Enfermedades del mediastino y del diafragma

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Enfermedades 
del mediastino y 
del diafragma
Orientación MIR
Tema marginal. En el mediastino hay que conocer la división anatómica 
y las causas más frecuentes de lesiones en cada compartimento, junto 
con los síndromes paraneoplásicos asociados a cada lesión. No hay 
que olvidar las características radiológicas. En el diafragma puede ser 
suficiente con las Ideas clave.
17.1. Enfermedades del mediastino
El mediastino, desde el punto de vista clínico, se divide en tres compar-
timentos (anatómicamente, el anterior se divide en superior y anterior) 
(Figura 17.1):
 • Anterior o anterosuperior (por delante y encima del corazón). Con-
tiene timo, cualquier extensión intratorácica de tiroides o paratiroides, 
arco aórtico y sus ramas, venas innominadas, vasos y ganglios linfáti-
cos. Corresponde a lo que anatómicamente son dos compartimentos, 
el anterior y el superior (véase el Capítulo sobre Recuerdo anatómico).
 • Medio (inferoposterior al anterior). Contiene corazón y pericardio, 
tráquea, hilios pulmonares, algunos ganglios linfáticos y los nervios 
frénico y vago.
 • Posterior (márgenes vertebrales). Contiene esófago, aorta des-
cendente, venas ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios 
linfáticos, nervios vago y recurrente izquierdo y cadena simpática 
torácica.
Clavícula
Mediastino
posterior
Aorta
T4
Mediastino
superior
Manubrio
esternal
Mediastino
anterior
Mediastino
medio
Diafragma
Figura 17.1. División anatómica del mediastino
Masa mediastínica
Los tumores más frecuentes, considerando su frecuencia global (adultos 
y niños), son los neurogénicos (Figura 17.2). Según aparezca en compar-
timento anterior, medio o posterior, hay que pensar en distintas etiologías 
(MIR 19-20, 71) (Tabla 17.1).
Compartimento Masa Características
Anterior Timo La más frecuente 
del compartimento
Asociaciones:
 • Cushing
 • Aplasia pura serie roja
 • Miastenia gravis
 • Hipogammaglobulinemia
Tiroides
Teratoma y otros tumores 
de células germinales
Calcificaciones en la masa
Asociación: ginecomastia, 
hipoglucemia, tirotoxicosis
Linfoma Asociación: hipercalcemia
Medio Quistes de desarrollo:
 • Pericárdicos
 • Broncógenos
Los más frecuentes 
del compartimento
Linfoma
Hernia de Morgagni Localización más frecuente: 
ángulo cardiofrénico derecho
Posterior De nervios periféricos: 
neurofibroma
De los ganglios 
simpáticos:
 • Ganglioneuroma
 • Neuroblastoma
De los paraganglios:
 • Paraganglioma
 • Feocromocitoma
Todos ellos son tumores 
neurógenos
Los más frecuentes 
del compartimento
Linfoma
Esófago
Quistes entéricos
Otros:
 • Pseudoquiste 
pancreático
 • Hernia de Bochdaleck
 • Meningocele
 • Hematopoyesis 
extramedular
Tabla 17.1. Masas mediastínicas
Es típica de las masas del mediastino (MIR 14-15, 11) la frecuencia con que 
se asocian a síndromes generales. Así, por ejemplo, el timoma se asocia 
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
a miastenia gravis, a aplasia pura de la serie roja y a hipogammaglobuli-
nemia; algunos tumores germinales a ginecomastia; el feocromocitoma y 
el ganglioneuroma a hipertensión; el adenoma paratiroideo y el linfoma a 
hipercalcemia.
Figura 17.2. Radiografía posteroanterior y lateral de un paciente con 
un tumor neurogénico del mediastino posterior
Recuerda
 ➔ El síndrome paraneoplásico más frecuente asociado a timoma es 
la miastenia gravis.
A. Diagnóstico
La TC (MIR 14-15, 12) y la RM son las técnicas de imagen más sensibles 
(Figura 17.3 y Figura 17.4). El bocio endotorácico se diagnostica con 
gammagrafía con I-131, aunque se puede ver también en la TC (Figura 
17.5).
Figura 17.3. Radiografía posteroanterior y lateral de un paciente con 
un tumor neurogénico del mediastino posterior
El diagnóstico definitivo se suele realizar con técnicas invasivas, pues las 
muestras obtenidas por PAAF sólo dan una aproximación citológica. Así, 
los tumores benignos se suelen diagnosticar en la pieza obtenida de una 
cirugía con intención curativa.
Ante la sospecha de malignidad, se realiza cirugía con intención diagnóstica 
con toma de biopsias. El abordaje diagnóstico de las masas de mediastino 
anterior se realizará por mediastinotomía; el de las masas de mediastino 
medio requerirá mediastinoscopia, y las masas situadas en el mediastino 
posterior se evaluarán por videotoracoscopia, que incluso puede permitir 
su extirpación. Si la sospecha es que se trata de un tumor metastásico, 
puede intentarse la PAAF para confirmarlo. Otras técnicas actualmente dis-
ponibles son la punción transesofágica o transbronquial con control eco-
gráfico.
Un dato radiológico de interés es la tendencia del teratoma a calcificarse.
Figura 17.4. TC de masa mediastínica anterior (corte sagital)
Figura 17.5. Bocio endotorácico. Se puede observar cómo desplaza 
la tráquea hacia la izquierda
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17. Enfermedades del mediastino y del diafragma. NM
Recuerda
 ➔ Masa en mediastino anterior con calcio en su interior: teratoma.
Recuerda
 ➔ Las cuatro T de las masas mediastínicas anteriores: Tiroides, Timo-
ma, Teratoma y Terrible linfoma.
B. Tratamiento
El tratamiento de elección de las masas mediastínicas es la extirpación qui-
rúrgica, a excepción de los linfomas, germinomas y carcinoma mediastínico 
(radioterapia y/o quimioterapia).
En los timomas es de especial interés la cirugía, ya que el criterio funda-
mental de malignidad de estos tumores viene dado por su capacidad de 
invasión local, que se evalúa durante el propio acto quirúrgico. En ocasio-
nes, en los pacientes que presentan una miastenia gravis se realiza timec-
tomía, pese a no estar aumentado de tamaño. Siempre que el paciente 
presente un timoma asociado, está indicada su resección por el riesgo de 
agresión local. Cuando no hay timoma, pero existe miastenia gravis, se 
indica la cirugía en las formas de miastenia generalizada en pacientes con 
edades comprendidas entre la pubertad y los 55 años.
Recuerda
 ➔ En los timomas, “es mejor el ojo del cirujano que el ojo del patólogo”, 
pues aun en los invasivos, la apariencia histológica es de benignidad.
Infecciones
A. Mediastinitis aguda
Lo más frecuente es que sea una complicación posquirúrgica o bien se 
deba a una rotura esofágica. La rotura esofágica, a su vez, puede ser espon-
tánea tras un vómito (síndrome de Boerhaave) o por traumatismo o ins-
trumentación (esofagoscopia la más frecuente, y también sondas, balones, 
dilatadores…). La mediastinitis hemorrágica es una rara complicación del 
carbunco.
La clínica tiene un inicio brusco con fiebre, taquicardia, taquipnea, enfisema 
subcutáneo y signo de Hamman en la auscultación (crujido sincrónico con 
el latido cardíaco en decúbito lateral izquierdo).
El tratamiento consiste en drenaje quirúrgico inmediato, reposo digestivo y 
antibióticos, que, si se hace en las primeras 24 horas, reduce la mortalidad 
del 75% al 25%.
B. Mediastinitis crónica
Puede ser una mediastinitis granulomatosa que progresa hacia mediastini-
tis fibrosante o un proceso de fibrosis inicial asociada a distintas etiologías 
(Tabla 17.2).
Tipo Etiología Clínica Tratamiento
Mediastinitis 
granulomatosa
Histoplasmosis
Tuberculosis
Asintomática
Ningún tratamiento, 
médico o quirúrgico, 
se ha mostrado eficaz
Fibrosis 
mediastínica
Fármacos 
(metisergida)
Silicosis
Sífilis
Radiación
Tumores malignos
Síndrome 
de cava 
superior
Tabla 17.2. Mediastinitis crónica
Neumomediastino
Se produce por rotura de alvéolos o bullas al intersticio mediastínico 
o por lesión de la vía aérea principal o del esófago a su paso por esta 
estructura anatómica. El signo de Hamman (auscultación de un crujido 
sincrónico con el latido cardíaco) es típico, así como el enfisema sub-
cutáneo en yugulum. Suele ser asintomático. Se reabsorbe antes si se 
somete al paciente a respiración con una FiO2 elevada. Si produce com-
presión, se evacúa con aspiración o varias agujas hipodérmicas supraes-
ternales.
17.2. Enfermedades del diafragmaParálisis del diafragma
A. Parálisis unilateral
Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado en la radiografía de 
tórax posteroanterior. El diagnóstico se confirma mediante radioscopia 
dinámica con la “prueba del olfateo”, que objetiva cómo el diafragma, 
durante la inspiración, o no se mueve o asciende (movimiento paradójico). 
Generalmente no produce síntomas.
La causa más frecuente es la infiltración del nervio frénico por una neopla-
sia maligna (la más habitual es el cáncer de pulmón), pero también puede 
ser idiopática o a veces por lesión del nervio frénico durante un acto qui-
rúrgico.
B. Parálisis bilateral
Las causas más frecuentes son las lesiones medulares altas y los trau-
matismos torácicos. También la originan la esclerosis múltiple y las enfer-
medades musculares. Presentan intensa disnea, que empeora al adoptar 
el decúbito. La CV está disminuida, sobre todo en decúbito supino (MIR 
12-13, 55), y hay hipercapnia.
El tratamiento es la ventilación mecánica no invasiva, y si el nervio frénico 
está intacto, el marcapasos diafragmático.
Hernias diafragmáticas (Figura 17.6)
La hernia de Bochdalek (MIR 15-16, 23) se localiza en la zona posterola-
teral del tórax, más en el lado izquierdo. Ocurre con más frecuencia en 
lactantes. Puede contener grasa, el polo renal superior o el bazo.
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Hiato esofágico
Vena cava
inferior
Esófago
Aorta
Agujero de Bochdalek
Agujero
de Morgagni
Figura 17.6. Tipos de hernias diafragmáticas
La hernia de Morgagni se localiza en la zona anterior del tórax, general-
mente como una masa que ocupa el ángulo cardiofrénico derecho. Ocurre 
con mayor frecuencia en adultos obesos. Puede contener grasa epiploica, 
intestino, estómago o hígado.
El diagnóstico de las hernias del diafragma se realiza con la TC de tórax o 
con radiología con contraste. Cuando son sintomáticas, se deben intervenir.
La eventración del diafragma consiste en una elevación del hemidiafragma 
por un desarrollo incompleto del músculo o por atrofia localizada que pre-
domina en adultos obesos y es asintomática.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 15-16, 23
 ➔ MIR 14-15,11, 12
 ➔ MIR 12-13, 55
 ✔ Los tumores mediastínicos más comunes son los neurogénicos, situados 
en el mediastino posterior. Sin embargo, el mediastino anterior es el com-
partimento donde con más frecuencia aparecen masas mediastínicas.
 ✔ Los timomas se asocian a miastenia gravis, aplasia de la serie roja o 
hipogammaglobulinemia.
 ✔ La causa más frecuente de parálisis diafragmática unilateral es la infil-
tración del frénico por un cáncer; si es bilateral, la causa es una lesión 
medular a nivel C4 o más alto.
 ✔ Una capacidad vital normal, sobre todo en decúbito supino, descarta 
debilidad diafragmática clínicamente significativa.
 ✔ El diagnóstico de parálisis frénica se establece por radioscopia.
Conceptos Clave
Mujer de 38 años, asintomática, a quien, en la primera radiografía ru-
tinaria laboral que se le practica, se le descubre la existencia de una 
imagen tumoral en mediastino anterior, bien delimitada, de 15 cm 
de diámetro mayor. En la tomografía se observa que la masa tumoral 
tiene distintas densidades, con zonas diseminadas de calcificación. El 
diagnóstico más probable es:
1) Neuroblastoma.
2) Teratoma.
3) Quiste pericárdico.
4) Quiste broncogénico.
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Casos Clínicos
Recursos de la asignatura