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Rev. Méd. HosP. Nal. NU\os (Edlelon extraordinaria): 129-135. 1979.
APENDICITIS AGUDA EN EL NI~O
Dr. Carlos Arrea *
Descritas las lesiones por patólogos y cirujanos en el siglo XVIII, es Reginald
Fitz (3), patólogo de Harvard, quien le da el nombre de 11 Apendicitis aguda". La
descripción clásica del cuadroclinico la hizo McBurney en 1889 (4).
En el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos
Sáenz Herrera hemos revisado 919 casos comprobados de esta patología y esta expe-
riencia nos ha servido-de base para exponer el criterio que usamos en el diagnóstico y
tratamiento de estos pacientes.
METOOOS DIAGNOSTICOS:
Hicimos un análisis porcentual de los signos y síntomas siguientes:
Dolor en fosa ilíaca derecha
Defensa muscular en fosa ilíaea derecha
Fiebre
Tacto rectal doloroso
Vómitos de contenido gástrico
Blumberg positivo
Dolor en epigastrio y luego fosa il íaca derecha
Psoas positivo
Signos de trastornos hidroelectrolíticos
Diarrea
Plaston abdominal
Tumoración rectal
91,1 %
85,2%
79,6%
77,5%
70,6%
67,5%
60,1 %
53,6%
13,4%
10,7%
6,4%
2,1 %
Algunos de los signos del cuadro merecen un comentarío especial, como el
signo de psoas que es difícil de explorar en el niño menor de cinco años. Lo hemos
hecho valiéndonos de un luego: ponemos nuestra mano derecha a medio metro de
altura del pie del niño y nuestra mano izquierda sobre la fosa il íaca derecha, le
pedimos QiJe nOs dé una patada en la mano y en ese momento, aumentamos la pre-
sión en la fosa· il faca derecha y fijamos la vista en la cara del niño. Usualmente si
tiene una apendicits aguda, pateará con el pie izquierdo y cuando le pedimos que lo
haga con el derecho, el dolor no se lo permitirá e iniciará el movimiento detenién-
dolo bruscamente.
• Oepto. de Cirugía, Hospital Nacional d' NUlos "Dr. Carlos S~enz Herrera",
C.CS.S., san José, Costa Rica.
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El tacto rectal es fundamental y por ningún motivo debe omitirse. No es fácil
de evaluar en el niño pequeño y debe seguirse una técnica al realizarlo. Se explicará
lo que se pretende hacer y con mucha lubricación y suavidad Se introducirá el dedo
en el recto tocando primero al lado izquierdo. Evaluado éste se mueve el dedo hacia
la derecha, si hay dolor será claramente expresado en la cara y generalmente grita.
No es necesaria la palpación bimanual. La presencia de masa y empastamiento sólo
la hemos encontrado en menos del 10 % de los casos.
Siempre se hará examen de orina y si está alterado haremos un urocultivo y
recuento de colonias. Si hay datos respiratorios se hará una placa de tórax.
Desde hace tres años hacemos en algunos pacientes placa simple de abdomen de
pie y en decúbito. En 284 casos hemos encontrado datos útiles para el diagnóstico;
en el 70% los signos que generalmente se manifiestan son: fecal ita (Figura 1), íleo
segmentario (Figura 2) y obstrucción intestinal (Figura 3).
CASOS DE DIAGNOSTICO DIFICIL
Ocasionalmente por la poca edad del niño, la falta de colaboración y el temor,
puede ser muy difícil establecer el diagnóstico. Para enfrentarnos a estos casos hace·
mas una primera exploración y sin administrar ningún medicamento sedante o anti-
biótico, los volvemos a evaluar 3 Ó 4 horas después comparando ambos cuadros. Uno
Figura 1. Muestra claramente el fecalito en la fosa maca derecha.
Arrea, C.: APENDICITIS 131
de los más grandes errores es: 11 La administración de antibióticos a un niño con dolor
abdominal, sin que se tenga un diagnóstico definido. El 50 % de nuestras apendicitis
perforadas tienen este antecedente".
El periodo de observación nunca debe ser mayor de 12 horas, en ese tiempo
tenemos que tomar una decisión.
CAUSAS DE APENDICITIS
Son de mucha importancia para el manejo del postoperatorio de estos niños.
Cada día las tomamos más en cUenta, ellas son:
A. Obstrucciones por fecalito y cuerpos extraños (Figuras 4 y 5).
B. Parasitosis intestinales (Figura 6).
C. Procesos infecciosos donde los gérmenes más frecuentes Son Escherichia coli V
Kleibsiella; recientemente hemos tenido varios casos producidos por anaerobios.
TRATArJlIENTO
Consideramos por separado los casos sin perforación de los que sí la presentan.
A. Casos sin perforación: Generalmente presentan pocos trastornos hidroelectrolí·'
ticos y no están muy febriles, por lo' que no requieren mucha preparación preo-
Figura 2. Muestra un rleo segmentario
y dos fecalitos.
Figura 3. Muestra los signol típicos de la
obstrucción intestinal.
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Figura 4. Apéndice con zona de perforación y fecalito.
Figura 5. Apéndice perforada por un clavo.
Figura &. Ascaris lumbricoides ocupando el lumen de la apéndice.
Arrell, C.: APENDICITIS 133
peratoria. La incisión que usamos desde hace tres años, es la de Jialajier, porque las
otras son difíciles de ampliar y con ellas se han escapado diagnósticos de otras pato-
log(ás tan importantes como carcinoma de colon ascendente, dos casos; seudo quiste
del páncreas, dos casos y quiste del ovario, un caso.
Después de la operación mantenemos un ayuno de 24 horas y siempre usamos
anti bi óticos.
B. Casos con perforación: Son pacientes graves que sólo deben operarse cuando se
hayan corregido los severos trastornos que presentan. Para evaluarlos siempre les
solicitamos los siguientes exámenes: Na, K, nitrógeno ureieo, glucosa y osmolalidad
grupo sangu íneo y Rh y preparamos sangre (7), Tomamos una via y corregimos los
trastornos de líquidos y electrolitos. Introducimos una sonda al estómago y hacemos
succión poniendo al niño en posición Fawler. Si el cuadro peritoneal es muy severo y
hay shock, ponemos un catéter en vena cava y controlamos P.V.C. Cuando .se ha
tomado la decisión de operarlo usamos los antibióticos en dosis máximas.
La experiencia nos ha enseñado que no debemos operar a un niño con apendici·
tis aguda, si no hemos logrado que tenga "menos de 120 pulsaciones por minuto,
menos de 380 de temperatura y si no se ha comprobado que orine". Para lograr los
objetivos anteriores generalmente bastan 6 horas.
Durante el acto operatorio se tomará pus para cultivo por gérmenes aerobios y
anaerobios y se harán pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Siempre debe extir-
parse el apéndice y buscar el fecalito drenando la cavidad abdominal y el tejido celu-
lar, ambos drenajes los aislamos con bolsas estériles para evitar contaminaciones.
En el postoperatorio mantenemos la posición de Fawler y la succión gástrica
por 48 horas, continuando con 24 de ayuno e iniciando la dieta luego.
En todos los casos usamos como antibióticos la combinación de Ampicilina
100 a 150 mg/kg y Ga'ramicina 7 mg/ kg. En los casos sin perforación y con poco
proceso inflamatorio puede usarse únicamente la Ampicilina.Generalmente mantene-
mos los antibióticos por 10 días y sólo en los pacientes que expulsan mucha cantidad.
de material purulento por los drenajes, lo que controlamos muy bien con el uso de
las bolsas colectoras, o en infecciones por E. coli muy agresivas, prolongamos el
uso de los antibióticos a dos semanas. Frecuentemente hacemos cultivo de pus de las
bolsas y de acuerdo Con los resultados cambiamos los antibióticos. Esto lo considera-
mos fundamental para la buena evolución, máxime que cada día tenemos mayor
número de infecciones por germenes muy agresivos y con amplia resistencia.
Para valorar si a un paciente operado de apendicitis aguda puede dársele de alta
usamos los siguientes parámetros:
a. Herida sana
b.48 horas afebril
c. Tacto rectal normal
d. Recuento de glóbulos blancos y diferencial normat.
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Si reúne los cuatro parámetros puede darse de alta sin temer ninguna complica·
ción.
COMPLICACIONES:
Las podemos dividir en:
A. Infecciosas: Pueden localizarse en el peritoneo o en la pared abdominal. Las intra-
peritoneales generalmente se producen cuando los drenajes se retiran prematura-
mente o cuando no se usanlos antibióticos adecuados. Somos muy conservadores en
lo que respecta a la reintervención, pues si el paciente está bien drenado la mayoría
de las veces eso será suficiente. El absceso del fondo del saco de Douglas lo hemos
encontrado en un 2 % y lo drenamos únicamente cuando es de gran tamaño y fluctúa
francamente.
Si a pesar de lo expuesto persiste el foco infeccioso intra-peritoneal, el niño de-
be reexplorarse para lo que usaremos una incisión media muy amplia que nos
permita explorar (2),
1). espacios subdiafragmáticos. 2). todo el intestino. 3). espacio de Dougl8s.
Deben drenarse ampliamente las colecciones purulentas y cuidar que no se pre-
senten . despulimientos de la serosa tan frecuentes al liberar las adherencias.
B. Con cuadro obstructivo: Las obstrucciones intestinales por bridas se presentan
como una complicación tardía de apendicitis perforadas y deben intervenirse.
C. Frstulas del tracto intestinal: Cuando la complicación es una fístula enteral,
nuestra conducta es la siguiente: Se realiza un tránsito para comprobar o descar-
tar que hay paso despues de la fístula. Si existe, se prescribe al paciente alimentación
parenteral por tres semanas y si eso no es suficiente para cerrar la fístula, se continúa
con una dieta elemental hasta que ésta cierre (1).
Sólo como excepción y esto en ffstulas muy altas, es necesaria 'a reintervención.
Arrea, C.: APENDICITIS
BIBlIOGRAFIA
1. Dunphy, E.
Management of intestinal fistula.
Surgery of the Gastrointestinal Tract. 341, 1975.
2. Fekete, C.
Enterocutaneus fistulas of the smaU bowel in children (25 cases).
J. Pediat. Surg 13: 1, 1978.
3. Martin, L
Pediatric Surgery.
Year Book Medical Publishers, 1969.
4. Morera, P.
Granulomas entéricos y linfáti\;os con intensa eosinofilia tisular,
producidas por un estrongiloideo (Strongylata) en Raillet y Henry 1I
Aspecto para~itológico (nota previa), 1973.
5. Morera, P. & R. Céspedes.
Angiostrongilosis abdominal, una nueva parasitosis humana
Acta Médica Costarricense. 14 (2): 159, 1971.
6. Rowe, M.
The neonatal response to massive fluid infusion.
J. Pediat. Surg. 6: 365, 1971.
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