Rechazo a las actuaciones médicas Triaje

Vista previa del material en texto

22
Rechazo a 
las actuaciones 
médicas. Triaje
Orientación MIR
Se deben conocer bien los criterios y pasos de actuación ante el 
rechazo, porque es sencillo de estudiar y se ha preguntado en 5 
ocasiones, siendo posible que se siga preguntando los próximos años.
5.1. Rechazo a las actuaciones 
médicas
El rechazo a las actuaciones médicas se define como la no aceptación, 
voluntaria y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica 
indicada. El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, 
creencias o deseos íntimos. Es importante diferenciar el rechazo a las 
actuaciones médicas de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET). La 
LET se plantea en pacientes con mal pronóstico vital y/o mala calidad de 
vida, y consiste en no aplicar determinadas medidas por ser consideradas 
desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea, porque 
pueden producir más daño que beneficio en el paciente. Un ejemplo de LET 
sería no realizar una angioplastia coronaria en un paciente terminal que 
sufre un infarto agudo de miocardio, ya que la intervención en ese caso 
no mejoraría el pronóstico general del enfermo y hay riesgo de producirle 
daño. En el rechazo al tratamiento se produciría si el enfermo con infarto 
tiene buen pronóstico vital y la angioplastia representa el tratamiento de 
elección (el beneficio supera claramente las posibles cargas y riesgos), 
pero a pesar de ello el paciente decide no someterse a la intervención que 
se le recomienda.
Para poder tomar decisiones en situaciones complejas de rechazo, es 
importante seguir unos pasos. Estos pasos incorporan los aspectos más 
relevantes a tener en cuenta ante una situación de rechazo. En la Tabla 5.1 
se describen dichos pasos.
A continuación, se detallan mejor algunos pasos a seguir ante una decisión 
de rechazo:
 • Analizar la decisión con el paciente. El rechazo puede deberse 
a muchas razones: desconfianza hacia los profesionales sanitarios 
o hacia el médico que le atiende, miedos a la técnica o al procedi-
miento, información insuficiente o deficiente, falta de reflexión, creen-
cias personales, cuestiones de conciencia, grave deterioro físico y/o 
psíquico que genera hastío vital y lleva a rechazar medidas que pro-
longuen la situación, etc. El médico tiene que analizar los motivos del 
rechazo con el paciente y valorar la coherencia de la decisión con 
el proyecto de vida del paciente: valores, creencias, cómo y desde 
cuándo defiende la decisión. Se trata de que valore si son razones de 
suficiente peso como para rechazar un tratamiento indicado.
 • Considerar la objeción de conciencia. Para objetar, se deben cum-
plir las siguientes condiciones: 
 - La objeción tiene que ser individual, anticipada y escrita; 
 - Se tiene que efectuar sin detrimento de la atención de calidad al 
paciente, por lo que se ha de garantizar que otros profesionales 
atiendan al paciente conforme a sus deseos; 
1. Dar información completa. Informar al paciente detenidamente sobre la naturaleza del proceso que presenta y las consecuencias previsibles (los pros y contras) del rechazo
a) Informar sobre posibles alternativas. Se deben buscar las alternativas de la mayor calidad disponibles, siempre dentro de los criterios de indicación/buena práctica clínica
2. Determinar si el paciente puede decidir.
a) Capacidad del paciente: 
i) Menores emancipados o mayores de 16 años: Decide el paciente. No obstante, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, 
si es menor de 18 años el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta su opinión
ii) Menores no emancipados o menores de 16 años: Decide el representante
b) Competencia del paciente: El médico responsable tiene que determinar si el paciente es competente en ese momento para decidir
3. Comprobar si la decisión es libre. La decisión del paciente debe estar libre de coacciones. Si se descubre coacción de terceros, esta debe impedirse. En casos extremos, 
se comunicará a la autoridad judicial
4. Analizar la decisión con el paciente. Si el paciente es capaz y competente y su decisión de rechazo es libre, el médico debe indagar en las motivaciones del paciente
5. Comunicación persuasiva. Con la persuasión se intenta que el paciente reconsidere la negativa al tratamiento. Se debe argumentar y aconsejar con sinceridad por qué 
debe realizar el procedimiento. Hay que evitar actitudes profesionales pasivas y acríticas
6. Considerar la objeción de conciencia. Si la negativa del paciente se mantiene y su decisión va en contra de las creencias o convicciones íntimas del profesional, éste tiene 
la posibilidad de objetar
7. Tomar la decisión.
a) Paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo para la vida o la salud), competente en ese momento y la decisión es libre: Se debe respetar su 
decisión, aun cuando esté en riesgo su vida
b) Paciente incapaz o incompetente: La decisión la tomará el representante legal o las personas vinculadas
8. Si se acepta el rechazo, ofrecer las alternativas disponibles. Se deben ofrecer las alternativas de mayor calidad disponibles para que el paciente pueda elegir, aunque 
éstas puedan ser de menor eficacia
Tabla 5.1. Criterios y pasos de actuación ante el rechazo. (MIR 16-17, 219; 220; MIR 14-15, 132; MIR 11-12, 125)
05
23
05. Rechazo a las actuaciones médicas. Triaje. BL
 - La objeción no eximirá al profesional objetor de la atención pre-
cisada antes y después de la actuación de la que objeta.
 • Tomar la decisión. 
a) Si el paciente es capaz, competente en ese momento y la decisión es 
libre: Dejar por escrito en la Historia Clínica (HC) y el paciente debe 
firmar, si es posible, el documento de denegación del consentimiento 
informado para adjuntarlo a la HC.
b) Paciente incapaz o incompetente: La decisión del representante legal 
o de las personas vinculadas deberá adoptarse atendiendo siempre al 
mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones 
que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conoci-
miento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio 
Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por 
razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judi-
cial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas 
necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente.
5.2. Triaje
Los procesos de triaje se encargan de valorar y clasificar a los pacientes 
para determinar la prioridad de su atención y la localización más apropiada 
para su tratamiento. Generalmente el concepto se aplica en el contexto 
de los cuidados de urgencia/emergencias, pero el triaje también se realiza 
en situaciones como los trasplantes o con otro tipo de recursos escasos. 
Con el triaje se intenta garantizar que el paciente apropiado reciba el tra-
tamiento correcto en el menor tiempo posible, maximizando el gasto del 
recurso hacia quienes produce beneficios más significativos.
En los procesos de triaje habitualmente se emplea un razonamiento utili-
tarista: el mayor bien para el mayor número posible. Es decir, la sociedad 
debe perseguir un uso racional de los recursos para poder beneficiar al 
mayor número de personas. Esto llevaría a un uso racional de los recursos 
sanitarios para beneficiar al mayor número de pacientes. 
Principios orientadores para el triaje
Ante de realizar triaje, se tienen que establecer qué principios éticos deben 
guiar las decisiones de triaje. De dichos principios deben derivar los crite-
rios para el triaje y, en último término, las decisiones concretas. A continua-
ción, se proponen cuáles pueden ser dichos principios:
 • Excepcionalidad: El triaje sólo se debe realizarse en situaciones 
excepcionales de carencia de recursos, por ejemplo, si no hay sufi-
cientes camas de cuidados intensivos.
 • Equidad: Las decisiones de triaje deben ser aplicables atodos los 
pacientes que puedan requerir el recurso escaso (la cama de cuida-
dos intensivos). Se trata de buscar criterios de justicia distributiva 
aplicables a todo paciente que pueda requerir SVA.
 • Mayor beneficio para el mayor número de pacientes: Con el triaje 
se pretende beneficiar al mayor número posible de pacientes. Se 
deben buscar los criterios clínicos que permitan establecer cómo se 
puede obtener el mayor beneficio para el mayor número de pacientes.
 • Flexibilidad y temporalidad: Los criterios para el triaje no deben ser 
rígidos. Son guías para la toma de decisiones, por lo que: 1) deben ser 
interpretados en cada situación concreta, lo que puede llevar a que 
en ocasiones se puedan flexibilizar; 2) son susceptibles de revisión en 
función de la experiencia y de la evolución.
 • Transparencia y publicidad: El triaje incumbe a toda la sociedad, por 
lo que sus criterios deben ser transparentes, públicos y tan comparti-
dos como sea posible.
Criterios para el triaje
La aplicación de criterios de triaje es justificable solo después de haber 
hecho todos los esfuerzos posibles por aumentar la disponibilidad de los 
recursos escasos. Sólo una vez optimizada la disponibilidad de recursos, 
si continúan faltando, debe plantearse realizar triaje y establecer sus 
criterios. 
Los criterios deben derivar de los principios nombrados. La única manera 
de respetar los principios de equidad y del mayor beneficio para el mayor 
número de pacientes, es empleando criterios clínicos, los cuales permiten 
evaluar equitativamente a todos pacientes candidatos al recurso escaso. A 
continuación, en la Tabla 5.2, se pone un ejemplo de criterios clínicos para 
el triaje en las situaciones de carencias de recursos de cuidados intensivos 
(de soporte vital avanzado).
1º: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 • Pacientes que, por sus características clínicas, no son candidatos a UCI
 • Pacientes que rechazan el ingreso
2º: EVALUACIÓN CLÍNICA
Qué candidatos son clínicamente más idóneos para optar a recibir SVA, es 
decir, cuáles tienen un pronóstico más favorable: mayor beneficio derivado del 
tratamiento y mayores posibilidades de supervivencia
Para ello, se considera:
SITUACIÓN PREVIA:
 • Esperanza de vida en función de la edad y de las comorbilidades
 • Situación funcional, valoración cognitiva y calidad de vida
SITUACIÓN ACTUAL:
 • Probabilidad de supervivencia en función de la situación clínica (severidad/
gravedad)
 • Duración: Posible duración del SVA
 • Reversibilidad y recuperación: Previsible recuperación y posterior calidad de 
vida, teniendo en cuenta la perspectiva del paciente
Tabla 5.2. Criterios clínicos para las decisiones de triaje de medidas de 
soporte vital avanzado (SVA)
Recuerda
 ➔ El rechazo a las actuaciones médicas es la no aceptación, voluntaria 
y libre, de una intervención médica diagnóstica o terapéutica indicada. 
 ➔ Los procesos de triaje se encargan de valorar y clasificar a los pa-
cientes para determinar la prioridad de su atención y la localización 
más apropiada para su tratamiento.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 16-17, 219; 220
 ➔ MIR 14-15, 132
 ➔ MIR 11-12, 125
Recursos de la asignatura
24
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 ✔ El rechazo traduce la fidelidad del paciente con sus valores, creencias 
o deseos íntimos.
 ✔ Si el paciente es capaz (16 años cumplidos o 18 años en casos de riesgo 
para la vida o la salud), competente y libre, tras informarle y persuadirle, 
se debe respetar la decisión de rechazo, aun cuando esté en riesgo 
su vida. Debe dejarse por escrito en la HC y el paciente debe firmar si 
es posible el documento de denegación del consentimiento informado.
 ✔ Si el paciente no es capaz o no es competente, la decisión la tomará el 
representante legal o las personas vinculadas. No obstante, la decisión 
deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida 
o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos 
intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial. 
Con el triaje se intenta garantizar que el paciente apropiado reciba el 
tratamiento correcto en el menor tiempo posible, maximizando el gasto 
del recurso hacia quienes produce beneficios más significativos.
Conceptos Clave