Farmacologia_Cardiovascular_De_la_molecu

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Ernesto Miguel Ylarri
Farmacología 
Cardiovascular
De la molécula al paciente
Hipertensión arterial
Editorial Sciens
BUENOS AIRES
2
codigo fuente e isbn
PRIMERA EDICIÓN
JUNIO DE 2016
IMPRESO EN ARGENTINA
Queda hecho el depósito
que establece la Ley 11.723
ISBN x 
© 2016, Editorial Sciens S.R.L. ®
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11.723 y 25.446.
A mi esposa Silvia, a quien nunca podré pagar 
su acompañamiento, estímulo, paciencia y cariño.
A mis hijos, Pablo, Pedro, Juan, Patricio, María, 
Julián, Mariano, Fernando y Álvaro 
a quienes pido disculpas por todo el tiempo que les he robado.
A Bautista, Mateo e Isabella, nuestra debilidad de abuelos.
Al Dr. Pedro Lipszyc (Q.E.D.P.) de quien extrañaré su apoyo incondicional y cálida amistad.
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
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EDITORIAL SCIENS
Agradezco al Laboratorio Roemmers 
por ayudar a difundir este material
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular
Índice
Autores ................................................................................................................................ 10
Prólogo................................................................................................................................. 12
Presentación de la obra ........................................................................................................... 14
Capítulo 1 - Sebastián Obregón
Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico ........................................ 17
Los fenotipos de hipertensos .................................................................................................. 18
El comienzo de la indicación farmacológica en el hipertenso 
sin previo tratamiento no farmacológico ................................................................................... 22
El hipertenso con previo tratamiento no farmacológico .............................................................. 22
Inicio con monodrogas ........................................................................................................... 23
Inicio con combinaciones ...................................................................................................... 24
Farmacogenómica ................................................................................................................. 24
Capítulo 2 - Pedro Forcada, Alberto Taquini
Medidas no farmacológicas en el tratamiento de la hipertensión arterial .................................................... 27
Introducción ......................................................................................................................... 27
Medidas no farmacológicas en las guías .................................................................................. 28
Impacto a nivel de los parámetros vasculares de las medidas no farmacológicas ......................... 29
Conclusiones ........................................................................................................................ 31
Capítulo 3 - Luis Cicco
Ejercicio e hipertensión arterial ..................................................................................................... 35
Regulación de la dinámica vascular ........................................................................................ 35
“Mecanismos de acción” de la actividad física en el tratamiento de la HTA ................................ 36
Capítulo 4 - Felipe Inserra, Carlos Castellaro
Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial ...................................................... 45
Definición clásica y mecanismos de acción .............................................................................. 46
Efecto de los diuréticos sobre la pared arterial ......................................................................... 46
Acción antihipertensiva de los diuréticos tiazídicos .................................................................. 48
Otros diuréticos en HTA ........................................................................................................ 49
Acción protectora sobre el aparato cardiovascular evidenciada por estudios clínicos .................... 50
Efectos adversos ................................................................................................................... 51
Antagonistas del receptor de aldosterona ................................................................................. 52
Acción antihipertensiva de los diuréticos ahorradores de K ....................................................... 52
Efecto protector cardiovascular ............................................................................................... 53
Efectos adversos ................................................................................................................... 54
Comentarios finales ............................................................................................................... 54
EDITORIAL SCIENS
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Capítulo 5 - Ernesto Miguel Ylarri
Uso racional de antagonistas del sistema simpático .............................................................................. 57
Fármacos de acción central .................................................................................................... 57
Mecanismo de acción antihipertensa .................................................................................... 57
Farmacología de fármacos de acción central ............................................................................... 59
Clonidina ....................................................................................................................... 59
Guanfacina .................................................................................................................... 60
α-metil dopa .................................................................................................................. 60
Rilmenidina y moxonidina ............................................................................................... 60
Rol actual de los simpaticolíticos de acción central ............................................................. 60
Bloqueantes beta adrenérgicos ............................................................................................... 60
Mecanismo de acción antihipertensivo de betabloqueantes .................................................... 60
Características diferenciales de betabloqueantes ................................................................ 62
Agonismo parcial ............................................................................................................ 62
Selectividad sobre receptores β1 ...................................................................................... 63
Efecto alfa bloqueante adicional ...................................................................................... 64
Liberación de óxido nítrico ............................................................................................... 64
Liposolubilidad ............................................................................................................... 64
Efectos metabólicos del sistema simpático y de los BB ......................................................... 65
Posibles efectos pleiotrópicos de los betabloqueantes ............................................................ 66
Selección de betabloqueantes endiferentes condiciones ........................................................ 66
Efectos colaterales ............................................................................................................. 66
Efectos colaterales generales ........................................................................................... 66
Efectos colaterales metabólicos ........................................................................................ 67
Efectos colaterales cardiovasculares ................................................................................. 67
BB y embarazo ............................................................................................................... 68
Contraindicaciones absolutas ........................................................................................... 68
Interacciones farmacológicas ........................................................................................... 68
Eficacia antihipertensiva de los BB ......................................................................................... 68
Conclusiones ........................................................................................................................ 69
Alfa bloqueantes ................................................................................................................... 69
Capítulo 6 - Ezequiel Zaidel 
Uso racional de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en la hipertensión arterial .................... 73
Breve historia del descubrimiento del SRAA ............................................................................. 73
Activación del SRAA en la HTA .............................................................................................. 74
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) ................................................... 74
Antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA) .................................................................. 76
Antialdosterónicos ................................................................................................................. 77
Otras moléculas evaluadas ..................................................................................................... 77
Aliskirén ........................................................................................................................... 77
TRV120027 ...................................................................................................................... 78
Agonistas del receptor AT2 ................................................................................................. 78
LCZ696 ............................................................................................................................ 79
8
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Recomendaciones terapéuticas: decálogo acerca de la utilización de iECA o ARA en HTA ............ 79
Ensayos clínicos ................................................................................................................... 80
Enalapril ........................................................................................................................... 80
Captopril ........................................................................................................................... 81
Ramipril ........................................................................................................................... 81
Lisinopril ........................................................................................................................... 81
Perindopril ........................................................................................................................ 81
Benazepril ......................................................................................................................... 82
Zofenopril ......................................................................................................................... 82
Enalapril ........................................................................................................................... 82
Fosinopril .......................................................................................................................... 82
Losartán ........................................................................................................................... 82
Candesartán ...................................................................................................................... 82
Telmisartán ....................................................................................................................... 82
Valsartán ........................................................................................................................... 82
Irbesartán ......................................................................................................................... 83
Comentarios finales ............................................................................................................... 83
Capítulo 7 - Luis María Pupi 
Uso racional de los bloqueantes de los canales de calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial ................... 85
Tipos de canales de calcio ...................................................................................................... 85
Mecanismo de acción de bloqueantes de los canales de calcio ................................................. 87
Efectos farmacológicos de los antagonistas cálcicos ................................................................. 88
Características farmacocinéticas ............................................................................................. 89
Efectos pleiotrópicos de los BCC ............................................................................................. 92
Evidencia actual con el uso de BCC ......................................................................................... 93
BCC de los canales tipo T ....................................................................................................... 95
Conclusión ........................................................................................................................... 95
Capítulo 8 - Mario Bendersky, Marcos Baroni, Mariana Cruz
Asociaciones de drogas en hipertensión arterial .................................................................................. 99
Efectos sobre daños tisulares hipertensivos ............................................................................ 102
Pacientes en los que se podría programar comenzar el tratamiento con asociaciones de drogas .... 103
Las asociaciones fijas y la adherencia al tratamiento .............................................................. 105
Las asociaciones más probadas ............................................................................................. 106
El rol de asociar estatinas o aspirina en HTA ......................................................................... 108
Capítulo 9 - Iván Recabarren
Manejo racional de la urgencia / emergencia hipertensiva ................................................................... 113
Conceptos y definiciones ...................................................................................................... 113
Fisiopatogenia ..................................................................................................................... 114
Intervenciones farmacológicas .............................................................................................. 115
Análisis sobre fármacos disponibles ....................................................................................... 117
Conclusiones y perspectivas .................................................................................................. 119
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EDITORIAL SCIENS
Capítulo 10
Antihipertensivos en situacionesespeciales ...................................................................................... 123
A) Hipertensión arterial en el adulto mayor - Fabiana Calabria ................................................................ 123
Fisiopatología ...................................................................................................................... 124
Intervenciones no farmacológicas .......................................................................................... 124
Intervenciones farmacológicas .............................................................................................. 125
¿Qué nos recomiendan las guías? ....................................................................................... 126
Elección de drogas ............................................................................................................ 126
Conclusión .......................................................................................................................... 128
B) Obesidad como causa de hipertensión arterial - Fabiana Calabria ......................................................... 131
Epidemiología ..................................................................................................................... 131
Fisiopatología ...................................................................................................................... 132
Tratamiento ........................................................................................................................ 133
Medidas higiénico dietéticas .............................................................................................. 134
Intervenciones farmacológicas ........................................................................................... 134
Evidencias clínicas ........................................................................................................... 134
Intervenciones farmacológicas para el descenso de peso ...................................................... 135
Conclusiones ....................................................................................................................... 135
C) Hipertensión arterial, deterioro cognitivo y demencia
Implicancias neuro-protectoras de su tratamiento - Augusto Vicario y Gustavo H. Cerezo ................................. 137
Cerebro, β-amiloide e hipertensión arterial .............................................................................. 137
β-amiloide y sistema renina angiotensina ............................................................................... 138
Prevención del deterioro cognitivo y demencia ............................................................................. 139
Conclusiones ....................................................................................................................... 141
Autor
Ernesto Miguel Ylarri
Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Héctor Cura – Olavarría.
Profesor Adjunto. Departamento de Ciencias Biomédicas Escuela Superior de Ciencias de
la Salud. UNICEN.
Jefe de Trabajos Prácticos, Primera Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.
Sección de Hipertensión Arterial, Servicio de Cardiología, Hospital Héctor Cura, Olavarría.
emylarri@gmail.com
Coautores
Marcos Baroni
Médico Cardiólogo, staff del Departamento de Prevención Cardiovascular y Unidad de
Hipertensión Arterial, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba.
Mario Bendersky
Profesor de Farmacología aplicada, Universidad Nacional de Córdoba.
Director de la Maestría en Hipertensión Arterial, Universidad Católica de Córdoba/DAMIC.
Jefe de Unidad de Hipertensión Arterial y Coordinador del Departamento de Prevención
Cardiovascular, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba.
Fabiana Calabria
Expresidente del Comité de Hipertensión Arterial, Federación Argentina de Cardiología;
Equipo de Hipertensión Arterial, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Carlos Castellaro
Médico Nefrólogo. 
Magister en Hipertensión Arterial. 
Secretario Académico de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial.
Universidad Austral. Servicio de Nefrología de CEMIC. Unidad de Hipertensión Arterial de
CEMIC. Unidad Cardiometabólica. Hospital Universitario Austral.
Luis Cicco
Médico Cardiólogo. 
Jefe del Servicio de Rehabilitación Cardiovascular. Clínica del Corazón. Tandil. 
Máster Universitario en Avances en Cardiología. Universidad Católica San Antonio.
Presidente de la Sociedad de Cardiología de la Sierra y Centro de Buenos Aires. Federación
Argentina de Cardiología.
Gustavo H. Cerezo
Unidad Corazón-Cerebro. Departamento Cardiología Clínica.
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Bases biológicas y targets en la terapéutica cardiovascular
EDITORIAL SCIENS 11
Mariana Cruz
Médico Cardiólogo, staff del Departamento de Prevención Cardiovascular y Unidad de
Hipertensión Arterial, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba.
Pedro Forcada
Médico Cardiólogo, especialista en hipertensión arterial.
Médico de Planta Instituto de Investigaciones Cardiológicas de la UBA.
Felipe Inserra
Médico Nefrólogo. 
Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (periodo 2013-2015).
Coordinador del Comité de Hipertensión Arterial y Daño Vascular de la Sociedad Latinoamericana
de Nefrología e Hipertensión. 
Coordinador del Grupo de Trabajo Salud Renal de la Sociedad Argentina de Nefrología.
Director de Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care de Argentina. 
Director de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial. Universidad Austral.
Sebastián Eduardo Obregón
Médico Especialista en Medicina Interna y en Cardiología.
Magister en Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial.
Luis María Pupi
Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).
Ivan Recabarren
Médico Especialista en Terapia Intensiva
Servicio de Terapia Intensiva Hospital Héctor Cura (Olavarría).
Alberto Taquini
Jefe de Laboratorio Vascular No Invasivo DIM Prevención CV y Cardio Arenales.
Augusto Vicario
Unidad Corazón-Cerebro. Departamento Cardiología Clínica.
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).
Ezequiel Zaidel
Médico (UBA). Posgrado de Cardiología (UBA) y de Clínica Médica (UNLP). Jefe de traba-
jos prácticos de la Primera cátedra de farmacología (UBA) y exdocente de fisiología (UBA).
Exjefe de residentes y actual staff de cardiología del Hospital Universitario Sanatorio
Güemes (UBA). Presidente del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología CONAREC
(2013).
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Prólogo
La hipertensión arterial es considerada la enfermedad crónica más frecuente en el
mundo y, sobre todo, es reconocida la enorme importancia de esta entidad como factor de
riesgo cardiovascular. Este riesgo se manifiesta por el daño de órgano blanco, por las alte-
raciones metabólicas asociadas o el desarrollo de procesos inflamatorios e inmunológicos
vasculares que producen aterosclerosis y enfermedad isquémica cardiaca o cerebral. 
Las cifras de presión arterial constituyen hoy por hoy la principal variable o componente
de la enfermedad y del desarrollo del riesgo. Sin embargo, el conocimiento de la fisiopa-
tología se amplía y los efectos “más allá” del mero incremento de las cifras tensionales
para la determinación del riesgo pueden llegar a justificar un cambio de paradigma. De
hecho, el manejo farmacológico (y no farmacológico) de la hipertensión arterial solo debe
evaluarse y tiene sentido en el contexto de reducción del riesgo y no del mero descenso de
las cifras tensionales. La fisiología, la fisiopatología y la farmacología permiten explicar
este hecho que es producido por la mayoría de las intervenciones terapéuticas, desde el
ejercicio o la dieta hasta la inhibición de complejos sistemas neurohumorales.
El adecuado manejo de la hipertensión arterial implica,por un lado, el descenso de las
cifras tensionales. Este es por ahora el gold standard de la eficacia de la terapéutica anti-
hipertensiva y lo que se analiza mayormente en las guías de tratamiento. Sin embargo, el
logro aislado de este parámetro no es suficiente, y la presencia de un riesgo residual es
patente. La selección de la intervención más adecuada debe incluir la eficacia en descen-
der las cifras tensionales, pero también la contemplación del proceso fisiopatológico indi-
vidual que es responsable de la hipertensión en un paciente dado. No debe sorprender que
un mismo descenso de la presión arterial con diferentes fármacos en un paciente con un
mecanismo fisiopatológico determinado, conlleve a pronósticos diferentes. 
Este es el enfoque de la obra “Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente”.
Cada capítulo de este tomo particular trata la farmacología básica de los distintos fármacos
antihipertensivos, en su aplicación al tratamiento de la hipertensión arterial. Se trata el
mecanismo por el cual descienden la presión arterial, pero también cómo influyen en la
hipertrofia y remodelado ventricular o vascular, en la inflamación y fibrosis, en el compro-
miso renal, en los aspectos metabólicos, o incluso en mecanismos “pleiotrópicos” y antia-
teroscleróticos que influyen en el riesgo. A este análisis hemos tratado de seguir con un
análisis de la evidencia en ensayos clínicos que puedan probar los beneficios de una deci-
sión terapéutica, en ocasiones empírica, pero que sería más lógico hacerlo en forma indi-
vidual.
En el primer capítulo el Dr. Sebastián Obregón analiza las posibilidades del tratamiento
inicial e individual del hipertenso, mediante la identificación de fenotipos de los pacientes.
13
EDITORIAL SCIENS
Los capítulos 2 y 3 tratan de medidas no farmacológicas. Si nos preguntamos por qué dos
capítulos de este tema están en un libro de farmacología, la respuesta es clara: son el pri-
mer escalón obligado del tratamiento de todo hipertenso, las guías han comenzado a cuan-
tificar su beneficio y tienen un claro efecto en reducir la presión arterial, pero también un
beneficio parámetros vasculares, función endotelial e inflamación. Abordan el tema por un
lado los Dres. Pedro Forcada y Alberto Taquini y por otro el Dr. Luis Cicco quien nos explica
la justificación de que el ejercicio sea considerado una polipill natural.
Ya desde el punto de vista estrictamente de grupos farmacológicos, los Dres. Felipe
Inserra y Carlos Castellaro tratan el tema de diuréticos, fundamentalmente de las tiazidas
y antagonistas de aldosterona, estos últimos no solo en lo que respecta a la acción antihi-
pertensiva sino en su protección vascular. Posteriormente, se trata el rol de antagonistas
simpáticos: fármacos de acción central, alfa bloqueantes y fundamentalmente los betablo-
queantes. Estos en muchos ensayos clínicos son considerados como un grupo uniforme,
aunque presentan sustanciales diferencias farmacológicas que hacen que sus efectos
metabólicos, contraindicaciones y finalmente, la reducción del riesgo cardiovascular deba
ser reconsiderada. 
El Dr. Ezequiel Zaidel trata el rol de los antagonistas del sistema renina angiotensina,
fundamentalmente los IECA y los antagonistas del receptor, pero también nuevas alterna-
tivas. Estos son probablemente los fármacos más utilizados en la hipertensión arterial. Se
conoce cada vez más la complejidad del sistema y su rol en la compleja homeostasis car-
diovascular. En el capítulo de bloqueantes cálcicos, el Dr. Luis María Pupi analiza los
aspectos básicos de la inhibición del canal, como los efectos de los distintos grupos. Hoy
se conoce con más precisión sus efectos “pleiotrópicos”.
El Dr. Mario Bendersky, de reconocida experiencia en el área, trata con sus colaboradores
Marcos Baroni y Mariana Cruz la justificación de asociaciones farmacológicas para mejorar
el tratamiento antihipertensivo y su aplicación en el “mundo real”. Finaliza el tomo con
dos capítulos sobre el uso de la aplicación de estos fármacos en función de la fisiopatología
de la enfermedad en entidades especiales. El Dr. Ivan Recabarren nos habla de la “fisio-
patofarmacología” de la urgencia/emergencia hipertensiva, la Dra. Fabiana Calabria hace
lo propio en dos poblaciones particulares: los adultos mayores y los obesos y los Dres.
Augusto Vicario y Gustavo Cerezo con la importancia del manejo específico de la hiperten-
sión para prevenir enfermedad de Alzheimer, un ejemplo de lo variado del manejo del ries-
go cardiovascular.
Dr. Ernesto Miguel Ylarri
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Presentación de la obra
Capítulo 1
Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
Sería deseable que, desde el comienzo, la terapéutica antihipertensiva realice el control
rápido y efectivo de la PA. Para ello la indicación será individualizada en función de la
determinación del fenotipo del hipertenso. Puede definirse por las características clínicas,
la determinación del riesgo cardiovascular, la definición del daño de órgano blanco y estu-
dios hemodinámicos no invasivos que definan hiperdinamia, sobrecarga de hídrica o patro-
nes de incremento de la rigidez arterial. Casi siempre el comienzo del tratamiento será no
farmacológico para luego determinar si la elección será de monodroga o una asociación
racional de algunos de los grupos farmacológicos disponibles (diuréticos, vasodilatado-
res o antagonistas neurohumorales) indicados para corregir la alteración fisiopatológica
primaria.
Capítulo 2
Medidas no farmacológicas en el tratamiento de la hipertensión arterial
Si bien desde hace muchos años se recomienda el uso de medidas no farmacológicas
para el tratamiento de la hipertensión arterial no es sino en los últimos años en que se han
desentrañado los mecanismos por lo que estas actúan. También se han cuantificado los
efectos de estas intervenciones, no solo sobre los niveles de PA sino sobre el riesgo cardio-
vascular: la dieta (especialmente la reducción del consumo de sal), la reducción del peso,
el ejercicio físico, la cesación tabáquica y la moderación del uso del alcohol. Otras como
los factores psicosociales y el estrés distan mucho de ser sistematizadas y la coordinación
de esfuerzos entre efectores de salud y gobiernos, así como la adherencia deseable, distan
de ser óptimas. Sin embargo, son costo efectivas y de gran importancia clínica.
Capítulo 3
Ejercicio e hipertensión arterial
Dentro de las medidas no farmacológicas de tratamiento de la hipertensión arterial el
ejercicio físico ha surgido como una de las más efectivas y estudiadas. Algunos han rela-
cionado los múltiples efectos del ejercicio con una polipill natural. El ejercicio físico es
capaz de mejorar la función diastólica del ventrículo izquierdo, realizar una remodelación
inversa, incrementar la capilarización muscular, mejorar la función endotelial, disminuir la
rigidez arterial y disminuir la apoptosis aumentando la expresión de proteínas de estabili-
zación telomérica. Muchos efectos del ejercicio están relacionados a la caída del tono sim-
pático y aumento del parasimpático, disminuir del SRAA descender el estado inflamatorio
y procoagulante.
Capítulo 4
Uso racional de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión arterial
Los diuréticos más utilizados por su eficacia en el tratamiento de la hipertensión arterial
15
EDITORIAL SCIENS
son las tiazidas ya sea como monodrogas, pero especialmente en asociaciones. Los diuré-
ticos de asa solo se utilizan en un contexto clínico especial y los antagonistas de la aldos-
terona están adquiriendo un rol importante especialmente en la hipertensión resistente.
Amiloride y triamtereno se utilizan asociados a diuréticos más potentes para evitar hipoka-
lemia. Si bien el mecanismo de acción inicial de tiazidas está relacionado a sus efectos
renales, presentan además un claro efecto sobre la pared arterial provocando vasodilata-
ción. Los antialdosterónicospresentan mecanismos adicionales trascendentes como evitar
el “escape de aldosterona” por inhibidores del SRAA, como evitar cambios estructurales y
remodelado arterial, miocárdico y renal.
Capítulo 5
Uso racional de antagonistas del sistema simpático
La hiperactividad del sistema nervioso simpático tiene un rol muy importante en la pato-
genia y desarrollo de daño de órgano blanco y de comorbilidades asociadas a la hiperten-
sión. Si bien algunos fármacos bloqueantes del sistema simpático actúan por inhibición del
tono central o por antagonismo de receptores alfa adrenérgicos, son los betabloqueantes
los mayormente usados de este grupo. Su mecanismo de acción es variado, por bloqueo de
receptores beta en órganos periféricos y también a nivel central, pero con otras acciones
independientes del mismo. Los betabloqueantes son considerados en general como grupo,
aunque sus propiedades de selectividad, bloqueo alfa adicional, liberación de óxido nítrico
y liposolubilidad marcan diferencias sustanciales en su eficacia, seguridad y efectos cola-
terales.
Capítulo 6
Uso racional de inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona en la hipertensión arterial
La inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona por cualquiera de las vías más
utilizadas, la inhibición de la enzima convertidora o el antagonista de su receptor, consti-
tuyen probablemente la piedra angular del tratamiento de la hipertensión arterial. No solo
disminuyen las cifras tensionales, sino que presentan múltiples efectos vasculares, miocár-
dicos y renales, especialmente cuando se asocia diabetes, hipertrofia ventricular, insufi-
ciencia cardiaca o insuficiencia renal. Los iECA son los fármacos más antiguos del espec-
tro; los ARA presentan ciertas ventajas en su perfil de efectos colaterales y seguridad. Otras
alternativas como los inhibidores de renina por diferentes motivos no han generalizado su
uso, mientras que se esperan resultados con inhibidores de neprilisina.
Capítulo 7
Uso racional de los bloqueantes de los canales de calcio en el tratamiento de la hipertensión arterial
Los bloqueantes de los canales de calcio son un grupo heterogéneo según la selectividad
sobre diferentes canales, por ende, sus efectos sobre vasos sanguíneos, sistemas de con-
ducción y contractibilidad miocárdica. Si bien todos se utilizan en forma efectiva y segura
en la hipertensión arterial, los dihidropiridínicos tienen el rol más importante. Presentan
entre ellos diferencias farmacocinéticas que deben conocerse al momento de la indicación,
así como formas de presentación medicamentosa peculiares que prolongan la duración de
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EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
acción y mejoran la seguridad, efectividad y adherencia. Independientemente del bloqueo
del canal de calcio, presentan efectos pleiotrópicos sobre endotelio y sobre mecanismos
ateroscleróticos relacionados con peroxidación de lípidos. Solos, pero especialmente en
asociación son uno de los grupos más eficaces en hipertensión.
Capítulo 8
Asociaciones de drogas en hipertensión arterial
La necesidad de disminuir la presión arterial en forma efectiva y, por ende, disminuir el
riesgo cardiovascular, implica una adecuada intervención sobre los mecanismos de la enti-
dad, así como asegurarse una adherencia adecuada que permita el logro del objetivo. Es
conocido el hecho del escaso conocimiento de la presencia de hipertensión arterial por
muchos pacientes y la enorme brecha entre pacientes tratados que están controlados y los
que no lo están. Un control adecuado y precoz de la presión arterial reduce significativa-
mente el riesgo residual de la enfermedad. Esto puede ser logrado en muchas oportunida-
des por asociaciones que actúen sobre distintos mecanismos fisiopatológicos, que tengan
efectos sinérgicos sobre la protección tisular, que no provoquen efectos metabólicos y que
tengan coincidencia farmacocinética.
Capítulo 9
Manejo racional de la urgencia / emergencia hipertensiva
La diferencia entre urgencia y emergencia hipertensiva depende del compromiso micro-
circulatorio, del daño orgánico cerebral, cardiovascular o renal, de los síntomas o del con-
texto donde ocurre el episodio y no de las cifras de presión arterial. Esto es importante para
definir el tipo de respuesta deseable con el tratamiento, lo que implica “olvidar” una meta
tensional única. Tampoco los cuadros deben tomarse como de pronóstico y manejo únicos.
Se definen las metas en algunos cuadros específicos y se realiza una descripción de los
fármacos más utilizados, fundamentalmente labetalol, nitroprusiato de sodio, nitrogliceri-
na, IECA Y ARA Y bloqueantes cálcicos.
Capítulo 10
Antihipertensivos en situaciones especiales
Sin ser exhaustivos en el tema, se describen la fisiopatología, intervenciones farmacoló-
gicas y riesgo cardiovascular en entidades como el adulto mayor, obesos y enfermedad de
Alzheimer. En el adulto mayor, cambios en la masa renal y el aumento de la rigidez arterial
son factores muy importantes en el desarrollo de hipertensión arterial. El mecanismo fisio-
lógico involucrado, así como los cambios que condicionan aspectos farmacocinéticos de los
fármacos y la polifarmacia son fundamentales en la elección de fármacos en el anciano. El
incremento del tejido adiposo es responsable de disfunción endotelial, resistencia a la
insulina e hiperactividad simpática y del sistema renina angiotensina que condicionan
hipertrofia ventricular. El sistema renina angiotensina parecen tener un rol fundamental en
la generación del beta amiloide.
17
EDITORIAL SCIENS
Comienzo del tratamiento antihipertensivo:
un enfoque fisiológico y farmacológico
Sebastián Eduardo Obregón
Los primeros agentes antihipertensivos y
los hipotensores surgieron hace poco
menos de 100 años, con efectos fisiopato-
lógicos paradigmáticamente muy distantes
de los agentes utilizados en la última déca-
da del siglo XX y comienzos del XXI.
Desde los primeros pasos en la terapéuti-
ca de la hipertensión arterial, la dieta y la
actividad física han tenido un lugar prepon-
derante, siendo la indicación de mayor efi-
cacia antes de la década del cuarenta,
dado los frustrados intentos del adecuado
control de la presión arterial utilizando
nitritos, acetilcolina inyectable por vía
intramuscular, teobromina (un alcaloide
del cacao) o barbitúricos.
Durante los años cuarenta, verdadera
revolución en cuanto a la potencia antihi-
pertensiva, aparecen nuevos alcaloides, y
los bloqueantes ganglionares. Lo que sigue
desde 1950 se podría considerar la historia
moderna de la terapia de la hipertensión
arterial.
El contexto es realmente importante ya
que, al momento de la aparición de las
hidralazinas, diuréticos tiazídicos, blo-
queantes centrales y los primeros betablo-
queantes, la edad al morir de los pacientes
hipertensos apenas superaba los 50 años,
en promedio. Actualmente, en países lati-
noamericanos, la expectativa de vida ha
aumentado un 50% desde ese entonces, en
parte adjudicada al cambio de paradigma
que ha involucrado conceptos como el del
proceso inflamatorio y de activación neuro-
humoral, adicionales al mero control de la
presión arterial, independientemente de si
se focaliza en la presión sistólica, la diastó-
lica, la presión media; o más actual, si se
debe controlar la presión periférica basada
en la presión arterial braquial, o si se debe
considerar a la presión aórtica central como
objetivo terapéutico principal.
En estas primeras décadas del siglo XXI,
resulta claro que los pacientes hipertensos
recién diagnosticados, habiendo sobradas
herramientas evaluatorias y terapéuticas
disponibles, merecen la mejor opción indi-
vidualizada para asegurar las dos variables
que se consideran más significativas en el
éxito del tratamiento inicial (los primeros 3
a 6 meses), la eficacia antihipertensiva y la
velocidad con la se consigue el control de la
presión arterial.
En cuanto a la eficacia/efectividad, se
debe considerar que está relacionada con
los distintos objetivosque se puedan plan-
tear de acuerdo con las características de
cada individuo hipertenso, considerando
principalmente el grupo de riesgo al cual
Capítulo 1
18
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
pertenece, el promedio de presión arterial
en la evaluación inicial (estadio al momen-
to del diagnóstico), la presencia de daño de
órgano blanco y de enfermedades o condi-
ciones concomitantes, las probables inter-
acciones farmacológicas, tolerancia even-
tual del sujeto dado su estado general o
estado de fragilidad, y por supuesto, varia-
bles de salud pública como disponibilidad,
acceso y costos de los distintos tratamien-
tos. Esta relación de eficacia y efectividad
se refiere al adecuado control de la presión
arterial en el período inicial con la primera
indicación que se realiza, asegurando en
esas dos variables mencionadas el logro del
objetivo.
Para esto, independientemente de cuál
es el contexto o ambiente en el que se des-
arrolla el acto médico, desde la medicina
rural hasta el hospital universitario con los
máximos recursos disponibles, siempre se
jerarquizará el adecuado interrogatorio /
anamnesis y la evaluación clínica adecua-
da, dirigida a detectar el contexto personal
e historia familiar, datos relacionados con
la sospecha de etiologías secundarias, y los
síntomas y signos con adecuada sensibili-
dad y especificidad que brinden informa-
ción para la toma de decisiones relacionada
a esta estrategia terapéutica inicial.
Asumiendo que la mayoría de los hiper-
tensos se diagnostican entre los 40 y 60
años, muchos de ellos se presentarán con
un riesgo cardiovascular intermedio, dada
la frecuente asociación con otros factores
de riesgo cardiovascular y la presencia de
daño de órgano blanco asociado a la hiper-
tensión, cuyos representantes más preva-
lentes en este momento de la evolución de
la patología son las placas ateromatosas
presentes principalmente en carótidas, y la
hipertrofia ventricular izquierda o dilatación
inicial de la aurícula izquierda, sea observa-
do por electro o por ecocardiograma. En el
contexto de que la mayoría de los hiperten-
sos de reciente diagnóstico pertenecen al
grupo de riesgo moderado adicional, según
las guías de manejo europeas y latinoame-
ricanas, y el de las sociedades argentinas,
la estrategia terapéutica inicial debería
incluir a los cambios saludables en el estilo
de vida “y” una estrategia farmacológica
inicial.
Por supuesto, ante la falta de evidencia
(con los recursos disponibles en cada con-
texto en el que se desarrolla el acto médico)
de factores que aumentan el riesgo asocia-
do, la sola estrategia basada en los cambios
en el estilo de vida, resultará exitosa en un
gran porcentaje de pacientes.
Ante la indicación evidente de tratamien-
to farmacológico, la decisión podrá basarse
desde varios puntos de apoyo, desde la
experiencia propia o de propios maestros,
hasta el análisis riguroso de la evidencia
presente al momento de la indicación,
pasando por un largo espectro que involu-
cra a las recomendaciones de expertos, las
guías de manejo clínico, los metaanálisis o,
incluso, basadas en la fisiopatología. 
Ante la complejidad del problema y la
vasta carga de información clínica, fisiológi-
ca, epidemiológica y farmacológica, muchas
de estas decisiones se pueden alcanzar
bajo el amparo de comportamientos clíni-
cos habituales o fenotipos, acompañados
del conocimiento de la farmacología.
Los fenotipos de hipertensos
Habitualmente existen algunas situacio-
nes clínicas que se hacen presentes en la
situación del diagnóstico inicial de la hiper-
tensión arterial, como en los jóvenes que
son evaluados para un ingreso laboral o uni-
versitario, evaluación deportiva, mujeres en
situación de embarazo complicado por
19
S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
EDITORIAL SCIENS
estados hipertensivos asociados, o consul-
tas de prevención primaria de la salud a
temprana edad en adultos jóvenes. En estos
casos, el diagnóstico temprano de la hiper-
tensión arterial ofrece las mayores probabi-
lidades de éxito para las estrategias no far-
macológicas, dado el escaso tiempo de evo-
lución de la patología, y por lo tanto, el
escaso desarrollo del daño de órganos blan-
co (DBO) asociado (sobre todo en el caso de
la HTA esencial). Del mismo modo, estos
diagnósticos en contexto de consultas de
prevención son más frecuentes luego de los
35 años, con otro aumento de la incidencia
del diagnóstico por detección en consulto-
rio al momento del retiro de la actividad
laboral en el caso de los hombres, y de la
menopausia en el caso de las mujeres.
En estos grupos etarios es frecuente el
hallazgo de síntomas y signos indicadores
de patrones o fenotipos de comportamiento
de la situación hipertensiva, desde el punto
de vista hemodinámico y de la biomecánica
arterial, como desde la tolerancia a la carga
de sodio y cloruro de sodio ingerida, y de
las características individuales de activa-
ción neurohumoral del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, tanto como la del
sistema nervioso autónomo.
En una simplificación casi extrema, pero
con objetivos fármaco-clínicos, se pueden
describir patrones de comportamiento de
perfiles hemodinámicos con índice cardia-
co normal, aumentado o disminuido, con
resistencia periférica normal o elevada
(baja frecuencia de patrones de resistencia
vascular sistémica disminuida en situacio-
nes de HTA); así como perfiles de presenta-
ción neurohumoral y renal (concepto de
sensibilidad a la carga de sodio y genotipos
acumuladores), de acuerdo con las varia-
bles de balance autonómico y estado de
activación del SRAA, relacionados adicio-
nalmente con el manejo del volumen de
agua, sobre todo el líquido extracelular
intravascular. 
En la actualidad se encuentran disponi-
bles herramientas clínicamente representa-
tivas de diagnóstico para el manejo cotidia-
no y de situaciones extremas relacionadas
con la hipertensión arterial: desde los sínto-
mas y signos clínicos de hiperdinamia, la
sobrecarga del líquido extracelular, o los
estigmas semiológicos que evidencian tras-
tornos de los sistemas hormonales, hasta
herramientas como la natriuresis de 24
horas para valorar la carga de sodio (tam-
bién técnicas de imagen sofisticadas con
resonancia magnética para detectar a los
individuos acumuladores de sodio), cardio-
grafía por impedancia para evaluar el
patrón hemodinámico en forma no invasiva,
la evaluación del estado de rigidez arterial y
del acoplamiento ventrículo-arterial, y eva-
luaciones de los sistemas arteriales locales,
tanto renales como carótidas, arterias cere-
brales, femorales, y los distintos segmentos
aórticos.
En el contexto social de la mayoría de los
países de Latinoamérica, la disponibilidad
de estas herramientas puede limitar la eje-
cución de un plan de manejo individualiza-
do. También se encuentra muchas veces
limitada la disponibilidad de agentes far-
macológicos para la mayor parte de la
población. No obstante, aún en los escena-
rios más precarios, este plan inicial puede
orientarse según fenotipos epidemiológica-
mente prevalentes. 
En los casos del diagnóstico inicial en
pacientes adultos jóvenes, sin tomar en
cuenta a los hipertensos de etiología secun-
daria, un gran porcentaje de ellos se pre-
sentan con un comportamiento de hiperdi-
namia, con volumen de LEC normal o dismi-
nuido, y con actividad de renina plasmática
20
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
aumentada. Aunque la estrategia inicial
habitualmente involucra el uso de blo-
queantes beta adrenérgicos con un muy
buen efecto inicial de control de presión
arterial (efecto similar a “antídoto”), proba-
blemente este escenario se vería mayor-
mente favorecido por una estrategia basada
en la reducción de la sensibilidad beta
adrenérgica y reducción de la activación del
SRAA, sobre todo en el contexto de presen-
cia de DOB. Los agentes más adecuados en
este caso serían losinhibidores del SRAA.
Si este escenario clínico corresponde al de
una mujer joven, en cambio, se debe consi-
derar la posibilidad de abortos / teratogenia
como eventos derivados de esta decisión.
También es de considerar que la evidencia
de grandes ensayos clínicos sobre el trata-
miento farmacológico de los hipertensos
“jóvenes” es realmente muy escasa. De las
drogas más utilizadas en la estrategia far-
macológica inicial del hipertenso, los blo-
queantes beta adrenérgicos selectivos, los
diuréticos tiazídicos, y los bloqueantes
hidrofílicos de la ECA, solo estos últimos
parecen alinearse con el fenotipo de hiper-
tenso de este grupo etario, más aún si se
considera que el resto de las presentacio-
nes clínicas frecuentes se manifiestan fun-
damentalmente con aumento de la RVS, en
la que los bloqueantes beta adrenérgicos
selectivos no contarían con un marco fisio-
patológicamente favorable sino contrapues-
to; y en el que la acción vasodilatadora
principal de las tiazidas se puede observar
luego de las primeras 4-6 semanas de ini-
ciados. Por otra parte, cuando este fenotipo
se ve modificado inicialmente por la asocia-
ción con características altamente preva-
lentes sugerentes de aldosteronismo secun-
dario, como la presencia de apneas del
sueño, hipokalemia espontánea/inducida,
otras opciones aparecen como viables
desde el punto de vista de la individualiza-
ción de la indicación.
En el caso de la mujer joven con HTA no
complicada por la presencia de DOB, la
indicación inicial podría contemplar a los
agentes con evidencia o recomendación de
uso seguro en contexto de embarazo, como
el bloqueante adrenérgico labetalol, el blo-
queante adrenérgico central metildopa, el
bloqueante cálcico de liberación controlada
nifedipina GITS (este último, no recomen-
dable ante situación de hiperdinamia).
A mayor edad al momento del diagnósti-
co, desde el punto de vista hemodinámico
es mucho menor la frecuencia de patrones
de hiperdinamia, y también, desde otros
puntos de vista es mayor la prevalencia de
LEC aumentado, ARP disminuida y aldoste-
rona plasmática con valores limítrofes o
levemente elevados. Además, también es
mucho mayor la prevalencia de HTA estadio
2 así como la presencia de DOB, por lo que
es altamente probable que se requiera de
una combinación de fármacos al inicio, y
en este escenario, las combinaciones entre
inhibidores del SRAA y bloqueantes cálci-
cos o tiazidas tiene suficiente evidencia
para apoyar esta indicación inicial, consi-
derando el fenotipo epidemiológico, tanto
en hombres como en mujeres.
En un escenario clínico favorable el trata-
miento farmacológico inicial podría estar
basado en las características o fenotipo de
presentación al momento del diagnóstico,
siendo el patrón más frecuente el de un
aumento de la resistencia vascular periféri-
ca con volumen del líquido extracelular nor-
mal o compensado, en el que el tratamiento
con agentes vasodilatadores constituirían la
opción más lógica desde el punto de vista
farmacológico, tanto los directos como los
nitritos y bloqueantes de receptores alfa
adrenérgicos, como los indirectos represen-
21
S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
EDITORIAL SCIENS
tados en los inhibidores del SRAA, tanto a
nivel del bloqueo de la renina, como de la
enzima convertidor a de angiotensina (ECA),
o de los receptores AT1 de la angiotensina
II, especialmente si se encuentra evidencia
de remodelado vascular o miocardio, o evi-
dencia de compromiso retinal o renal.
Los diuréticos tiazídicos, en su comporta-
miento farmacodinámico bimodal, primeras
semanas de aumento de natriuresis / diure-
sis y posterior vasodilatación persistente se
podrían considerar en aquellos fenotipos
que se presentan inicialmente con aumento
del LEC semiológicamente evidente, como
los edemas bilaterales de miembros inferio-
res, sin contexto de insuficiencia cardiaca,
considerando las variables farmacocinéti-
cas distintivas de los distintos agentes de
esta familia.
Salvo por situaciones de disponibilidad /
accesibilidad para las familias de los anti-
hipertensivos mencionados, actualmente
no hay consenso para la indicación de una
estrategia farmacológica inicial con otros
grupos farmacológicos. Las excepciones,
sin embargo, podrían corresponder a algu-
nos fenotipos de presentación inicial con
alta sospecha de aldosteronismo primario,
en los que la indicación inicial podría con-
siderar el uso de otros bloqueantes cálcicos
no dihidropiridínicos como el verapamilo de
liberación prolongada; o algunos fenotipos
muy poco frecuentes de hiperactividad sim-
pática central, en el cual los agentes rela-
cionados con esta fisiopatología podrían
tener un lugar en el primer enfoque de tra-
tamiento.
El fenotipo de comportamiento inicial del
hipertenso también se relaciona con varia-
bles farmacocinéticas a considerar, como la
cinética de eliminación, la potencia, el
intervalo de dosis, el volumen de distribu-
ción, el tiempo en el que se logra la con-
centración estable, y otras; relacionadas
con la variabilidad de la presión arterial, el
ritmo circadiano, la persistencia de aumen-
to de la presión arterial durante el periodo
de sueño, la presión arterial al despertar, en
pos de lograr el objetivo planteado para la
primera indicación. Así, la potencia del
agente favorecerá su elección según el
estadio de la hipertensión inicial y, por
ejemplo, el ritmo circadiano favorecerá a
algunas drogas sobre otras de acuerdo con
el tipo de control circadiano planteado en el
objetivo del tratamiento. De este modo se
propiciará el control efectivo y eficaz de la
presión arterial, disminuyendo la incidencia
de eventos asociados a la amplitud de la
variabilidad de la PA, y en muchos casos, a
la falta de control de la elevación exagerada
de la presión arterial en las primeras horas
luego del despertar matinal. En este senti-
do, en un paciente con HTA sostenida en el
monitoreo ambulatorio de 24 horas-MAPA,
la utilización de agentes con vida media y
acción prolongada serán los que demues-
tren mayor eficacia y eficiencia, aunque en
el contexto de la consulta habitual, los
agentes indicados con mayor frecuencia
suelen ser los de menor vida media plasmá-
tica y de menor duración de acción. Estos
mismos agentes, en cambio podrían resul-
tar altamente efectivos y seguros en los
casos de HTA diurna, demostrado tanto por
MAPA como por el monitoreo domiciliario
de la presión arterial-MDPA.
La frecuencia cardiaca en la evaluación
inicial en consultorio, en el MAPA o en el
MDPA, también constituye parte del fenoti-
po de presentación del hipertenso, y sobre
la que se toman consideraciones a la hora
de la estrategia inicial. Del mismo modo, la
respuesta de elevación de la presión arterial
y de la frecuencia cardiaca cuando se reali-
za una prueba ergométrica, y el descenso
22
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
de estos en el periodo de recuperación, a
menudo orientan hacia una u otra estrate-
gia dirigida al control de estos fenómenos.
Estos fenotipos también están condicio-
nados por los hábitos, como el tabaquismo,
el consumo de sodio y el gasto calórico
semanal con el ejercicio físico.
El comienzo de la indicación farmacológica
en el hipertenso sin previo tratamiento no
farmacológico
El objetivo general del tratamiento de la
hipertensión arterial es reducir el riesgo de
complicaciones fatales y no fatales, al
mismo tiempo de la mejora de la calidad de
vida del paciente hipertenso.
Algunas situaciones clínicas se presentan
con indicación inmediata de tratamiento
farmacológico inicial (en general por reco-
mendación de expertos, sin evidencia de
grandes ensayos clínicos), como en el caso
de sospecha de HTA maligna acelerada o
ante la sospecha clínica de feocromocito-
ma, dado el riesgo aumentado de complica-
ciones severas en el corto plazo o también
en el caso de una HTA esencial con estadio
2, HTA con daño de órgano blanco, y las
situaciones de urgencias / emergencias
hipertensivas.El hipertenso con previo tratamiento no
farmacológico
En la estrategia de manejo inicial se con-
templa a los cambios en el estilo de vida
como la primera opción de tratamiento en
aquellos con HTA estadio 1 y sin evidencia
de condiciones o complicaciones adiciona-
les, los cuales se mantienen más allá de
una indicación posterior de fármacos anti-
hipertensivos. Asumiendo una buena adhe-
rencia del paciente a la dieta con contenido
recomendado de sodio y otras indicaciones
relacionadas incluyendo la actividad física
moderada aeróbica, se ofrecen tres situa-
ciones clínicas en las primeras semanas: la
respuesta esperada con reducción de la
presión arterial, de entre 5 y 10 mm Hg (el
efecto placebo puede llegar al nivel inferior
de este rango) que puede ser suficiente o
insuficiente, o la falta de respuesta a estos
cambios saludables en los hábitos del estilo
de vida. Probablemente en este último
escenario, no se evidencien cambios en el
comportamiento o fenotipo inicial del
hipertenso. En los otros dos casos, se pro-
ducirán cambios desde el manejo del LEC
hasta la modulación simpática, mientras
que los cambios en el estado de activación
del SRAA necesitan más tiempo para esta-
bilizarse. Por lo tanto, ante la situación de
respuesta insuficiente, es de esperar que la
resistencia vascular sistémica se observe
disminuida gracias a la disminución del
tono del músculo liso vascular provocado
por la reducción de la ingesta de sodio, el
aumento de la ingesta de potasio, y la vaso-
dilatación y reducción de la frecuencia car-
diaca al modularse saludablemente el tono
simpático; y dado este nuevo comporta-
miento, la potencia buscada del plan de
tratamiento farmacológico probablemente
sea de menor intensidad. Desde el punto de
vista cualitativo, es de esperar que la indi-
cación de bloqueantes adrenérgicos o diu-
réticos pierda algo de sentido clínico rápi-
damente dada la repuesta favorable de las
indicaciones no farmacológicas.
La velocidad de reducción de la PA con la
medicación indicada dependerá de la situa-
ción de riesgo cardiovascular (sobre todo la
presencia de enfermedad coronaria y cere-
brovascular, de hipertrofia ventricular signi-
ficativa, y si se trata de una situación de
urgencia/emergencia), del estadio de la
HTA actualizado luego de la primera estra-
23
S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
EDITORIAL SCIENS
tegia sin drogas, y la posibilidad de que el
paciente pueda presentar efectos adversos
(estado general, fragilidad, drogas concomi-
tantes).
Respecto del programa de seguimiento de
la eficacia de la estrategia planteada, el
tiempo de control clínico en las primeras
semanas/meses de la presión arterial tam-
bién dependerá del estadio inicial de la
HTA, de forma que, a mayor estadio, menor
el intervalo de seguimiento para posibilitar
el mejor manejo y seguridad del paciente.
Así, en pacientes con HTA estadio 2 o con
riesgo CV moderado, la reevaluación de la
eficacia se recomienda al mes de inicio,
mientras que en pacientes con presión arte-
rial inicial mayor o igual a 180 /110 mm
Hg o con riesgo CV alto, la reevaluación de
la eficacia será en 1 - 4 semanas.
Inicio con monodrogas
En el contexto del inicio del tratamiento
farmacológico, los consensos vigentes pre-
sentan la evidencia para las primeras opcio-
nes de drogas antihipertensivas, destacan-
do los bloqueantes del SRA y los bloquean-
tes cálcicos dihidropiridínicos como las de
clase I con evidencia de nivel A. Con el mismo
nivel de evidencia, pero con indicación de
tipo IIa se encuentra la recomendación
para el inicio de tratamiento con una tiazi-
da como monodroga. En cambio, los beta-
bloqueantes reciben la indicación IIb, con
un nivel de evidencia B.
En pacientes con HTA estadio 1, menos
de la mitad de los mismos lograran los
objetvos tradicionales de reducir la presión
arterial a menos de 140 / 90 mmHg, mien-
tras que a mayor estadio, menos del 10%
lograra este control efectivo de la presión
arterial.
Figura 1
24
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Inicio con combinaciones
Cuando la decisión es la de indicar una
combinación de fármacos (iSRA+BC o DT)
al inicio del tratamiento, esta presenta una
indicación también de tipo I, con nivel A de
evidencia.
Una de las razones fundamentales para
elegir una combinación de fármacos consis-
te en que resulta la única estrategia que
permite un control de la presión arterial sis-
tólica con reducciones de la misma mayo-
res a los 20 mmHg.
Farmacogenómica 
Luego de la evaluación clínica inicial, en
general se decide la primera opción de tra-
tamiento farmacológico asumiendo el
carácter poligénico (esencial) de la hiper-
tensión arterial. Sin embargo, en un por-
centaje no menor, surgen indicadores de
asociaciones con genotipos alterados, o
características clínicas sugerentes de la
presencia de variantes asociada con mayor
riesgo. Un ejemplo de estas situaciones
corresponde al síndrome de Liddle.
La presencia en la evaluación inicial de
hipertrofia ventricular izquierda puede estar
asociada a un aumento de la expresión del
gen del receptor 1 de angiotensina II, el
AGTR1. En este sentido, lo antagonistas de
este receptor, en esta situación clínica
podría resultar en una opción terapéutica
razonable y con buena evidencia fisiopato-
lógica y clínica.
La efectividad clínica de algunos agentes,
en cuanto a control de presión arterial, y a
la reducción de eventos (sobre todo cere-
brovasculares), también podría estar supe-
ditada y considerada según algunas altera-
ciones conocidas, como las relacionadas al
uso de diuréticos tiazídicos, drogas de pri-
mera opción como monodroga en algunos
casos y, probablemente en la mitad de los
casos en que la decisión se inclina por el
uso de una combinación de fármacos. Tal
es el ejemplo del polimorfismo Gly460Trp
del gen ADD1.
Otras múltiples publicaciones han rela-
cionado a las variantes del gen de la enzima
convertidora de angiotensina (ECA) con la
eficacia clínica de sus inhibidores. Como
ejemplos, el polimorfismo de inserción-
deleción (rs4646994) se asocia significati-
vamente con la concentración plasmática
de la ECA, con utilidad clínica no evidente
todavía, pero si la del caso de la combina-
ción de 3 polimorfismos (2 en el gen del
receptor tipo 1 de angiotensina II y uno en
el gen BKI del receptor tipo 1 de bradikini-
na), cuya identificación permitió predecir
adecuadamente la respuesta y el riesgo de
toxicidad en el uso de un inhibidor amplia-
mente utilizado como el perindopril.
En los últimos años, se han investigado
también polimorfismos del gen ADRB1,
que codifica el receptor adrenérgico beta1,
en relación a la respuesta a los β bloquea-
dores. El polimorfismo Ser49Gly del recep-
tor β-1 se asoció con incremento del proce-
so de “regulación en baja” del receptor; y el
polimorfismo Arg389Gly del mismo recep-
tor presente en homocigosis se asoció signi-
ficativamente con una reducción del riesgo
de hospitalización y de mortalidad en
pacientes tratados con betabloqueantes,
aunque el impacto de la presencia de este
polimorfismo sobre la reducción de la pre-
sión arterial es controvertido.
Existen múltiples factores que intervie-
nen en la génesis de la hipertensión arte-
rial, pero actualmente se encuentran dispo-
nibles herramientas desde la genética que
probablemente asistirán a la toma de deci-
siones médicas relacionadas con no solo el
tratamiento antihipertensivo, sino incluso
de la prevención.
25
S Obregón // Comienzo del tratamiento antihipertensivo: un enfoque fisiológico y farmacológico
EDITORIAL SCIENS
Símbolo
AGT
REN
AGTR1
AGTR2
ECA 
ATP6AP2
ERK1(MAPK3)
ERK2(MAPK1)
CYP11B2
NEDD4L
ECE1
ATP1B1
ADD1
Observaciones
Angiotensinógeno
Renina
Receptor 1 de angiotensina
Receptor 2 de angiotensina
Enzima convertidora de angiotensina
Receptor de renina
Proteína kinasa activada por renina
Proteína kinasa activada por renina
Aldosterona sintasa
Ligasa de ubiquitina
Enzima convertidora de endotelina
ATPasaB1-Transporte Na+/K+
Aducina 1 alfa
Locus
1q42
1q32
3q21-25
Xq22
17q23
Xp11
16p11
22q11
8q21
18q21
1p36
1q22
4p16
Tabla 1
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27
EDITORIAL SCIENS
Medidas no farmacológicas 
en el tratamiento de la hipertensión arterial
Pedro Forcada, Alberto Taquini
Introducción
Desde los comienzos del reconocimiento
de la hipertensión arterial (HTA) como una
patología y un factor de riesgo cardiovascu-
lar, el impacto real de las medidas no far-
macológicas es motivo de controversia.
Podríamos definir como medidas no far-
macológicas para tratar la HTA a todas
aquellas que no involucren intervención
con fármacos antihipertensivos y que de
alguna manera reduzcan la presión arterial
o modifiquen los factores que influyen en
su elevación y evolución. Podríamos enu-
merar muchas medidas, pero esencialmen-
te se destacan 5:
1) Dietéticas (fundamentalmente reduc-
ción del consumo de sal).
2) Mantener el peso.
3) Ejercicio físico.
4) Cesación tabáquica.
5) Moderar el consumo de alcohol.
Algunas de ellas claramente afectan
mecanismos primordiales para la elevación
de la presión arterial, como la reducción de
sal en la alimentación que disminuye la
expansión de volumen y la hiperactividad
simpática generada desde el riñón ante la
sobrecarga salina.
La reducción del peso corporal, funda-
mentalmente reduce la descarga simpática
e incluso en los últimos años se ha demos-
trado que los mecanismos neurohormonales
que condicionan, producen y sostienen el
sobrepeso, también intervienen en la eleva-
ción de la presión y se desactivan al dismi-
nuir el mismo.
El ejercicio físico claramente mejora el
resultado de los esfuerzos con la dieta y
para bajar de peso y restaura el balance
autonómico contribuyendo a reducir y con-
trolar la presión arterial, como se ve en el
capítulo 3.
Finalmente, la cesación tabáquica, si
bien por tratarse de una adicción en una
elevada proporción de pacientes requiere
de intervenciones farmacológicas, el resul-
tado de la corrección de este hábito de vida
nocivo contribuye al descenso de la presión
al cesar los mecanismos neurohormonales
que desencadena (fundamentalmente des-
carga adrenérgica por receptores nicotíni-
cos) y la agresión sobre la pared vascular y
en especial el endotelio.
Moderar el consumo de alcohol, especial-
mente con el marcado aumento en el últi-
mo tiempo de alcoholismo crónico y ocasio-
nal, impacta sobre las alteraciones metabó-
licas que favorecen el sobrepeso, expansión
de volumen y elevación de la presión arterial.
Capítulo 2
28
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Algunas de estas medidas, en especial la
reducción de peso, el ejercicio y la cesación
tabáquica se acompañan de una reducción
del estado inflamatorio y el estrés oxidativo
que favorecen la disfunción endotelial y la
injuria vascular y en consecuencia llevan a
reducir la presión arterial.
Por este motivo también se ha observado
al implementar y mantener estas medidas
una mejoría concomitante de los indicado-
res de función vascular como la función
endotelial, la velocidad de onda del pulso y
el espesor intima media carotideo.
Una de las causas más importantes del
fracaso de estas medidas, en primer lugar,
es el escaso éxito primario en su implemen-
tación, probablemente por poca convicción
tanto del médico como del paciente y, por
otro lado, problemas de educación y forma-
ción. También es difícil lograr modificacio-
nes del estilo de vida, profundamente arrai-
gado y sostenido por cuestiones étnicas,
sociales y culturales.
A la falla primaria, debida arazones tanto
del paciente, del médico y del sistema de
salud se suma una elevada tasa de fracasos
del mantenimiento en el tiempo.
Probablemente menos del 20% de los
pacientes responden a las indicaciones de
medidas no farmacológicas de inicio y esto
empeora con el tiempo, con el abandono
de las mismas por estos escasos responde-
dores.
Otros factores involucrados y sobre los
que es más difícil actuar son los psicosocia-
les que influyen sobre los factores de ries-
go, así como la enfermedad cardiovascular.
En este sentido factores del entorno social,
laboral y comunitario del sujeto contribuyen
con estrés o incluso a la depresión, que
influyen enormemente sobre el desarrollo y
complicación de la enfermedad cardiovas-
cular y, asimismo, sobre los factores de
riesgo antes mencionados al favorecer ais-
lamiento, mala alimentación, sedentarismo
y descanso inadecuado.
Las técnicas de manejo del estrés, rein-
serción social y de diagnóstico precoz y pre-
vención de la depresión aun distan mucho
de ser sistematizadas, aunque se ha
demostrado claramente el impacto positivo
sobre la HTA en particular y la enfermedad
cardiovascular en general. La derivación
para diagnóstico es poco sistematizada y
aquellos pacientes que inician estas medi-
das tienen una alta tasa de deserción.
Finalmente, para completar el problema
con las intervenciones no farmacológicas,
aún faltan medidas de comunicación y edu-
cación articuladas desde los responsables
de la política sanitaria, en sincronía con los
profesionales de la salud correctamente
alertados e instruidos por las sociedades
científicas y entes oficiales que deberían
actuar con mayor eficacia logrando pacien-
tes mejor educados y proclives a aceptar e
incluir las modificaciones del estilo de vida
y amplificar sus consecuencias favorables a
nivel cardiovascular. 
Medidas no farmacológicas en las guías
Desde fines de los 80 las medidas no far-
macológicas como dieta saludable, bajar de
peso, ejercicio aeróbico regular, cesación
tabáquica y moderar el consumo de alcohol
figuran en diferentes guías de diagnóstico y
tratamiento de la HTA y prevención cardio-
vascular, tanto americanas como europeas
de las últimas dos décadas. Un dato notorio
fue el del JNC VII cuando por primera vez,
en la sección de medidas no farmacológi-
cas, se cuantifica su impacto sobre la pre-
sión arterial (Figura 1).
Prácticamente todas las guías tanto de pre-
vención cardiovascular como las de diag-
nóstico e intervención sobre los diferentes
29
P Forcada, A Taquini // Medidas no farmacológicas en el tratamiento de la hipertensión arterial
EDITORIAL SCIENS
factores de riesgo (HTA, dislipemias, diabe-
tes) proponen las medidas no farmacológi-
cas de inicio en especial en pacientes de
riesgo bajo a moderado y plantean práctica-
mente en forma sistemática las mismas
intervenciones mencionadas (dieta, ejerci-
cio, bajar de peso, cesación tabáquica y
moderar el consumo de alcohol), solo con la
inclusión cada vez mas progresiva de los
factores psicosociales y un creciente monto
de evidencia que robustecen su indicación,
explicando los mecanismos fisiopatológicos
involucrados y fundamentando los resulta-
dos (Figura 2).
Impacto a nivel de los parámetros vascula-
res de las medidas no farmacológicas
Medidas no farmacológicas como la dieta
DASH o similares, bajar de peso, el ejerci-
cio aeróbico regular, la cesación tabáquica
y medidas de manejo de factores psicoso-
ciales han demostrado claramente un
impacto favorable sobre los indicadores de
compromiso vascular temprano y ateroscle-
rosis subclínica y serían una evidencia clara
y contundente a favor de su aplicación sis-
temática y sostenida. Al actuar sobre estos
factores, sería esperable un efecto positivo
sobre la hipertensión arterial al igual que
sobre los factores de riesgo cardiovascular y
en consecuencia sobre la enfermedad ate-
rosclerótica tanto en la etapa subclínica
como la clínicamente evidente en preven-
ción secundaria. 
La dieta es una de las medidas más hete-
rogéneas y va desde una dieta cualitativa y
cuantitativamente más sana con menos sal,
más fibras y un balance adecuado de iones
como potasio y calcio y porciones más redu-
cidas y frecuentes resultan en mejoría de la
función vascular como ser el espesor íntima
media, la velocidad de onda de pulso y la
función endotelial y los niveles de presión
arterial y otros factores de riesgo.
Modificación
Reducción del peso
Dieta DASH
Reducción del consumo de sal
Actividad física
Moderar el consumo de alcohol
Recomendación
Mantener el peso corporal (IMC 18,5 a 24,9 kg / m2).
Dieta rica en frutas, vegetales y productos bajos en
grasas con reducción de grasa total saturada y del
consumo de sal.
Reducir el consumo de sal a no más de 2,4 g de
sodio o 6 g de Cl Na.
Realizar 30 minutos de actividad física aeróbica
como caminata la mayor parte de los días de la
semana.
Limitar el consumo a no más de 2 bebidas por día
en hombres y de una por día en mujeres y delgados
(750 cc cerveza, 300 ml de vino, 60 cc whisky).
Reducción de PAS
aproximado
5 - 20 mmHg cada 10 kg
bajados
8 - 14 mmHg
2 - 8 mmHg
4 - 9 mmHg
2 - 4 mmHg
Figura 1
Modificaciones del estilo de vida para prevenir y manejar la hipertensión (Según descripto en el JNC VII, 2003). 
Estos efectos son estimativos, dosis y tiempo dependientes y en algunos sujetos la respuesta puede ser mayor.
Para reducir el riesgo cardiovascular global debe agregarse cesación tabáquica. 
Notas: DASH= Dietary Approach To Stop Hypertension; PAS: Presión Arterial Sistólica; IMC= Índice de Masa
Corporal; Cl Na=Cloruro de sodio.
Adaptado de: Hypertension 2003;42: 1206-1252.
30
EM Ylarri // Farmacología cardiovascular. De la molécula al paciente. Hipertensión arterial
Recomendaciones
Se recomienda restricción de la ingesta de sal a 5 / 6 g / d.
Se recomienda moderación del consumo de alcohol (20
- 30 g / d de etanol a los hombres y 10 - 20 g a las
mujeres).
Se recomienda mayor consumo de frutas, hortalizas y
productos lácteos bajos en grasa.
Excepto contraindicación, se recomienda reducir el
peso a IMC 25 y circunferencia de cintura <102 cm en
hombres y <88 cm en mujeres.
Se recomienda la práctica regular de ejercicio, al
menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado 5 a
7 días por semana.
Se recomienda que a todos los fumadores se les acon-
seje dejar de fumar y se les ofrezca asistencia.
Tipo 
de recomendación
I
I
I
I
I
I
Nivel 
de evidencia
A
A
A
A
A
A
Nivel 
trabajos
B
B
B
B
B
B
Figura 2
Implementación de cambios en el estilo de vida: recomendación y niveles de evidencia
Notas: IMC= Índice de Masa Corporal.
Tipo de recomendación: nivel de indicación del estudio (I mandatoria; III no es aconsejable o contraindicada).
Nivel de evidencia: del efecto sobre la presión arterial y el riesgo cardiovascular en estudios aleatorizados y con-
trolados (A= múltiples estudios de buena calidad y evidencia sólida C= Opinión de expertos sin evidencia más
que empírica).
Nivel de trabajos: calificación de los trabajos que aportan la evidencia (A= múltiples estudios de buena calidad
y evidencia sólida C= Escasos estudios, opinión de expertos sin evidencia más que empírica).
Adaptado de: Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
No se ha demostrado con evidencia
incontrovertible que el agregado de antioxi-
dantes, vitaminas y otros suplementos die-
tarios como ácidos grasos polinsaturados
mejoren los parámetros vasculares, sin
embargo, los efectos positivos de algunas
de estas medidas sobre la función endote-
lial cuentan con más evidencia.
El impacto del ejercicio ha sido amplia-
mente estudiado a nivel vascular y se ha
demostrado claramente la mejoría del espe-
sor íntima media, la velocidad de onda de
pulso y la función endotelial con diferentes
tipos de ejercicio, duración y en pacientes
con enfermedad leve a diabéticos o aquellos
con enfermedad cardiovascular evidente.
Bajar de peso, y especialmente mediando
las modificaciones del estilo de vida antes
descriptas ha demostrado con mayor nivel