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Behavioral Psychology / Psicología Conductual, Vol. 21, Nº 2, 2013, pp. 321-340 
 
 
 
TERAPIA DIALÉCTICA COMPORTAMENTAL EN EL 
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 
DEL GRUPO C 
 
Mª Vicenta Navarro Haro1, Azucena García Palacios2,3, 
Reyes Moliner4, Verónica Guillén1 y Cristina Botella2,3 
1University of Washington (EE.UU.); 2Universitat Jaume I; 
3CIBER Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROB); 
4Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir (España) 
 
 
 
Resumen 
La terapia dialéctica comportamental (TDC) ha sido propuesta como un 
tratamiento eficaz para un amplio rango de clientes con síntomas funcionalmente 
similares a los del trastorno límite de la personalidad (TLP) que tienen en común la 
desregulación emocional. El grupo C de los trastornos de la personalidad (DSM-
IV-TR, APA, 2000) representa el opuesto dialéctico del TLP. Estos trastornos, entre 
los que se incluyen el trastorno de la personalidad por evitación y el trastorno 
obsesivo compulsivo de la personalidad, están caracterizados también por 
problemas de regulación emocional que les llevan a ser emocionalmente 
inhibidos, excesivamente controladores, cognitivamente rígidos y evitativos. La 
TDC podría resultar una alternativa útil para tratar estos trastornos, pues su 
objetivo es trabajar las dificultades en regulación emocional. En este trabajo 
presentamos datos preliminares sobre la eficacia de un programa basado en la 
TDC para el tratamiento de cuatro casos con diagnósticos de trastornos de la 
personalidad del grupo C. Los resultados indicaron mejorías significativas en la 
sintomatología depresiva, la expresión patológica de la ira, el control de ansiedad 
percibido y el funcionamiento global. 
Palabras clave: trastornos de la personalidad, trastornos de la personalidad del 
grupo C, terapia dialéctica-comportamental. 
 
Abstract 
Dialectical Behavior Therapy (DBT) has been proposed as a useful treatment 
for a wide range of clients with symptoms functionally similar to those of 
Borderline Personality Disorder (BPD), having in common pervasive emotion 
dysregulation. There is a set of personality disorders belonging to cluster C (DSM-
IV-TR, APA, 2000) that represent the dialectical opposite of BPD and related 
disorders. These disorders are characterized also by difficulties in emotion 
regulation: being emotionally constricted, overcontrolled, cognitively rigid, and 
behaviorally avoidant; and include obsessive-compulsive personality disorder 
 
 Correspondencia: Azucena García Palacios, Universidad Jaume I, Dpto. de Psicología Básica, Clínica y 
Psicobiología, Avda vicent Sois Baynat, s/n, 12006 Castellón (España). E-mail: azucena@uji.es 
322 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
(OCPD) and avoidant personality disorder (APD). These features are opposite to 
the features of BPD (i.e., emotional constriction vs emotional dysregulation, 
overcontrolled behavior vs impulsive behavior, etc.). DBT could be a useful 
approach for the treatment of these disorders, given that its main target are 
emotion regulation difficulties. In this work we present preliminary findings of the 
efficacy of a six-month DBT-based program for the treatment of four patients 
with a diagnosis of cluster C personality disorder. Our findings showed a 
significant improvement in depression, anger, perceived anxiety control, and 
global functioning. 
Key words: personality disorders, cluster C personality disorders, dialectical 
behavior therapy. 
 
Introducción 
 
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por un patrón permanente 
de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las 
expectativas de la cultura del sujeto (DSM-IV-TR, APA, 2000). La inflexibilidad y la 
rigidez en el patrón de funcionamiento característico de estos trastornos hace muy 
complicado el cambio terapéutico (García Palacios, 2006). El DSM-IV-TR clasifica 
los trastornos de la personalidad en tres grupos o clusters en función de 
comportamientos y maneras de pensar característicos. Los individuos con un 
trastorno del grupo A se caracterizan por ser raros, excéntricos, solitarios y 
suspicaces. En los trastornos del grupo B, comportamientos característicos son ser 
dramático, emotivo, inestable o impulsivo y con poca capacidad de empatía. Y los 
individuos pertenecientes al grupo C se caracterizan por ser ansiosos, temerosos o 
perfeccionistas. 
Los trastornos del grupo C son los trastornos de la personalidad más 
prevalentes en la población general (uno de cada diez individuos) (Torgersen, 
Kringlen y Cramer, 2001) y en la población clínica ambulatoria con trastorno de la 
personalidad (entre el 48 y el 72%) (Alnaes y Torgersen, 1988). Además, el 
diagnóstico de estos trastornos está invariablemente asociado a pobres resultados 
en el tratamiento del trastorno de eje I que presentan como motivo principal de 
consulta (Hardy et al., 1995; Shea et al., 1990). Se ha visto que las personas con 
trastorno de la conducta alimentaria (TCA) con alta comorbilidad en el eje II 
requieren tratamientos más largos e intensos (Milos, Spindler, Buddeberg y 
Crameri, 2003). Sin embargo, en el caso de los trastornos de la personalidad de 
grupo C, un trabajo de revisión (Perry, Banon y Ianni, 1999) encontró que los 
tratamientos que duraron menos de un año fueron eficaces para los trastornos de 
personalidad del grupo C. Los demás grupos de trastornos requerían tratamientos 
a más largo plazo. 
A pesar de la alta prevalencia y la dificultad de tratamiento, hasta el 
momento, no existen tratamientos para estos trastornos que hayan contado con 
pruebas suficientes para demostrar su «eficacia». Además, la mayoría de las 
investigaciones de tratamiento sistemático en esta área incluyen una muestra 
heterogénea de personas con trastorno de personalidad del grupo C (Dixon-
Gordon, Turner y Chapman, 2011). 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 323 
Actualmente, existen algunos estudios (Barber et al., 1997; Bartak et al., 
2010; Emmelkamp et al., 2006; Hardy et al., 1995; Muran et al., 2005; Shea et al., 
1990; Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004; Winston et al., 1994) que examinan la 
eficacia de la psicoterapia individual en los trastornos del grupo C. La mayoría de 
los estudios ponen a prueba la psicoterapia dinámica o la terapia cognitivo 
comportamental para tratar este grupo de trastornos o, en ocasiones, un trastorno 
en concreto que pertenece a este grupo de trastornos de la personalidad. A 
continuación, vamos a hacer una revisión de los principales trabajos que han 
puesto a prueba tratamientos para los trastornos de la personalidad del grupo C. 
En dos estudios controlados, los datos de los subgrupos de pacientes con 
trastornos de personalidad del grupo C fueron analizados separadamente dentro 
de estudios diseñados para analizar el tratamiento del trastorno depresivo mayor 
(Hardy et al., 1995; Shea et al., 1990). En los dos estudios, los pacientes con 
trastornos de la personalidad respondieron igualmente bien a la psicoterapia 
interpersonal (Hardy et al., 1995) y la psicoterapia cognitivo comportamental (Shea 
et al., 1990). 
En otro estudio controlado (Winston et al., 1994) se evaluó la eficacia de dos 
modos de psicoterapia en una muestra de 81 pacientes con trastorno de 
personalidad (de grupo A, B y C) durante y después del tratamiento. Los 
participantes se asignaron aleatoriamente a tres condiciones experimentales: 1) 
psicoterapia adaptativa breve; 2) psicoterapia dinámica breve y 3) lista de espera. 
La mayoría (70%) mostró una mejoría significativa en medidas de ansiedad y 
funcionamiento social después de recibir 40 sesiones de psicoterapia adaptativa 
breve o psicoterapia dinámica breve. No existieron diferencias significativas entre 
ambas formas de psicoterapia dinámica. Además, los pacientes tratados mejoraron 
significativamente más que los del grupo de lista de espera y la mejoría se 
mantuvo después deun año y medio de seguimiento. Desafortunadamente, este 
estudio no permite sacar conclusiones extrapolables a la población con trastorno 
de personalidad del grupo C puesto que se seleccionaron personas con trastornos 
de personalidad de otros grupos (A y B). 
En otro ensayo clínico controlado posterior (Svartberg, Stiles y Seltzer, 2004) 
se comparó la terapia cognitiva y la terapia psicodinámica breve en pacientes 
ambulatorios. En ambas terapias 50 participantes recibieron 40 sesiones de 
tratamiento. Los resultados de este estudio no encontraron diferencias 
estadísticamente significativas entre ambas terapias en las medidas de 
funcionamiento general e interpersonal. Tan sólo se produjo una mejoría superior 
en la sintomatología ansiosa en el grupo que recibió terapia psicodinámica. 
Svartberg et al. (2004) informaron de una reducción del 16% en la sintomatología 
relacionada con la personalidad patológica después del tratamiento que se redujo 
aún más en el seguimiento (22%). 
En un quinto estudio controlado (Muran et al., 2005) se comparó la 
psicoterapia dinámica breve, la terapia relacional breve y la terapia cognitivo 
comportamental en una muestra de 128 participantes. Los participantes recibieron 
30 sesiones de terapia con periodicidad semanal. Los resultados de este estudio 
indicaron que ambos modos de tratamiento fueron igualmente eficaces para 
reducir las medidas de funcionamiento global y gravedad de los problemas 
324 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
interpersonales, excepto en el caso del grupo que recibió terapia relacional breve 
que tuvo un menor número de abandonos (20%) comparados con los que fueron 
tratados con psicoterapia dinámica breve (46%). 
Por otro lado, los hallazgos de un metaanálisis reciente (Simon, 2009) que 
incluye 15 estudios mostraron que los pacientes con trastorno de personalidad del 
grupo C obtuvieron tamaños del efecto de medios a altos del pretratamiento al 
postratamiento y en los periodos de seguimiento (que oscilan entre 3 meses y 3 
años). 
Respecto a los estudios controlados que ponen a prueba intervenciones para 
un solo trastorno que pertenece al grupo C, en un estudio realizado por el grupo 
de Emmelkamp (Emmelkamp et al., 2006) se comparó la terapia dinámica breve y 
la terapia cognitivo comportamental en una muestra de 72 participantes con 
diagnóstico de Trastorno de la Personalidad por Evitación. Los participantes 
recibieron uno de esos dos tratamientos ambulatorios durante 20 sesiones. Los 
resultados de este estudio mostraron que la terapia dinámica breve y la terapia 
cognitivo comportamental fueron superiores a la condición de lista de espera en la 
sintomatología del trastorno de personalidad por evitación (escala de evitación) y 
en la sintomatología de eje I (sintomatología de fobia social). Sin embargo, la 
terapia cognitivo comportamental obtuvo mejorías superiores (en comparación con 
la terapia dinámica breve) en la sintomatología de eje II (escalas de evitación) tanto 
en el postratamiento como en el seguimiento. 
Finalmente, respecto a los estudios no controlados, en uno de los primeros 
estudios (Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph, 1997) se 
seleccionaron a 38 participantes con trastorno obsesivo compulsivo de la 
personalidad y trastorno de la personalidad por evitación. Estos participantes 
fueron tratados con la terapia de apoyo y expresión emocional (52 sesiones) y se 
consiguieron cambios significativos en las medidas diagnósticas, al final del 
tratamiento, el 39% de los participantes con trastorno de la personalidad por 
evitación mantenían su diagnóstico mientras que sólo el 15% de las personas con 
trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad cumplían criterios para el mismo. 
También se redujo la sintomatología de ansiedad y los problemas interpersonales y 
mejoró el nivel de funcionamiento global (Barber et al., 1997). 
En un segundo estudio, Rosenthal et al. (1999) examinaron la eficacia de un 
programa de 40 sesiones de psicoterapia de apoyo para disminuir los problemas 
interpersonales en una muestra de 20 participantes con trastorno de la 
personalidad del grupo C. Seis de los diez participantes que completaron el 
seguimiento de 6 meses mostraron mejorías significativas en la única medida 
evaluada, el funcionamiento interpersonal, medido con el “Inventario de 
problemas interpersonales” (Inventory of Interpersonal Problems, IIP; Horowitz, 
Rosenberg, Baer, Ureno y Villasenor, 1988). 
En otro ensayo clínico (Bartak et al., 2010), se asignaron 371 pacientes con 
trastorno de personalidad del grupo C para recibir cinco modalidades de 
tratamiento: a) tratamiento a largo plazo en régimen ambulatorio; b) tratamiento a 
largo plazo en hospital de día (más de seis meses); c) tratamiento a corto plazo en 
hospital de día (menos de seis meses); d) tratamiento a corto plazo en pacientes 
ingresados y e) tratamiento a largo plazo en pacientes ingresados. Los resultados 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 325 
de este estudio indicaron que todos los pacientes mostraron mejorías en los 
síntomas psiquiátricos, medidos con el “Inventario breve de síntomas” (Brief 
Symptom Inventory; Derogatis y Melisaratos, 1983), el funcionamiento global y la 
calidad de vida. En concreto, los pacientes ingresados que recibieron tratamiento a 
corto plazo obtuvieron mejorías superiores a los otros modos de terapia. Sin 
embargo, este estudio fue limitado debido a la no aleatorización de la muestra. 
Como podemos observar, a pesar de la prevalencia de estos trastornos y pese 
a los resultados encontrados en los estudios que ponen a prueba la eficacia de los 
tratamientos psicológicos para los trastornos de la personalidad del grupo C, no 
hemos encontrado ningún programa de tratamiento psicológico estructurado y 
sistematizado que sea específico para este tipo de población. Además, no hay 
suficiente cuerpo de investigación que apoye la validez empírica de los programas 
de tratamiento desarrollados. 
Este hecho es, cuanto menos, curioso, teniendo en cuenta que la prevalencia 
de estos trastornos en la clínica general es elevada. Lo cierto es que el trastorno de 
la personalidad que mayor atención ha recibido en cuanto al diseño de programas 
de tratamiento específicos y estructurados es el trastorno límite de la personalidad 
(TLP), perteneciente al grupo B. Pese a que la prevalencia de este trastorno es 
menor que la de los trastornos del grupo C, la gravedad y las consecuencias del 
mismo (entre ellas el suicidio) ha llevado a los investigadores al estudio de este 
trastorno desde distintas perspectivas, incluida la de su abordaje terapéutico. Uno 
de los programas con mayor apoyo empírico para el TLP es la terapia dialéctica 
comportamental (TDC; Linehan, 1993a,b). Esta terapia fue inicialmente diseñada 
para tratar el TLP; sin embargo, en los últimos años han surgido adaptaciones para 
otro tipo de patologías que tienen en común la desregulación emocional (Linehan, 
Bohus y Lynch, 2007; Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo y Linehan, 2006). 
La TDC estándar (Linehan, 1993a,b) es un tratamiento multicomponente, 
basado en el entrenamiento en habilidades y que combina las técnicas de 
aceptación y cambio para tratar la patología relacionada con la desregulación 
emocional (conductas impulsivas, problemas de inestabilidad emocional, conductas 
que interfieren en el curso de la terapia y en la calidad de vida). El éxito de la TDC 
se ha producido principalmente en la mejora de la psicopatología del TLP, de los 
trastornos de la conducta alimentaria y el abuso de sustancias (ver Lynch, Trost, 
Salsman y Linehan, 2007 para una revisión). Aunque esta terapia fue diseñada 
para trastornos del grupo B, podría ser también útil para pacientes con patrones 
de funcionamiento ansiosos, evitativos y obsesivos. 
Con respecto a los trastornos del grupo C, existen algunos resultados muy 
preliminares de la utilidad de la TDC para tratar este grupo de trastornos de la 
personalidad.En un estudio de caso diagnosticado de trastorno obsesivo 
compulsivo de la personalidad (TOCP) y trastorno paranoide de la personalidad 
(Lynch y Cheavens, 2008), se realizó una modificación de la TDC para tratar la 
rigidez cognitivo comportamental y la inhibición emocional. El objetivo de este 
tratamiento fue maximizar la apertura a la experiencia y aumentar la flexibilidad 
cognitiva y reducir el pensamiento rígido y los comportamientos poco flexibles (p. 
ej., estar abierto a las críticas constructivas). Después de recibir nueve meses de un 
programa de tratamiento con TDC individual y grupal, se consiguieron mejorías 
326 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
significativas en la sintomatología relacionada con el pensamiento crítico hacia los 
demás, sensibilidad interpersonal, agresión interpersonal, resentimiento y 
rumiación. Además, después del tratamiento se disminuyeron las puntuaciones en 
la sintomatología depresiva y este caso no mantuvo el diagnóstico del TOCP. 
Quizás, esta adaptación podría servir como guía para profesionales que se dedican 
al tratamiento de este tipo de población y abrir nuevas líneas de investigación de la 
aplicación de la TDC en este tipo de trastornos. En otro estudio de caso (Miller y 
Kraus, 2007) se incluyen algunas técnicas de la TDC y otras de la terapia de 
solución de problemas (D’Zurilla, 1986) para tratar un caso diagnosticado de 
TOCP. Al inicio de la terapia el paciente se sentía deprimido e incapaz de ser 
productivo en el trabajo. Parecía ser particularmente sensible a los cambios en las 
habilidades cognitivas que se iban produciendo de forma natural. Después de 
recibir este programa de tratamiento, el paciente experimentó una mejoría en la 
facilidad para manejar su condición clínica, específicamente se redujeron los 
síntomas obsesivos compulsivos que se daban en el ambiente de trabajo. Más 
concretamente, se produjeron mejorías en la percepción de autocontrol. También 
se redujo la psicopatología general (mayor percepción de autocontrol de su 
problema) y el nivel de adaptación en el ambiente de trabajo (mejoró su 
funcionamiento laboral y fue capaz de aplicar las habilidades de control de 
impulsos y solución de problemas aprendidas en terapia en el ámbito de trabajo). 
Teniendo en cuenta estos estudios, quizás, la utilidad de aplicar la TDC a los 
trastornos de la personalidad de grupo C podría centrarse en que este grupo de 
trastornos constituirían el opuesto dialéctico de los trastornos del grupo B (en 
concreto el TLP). Es decir, si atendemos a las características de los trastornos de los 
grupo B y C vemos que mientras que los trastornos del grupo B se caracterizan por 
un patrón de inestabilidad emocional y un comportamiento impulsivo, los del 
grupo C suelen utilizar estrategias contrarias, es decir, reprimen sus emociones y 
muestran un comportamiento evitativo como forma de manejar el malestar. Por 
este motivo, se podrían conceptualizar los trastornos del grupo C como el opuesto 
dialéctico al grupo B. 
Una de las características de la TDC es la búsqueda del equilibrio dialéctico. El 
modelo y el programa de tratamiento están basados en esta perspectiva, que tiene 
tres características principales: 1) el análisis de la realidad en sus partes es limitado 
si no se tiene en cuenta la relación de las partes con el todo; 2) la realidad se 
compone de tesis y antítesis y 3) la realidad es dinámica, las tensiones entre la tesis 
y la antítesis hacen que se produzcan cambios que llevan a la integración o 
síntesis. Así, los trastornos de la personalidad del grupo C podrían entenderse 
como un fracaso dialéctico, es decir, las personas que sufren estos trastornos 
suelen situarse en la tesis o la antítesis, manteniendo posiciones rígidas y siendo 
incapaces de integrarlas. Por tanto, esta sería la base del tratamiento, conseguir 
que los pacientes sean capaces de identificar esta polaridad y que adquieran la 
habilidad de flexibilizar y de integrar (síntesis). 
Nuestro grupo de investigación ha realizado un proyecto que se enmarca en 
la mejora de los tratamientos cognitivo comportamentales para poder ofrecer 
ayuda eficaz a aquellas personas que presentan una comorbilidad entre los TCA y 
los trastornos de la personalidad. Entendemos que tratar la patología alimentaria 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 327 
resulta muy complicado en los casos en que existe un patrón de rigidez excesiva, 
comportamientos evitativos y excesivamente controladores, como es el caso de los 
trastornos de la personalidad del grupo C. 
El objetivo de esta línea de investigación fue incluir elementos terapéuticos 
novedosos para mejorar el tratamiento de las características de personalidad 
patológicas que se dan en los TCA, de forma que, la mejoría de la personalidad 
patológica en los TCA, pudiera permitir un mejor abordaje de los trastornos de la 
conducta alimentaria. 
Los objetivos de este trabajo son por una parte, mejorar el abordaje de la 
personalidad patológica en los TCA y, por otra parte, presentar los resultados 
preliminares de la eficacia de la TDC (terapia individual y grupal) para el 
tratamiento de cuatro casos con trastorno de la personalidad del grupo C, dos con 
diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (TOCP) y dos 
casos con trastorno de la personalidad por evitación (TPE) aplicada durante 6 
meses. 
 
Método 
 
Participantes 
 
Las cuatro pacientes de este estudio acudían a un centro clínico privado 
especializado en el tratamiento de TCA graves, que, en muchas ocasiones 
presentan comorbilidad con los trastornos de la personalidad. Todas las pacientes 
están solteras y tienen entre 14 y 31 años. Respecto a la ocupación dos eran 
estudiantes, una se encontraba de baja laboral y otra realizaba un trabajo no 
cualificado (tabla 1). La tabla 1 incluye también las características clínicas de las 
participantes. Respecto al diagnóstico en eje I (APA, 2000), dos casos recibieron el 
diagnóstico de anorexia nerviosa tipo restrictivo, uno de bulimia nerviosa tipo 
purgativo y otro caso de trastorno de la conducta alimentaria no especificado. En 
el eje II (APA, 2000) dos participantes recibieron el diagnóstico de trastorno de la 
personalidad por evitación y las dos restantes de trastorno obsesivo compulsivo de 
la personalidad. Dos de las participantes habían sido ingresadas en dos ocasiones 
en la unidad de agudos de psiquiatría, una participante había sido ingresada una 
vez y la restante no había tenido ningún ingreso. La causa de los ingresos había 
estado motivada en todos los casos por conductas autolíticas. La duración del 
trastorno del eje I era de entre 3 y 16 años y en la escala de actividad global (Eje V 
del DSM-IV-TR, APA, 2000) la puntación media era de 45 (síntomas graves o 
cualquier alteración grave en la actividad social, laboral y escolar). Tres de las 
participantes estaban recibiendo tratamiento psicofarmacológico con 
antidepresivos. Durante la aplicación del programa de tratamiento psicológico 
descrito en este estudio no se realizaron cambios en la medicación. Aunque tres de 
las participantes consumían sustancias (principalmente alcohol y en menor medida, 
cannabis), ninguna de ellas cumplía criterios para trastorno por abuso de 
sustancias. 
 
328 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
 
 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 329 
Instrumentos 
 
 Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del Eje II 
del DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality 
Disorders, SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1999). Se trata 
de una entrevista semiestructurada que evalúa la presencia de trastornos de la 
personalidad siguiendo los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los 
trastornos mentales (APA, 2000) y que es una de las entrevistas más 
ampliamente utilizadas para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad 
(Caballo, Salazar y Irurtia, 2011). “Entrevista clínica de los trastornos alimentarios” (Perpiñá, Botella y Baños, 
2006). Esta entrevista permite al clínico realizar una valoración amplia de los 
aspectos más característicos en los trastornos de la conducta alimentaria 
facilitando así el diagnóstico clínico. Consta de cuatro áreas: peso, hábitos 
alimentarios, área social y autoestima. 
 “Inventario de información clínica relevante”. Este instrumento fue diseñado 
por nuestro equipo para esta investigación con el fin de recabar información 
clínica relevante del estado clínico del paciente y fue completado por el 
terapeuta. En primer lugar, el clínico realiza un diagnóstico multiaxial (según el 
DSM-IV). El último apartado de la evaluación multiaxial es el eje V que se 
concreta en una “Escala de la evaluación de la actividad global del sujeto” 
(EEAG; APA, 2000). En segundo lugar, se detallan algunos aspectos del estado 
clínico del paciente: tratamientos psicológicos anteriores, tratamiento 
farmacológico actual; número de ingresos hospitalarios; número de intentos 
de suicidio; conductas parasuicidas; uso y frecuencia de tóxicos y conductas 
desadaptativas de control del afecto. Seguidamente, el clínico evalúa la 
gravedad del trastorno en una escala de 0 (sin síntomas) a 10 (muy grave). Por 
último existe un apartado de antecedentes familiares y observaciones. 
 “Inventario para la depresión de Beck-II” (Beck Depression Inventory-II, BDI-II; 
Beck, Steer y Brown, 1996). En esta versión revisada se sistematizan cuatro 
alternativas de respuesta para cada ítem, que evalúan la gravedad/intensidad 
del síntoma depresivo y que se presentan igualmente ordenadas de menor a 
mayor gravedad. Este instrumento es de los más utilizados en Psicología 
Clínica y ofrece buenas propiedades psicométricas en su versión española 
(Sanz, Navarro y Vazquez, 2003). Con esta medida, pretendemos evaluar el 
nivel de gravedad de la sintomatología depresiva en estas cuatro participantes. 
 “Cuestionario de ansiedad rasgo” (State Trait Anxiety Inventory, STAI; 
Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) adaptada al español por Spielberger, 
Goursch y Lushene (1982). Este inventario contiene dos escalas con 20 ítems 
cada una, que se evalúan en escalas de intensidad de cuatro puntos. La 
Ansiedad rasgo se refiere a una tendencia relativamente estable a percibir las 
situaciones como amenazantes. La Ansiedad estado es la ansiedad 
experimentada en un momento concreto. En nuestro protocolo sólo se incluyó 
la escala de Ansiedad rasgo. Esta parte consta de 20 ítems, que fueron 
contestados por los participantes indicando cómo se sentían habitualmente 
según una escala de 0 a 3 (nada, algo, bastante, mucho). La fiabilidad test-
330 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
retest para esta escala en población española fue de 0,81 y la consistencia 
interna osciló entre 0,83 y 0,92. (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Se 
utilizó este instrumento para medir el rasgo de ansiedad patológica en estas 
cuatro participantes. 
 “Cuestionario de control de la ansiedad” (Anxiety Control Questionnaire, 
ACQ; Brown, White, Forsyth y Barlow, 2004; Rapee, Craske, Brown y Barlow, 
1996). El cuestionario está formado por 15 ítems que describen determinadas 
creencias relacionadas con la percepción de control de ansiedad. La escala de 
respuesta es de 6 puntos y va desde 0 (totalmente en desacuerdo) a 5 
(totalmente de acuerdo). La estructura del ACQ está compuesta por tres 
dimensiones de orden inferior: control emocional, control del miedo y control 
del estrés, y una dimensión más amplia de orden superior: percepción de 
control. El cuestionario ha demostrado tener buenas cualidades de fiabilidad 
para la escala completa (r= 0,85). Este cuestionario es una adaptación del 
cuestionario original de Rapee et al. (1996). Las puntuaciones reflejan el grado 
de control que la persona percibe, puntuaciones altas indican mayores niveles 
de percepción de control. El cuestionario original obtuvo una buena 
consistencia interna (rango de 0,80 a 0,87) y buena fiabilidad test-retest a la 
semana (r= 0,88) y al mes (r= 0,82) (Rapee et al., 1996). Este cuestionario fue 
seleccionado porque evalúa, a nuestro juicio, un aspecto importante en los 
trastornos de la personalidad del grupo C, la capacidad de regulación de la 
ansiedad. 
 “Inventario de expresión de la ira estado-rasgo” (State-Trait Anger Expresssion 
Inventory-2, STAXI-2; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 1999). 
Este instrumento mide la experiencia, la expresión y la regulación de la ira en 
tres subescalas. La escala Rasgo de la ira (R) mide la frecuencia con la que el 
sujeto experimenta sentimientos de ira a lo largo del tiempo. La escala Estado 
de la ira (E), mide la intensidad de los sentimientos de ira y el grado en que el 
sujeto siente que está expresando su ira en un momento determinado. 
Contiene además cuatro subescalas de expresión y control de la ira. Por 
último, el Índice de expresión de la ira (IEI) es un índice general a partir de los 
elementos de estas subescalas. Las subescalas de este instrumento poseen 
buena consistencia interna (rango de 0,74 a 0,95) y han sido validadas a través 
de varios índices de ira relacionados con actividad fisiológica y otras medidas 
de autoinforme de ira y hostilidad (Spielberger, 1999). Este instrumento 
pretende evaluar la expresión y regulación de la ira, una emoción muy común 
en problemas de regulación emocional. 
 “Escala de resiliencia de 15 ítems” (Resilience Scale 15, RS15; Wagnild y 
Young, 1993). Este instrumento mide la resiliencia psicológica referida como la 
capacidad para sobrevivir a estresores vitales, crecer y dar significado a los 
retos. Esta escala mide el grado de la resiliencia individual, considerada una 
característica positiva para aumentar la adaptación individual. Los ítems se 
puntúan en una escala de 7 puntos (de 1= “en total desacuerdo” a 7= 
“totalmente de acuerdo”) con respecto a las afirmaciones de dos factores: 
competencia personal (17 ítems) y aceptación de sí mismo y de su vida (8 
ítems). Varios autores señalan una alta consistencia interna para esta escala, 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 331 
con un alpha de Cronbach aproximada para toda la escala de 0,9 y de entre 
0.9 y 0,8 para cada uno de los factores respectivamente (Iglesias, Míguez, 
Vázquez y Lorenzo, 2006). 
 
Procedimiento 
 
Se estableció el diagnóstico de trastorno de personalidad mediante la SCID-II 
y para delimitar el diagnóstico de TCA se utilizó la entrevista clínica de trastornos 
alimentarios (Perpiñá et al., 2006) y los criterios diagnósticos del DSM-IV. Estas 
entrevistas se realizaron antes de comenzar el tratamiento y fueron administradas 
en dos sesiones de alrededor de una hora de duración. 
Antes del tratamiento las participantes cumplimentaron un protocolo de 
evaluación (evaluación pretratamiento) compuesto de las medidas de autoinforme 
descritas en el apartado de instrumentos y los terapeutas se encargaron de 
completar un inventario de información clínica relevante donde se detallaban 
algunas variables cualitativas relacionadas con la historia clínica de cada 
participante en ese momento. Las participantes fueron valoradas y seleccionadas 
para recibir un programa de tratamiento centrado en la patología de la 
personalidad, en concreto, la TDC y recibieron el tratamiento durante 6 meses. 
En este periodo las pacientes recibieron una sesión semanal de terapia 
individual y una sesión de terapia grupal semanal (24 sesiones individuales y 24 
grupales). El tratamiento individual consistió en una sesión de 60-90 minutos por 
semana con un terapeuta especializado en trastornos de la personalidad con 
formación en TDC. Para la terapia de entrenamiento de habilidades en grupo se 
realizó una sesión de 2 horas con periodicidad semanal. Durante la sesión, se 
realizaba una pausa de 10 minutos en mitad de la sesión. El grupo constaba de 8 
pacientes. Las cuatro compañeras de grupo de lasparticipantes de este estudio no 
tenían el diagnóstico de trastorno de la personalidad, aunque sufrían TCA y 
presentaban rasgos de personalidad evitativa, dependiente u obsesivo compulsiva. 
Las sesiones fueron dirigidas por dos terapeutas. Además se incluyó la 
participación de un observador participante. El escenario donde se llevó a cabo el 
tratamiento fue en una sala del centro clínico, debidamente acondicionada para 
tratamientos de este tipo. Todas las sesiones fueron grabadas en video para su 
posterior utilización en las sesiones clínicas. 
Al final del tratamiento con TDC, las participantes cumplimentaron, una vez 
más, el mismo protocolo (evaluación postratamiento) y los terapeutas rellenaron, 
por segunda vez, el “Inventario de información clínica relevante”. 
Los resultados de las medidas de autoinforme antes y después del tratamiento 
fueron comparados con el fin de identificar mejorías en la psicopatología del 
trastorno de la personalidad. El inventario de información clínica relevante fue 
también comparado antes y después del tratamiento con el objetivo de observar 
mejorías en el estado clínico de las participantes. 
Por último, se llevaron a cabo los análisis estadísticos y se presentaron los 
resultados. 
 
332 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
TRATAMIENTO 
 
El programa de tratamiento aplicado en este trabajo fue una adaptación de la 
TDC (Linehan, 1993ab) que consistió en una combinación de terapia individual y 
grupal. Para tratar a estas cuatro participantes con trastorno de la personalidad de 
grupo C y TCA, se utilizó el mismo formato de la TDC desarrollado para tratar el 
TLP, puesto que fue el trastorno para el que se diseñó originalmente esta terapia. 
El aspecto que tienen en común estos trastornos es la patología de desregulación 
emocional, por lo que pensamos que podría constituir un buen tratamiento para 
estas participantes. 
Si nos fijamos en las caracteristicas de los trastornos de la personalidad del 
grupo B y C, vemos que mientras que el grupo B se caracteriza por un patrón de 
inestabilidad emocional y un comportamiento impulsivo, los trastornos del grupo C 
suelen utilizar estrategias contrarias, reprimen sus emociones y muestran un 
comportamiento evitativo o excesivamente controlador en respuesta a estresores. 
Por tanto, mientras que en los trastornos del grupo B a nivel emocional el objetivo 
sería reducir la intensidad e inestabilidad emocional, en esta serie de casos con 
trastorno de personalidad del grupo C se pretendía reducir la supresión emocional 
y fomentar la expresión de los afectos. A nivel cognitivo, el objetivo, tanto en los 
pacientes del grupo B y C sería reducir la rigidez cognitiva. Por último, con 
respecto a la conducta, mientras que en el grupo B el objetivo sería reducir las 
conducta impulsivas dependientes del estado de ánimo, en el grupo C se pretende 
que la persona sea capaz de dejar de controlar excesivamente sus conductas. Por 
tanto, en esta serie de casos el objetivo del tratamiento fue disminuir las conductas 
de evitación, la inhibición emocional y el pensamiento rígido y aumentar las 
habilidades de conciencia plena, de regulación emocional, de tolerancia al malestar 
y eficacia interpersonal. Como vemos, aunque los trastornos del grupo B y C 
presentan una psicopatología distinta, consideramos que ambos pueden ser 
buenos candidatos para recibir el programa TDC, ya que las mismas estrategias 
podrían utilizarse hacia un polo u otro de la dialéctica. 
La adaptación de la TDC que se aplicó en este trabajo consistió en una 
combinación de varias formas de intervención durante seis meses de tratamiento. 
Durante este periodo, se establecieron las metas principales del tratamiento 
utilizando cuatro modos de intervención: terapia individual, terapia de grupo 
(entrenamiento en habilidades), consultas telefónicas y supervisión clínica de los 
terapeutas. 
En la terapia individual se conservó el formato estándar de la TDC (Linehan, 
1993a) y se incluyeron técnicas cognitivo comportamentales para tratar el 
trastorno de la conducta alimentaria de eje I. Se aplicaron 24 sesiones individuales 
en seis meses. 
En el entrenamiento en grupo, se aplicó un programa de 24 sesiones que se 
diseñó a partir de las indicaciones del manual para el módulo de entrenamiento en 
habilidades de Linehan (2003). 
Asimismo se llevaron a cabo consultas telefónicas entre sesiones en 
momentos en que se requirió con el objetivo fundamental de generalizar las 
habilidades y de llevar a cabo las tareas terapéuticas en el ambiente natural. 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 333 
Por último, se realizaron sesiones clínicas semanales en las que se supervisaba 
el seguimiento de los casos y la adherencia a los principios y técnicas de la TDC. 
El diseño de las metas de tratamiento se centró en disminuir la psicopatología 
más dañina de estos casos, tanto del trastorno de la personalidad como del TCA 
(p. ej., evitación comportamental, atracones y vómitos). Para ello, se estableció una 
sesión individual y una sesión de grupo semanalmente. Las consultas telefónicas se 
realizaron entre sesiones, principalmente para ayudar a las pacientes a generalizar 
las habilidades y estrategias aprendidas en el contexto terapéutico a su vida 
cotidiana. 
 
TRATAMIENTO INDIVIDUAL 
 
El contenido de las sesiones de terapia individual se focalizó en realizar 
análisis funcionales de los eventos que conducían a conductas problemáticas para 
las pacientes. En el caso del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad estas 
conductas desadaptativas en muchas ocasiones continúan debido a que 
proporcionan algún tipo de refuerzo. Por ejemplo, si el paciente se presenta 
distante y poco comunicativo hacia sus compañeros de trabajo, la consecuencia 
negativa es que sus compañeros se mantendrán también distantes e incluso 
evitarán trabajar con él. Esto, que en principio puede aparecer como algo 
negativo, puede resultar reforzante para estos pacientes (a él le gusta trabajar sólo, 
quizás así habrá mayor probabilidad de recibir elogios por parte de su jefe por ser 
competente y no necesitar ayuda). Algo muy importante a considerar son los 
factores ambientales que propician el evento, la descripción de la conducta 
problemática y las consecuencias de esta conducta. La base del tratamiento sería 
conseguir que los pacientes sean capaces de identificar esta polaridad y que 
adquieran la habilidad de ver que ambas posibilidades son posibles e integrarlas 
(síntesis). Es decir, es posible tener un trabajo competente, recibir elogios por parte 
de tus supervisores y mantener buena relación con tus compañeros. Este 
tratamiento tuvo como objetivos fundamentales: 
 Reducir las conductas de evitación (aislamiento): tener nuevas experiencias y 
visitar lugares nuevos. 
 Reducir el rencor, resentimiento, resignación y desconfianza. 
 Reducir la inhibición emocional (suprimir o bloquear la expresión emocional). 
 Disminución del pensamiento rígido, el perfeccionismo, el pensamiento 
polarizado y las distorsiones cognitivas del tipo “debería”. 
 Disminuir las conductas aparentemente poco importantes: conductas que 
exacerban la rigidez (p. ej. atender sólo a la información confirmatoria, 
minimizar las relaciones interpersonales, conductas de comprobación, 
controlar). 
 Aumentar las habilidades comportamentales: conciencia plena o mindfulness, 
regulación emocional, tolerancia al malestar y eficacia interpersonal. 
Los objetivos terapéuticos específicos para cada paciente se organizan en 
función de estas metas. Del mismo modo, los temas a tratar en las sesiones de 
terapia individual se estructuran a partir de la información que el paciente recoge 
en un diario. Se confeccionó el diario TDC para cada paciente como base para el 
334 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
contenido de las sesiones individuales. La paciente rellenaba el diario durante la 
semana (si no lo hacía entre sesiones se hacía al principiode la sesión). El aspecto 
que había sido más problemático durante la semana (teniendo en cuenta la 
jerarquía de objetivos terapéuticos) se analizaba mediante un análisis funcional, se 
relacionaba con el patrón evitativo u obsesivo compulsivo de funcionamiento y a 
partir de ahí se trabajaba. 
Las principales estrategias que se utilizaron en el tratamiento individual para 
reducir las conductas disfuncionales fueron las siguientes: a) revisión de las tareas 
para casa (en este caso el diario TDC) y retroalimentación sobre los 
comportamientos desadaptativos en cada sesión; b) análisis conductual de las 
situaciones desadaptativas asociadas a la jerarquía de objetivos o metas de 
tratamiento; c) solución de problemas: entrenamiento/aplicación de técnicas 
cognitivo comportamentales y técnicas aprendidas en terapia grupal; d) asignación 
de tareas para casa dirigidas a practicar técnicas aprendidas en terapia (se incluían 
las consultas telefónicas entre sesiones cuando era necesario para poner en 
práctica las habilidades aprendidas). 
 
TRATAMIENTO GRUPAL 
 
El programa de tratamiento grupal consistió en un entrenamiento de 
habilidades que consistía en un módulo inicial de orientación al tratamiento (una 
sesión) y cuatro módulos de entrenamiento en habilidades: 1) atención plena (3 
sesiones); 2) regulación emocional (14 sesiones); 3) tolerancia al malestar (2 
sesiones) y 4) eficacia interpersonal (4 sesiones). Este programa fue adaptado por 
nuestro equipo a 24 sesiones, siguiendo las indicaciones del manual propuesto por 
la creadora de esta terapia (Linehan, 2003). 
Las metas principales del entrenamiento en habilidades en grupo fueron, por 
una parte, reducir el desequilibrio emocional, cognitivo e interpersonal, la 
impulsividad y las alteraciones de la identidad y, por otra parte, aumentar: 1) las 
habilidades de aceptación: atención plena o mindfulness y habilidades de 
tolerancia al malestar y 2) las habilidades de cambio: habilidades de eficacia 
interpersonal y habilidades de regulación emocional. 
En el módulo de habilidades de toma de conciencia (mindfulness), la meta 
fundamental es que los pacientes aprendan a tomar conciencia de sus experiencias 
emocionales, cognitivas y conductuales. El entrenamiento persigue enseñar a los 
pacientes a focalizar la atención en el momento presente, en vez de huir de las 
experiencias con el fin de identificarlas, conocerlas y aceptarlas. Esta actitud de 
contemplación facilita, por una parte, poder identificar experiencias adecuadas y 
adaptativas y, por otra, identificar lo desadaptativo (p. ej., conductas de evitación) 
para, de esta forma poder cambiarlo. 
El módulo de habilidades de regulación emocional tiene como objetivos: a) 
identificar y etiquetar las emociones, es decir, aprender a observar y describir las 
emociones y los contextos en los que se dan; b) identificar obstáculos para el 
cambio emocional, analizando mediante análisis conductual las contingencias que 
refuerzan las emociones problemáticas; c) reducir la vulnerabilidad emocional, 
mediante el cambio de hábitos disfuncionales y la puesta en práctica de hábitos 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 335 
saludables; d) incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos 
mediante la programación y realización de actividades placenteras. 
En el módulo de habilidades de eficacia interpersonal el objetivo es retar y 
cambiar las expectativas erróneas que los pacientes tienen sobre el ámbito de 
interacción social. Se trata de aprender a ser capaz de equilibrar prioridades y 
demandas, poner en equilibrio los deseos y las obligaciones y construir 
competencia y dignidad personal. El entrenamiento se realiza fundamentalmente 
utilizando ensayos de conducta y tácticas de solución de problemas. 
Por último, en el módulo de habilidades de tolerancia al malestar la meta de 
las técnicas es aprender cómo afrontar una situación negativa sin realizar 
conductas que puedan empeorar la situación. Para ello se entrena a los pacientes 
en cuatro tipos de tácticas: confortarse a sí mismo, tácticas de distracción, analizar 
los pros y contras y mejorar el momento. 
 
TERAPEUTAS 
 
La terapia individual se llevó a cabo por tres terapeutas del centro clínico, 
todos ellos con formación y amplia experiencia en terapia cognitivo 
comportamental en diversos trastornos psicológicos y con el grado de doctor. La 
terapia grupal fue dirigida por una terapeuta que ha recibido formación específica 
en TDC en la Universidad de Washington, en Seattle, EEUU y por una de las 
terapeutas del centro clínico. Los terapeutas del centro también recibieron 
formación específica en TDC por parte de quien se formó en Seattle. 
 
Resultados 
 
En este apartado presentamos los resultados más relevantes del estado clínico 
de las participantes evaluado mediante el “Inventario de información clínica 
relevante”, rellenado por el terapeuta antes y después del tratamiento y los 
resultados en las medidas de autoinforme para cada una de las participantes. 
Respecto a los estadísticos descriptivos (tabla 2), observamos una tendencia a 
la mejoría en todas las medidas. Las mejorías más significativas se produjeron en el 
aumento de las puntuaciones de la “Escala de evaluación de la actividad global” 
(EEAG) y el decremento de las puntuaciones en la sintomatología depresiva (BDI-II) 
y de la expresión patológica de la ira (STAXI-IEI). 
El efecto del tratamiento después de seis meses (tabla 3) lo medimos a través 
del cálculo de la d de Cohen. El tamaño del efecto de la intervención del 
pretratamiento al postratamiento fue moderado en la disminución de la 
sintomatología depresiva (BDI-II) y en el control de ansiedad percibido (ACQ 
Control Miedo). Sin embargo, el tamaño del efecto del tratamiento fue grande en 
la disminución de la expresión patológica de la ira (STAXI-IEI) y el nivel de 
funcionamiento global medido por la escala de evaluación de la actividad global 
del eje V. 
336 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
Tabla 2 
Puntuaciones directas pre y post para cada participante 
 
Escalas 
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 
Pre Pos Pre Pos Pre Pos Pre Pos 
EEAG (EJEV) 50 65 50 62 40 50 40 60 
Nº conductas desadaptativas de 
regulación del afecto (última 
semana) 
3 1 1 1 3 3 3 3 
BDI-II 38 27 0 0 59 23 19 15 
STAI-Rasgo 51 44 21 7 50 43 41 45 
ACQ Control emocional 6 5 20 20 5 11 8 5 
ACQ Control miedo 11 6 29 26 5 30 18 23 
ACQ Control estrés 4 9 20 17 6 14 5 5 
STAXI-IEI 45 34 22 17 61 15 41 44 
RS-15 44 33 99 101 38 71 61 59 
Nota: EEAG (EJE V)= Escala de Evaluación de la Actividad Global; BDI-II= Inventario Depresión Beck-II; 
STAI-Rasgo= Cuestionario ansiedad rasgo; ACQ Control emocional= Inventario de control de ansiedad 
subescala Control emocional; ACQ Control miedo= Inventario de control de ansiedad subescala Control 
miedo; ACQ Control estrés= Inventario control de ansiedad subescala Control del estrés; STAXI-IEI= 
Inventario de Expresión de la ira estado rasgo (Indice expresión y control de la ira); RS15= Cuestionario 
de resilencia; Pre= evaluación antes del tratamiento; Pos= evaluación después del tratamiento. 
 
Tabla 3 
Tamaño del efecto de los resultados (N= 4) 
 
Escalas 
Medidas 
pretratamiento 
Medidas 
postratamiento d de 
Cohen 
M DT M DT 
EEAG (EJEV) 45 5,77 59,25 6,50 -2,31 
Nº conductas desadaptativas 
de regulación del afecto 
(última semana) 
2,5 1 2 1,15 0,46 
BDI-II 29 25,31 16,25 11,92 0,64 
STAI-Rasgo 40,75 13,91 34,75 18,75 0,36 
ACQ Control emocional 9,75 6,94 10,25 7,08 -0,07 
ACQ Control miedo 15,75 10,30 21,25 10,56 -0,52 
ACQ Control estrés 8,75 7,54 7,54 5,31 -0,38 
STAXI-IEI 42,25 16,02 27,50 13,91 0,98 
RS-15 60,50 27,45 66,00 28,21 -0,21 
Nota: EEAG (EJE V)= Escala de Evaluación de la Actividad Global; BDI-II= Inventario Depresión Beck-II; 
STAI-Rasgo= Cuestionario ansiedad rasgo; ACQ Control emocional= Inventario de control de ansiedad 
subescala Control emocional; ACQ Control miedo=Inventario de control de ansiedad subescala Control 
miedo; ACQ Control estrés= Inventario control de ansiedad subescala Control del estrés; STAXI-IEI= 
Inventario de Expresión de la ira estado rasgo (Indice expresión y control de la ira); RS15= Cuestionario 
de resilencia. 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 337 
Las conductas desadaptativas de regulación del afecto (restricción alimentaria, 
atracones, conductas de evitación, etc.) se redujeron también considerablemente a 
pesar de que el tamaño del efecto del tratamiento fue relativamente pequeño. 
 
Discusión 
 
La TDC es una intervención que combina técnicas cognitivo 
comportamentales y técnicas basadas en la aceptación. En la opinión de la autora 
de la terapia (Marsha Linehan), la TDC es una aproximación que es útil para tratar 
el TLP y que tiene aplicaciones para otros trastornos de la personalidad incluidos 
los trastornos de la personalidad del grupo C. Aunque los conceptos para entender 
la TDC no son nuevos, es un protocolo de tratamiento bien estructurado y que 
proporciona apoyo a los terapeutas a través de las sesiones clínicas. 
El objetivo de este trabajo era presentar los resultados preliminares de la 
eficacia de un programa basado en la TDC (terapia individual y grupal) para el 
tratamiento de cuatro casos con diagnóstico de TOCP y TPE, aplicado durante 6 
meses. Los datos después de seis meses de terapia TDC indicaron mejorías 
significativas en la disminución de sintomatología depresiva, la expresión 
patológica de la ira y en el aumento del control de ansiedad percibido y el 
funcionamiento global de cuatro personas con trastorno de la personalidad del 
grupo C. Estos resultados preliminares apoyan la posible utilidad y eficacia de la 
TDC en el tratamiento de los trastornos de la personalidad del grupo C. Nos 
gustaría señalar el hecho de que los efectos del tratamiento fueron sobre todo 
relevantes en la regulación de una de las emociones con la que los pacientes con 
trastornos de la personalidad tienen mayores problemas, como es la ira. Esta 
emoción es, en muchas ocasiones la emoción más predominante en estos 
pacientes ya que, por un lado, tienen muchos sentimientos de “no encajar” en el 
mundo ni con los demás y esto se refleja con ira y amargura y, por otro, porque la 
ira en bastantes ocasiones aparece como una emoción secundaria a otras que el 
paciente “no se permite” sentir como la tristeza o el miedo. Pensamos que esta 
última característica abunda entre los pacientes que sufren un TPE o TOCP. El otro 
efecto del tratamiento que nos gustaría enfatizar es la mejoría obtenida en el nivel 
de funcionamiento general, objetivo fundamental en el tratamiento de los 
trastornos de la personalidad. Consideramos que conseguir que los pacientes estén 
mejor adaptados en diferentes áreas vitales como la vida social, familiar y laboral 
es un logro importante. Estos resultados coinciden con los resultados de otros 
estudios que han evaluado la TDC en estudios de caso con esta patología (Lynch y 
Cheavens, 2008; Miller y Kraus, 2007). 
Respecto a otros estudios de investigación en el tratamiento de los trastornos 
de la personalidad del grupo C, vemos como, a pesar de que inicialmente la 
psicoterapia se basó en la aplicación de técnicas psicodinámicas, más 
recientemente se ha comenzado a poner a prueba intervenciones cognitivo 
comportamentales. Un estudio muy interesante realizado por Thompson-Brenner y 
Westen (2005) en mujeres con bulimia nerviosa sugiere que los pacientes con 
perfiles de personalidad evitativos y perfeccionistas tienden a ser tratados más con 
técnicas cognitivo comportamentales que con técnicas psicodinámicas. En este 
338 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
estudio, los pacientes con perfiles de personalidad desinhibidos prefirieron las 
técnicas psicodinámicas. Esto podría estar más relacionado con el compromiso con 
la terapia, un prerrequisito necesario para el éxito de las técnicas 
comportamentales y que es algo difícil de asegurar en pacientes con mayor 
desregulación emocional e impulsividad (grupo B). Los pacientes con trastornos de 
la personalidad de grupo C podrían ser buenos candidatos a un tratamiento 
cognitivo comportamental como es la TDC. 
Por otro lado, nuestros resultados coinciden con los estudios que se han 
interesado en analizar las relaciones entre los grupos de trastornos de la 
personalidad y los trastornos de la conducta alimentaria. Los hallazgos de estos 
estudios sugieren que los trastornos de la personalidad del grupo C están 
asociados con todos los diagnósticos de los TCA y que el TOCP y el TPE 
constituyen los trastornos más representados dentro de los diagnósticos del grupo 
C (Godt, 2008; Marañon, Echeburua y Grijalvo, 2004). Nuestros resultados 
coinciden con los estudios que apoyan el hecho de que las personas que padecen 
anorexia o bulimia nerviosa que presentan trastornos de personalidad poseen una 
mayor frecuencia de atracones, vómitos y síntomas ansioso-depresivos y mayores 
dificultades de integración social (p. ej., Braun et al., 1994; Matsunaga, et al., 
1998; Steiger Stotland, 1996). 
Pese a estos resultados prometedores, nos gustaría destacar que este trabajo 
presenta la limitación de que se ha utilizado una metodología de estudio de caso. 
Pese a las ventajas del estudio de caso, las conclusiones que obtenemos con esta 
metodología son limitadas. 
Como conclusión a esta discusión, nuestros resultados confirman la eficacia 
preliminar de la TDC en cuatro pacientes, dos con trastorno obsesivo compulsivo 
de la personalidad y dos con trastorno de la personalidad por evitación con 
comorbilidad con trastornos del eje I en población española. Estos datos nos 
animan a pensar que esta aproximación podría servir para tratar los trastornos de 
la personalidad del grupo C. 
 
Referencias 
 
Alnaes, R. y Torgersen, S. (1988). DSM-III symptom disorder (Axis I) and personality disorders 
(Axis II) in an outpatient population. Acta Psychiatrica Scandinava, 78, 348-355. 
American Psychiatic Association (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 
mentales, 4ª edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson. 
Bartak, A., Spreeuwenberg, M. D., Andrea, H., Holleman, L., Rijnierse, P., Rossum, B.V., 
Hamers, E. F., Meerman, A. M., Aerts, J., Busschbach, J. J., Verheul, R., Stijnen, T. y 
Emmelkamp, P. M. (2010). Effectiveness of different modalities of psychotherapeutic 
treatment for patients with Cluster C personality disorders: results of a large 
prospective multicentre study. Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 20-30. 
Barber, J. P., Morse, J. Q., Krakauer, I., Chittams, J. y Crits-Christoph, K. (1997). Change in 
obsessive-compulsive and avoidant personality disorders following time-limited 
supportive-expressive therapy. Psychotherapy, 34, 133-143. 
Beck, A. T, Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). BDI-II. Beck Depression Inventory-second 
edition manual. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 
Braun, D. L., Sunday, S. R. y Halmi, K. A. (1994). Psychiatric comorbidity in patients with 
eating disorders. Psychological Medicine, 24, 857-867. 
 TDC para trastornos de la personalidad del grupo C 339 
Brown, T. A., White, K. S., Forsyth, J. P. y Barlow, D. H. (2004). The structure of perceived 
emotional control: psychometric properties of a revised anxiety control questionnaire. 
Behavior Therapy, 35, 75-99. 
Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Irurtia, M. J. (2011). Trastornos de la personalidad. En V. E. 
Caballo, I. C. Salazar y J. A. Carrobles (dirs.), Manual de psicopatología y trastornos 
psicológicos (pp. 397-444). Madrid: Pirámide. 
Derogatis, L. y Melisaratos, N. (1983). The Brief Symptom Inventory: an introductory report. 
Psychological Medicine, 13, 595-605. 
Dixon-Gordon, K. L., Turner, B. J. y Chapman, A. L. (2011). Psychotherapy for personality 
disorders. International Review of Psychiatry, 23, 3, 282-302. 
D’Zurilla, T. (1986). Problem solving therapy: A socialcompetence approach to clinical 
intervention. Nueva York: Springer Publishers. 
Emmelkamp, P. M. G., Benner, A., Kuipers, A., Feiertag, G. A., Koster, H. C. & Van 
Apeldoorn, F. J. (2006). Comparison of brief dynamic and cognitive behavioural 
therapies in avoidant personality disorder. British Journal of Psychiatry, 189, 60-64. 
First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. W. y Benjamin, L. S. (1999). Entrevista 
clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV-TR. 
Barcelona: Masson. (Orig. 1997). 
García-Palacios, A. (2006). La terapia dialéctica comportamental: terapia individual. 
Psicología Conductual, 14, 453-466. 
Godt, K. (2008). Personality disorders in 545 patients with eating disorders. European Eating 
Disorders Review, 16, 94-99. 
Hardy, G. E., Barkham, M., Shapiro, D. A., Stiles, W.B., Rees, A. y Reynolds, S. (1995). 
Impact of cluster-C personality disorders on outcomes of contrasting brief 
psychotherapies for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 
997-1004. 
Horowitz, L. M., Rosenberg, S. E., Baer, B. A., Ureno, G. y Villasenor, V. S. (1988). Inventory 
of interpersonal problems: pychometric properties and clinical applications. Journal of 
Consulting and Clinical Psychology, 56, 885-892. 
Iglesias, B. C., Míguez Varela, M. C., López Durán, A., Vázquez Domínguez, M. J. y Lorenzo 
Pontevedra, M. C. (2006). Resiliencia y consumo de tabaco en jóvenes. Prevención del 
Tabaco, 8, 98-107. 
Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. 
Nueva York: Guilford. 
Linehan, M. M. (2003). Manual de tratamiento para de los trastornos de personalidad 
límite. Barcelona: Paidós. (Orig. 1993). 
Linehan, M. M., Bohus, M. y Lynch, T. R. (2007). Dialectical behavior therapy for pervasive 
emotion dysregulation: theoretical and practical underpinnings. En J. Gross (dir.), 
Handbook of emotion regulation (pp. 581-606). Nueva York: Guilford. 
Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R. y Linehan, M. M. (2006). 
Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical 
observations. Journal of Clinical Psychology, 62, 459-480. 
Lynch, T. R. y Cheavens, J. S. (2008). Dialectical behavior therapy for comorbid personality 
disorders. Journal of Clinical Psychology: In Session, 64, 154-167. 
Lynch, T.R., Trost, W. T., Salsman, N. y Linehan, M. M. (2007). Dialectical behavior therapy 
for borderline personality disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 181-205. 
Matsunaga, H., Kaye, W. H., McConaha, C., Plotnicov, K., Pollice, C. y Rao, R. (2000). 
Personality disorders among subjects recovered from eating disorders. International 
Journal of Eating Disorders, 27, 353-357. 
340 NAVARRO, GARCÍA, REYES, GUILLÉN Y BOTELLA 
Marañón, I., Echeburua, E. y Grijalvo, J. (2004). Prevalence of personality disorders in 
patients with eating disorders: a pilot study using the IPDE. European Eating Disorders 
Review, 12, 217-222. 
Miguel Tobal, J.J., Casado, M.I., Cano Vindel, A. y Spielberger, C.D. (1999). STAXI-2: 
Inventario de expresión de ira estado-rasgo. Manual 2ª Edición Revisada. Madrid: TEA. 
Milos, G., Spindler, A., Buddeberg, C. y Ruggiero, G. (2004). Eating disorders 
symptomatology and inpatient treatment experience in eating-disordered 
subjects. International Journal of Eating Disorders, 35, 2, 161-168. 
Miller, T. W. y Kraus, R. F. (2007). Modified dialectical behavior therapy and problem solving 
for obsessive-compulsive personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy, 
37, 79-85. 
Muran, J. C., Safran, J. D., Samstag, L. W. y Winston, A. (2005). Evaluating an alliance-
focused treatment for personality disorders. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, 
Training, 42, 532-545. 
Perpiñá, C., Botella. C. y Baños, R. M. (2006) Evaluación de los trastornos alimentarios. En 
V. Caballo (dir.), Manual para la evaluación cognitivo-conductual de los trastornos 
psicológicos. Madrid: Pirámide. 
Perry, J. C., Banon, E. y Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality 
disorders. American Journal of Psychiatry,156, 1312-1321. 
Rapee, R. R., Craske, M. G., Brown, D. A. y Barlow, D. H. (1996). Measurement of perceived 
control over anxiety-related events. Behavior Therapy, 27, 279-293. 
Rosenthal, R. N., Muran, J. C., Pinsker, H., Hellerstein, D. y Winston A. (1999). Interpersonal 
change in brief supportive psychotherapy. Journal of Psychotherapy Practice and 
Research, 8, 55-63. 
Shea, T. M., Pilkonis, P. A., Beckham, E., Collins, J. F., Elkin, I., Sotsky, S. M., Docherty, J. P. 
(1990). PDs and treatment outcome in the NIMH treatment of depression collaborative 
research program. American Journal of Psychiatry, 147, 711-718. 
Spielberger, C., Gorsuch, R. y Lushene, R. (1970). STAI Manual for the State-Trait Anxiety 
Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologist. 
Spielberger, C. D., Goursch, R. L. y Lushene, R. E. (1982). Cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo, STAI. Madrid: TEA. 
Steiger, H. y Stotland, S. (1996). Prospective study of outcome in bulimics as a function of 
Axis-II comorbidity: long-term responses on eating and psychiatric symptoms. 
International Journal of Eating Disorders, 20, 149-161. 
Svartberg, M., Stiles, T. y Seltzer, M. (2004). Effectiveness of short-term dynamic 
psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality disorders: a randomized 
controlled trial. American Journal of Psychiatry, 161, 810-817. 
Torgersen, S., Kringlen, E. y Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a 
community sample. Archives of General Psychiatry, 58, 590-596. 
Thompson-Brenner, H. y Westen, D. (2005). Personality subtypes in eating disorders: 
validation of a classification in a naturalistic sample. British Journal of Psychiatry, 186, 
516-524. 
Wagnild, G. M. y Young, H. M. (1993). Development and psychometric evaluation of the 
Resilience Scale. Journal of Nursing Measurement, 1, 165-78. 
Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L., Muran, J. C. (1994). 
Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 
151, 190-194 
 
RECIBIDO: 11 de enero de 2012 
ACEPTADO: 4 de diciembre de 2012