Ventilación mecánica

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Ventilación mecánica
Orientación MIR
Tema muy poco importante para el MIR.
22.1. Introducción
Para que haya intercambio entre los gases de la atmósfera y el alvéolo es 
necesario que se generen unos gradientes de presión cíclicos. En condi-
ciones normales, éstos se producen por la contracción de los músculos 
respiratorios. Al contraerse los músculos inspiratorios, disminuye la pre-
sión intraalveolar por debajo de la atmosférica, generándose un flujo de 
aire desde la atmósfera al alvéolo. Durante la espiración, por retracción 
elástica pasiva del parénquima pulmonar y la caja torácica, la presión 
intraalveolar aumenta por encima de la atmosférica, lo que genera un 
flujo aéreo del alvéolo a la atmósfera. Cuando se altera este flujo de gases 
entre atmósfera y alvéolo, o cuando lo está el intercambio gaseoso alveo-
locapilar (alteración de la difusión, de la ventilación/perfusión), se recurre 
a los respiradores, que insuflan una mezcla gaseosa, enriquecida o no 
en oxígeno, en la vía aérea del paciente, a través del tubo endotraqueal 
o cánula de traqueostomía (Figura 22.1) (ventilación mecánica invasiva 
[VMI]) o mediante dispositivos que no requieran la creación de una vía 
aérea artificial (ventilación mecánica no invasiva [VMNI]). Los gases son 
espirados de forma pasiva.
Cartílago tiroides
Ligamento
cricotiroideo
medio
Ligamento
cricotraqueal
Cartílago aritenoides
Cartílago cricoides
Figura 22.1. Técnica de traqueostomía
22.2. Ventilación mecánica 
no invasiva
La VMNI, en la actualidad, se circunscribe casi exclusivamente a la ventila-
ción con presión positiva aplicada mediante mascarilla nasal o facial. Hay 
varios tipos de ventiladores (Figura 22.2):
 • Ventilación ciclada a volumen. Se prefija el volumen que se debe 
administrar al paciente en cada ciclo ventilatorio, así como la frecuen-
cia mínima de los ciclos. Es de elección en la ventilación domiciliaria 
de pacientes con alteraciones restrictivas (enfermedades neuromus-
culares, alteraciones de caja torácica), ya que se asegura la ventila-
ción en caso de apnea.
 • Ventilación ciclada a presión. Se genera un nivel de presión cons-
tante durante toda la inspiración tras detectar un esfuerzo inspiratorio 
del paciente y se puede mantener también un cierto nivel de presión 
durante la espiración. Es posible fijar una frecuencia mínima de ciclos 
respiratorios. Es de elección en el ámbito hospitalario en pacientes 
con insuficiencia respiratoria aguda, debido a la comodidad para el 
paciente y la limitación de presión ejercida sobre la vía aérea.
 • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Estrictamente 
no es un método de VMNI, ya que la respiración es completamente 
espontánea, pero a un nivel de presión continua que se puede prefijar.
La VMNI se puede realizar en el ámbito hospitalario o en el domiciliario.
Figura 22.2. Tipos de ventiladores y mascarillas
Ventilación mecánica no invasiva hospitalaria
El objetivo es conseguir un soporte ventilatorio eficaz en los pacientes con 
insuficiencia respiratoria aguda.
 • Ventajas. Evitar la intubación, mejor tolerancia, preservación de los 
mecanismos de defensa de la vía aérea y, si se utiliza mascarilla nasal, 
se preserva el habla y la deglución.
 • Limitaciones. Es necesaria la colaboración por parte del paciente, por 
lo que es preciso un nivel de alerta adecuado, fugas aéreas alrededor 
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22. Ventilación mecánica. NM
de la máscara, falta de acceso directo a la vía aérea (difícil, por tanto, 
en pacientes con secreciones abundantes), aerofagia, lesiones cutá-
neas por la mascarilla.
 • Indicaciones:
 - EPOC agudizada. Es la indicación mejor establecida. Se uti-
liza cuando existe acidosis respiratoria moderada (pH > 7,25). 
Mejora el patrón ventilatorio y la disnea. Reduce la necesidad de 
intubación orotraqueal y la mortalidad hospitalaria.
 - Edema agudo de pulmón cardiogénico grave. Aumenta la 
presión intratorácica, disminuyendo la precarga y la poscarga, 
y aumenta la capacidad residual funcional, mejorando la oxige-
nación y reduciendo el trabajo respiratorio. Tanto la CPAP como 
la VMNI acortan el tiempo hasta la recuperación y disminuyen 
la necesidad de intubación orotraqueal. En general la eficacia 
de ambas técnicas es similar, aunque se elegirá VMNI si existe 
hipercapnia.
 - Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave. Es una indica-
ción más controvertida. Algunos estudios han mostrado eficacia 
de la VMNI junto con elevada FiO2 en la insuficiencia respiratoria 
hipoxémica grave secundaria a:
 › Inmunodeprimidos con fiebre e infiltrado pulmonar.
 › Neumonía.
 › Cirugía torácica o abdominal alta.
 - Ayuda a la retirada de la ventilación mecánica invasiva. La VMNI 
puede contribuir a la extubación precoz, sobre todo, en pacien-
tes con EPOC agudizada.
En determinadas situaciones la VMNI está contraindicada (Tabla 22.1) y no 
se debe retrasar ni la intubación endotraqueal ni el inicio de VMI.
VMNI. Contraindicaciones
Parada cardiorrespiratoria
Encefalopatía grave con bajo nivel de consciencia
Hemorragia digestiva alta grave
Inestabilidad hemodinámica
Traumatismo craneofacial grave
Angina inestable o infarto agudo de miocardio
Obstrucción de vía aérea superior
Incapacidad para expulsar secreciones
Tabla 22.1. Contraindicaciones de ventilación mecánica no invasiva 
Ventilación mecánica no invasiva domiciliaria
La VMNI nocturna mejora el intercambio de gases diurno en pacientes con 
enfermedades neuromusculares, alteraciones de caja torácica y, en gene-
ral, hipoventilación de origen extrapulmonar. No sólo mejora la PaO2 y la 
PaCO2 diurna, sino también los síntomas asociados como cefalea matutina 
e hipersomnolencia diurna, reduciendo, además, el número de ingresos 
hospitalarios.
Está indicada, por tanto, en pacientes con alteración ventilatoria restrictiva 
que curse con hipercapnia y aparezcan síntomas atribuibles a la hipoven-
tilación nocturna. Las enfermedades en las que con más frecuencia se uti-
liza son enfermedades neuromusculares crónicas lentamente progresivas 
(distrofias musculares, secuelas pospolio, esclerosis múltiple), alteraciones 
de caja torácica y síndrome de obesidad-hipoventilación. Los objetivos de 
la VMNI domiciliaria son mejorar la calidad de vida, disminuir el número de 
ingresos hospitalarios y enlentecer la progresión de la enfermedad crónica. 
Sin embargo, no está todavía demostrado que aumente la supervivencia.
22.3. Ventilación mecánica invasiva
Modalidades de ventilación
Dependiendo de si puede o no participar el paciente de forma activa, exis-
ten distintas modalidades:
 • Ventilación mandatoria continua (CMV). La insuflación se produce 
con una periodicidad impuesta por el respirador. Es el modo más fre-
cuentemente utilizado al inicio de la VMI.
 • Ventilación mandatoria asistida (AMV). La insuflación se produce 
en respuesta a iniciativas inspiratorias del paciente, detectadas por 
sensores regulables del respirador.
Ambas requieren una buena adaptación a la máquina y se suelen emplear 
fármacos para sedación y/o relajación. Las complicaciones típicas de estas 
modalidades son el barotrauma y la incapacidad para desconectar al paciente 
del ventilador, pues aportan una asistencia completa en cada inspiración.
 • Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). Per-
mite la ventilación espontánea del paciente y la complementa con 
ciclos prefijados de ventilación con presión positiva intermitentes 
(IPPV) que no coinciden con los espontáneos. Las presiones obtenidas 
en la vía aérea son menores que con la IPPV simple (CMV y AMV), 
por lo que es menos frecuente el barotrauma. Permite realizar la 
desconexión del ventilador, pero pueden aparecer asincronías entre 
paciente y máquina.
 • Presión positiva espiratoria final (PEEP). Se emplea en ciertas 
enfermedades, como el síndrome de distrés respiratorio agudo, que 
tienen tendencia al colapso alveolar pues aporta una pequeña presiónal final de la espiración para evitar el cierre de la vía aérea. Con eso se 
consigue aumentar la CRF y disminuir el cortocircuito intrapulmonar.
 • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Es el equivalente 
al PEEP cuando el paciente respira espontáneamente de forma par-
cial o completa. Se emplea para evitar el colapso de la vía aérea, por 
ejemplo, en el SAHS.
 • Ventilación espontánea con presión de soporte (PSV). El esfuerzo 
inspiratorio es comenzado por el paciente y es asitido por el ventila-
dor hasta un límite programado de presión inspiratoria. Se programa 
la presión espiratoria y la diferencia entre ésta y la presión inspiratoria 
(presión de soporte, PS) (MIR 16-17, 148).
Tipos de respiradores
Se dice que un respirador cicla cuando deja de insuflar aire para permitir 
la espiración pasiva del paciente. Según ello, se distinguen tres tipos de 
respiradores:
 • Ciclados por presión (manométricos). Insuflan aire hasta alcanzar 
una presión prefijada en la vía aérea.
 • Ciclados por volumen (volumétricos). Insuflan un volumen prefijado 
de aire.
 • Ciclados por tiempo. Se comportan como volumétricos, es decir, que 
insuflan hasta un determinado volumen, pero prefijándose el volumen 
minuto y la frecuencia de insuflación.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 16-17, 148
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 ✔ La ventilación mecánica no invasiva en la EPOC agudizada con acido-
sis respiratoria aguda moderada ha demostrado reducir la mortalidad 
hospitalaria.
 ✔ La ventilación mecánica no invasiva domiciliaria se emplea fundamen-
talmente en procesos que cursan con hipoventilación de origen extra-
pulmonar.
Conceptos Clave
Recursos de la asignatura