Abdomen agudo

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Orientación MIR
Tema eminentemente práctico. Hay que centrarse en tratar de identificar 
cuadros de abdomen agudo en los casos clínicos y guiarse por cómo 
deben ser manejados desde la urgencia en función del estado del 
paciente.
3.1. Introducción
El término abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio 
repentino (aunque la evolución clínica de los síntomas puede variar desde 
minutos a semanas) que presente signos de irritación peritoneal, siendo 
imprescindibles ambos datos para su diagnóstico. También se incluyen las 
agudizaciones de procesos crónicos como pancreatitis crónica, insuficien-
cia vascular, entre otros. Con frecuencia, se utiliza erróneamente como 
sinónimo de peritonitis o de afectación que precisa intervención quirúrgica 
de urgencia, pero el abdomen agudo no siempre requiere cirugía.
Lo más importante en la valoración del paciente con abdomen agudo es la 
historia clínica y la exploración física (Figura 3.1) (MIR 15-16, 67).
Las pruebas de laboratorio y las de imagen ayudan a confirmar o excluir 
posibles diagnósticos, pero nunca deben sustituir al juicio clínico. Todo ello 
ayudará a tomar o no la decisión quirúrgica.
Existen muchos cuadros clínicos (intraabdominales y extraabdominales) 
que pueden causar abdomen agudo y gran parte de ellos no precisan 
cirugía (neumonía basal, infarto agudo de miocardio inferior, cetoacidosis 
diabética, porfiria aguda intermitente, enfermedad inflamatoria pélvica, 
diverticulitis aguda, etc.).
Recuerda
 ➔ Abdomen agudo no es sinónimo de indicación quirúrgica.
Por ello, la indicación quirúrgica en un abdomen agudo (la principal cues-
tión a resolver) vendrá dada por el grado de sospecha que se tenga de la 
causa y la situación clínica del paciente. La buena situación de éste permite 
la utilización de pruebas complementarias encaminadas a aclarar el cua-
dro. Si no ayudan y el cuadro persiste, se indicará laparotomía, así como en 
pacientes con signos de gravedad.
Abdomen agudo 
 
· Hipocondrio derecho: patología biliar
 (colecistitis, colangitis), pancreatitis,
 absceso subfrénico, apendicitis
 retrocecal
· Fitz Hugh Curtis (perihepatitis por EPI),
· Neumonía y pleuritis
Epigastrio: ulcus perforado, pancreatitis,
esofagitis, IAM inferior
Periumbilical: obstrucción intestinal,
aneurisma aorta abdominal, adenitis,
mesentérica, isquemia mesentérica
Fosa ilíaca izquierda: diverticulitis
aguda, enfermedad in�amatoria
intestinal, patología colon izquierdo,
colitis isquémica, patología ginecológica,
patología renoureteral
Fosa ilíaca derecha: apendicitis aguda,
adenitis mesentérica,
perforación/neoplasia ciego,
divertículo Meckel complicado, ileítis,
patología ginecológica
Figura 3.1. Orientación del diagnóstico según la localización del dolor
03
11
03. Abdomen agudo. CG
Recuerda
 ➔ En un abdomen agudo es prioritario 
establecer si es quirúrgico o no quirúrgico.
3.2. Dolor y defensa 
abdominal
Existen varios tipos de dolor abdominal en 
función de sus características:
 • Dolor visceral. Producido general-
mente por inflamación o distensión de 
la víscera patológica. Es un dolor pro-
fundo, sordo y mal localizado.
 • Dolor parietal. Por afectación por con-
tigüidad (irritación) de estructuras de la 
pared abdominal. Es agudo, localizado 
e intenso.
 • Dolor referido/irradiado. A distancia 
del foco, pero transmitido por termi-
naciones nerviosas perilesionales. Por 
ejemplo:
 - Ulcus duodenal perforado: irra-
diado a hombro derecho.
 - Cólico biliar: irradiado a área 
subescapular derecha.
Se denomina defensa abdominal (irritación peritoneal) a la contracción 
refleja de los músculos de la pared abdominal que se produce en caso de 
inflamación del peritoneo. Se puede detectar por simple palpación de los 
músculos.
A su vez, según las características y la localización del dolor, permite orien-
tar el cuadro clínico:
 • Dolor brusco. Es característico de la perforación o isquemia aguda.
 • Dolor lento o progresivo. Es más típico de los procesos infecciosos 
e inflamatorios.
La progresión de un dolor sordo, mal localizado (visceral) hacia otro agudo, 
constante y mejor localizado (parietal), se relaciona con una progresión de 
la patología y sugiere la necesidad de intervención quirúrgica.
Signos relacionados con la defensa:
 • Dolor a la descompresión brusca. La descompresión de peritoneo 
parietal provoca dolor por irritación peritoneal. Puede ser localizado o 
generalizado en todo el abdomen:
 - En fosa ilíaca derecha: signo de Blumberg, sospecha de apen-
dicitis aguda, aunque también ileítis, torsión ovárica, embarazo 
ectópico, entre otros.
 - En hipocondrio derecho a la inspiración profunda: signo de Mur-
phy, sospecha de colecistitis aguda.
 - En fosa ilíaca izquierda: sospecha de diverticulitis aguda.
 • Abdomen en tabla. Contractura dolorosa de los músculos anteriores 
del abdomen. Sospecha de perforación de úlcera o víscera hueca.
La irritación peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de 
la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bac-
teriana, necrosis local o contusión directa. La irritación peritoneal es un 
fenómeno involuntario que no se enmascara con la administración de anal-
gésicos (MIR 10-11, 38).
Recuerda
 ➔ Manejo del dolor abdominal agudo con irritación peritoneal:
 • Si grave o inestable: exploración quirúrgica.
 • Estable sin signos de gravedad: indicar diagnósticos con pruebas 
de imagen.
3.3. Manejo de pacientes con 
abdomen agudo
La orientación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con abdomen 
agudo se esquematiza en el algoritmo de la Figura 3.2.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 15-16, 67
 ➔ MIR 10-11, 38
Medidas de confort:
analgesia, sueroterapia ± SNG
(si distensión), antibióticos (si sepsis)
Pruebas complementarias:
bioquímica, hemograma,
coagulación, sistemático de orina
Abdomen agudo atendido en urgencias: valoración inicial (anamnesis, exploración física y constantes vitales)
Estable hemodinámicamente Impresiona de gravedad
Inestable hemodinámicamente
Otros (en función de la exploración y la localización/
características del dolor):
• ECG: sospecha de infarto
• Rx tórax: sospecha de neumoperitoneo (por abdomen 
 en tabla), neumonía (�ebre y tos), derrame...
• Rx abdomen: sospecha de íleo (por distensión),
 cuerpos extraños...
• Eco: sospecha de patología hepatobiliar, ginecológica
 y renal. Líquido libre
• TC: sospecha de procesos in�amatorios abdominales
Sospecha de emergencia quirúrgica;
p. ej., aneurisma de aorta roto
(TC si el estado del paciente lo permite)
Laparotomía inmediata
Tratamiento
médico
Tratamiento
quirúrgico
Urgente no diferible: isquemia, peritonitis,
perforación, hernia estrangulada...
Urgente diferible unas horas: colecistitis
aguda, apendicitis no complicada, 
hernia incarcerada...
Figura 3.2. Algoritmo de manejo del abdomen agudo en urgencias
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición
 ✔ Un abdomen agudo implica dolor abdominal y signos de irritación pe-
ritoneal.
 ✔ Abdomen agudo no implica cirugía, ya que hay cuadros que pueden 
tratarse médicamente.
 ✔ La correcta orientación del paciente con abdomen agudo es determi-
nante para su manejo terapéutico.
Conceptos Clave
Varón de 72 años, hipertenso, fumador y con fibrilación auricular en 
tratamiento. Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal difuso 
de una hora de evolución, de aparición súbita, no irradiado, asociado a 
náuseas, sin vómitos. Ingresa consciente, hipotenso, mal perfundido, 
con abdomen sensible, escasa resistencia muscular y pulsos femo-
rales ausentes, sin soplos ni masas palpables. Indique la opción más 
adecuada:
1) Es prioritario el ingreso en UCI del paciente para remontar hemodinámi-
camente antes de realizar ninguna prueba de imagen.
2) Se debe comenzar realizando una ecografía abdominal para filiar el ori-
gen del dolor.
3) El estado clínico del paciente hace necesaria una laparotomía urgente.
4) Es precisoconocer el origen del dolor antes de decidir si es candidato a 
un tratamiento médico o quirúrgico.
RC: 3
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura