Cuando el tratamiento se realiza por vía oral este inter- valo varía entre 3 días y 2 meses (media, 8 días), y es mucho más retardado. El intervalo más largo en una reacción recall entre la radioterapia y la administración del fármaco fue descri- to por Burdon et al23, en un paciente en el que un trata- miento con adriamicina indujo una estomatitis 15 años después de la radioterapia por un sarcoma de paladar. En una reacción de recuerdo de la radiación cutánea el intervalo máximo fue de 2 años27,28, y los 2 casos fueron inducidos por tamoxifeno. El tiempo medio de los casos descritos hasta el momento es de 39,5 días. El mecanismo por el cual se produce este fenómeno es desconocido, pero la rareza, la velocidad de comienzo y la especificidad del fármaco que presentan las reaccio- nes recall sugiere un mecanismo de acción no basado en la citotoxicidad inducida, sino en una reacción de hiper- sensibilidad a fármacos idiosincrásica35. Esta reacción probablemente no tendría una base inmunológica (en muchos casos no ocurre de nuevo tras la reexposición al fármaco) y podría producirse una activación no inmuno- lógica de los fenómenos inflamatorios, tal vez un tipo es- pecial de fenómeno de Koebner41. El efecto impredecible de la reexposición al fármaco y el potencial beneficio de los esteroides para prevenir nuevos brotes está de acuer- do con esta teoría. En los casos ya comentados de exten- sión de las lesiones fuera de las zonas radiadas probable- mente la radioterapia induce una bajada del umbral a la reacción adversa inducida por este fármaco. Se ha barajado por otros autores la presencia de alte- raciones en el número o la funcionalidad de las stem- cells epiteliales42, mutaciones en el ADN38 o cambios a largo plazo en el fenotipo de las células tras la radiotera- pia43; quizá puedan actuar como factores favorecedores, pero estas alteraciones no pueden explicar por sí solas el fenómeno recall. Recientemente44 se ha descrito una alteración en los valores de TBF-beta y un aumento de mastocitos, que se han relacionado con la patogenia del fenómeno recall. Normalmente, estas lesiones se resuelven de forma espontánea entre horas a semanas tras suspender el fár- maco que las ha desencadenado, de manera que el trata- miento es habitualmente sintomático. Se ha descrito que la utilización de corticoides sistémicos produce una me- joría rápida de las lesiones, sobre todo en casos que pre- cisan seguir administrando el tratamiento quimioterápi- co20. Pero su utilización es controvertida, porque si administramos nuevamente el fármaco que ha produci- do una reacción recall, una vez que se ha curado, ésta será de mucha menor intensidad y, en algunos casos, no volverá a repetirse10,15,16,18,45. De todos modos, este punto no está claramente definido en la bibliografía. Según los datos de que disponemos en la actualidad, la posibilidad de que se repita una reacción recall tras administrar nuevamente el fármaco es impredecible. Posibles variantes de la dermatitis de recuerdo de la radiación El síndrome de Stevens-Jonhson y la necrólisis epidér- mica tóxica no suelen afectar al cuero cabelludo. Sin em- bargo, desde 1989 se han descrito varios casos en el cue- ro cabelludo de pacientes que previamente habían recibido radioterapia, inducidos por fármacos anticon- vulsivantes46-50 (fig. 2). Para explicar este hecho se han barajado diferentes hipótesis pero, en esencia, es una forma extrema de dermatitis de recuerdo de la radiación, con extensión posterior a otras zonas no irradiadas, y probablemente comparta sus mecanismos patogénicos. Vergara et al51 describieron un caso de síndrome de Sweet en una zona previamente irradiada. En la bibliogra- fía hay casos descritos de síndrome de Sweet asociados con la radioterapia, pero no centrados en estas áreas52,53. Podría tratarse de un fenómeno isomórfico a la zona pre- viamente irradiada o una variante del fenómeno de re- Figura 2. Despegamientos ampollosos y erosiones en la cara y el cuero cabelludo, que corresponden a una necrólisis epidérmica tóxi- ca de comienzo en el cuero cabelludo, relacionada con anticonvulsi- vantes, en una paciente previamente irradiada en esa zona. cuerdo. Quizá la radioterapia podría inducir alteraciones inmunológicas de forma local que favorezcan con poste- rioridad la aparición de un síndrome de Sweet (fig. 3). Zwaan et al54 describieron una reacción de injerto contra huésped centrada de forma exclusiva en un área previamente tratada con radioterapia. Esta rara presen- tación también puede considerarse como un fenómeno de recuerdo. Chu y Chiu55 publicaron hace poco tiempo el caso de un paciente de 30 años de edad que, previamente al in- greso, había sufrido una quemadura por agua hirviente en el dorso de la mano. Durante el ingreso se adminis- traron mitoxantrona, etopóxido y citarabina para el tra- tamiento de su leucemia aguda y presentó una dermati- tis inflamatoria centrada solamente en el sitio donde previamente se había quemado. En los ciclos posterio- res de quimioterapia,esta reacción se hizo más signifi- cativa. Estos autores denominan a este fenómeno scal- ded wound recall phenomenon. Por tanto, la dermatitis de recuerdo podría presentarse no sólo en zonas previa- mente irradiadas, sino también en las dañadas por otros agentes físicos. Kirkup et al56 refieren un paciente que había recibido tratamiento con 5 fluorouracilo tópico para sus querato- sis actínicas; 10 años después recibió tratamiento con el mismo fármaco por vía sistémica a causa de un carcino- ma gastroesofágico y, además de los efectos adversos usuales de mucositis y eritema acral, presentó un inten- so eritema en las zonas faciales donde había recibido tratamiento tópico para sus queratosis actínicas. Por tanto, podría tratarse de una dermatitis de recuerdo o recall irritativo. Merece la pena comentar por separado los casos de dermatitis de recuerdo de la radiación inducidos por ta- moxifeno27-29. Todos se presentan de forma parecida, tras largos períodos de latencia que llegan hasta 2 años, con edema y eritema intensos simulando una celulitis; de hecho, algunos casos referidos en la bibliografía se han tratado con antibióticos orales y, probablemente, hay más casos confundidos con celulitis (fig. 4). Los cambios histológicos revelan una radiodermatitis cróni- ca, pero no signos de infección, y no suelen repetirse tras la continuación del tratamiento con tamoxifeno. Pueden plantear un diagnóstico diferencial, aparte de los cuadros infecciosos, con las metástasis erisipeloides del carcinoma de mama y, por tanto, deben ser siempre biopsiados. Recientemente hemos tenido la oportunidad de evaluar en nuestro servicio dos pacientes similares. DERMATITIS DE INCREMENTO DE LA RADIACIÓN Es importante diferenciar el fenómeno de recuerdo de la radiación antes comentado con la denominada «der- matitis de incremento de la radiación». Ésta se presenta cuando la administración de un agente quimioterápico incrementa la toxicidad de la radiación, es decir, cuando se administran de forma conjunta, o con pocos días de diferencia. Así, tienen mucha mayor toxicidad que si se administraran las dos de forma aislada. Realmente se trata de una radiosensibilización. Comparte muchas ca- racterísticas, tanto clínicas como histológicas, con la dermatitis de recuerdo de la radiación. Este fenómeno también se ha documentado en diversos órganos: piel, mucosas, esófago, pulmón, corazón, aparato gastrointestinal, riñones, hígado, vejiga, cerebro y ojos. Los agentes que más frecuentemente producen este fe- nómeno de incremento de la radiación en la piel y las mu- cosas son: bleomicina, actinomicina, doxorrubicina, fluo- ruracilo, hidroxiurea, 6-mercaptopurina y metotrexato. La clínica suele ser similar a la dermatitis recall, con eritema, edema, vesiculación, ampollas o erosiones. Pero, aunque comienza en las áreas previamente irradia- das, puede extenderse localmente. Cuando se afectan las mucosas puede aparecer una mucositis intensa. Nor- malmente, al resolverse deja cambios pigmentarios resi- duales (hiperpigmentación hipopigmentación). Este incremento de la radiación se relaciona con la dosis y el tipo de fármaco administrado, la secuencia temporal entre la administración de radioterapia y qui- mioterapia, el tejido que es irradiado y los mecanismos farmacológicos del agente administrado. Además, la to- xicidad puede ser aditiva o supraaditiva, es decir, sinér- 521 Del Pozo-Losada J, et al. Fenómenos de recuerdo en dermatología Piel. 2005;20(10):518-2359 Figura 3. Dermatosis neutrofílica en la mama y el brazo derechos, sobre el área previamente irradiada por un carcinoma de mama. Figura 4. Eritema leve, localizado en una mama, que corresponde a una dermatitis de recuerdo inducida por tamoxifeno. gica. Los efectos aditivos corresponden a la suma de las toxicidades de ambos tratamientos de forma combina- da. Los efectos supraaditivos o sinérgicos son mayores que la suma de los efectos de los dos tratamientos de forma separada. Se han buscado posibles explicaciones para estos efectos sinérgicos, entre los que se encuen- tran un incremento en el suministro sanguíneo, y por tanto una reoxigenación celular, el aumento del porcen- taje de células en la fase sensitiva del ciclo, la interfe- rencia de la reparación de la lesión inducida por la ra- diación, con descenso de la capacidad de las células para recuperarse del daño subletal, y la competición por las enzimas de reparación o bloqueo de los procesos de reparación, que podrían permitir una mayor apoptosis celular por el segundo agente. Las reacciones de incremento de la radiación son ge- neralmente autolimitadas en un período de días o me- ses. El tratamiento es sintomático e incluye la aplica- ción de compresas frías, cuidados locales para prevenir la infección, evitar los traumatismos, la irritación, el ca- lor y la radiación ultravioleta. Las secuelas a largo plazo incluyen la atrofia cutánea, la fibrosis y los cambios te- langiectásicos. Cerca del 50% de los pacientes con un intervalo insu- ficiente entre la radioterapia y la quimioterapia presen- tan una dermatitis de incremento de la radiación, mien- tras que el fenómeno recall se ha descrito raramente y es probable que represente un fenómeno diferente. Ca- midge y Price35 sugieren que todas las reacciones por fármacos administrados una semana después de la ra- dio-terapia deben considerarse como fenómenos de ra- diosensibilización y no una verdadera reacción recall. Por ello, deben excluirse de los casos descritos como reacción recall los que presentan un intervalo menor a una semana14. De todas formas, se han descrito casos de dermatitis de incremento de la radiación en pacien- tes a los que posteriormente se administró de nuevo el mismo fármaco que indujo una reacción recall3,40,57,58. DERMATITIS DE RECUERDO INDUCIDA POR RADIACIÓN ULTRAVIOLETA En la dermatitis de recuerdo de la radiación se incluye la reacción inflamatoria cutánea en una zona previa- mente irradiada. Si en vez de una zona irradiada con ra- diación ionizante es un área expuesta a la radiación ul- travioleta, se denomina dermatitis de recuerdo inducida por la radiación ultravioleta (UV). Se han relacionado varios fármacos con esta reacción (tabla II), pero se describió fundamentalmente con meto- trexato59,60, y no es una verdadera reacción de fotosensi- bilidad. Es decir, cuando el metotrexato se administra 2-3 días después de una exposición a radiación UV, el tiempo de eritema de estas áreas previamente expuestas dismi- nuye de forma considerable. Esta reacción nunca se ha reproducido tras pasar 5 días después de la exposición a una radiación UV61. Por tanto, no se trata de un verdadero fenómeno de recuerdo que puede reproducirse hasta me- ses después62. Desde el punto de vista clínico, se presenta de forma similar a un cuadro de fotosensibilidad, con eri- tema más o menos intenso que puede acompañarse inclu- so de la aparición de vesículas o ampollas. También se han descrito reacciones de recuerdo indu- cida por la radiación UV con suramina, administrada tanto de forma aislada como combinada con fármacos quimioterápicos63,64. Sin embargo, las reacciones de re- cuerdo inducidas por la radiación UV relacionadas con la suramina difieren de las descritas con el metotrexato, ya que son extensas erupciones cutáneas de carácter exantematoso, urticarial o eccematoso en áreas expues- tas sin un antecedente inmediato de eritema solar indu- cido por la radiación UV. Cuadros similares se han descrito con otros fármacos, entre los cuales destacan los antibióticos65-68. Probable- mente, el mecanismo patogénico de las reacciones rela- cionadas con el metotrexato sea diferente que con los demás fármacos descritos, y corresponden a verdaderas dermatitis de recuerdo inducidas por radiación UV. Shelley et al69 refieren un caso de necrólisis epidérmi- ca tóxica en áreas expuestas, inducido por trimetroprim- sulfametoxazol. Podría tratarse de un caso extremo de dermatitis de recuerdo inducida por la radiación UV. RESPUESTAS CUTÁNEAS DE RECUERDO ENLA HIPERSENSIBILIDAD POR CONTACTO CUTÁNEA Las reacciones de hipersensibilidad retardada son res- puestas de recuerdo tras la sensibilización a un antígeno determinado. La sensibilización al níquel o la reactividad de una prueba de tuberculina pueden ser suprimidas con expo- siciones agudas suberitematosas a la radiación UV; de modo que la radiación UVA induce anergia transitoria, mientras que la UVB induce una anergia más mantenida. La utilización de los fotoprotectores evita en gran me- dida el eritema inducido por radiación UV, pero en mu- cho menor grado la inmunosupresión que induce70,71. Este fenómeno recall, que podemos encontrar en la inspiración, no tiene ninguna relación con los comenta- dos con anterioridad. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldschmidt H, Breneman JC, Breneman DL. Ionizining radiation therapy in dermatology. J Am Acad Dermatol. 1994;30:157-82. 2. D’Angio G, Farber S, Maddock C. Potentiation of X-ray effects by actinomycin D. radiology. 1959;73:175-7. 3. Donaldson SS, Glick JM, Wilbur JR. Adryamicin activating a recall phenome- non after radiation therapy. Ann Intern Med. 1974;81:407-8. 522 Del Pozo-Losada J, et al. Fenómenos de recuerdo en dermatología Piel. 2005;20(10):518-23 60 TABLA II. Fármacos inductores de dermatitis de recuerdo por radiación ultravioleta Antineoplásicos Metotrexato Etopósido y ciclofosfamida 5-fluorouracilo Paclitaxel Suramina Antibióticos Cefazolina y gentamicina Piperacilina, tobramicina y ciprofloxacino Trimeptroprim-sulfametoxazol 4. Susser WS, Whitaker-Worth DL, Grant-Kels JM. Mucocutaneous reactions to chemotherapy. J Am Acad Dermatol. 1999;40:367-98. 5. Greco FA, Brereton HD, Kent H, Zimbler H, Merrill J, Jonhson RE. Adricamy- cin and enhanced radiation reaction in normal esophagus and skin. Ann In- tern Med. 1976;85:294-8. 6. Eifel P, McClure S. Severe chemotherapy-induced recall of radiation mucosi- tis in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma of Waldeyer’s ring. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989;17:907-8. 7. Wallenborn P, Postma D. Radiation recall supra glottitis: a hazard in head and neck chemotherapy. Arch Otolaryngol. 1984;110:614-7. 8. Skarin A. Radiation recall dermatitis from gemcitabine. J Clin Oncol. 2000;18: 693-8. 9. 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