Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico

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Vigilancia fisiológica
del paciente quirúrgico
Antecedentes
Presión arterial
Medición de la presión arterial sin penetración corporal 
Vigilancia de la presión arterial con penetración corporal 
Vigilancia electrocardiográfica
Gasto cardiaco y parámetros relacionados
Determinantes del funcionamiento cardiaco 
Precarga
Poscarga
Contractilidad
Colocación del catéter para la arteria pulmonar 
Mediciones hemodinámicas 
Medición del gasto cardiaco mediante termodilución 
Oximetría venosa mixta 
Fracción de expulsión del ventrículo derecho 
Efecto del cateterismo de la arteria pulmonar
en el resultado final 
Opciones de penetración corporal mínima para el catéter
de la arteria pulmonar 
Ecografía Doppler
Cardiografía por impedancia
Análisis del contorno del pulso
Reinhalación parcial de dióxido de carbono
Ecocardiografía transesofágica
Evaluación de la respuesta de la precarga 
Capnometría hística 
Medición espectroscópica cercana al infrarrojo
de la saturación de oxígeno de la hemoglobina hística 
Vigilancia respiratoria
Gases en sangre arterial 
Determinantes del aporte de oxígeno 
Presión máxima y en meseta de las vías respiratorias 
Oximetría de pulso 
Capnometría
Vigilancia renal
Diuresis
Presión vesical 
Vigilancia neurológica
Presión intracraneal 
Electroencefalograma y potenciales evocados 
Ecografía Doppler transcraneal 
Oximetría venosa yugular 
Espectroscopia cercana al infrarrojo transcraneal 
Tensión de oxígeno en tejido cerebral 
Conclusiones
ANTECEDENTES
El verbo en latín monere, que significa “avisar, informar”, es el origen de la 
palabra inglesa monitor. En la práctica médica moderna los pacientes se 
someten a vigilancia a fin de detectar alteraciones en diversos parámetros 
fisiológicos; de esta manera se consigue un aviso por adelantado del dete-
rioro inminente del estado de uno o más sistemas orgánicos. El objetivo 
que se persigue con esta actividad es que con el uso de este conocimiento, 
el médico tome las acciones apropiadas en forma oportuna para prevenir o 
aminorar las alteraciones fisiológicas. Además, la vigilancia fisiológica no 
sólo se utiliza para avisar, sino también para ajustar la reanimación con lí-
quido o la administración de medicamentos vasoactivos o inotrópicos. Los 
medios para vigilancia también son muy valiosos en el estudio diagnóstico 
y la estimación del pronóstico. La unidad de cuidados intensivos (ICU) y 
el quirófano son los dos lugares en donde se utiliza sistemáticamente el 
equipo de monitoreo más avanzado para atender a los pacientes graves.
En el sentido más amplio, la vigilancia fisiológica abarca una gama de 
esfuerzos, cuya complejidad varía desde la medición rutinaria e intermi-
tente de los “signos vitales” clásicos (es decir, temperatura, pulso, presión 
arterial y frecuencia respiratoria) hasta el registro continuo del estado de 
oxidación de la citocromo oxidasa, el elemento terminal de la cadena mi-
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 tocondrial de transporte de electrones. La capacidad para estimar paráme-
tros clínicamente importantes del estado de los tejidos y los órganos y uti-
lizar este conocimiento a fin de mejorar los resultados finales en los 
pacientes representa el “santo grial” de la medicina de cuidados intensivos. 
Infortunadamente, no existe consenso sobre los parámetros más apropia-
dos que deben vigilarse a fin de lograr esta meta. Además, una decisión 
terapéutica inapropiada basada en datos fisiológicos inexactos o en una 
mala interpretación de datos correctos puede conducir a un resultado peor 
del que se tendría con la ausencia de datos. Es muy importante incorporar 
los datos fisiológicos que se obtienen de la vigilancia en un plan de trata-
miento coherente y basado en pruebas. En las secciones siguientes de este 
capítulo se resumen los métodos disponibles en la actualidad para ayudar 
al clínico en este esfuerzo, y se estudian brevemente las técnicas que están 
surgiendo y que en poco tiempo se introducirán en la práctica clínica.
En esencia, el objetivo de la vigilancia hemodinámica es asegurar que 
el flujo de sangre oxigenada por la microcirculación sea suficiente para 
mantener el metabolismo aerobio celular. Las células de los mamíferos no 
pueden almacenar oxígeno para usarlo después en el metabolismo oxida-
tivo, aunque en el tejido muscular se guarda una cantidad relativamente 
pequeña en forma de mioglobina oxidada. Por consiguiente, la síntesis ae-
robia de trifosfato de adenosina, la energía de “uso corriente” de las célu-
las, requiere el aporte continuo de oxígeno por difusión proveniente de la 
hemoglobina (Hgb) de los glóbulos rojos para la maquinaria oxidativa que 
se encuentra en las mitocondrias. Cabe la posibilidad de que el aporte de 
oxígeno a las mitocondrias sea inadecuado por varias razones.
Por ejemplo, el gasto cardiaco, la hemoglobina o el contenido de oxíge-
no (O2) de la sangre arterial pueden ser insuficientes por razones indepen-
dientes. Otra opción es que a pesar de un gasto cardiaco adecuado, el riego 
de redes capilares puede estar deteriorado como consecuencia de la altera-
ción del tono arteriolar, trombosis microvascular u obstrucción de vasos 
nutrientes ocasionada por leucocitos o plaquetas secuestrados. La vigilan-
cia hemodinámica que no considera todos estos factores proporciona un 
cuadro incompleto y tal vez engañoso de la fisiología celular.
En condiciones normales en las que el aporte de O2 es abundante, el 
metabolismo aerobio está determinado por otros factores distintos a la 
disponibilidad de O2. Entre estos factores se encuentran el entorno hor-
monal y el trabajo mecánico del tejido contráctil. Sin embargo, en circuns-
tancias patológicas, cuando no es adecuada la disponibilidad de O2, la 
utilización del mismo (V̇o2) depende del aporte de oxígeno (Ḋo2). La 
 relación de V̇o2 con Ḋo2 en una gama amplia de valores de Ḋo2 suele re-
presentarse con dos líneas rectas que se intersecan. En la región de los 
valores más altos de Ḋo2, la pendiente de la línea recta es casi igual a cero, 
lo cual indica que V̇o2 es en gran parte independiente de Ḋo2. En contras-
te, en la región de los valores bajos de Ḋo2, la pendiente de la línea recta no 
es igual a cero y es positiva, lo cual indica que V̇o2 depende del aporte de 
V̇o2. La región donde se intersecan las dos líneas rectas se llama punto de 
aporte crítico de O2 (Ḋo2crít), y representa la transición desde la captación 
de oxígeno independiente del aporte hasta la que sí depende del aporte. 
Por debajo de este umbral crítico de aporte de oxígeno (cercano a 4.5 ml/
kg por minuto), el aumento en la extracción de O2 no compensa la defi-
ciencia del aporte, por lo que el consumo de O2 empieza a disminuir.1 La 
pendiente de la gráfica de la región dependiente del aporte refleja la capa-
cidad máxima de extracción de oxígeno del lecho vascular que está en 
evaluación.
La representación de dos líneas para mostrar las relaciones Ḋo2-V̇o2 es 
útil e informativa. No obstante, otros métodos para mostrar las relaciones 
de Ḋo2-V̇o2 pueden tener también la misma importancia, o incluso ma-
yor. Por ejemplo, algunos investigadores opinan que los datos de Ḋo2-V̇o2 
derivados en forma experimental se caracterizan de la mejor manera utili-
zando la relación clásica de Michaelis-Menten para describir la cinética de 
la reacción enzimática, un concepto que surgió cuando se reconoció que 
una enzima, la citocromo oxidasa, cataliza la reacción de consumo de oxí-
geno en las mitocondrias.2
PRESIÓN ARTERIAL
La presión que ejerce la sangre en el sistema arterial sistémico, que suele 
denominarse simplemente presión arterial, es un parámetro fundamental 
que se mide como parte de la vigilancia hemodinámica de los pacientes. 
Los valores extremos de la presión arterial son perjudiciales o indican una 
alteración importante de la fisiología normal. Hace tiempo, la presiónar-
terial servía como un representante del gasto cardiaco; se utilizaba el tér-
mino choque como un sinónimo de hipotensión arterial. Aunque en la 
actualidad se sabe que la presión arterial es una función compleja tanto del 
gasto cardiaco como de la impedancia de entrada vascular, los clínicos, en 
especial los que carecen de experiencia, tienden a suponer que la presencia 
de una presión arterial normal indica que son adecuados el gasto cardiaco 
y la perfusión de los tejidos. Con frecuencia, esta suposición es incorrec-
ta y es la razón por la que algunos pacientes graves se benefician con las 
formas de vigilancia hemodinámica además de la medición de la presión 
arterial.
La presión arterial se determina de manera directa midiendo la presión 
dentro de la luz arterial, o bien de modo indirecto utilizando un manguito 
alrededor de la extremidad. Cuando el equipo se coloca y calibra de mane-
ra apropiada, la vigilancia intraarterial directa de la presión arterial pro-
porciona datos precisos y continuos. Además, los catéteres intraarteriales 
representan un medio conveniente para obtener muestras de sangre para 
realizar gasometrías arteriales y otros estudios de laboratorio. A pesar de 
estas ventajas, los catéteres intraarteriales son dispositivos de penetración 
corporal y en ocasiones se relacionan con complicaciones importantes. En 
muchas circunstancias es aconsejable la vigilancia de la presión arterial sin 
penetración corporal.
Medición de la presión arterial
sin penetración corporal
Los medios manuales y automatizados para la determinación de la presión 
arterial sin penetración corporal utilizan un manguito inflable a fin de 
aumentar la presión alrededor de una extremidad. Si el manguito es muy 
estrecho (en relación con la extremidad), la presión medida será artificial-
mente alta. Por consiguiente, la anchura del manguito debe ser alrededor 
de 40% de la del perímetro de la extremidad.
1. La provisión de los cuidados intensivos modernos se caracteri-
za por la capacidad de vigilar una gran cantidad de variables fi-
siológicas y formular estrategias terapéuticas basadas en evi-
dencia a fin de manejar estas variables.
2. Los avances tecnológicos en la vigilancia tienen al menos un 
riesgo teórico de rebasar la capacidad del médico para com-
prender las implicaciones clínicas de la información obtenida. 
Esto podría derivar en el uso de datos de la vigilancia para to-
mar decisiones clínicas inapropiadas. Por lo tanto, la imple-
mentación de cualquier tecnología de vigilancia nueva debe 
tomar en cuenta la relevancia y exactitud de los datos obteni-
dos, los riesgos para el paciente y la evidencia que apoya cual-
quier intervención enfocada en corregir la anormalidad detec-
tada.
3. El uso rutinario de dispositivos de vigilancia invasiva, en parti-
cular el catéter arterial pulmonar, debe cuestionarse en vista 
de la evidencia disponible que no demuestra un beneficio cla-
ro para su empleo diseminado en varias poblaciones de pa-
cientes graves.
4. El futuro de la vigilancia fisiológica estará dominado por la 
aplicación de dispositivos no invasivos y muy precisos que 
guíen el tratamiento basado en evidencia.
PUNTOS CLAVE
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Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Además de utilizar un manguito para comprimir la arteria y, por con-
siguiente, suprimir el flujo sanguíneo, los medios para medir la presión 
arterial que no implican penetración corporal requieren ciertos medios 
para detectar la presencia o ausencia de pulsaciones arteriales. Para este 
propósito existen varios métodos. El procedimiento consagrado es la aus-
cultación de los ruidos de Korotkoff, que se escuchan sobre la arteria distal 
al manguito a medida que este último se desinfla de una presión más alta 
que la sistólica a una menor que la diastólica. La presión sistólica se define 
como la presión que existe en el manguito cuando se escuchan por prime-
ra vez los ruidos que golpean ligeramente. La presión diastólica es la pre-
sión que hay en el manguito cuando desaparecen por primera vez las pul-
saciones audibles.
Otros medios para detectar el pulso cuando se mide la presión arte-
rial sin penetración corporal dependen de la detección de oscilaciones de 
la presión dentro de la hoja del manguito. Este método es simple y, a dife-
rencia de la auscultación, se puede ejecutar incluso en un ambiente ruido-
so (p. ej., una sala de urgencias atestada). Pero este método no es preciso 
ni seguro. Se pueden utilizar otros métodos a fin de detectar con seguridad 
la reaparición de un pulso distal al manguito, con lo que se puede esti-
mar la presión arterial sistólica. Dos métodos excelentes y muy difundidos 
para detectar el pulso son el uso de un estetoscopio Doppler (la reapari-
ción del pulso produce una señal audible amplificada) o un oxímetro de 
pulso (la reaparición del pulso está indicada por el destello de un diodo 
que emite luz).
Varios dispositivos automatizados son capaces de medir la presión ar-
terial varias veces sin implicar penetración corporal. Algunos de ellos mi-
den las oscilaciones de la presión en la hoja inflable que circunda la extre-
midad para detectar las pulsaciones arteriales a medida que disminuye 
gradualmente la presión en el manguito desde una presión mayor a la sis-
tólica a una menor de la diastólica.3 Otro dispositivo automatizado que no 
penetra en el cuerpo cuenta con un cristal piezoeléctrico que se coloca 
sobre la arteria humeral para detectar el pulso.3 Según un estudio clínico 
de estos métodos, el más preciso es la combinación de oscilometría y des-
inflar de modo gradual el manguito esfigmomanométrico. Si se utiliza este 
método y se comparan los resultados de la oscilometría con los obteni-
dos mediante vigilancia intraarterial de penetración corporal, ocurren 
errores en la medición de la presión arterial media que son mayores de 10 
a 20 mmHg en 0 y 8.5% de las lecturas, respectivamente.3
Otro método para medir la presión arterial que no implica penetración 
corporal se basa en una técnica llamada fotopletismografía. Este método es 
capaz de proporcionar información continua, ya que se registran las pre-
siones arteriales sistólica y diastólica latido a latido. En la fotopletismogra-
fía se utiliza la transmisión de luz infrarroja a fin de estimar la cantidad de 
hemoglobina (que se relaciona directamente con el volumen sanguíneo) 
en un dedo colocado bajo un manguito inflable servocontrolado. Un cir-
cuito de retroalimentación controlado por medio de un microprocesador 
ajusta de manera continua la presión en el manguito con el fin de conser-
var constante el volumen sanguíneo del dedo. En estas condiciones, la pre-
sión del manguito refleja la presión en la arteria digital. Aunque los resul-
tados que se obtienen mediante fotopletismografía casi concuerdan con 
los que se registran con la vigilancia de la presión arterial por métodos de 
penetración corporal, la diferencia entre los dos métodos puede ser algu-
nas veces considerable (20 a 40 mmHg) en algunos pacientes.4 Este proble-
ma limita la utilidad de la fotopletismografía como un método único para 
vigilar la presión arterial, en particular en situaciones de alto riesgo. Sin 
embargo, si las lecturas fotopletismográficas iniciales se corrigen compa-
rándolas con las mediciones obtenidas sin penetración corporal mediante 
un dispositivo oscilométrico, entonces la fotopletismografía tiene la preci-
sión suficiente para utilizarse en la vigilancia continua en casi todas las 
situaciones.4
Vigilancia de la presión arterial
con penetración corporal
La vigilancia directa de la presión arterial en pacientes graves se puede 
realizar utilizando sondas llenas con líquido mediante las cuales se conec-
ta un catéter intraarterial a un transductor de deformación. La señal que 
genera el transductor se amplifica electrónicamente y se muestra como 
una onda continua en un osciloscopio. También se muestranlos valores 
digitales de la presión sistólica y la diastólica. Asimismo, puede mostrarse 
la presión media calculada promediando electrónicamente la amplitud 
de la onda de presión.
Numerosos factores entre los que se encuentran la elasticidad de los 
tubos, el área superficial del diafragma del transductor y la distensibilidad 
del diafragma determinan la fidelidad del sistema catéter-sondas-trans-
ductor. Si el sistema está subamortiguado, entonces la inercia del sistema, 
que depende de la masa de líquido que hay en las sondas y de la masa del 
diafragma, provoca una desviación excesiva de los puntos de desplaza-
miento máximo positivo y negativo del diafragma durante la sístole y la 
diástole, respectivamente. Por lo tanto, en un sistema subamortiguado, 
la presión sistólica se estima en exceso y se subestima la presión diastólica. 
En un sistema sobreamortiguado, el desplazamiento del diafragma no si-
gue la onda de presión que cambia rápidamente, por lo que se subesti-
ma la presión sistólica y se estima en exceso la diastólica. Es importante 
señalar que incluso en un sistema subamortiguado o sobreamortiguado, la 
presión media se registra con precisión siempre y cuando el sistema esté 
calibrado de manera apropiada. Por estas razones, cuando se utiliza la me-
dición directa de la presión intraarterial para vigilar a los pacientes, los 
médicos deben tomar las decisiones clínicas con base en la presión sanguí-
nea arterial media medida.
El grado de sonido (es decir, impulso excesivo y subimpulso) en un 
sistema amortiguado al mínimo está determinado por su frecuencia de 
resonancia. Lo ideal es que la frecuencia de resonancia del sistema sea 
cuando menos cinco veces mayor que el componente de frecuencia más 
alto de la onda de presión. La frecuencia de resonancia puede ser demasia-
do baja para el funcionamiento óptimo si la sonda conectora es muy elás-
tica o si hay burbujas de aire en la columna de líquido entre la fuente de 
presión arterial y el diafragma del transductor. En el caso de la vigilancia 
de la presión arterial, la frecuencia de resonancia óptima es más alta que la 
que se obtiene en la práctica. Por consiguiente, con el objeto de evitar ex-
ceso de sonido, es esencial cierto grado de amortiguamiento. Para deter-
minar si es adecuada la combinación de frecuencia de resonancia y amor-
tiguamiento, se presuriza el sistema a casi 300 mmHg tirando la lengüeta 
que controla la válvula entre el sistema de vigilancia y la bolsa de alta pre-
sión de la solución para lavado. La válvula se cierra súbitamente si se deja 
que retroceda la lengüeta a su posición normal, y entonces se introduce 
una presión aguda pasajera en el sistema. El trazo de la presión resultan-
te se observa en el registro de tira de papel. El amortiguamiento es óptimo 
si se observan cuando menos dos oscilaciones y hay como mínimo una 
disminución del triple de la amplitud de oscilaciones sucesivas.
El sitio más común para vigilar la presión intraarterial es la arteria ra-
dial en la muñeca. Es importante tener en mente que la presión arterial 
medida está determinada en parte por el sitio en que se vigila la presión. 
Las presiones centrales (es decir, aórtica) y periféricas (como la arteria 
radial) son diferentes como resultado de la impedancia e inductancia del 
árbol arterial. Por lo regular, las presiones sistólicas son más altas y las 
diastólicas más bajas en la periferia, en tanto que la presión media es 
aproximadamente igual en la aorta y en sitios más distales.
La isquemia distal es una complicación rara del cateterismo intraarte-
rial. La incidencia de trombosis aumenta cuando se utilizan catéteres de 
calibre grande y se dejan colocados durante mucho tiempo. La incidencia 
de trombosis se reduce al mínimo colocando un catéter número 20 (o más 
pequeño) en la posición radial y dejándolo el menor tiempo posible. Se 
puede reducir al mínimo el riesgo de lesión isquémica distal si existe un 
flujo colateral adecuado antes de insertar el catéter. Se comprueba practi-
cando una versión modificada de la prueba de Allen en la muñeca, en la 
que se comprime con los dedos la arteria por canular mientras se utiliza 
un estetoscopio Doppler para escuchar la perfusión en los vasos del arco 
palmar.
Otra posible complicación de la vigilancia intraarterial es la emboliza-
ción retrógrada de burbujas de aire o trombos hacia la circulación intra-
craneal. A fin de reducir al mínimo el riesgo de esta complicación rara, 
pero devastadora, es necesario tener gran cuidado para evitar lavar las lí-
neas arteriales cuando existe aire en el sistema. Sólo deben utilizarse volú-
menes pequeños de líquido (menos de 5 ml) para este fin. Las infecciones 
relacionadas con el catéter se presentan con cualquier dispositivo para vi-
gilancia intravascular. Sin embargo, la infección sanguínea relacionada con 
un catéter es una complicación relativamente infrecuente de los catéteres 
intraarteriales usados para vigilancia, ocurre en 0.4 a 0.7% de las cateteri-
zaciones.5 La incidencia aumenta con una mayor duración de la cateteriza-
ción arterial.
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Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
 VIGILANCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad eléctrica asociada con la 
contracción cardiaca mediante la detección de voltajes en la superficie del 
cuerpo. Un ECG estándar de tres derivaciones se obtiene colocando elec-
trodos que corresponden al brazo izquierdo (LA, left arm), el brazo dere-
cho (RA, right arm) y la pierna izquierda (LL, left leg). Los electrodos de las 
extremidades se definen como derivaciones I (LA-RA), II (LL-RA) y III 
(LL-LA). Las ondas del ECG se muestran continuamente en un monitor y 
el equipo se ajusta de tal manera que suena una alarma si se detecta una 
anormalidad en la frecuencia o el ritmo. Está ampliamente distribuida la 
vigilancia continua mediante ECG, y se aplica a pacientes graves y en el 
periodo perioperatorio. Es esencial vigilar la onda del ECG en enfermos 
con síndromes coronarios agudos o lesión contusa del miocardio, porque 
las arritmias son la complicación letal más común. En pacientes con cho-
que o sepsis se presentan arritmias como consecuencia del aporte inade-
cuado de O2 al miocardio o por una complicación de medicamentos vaso-
activos o inotrópicos que se utilizan para apoyar la presión arterial y el 
gasto cardiaco. Las arritmias se detectan mediante la vigilancia continua 
de los trazos del ECG, y la intervención a tiempo suele evitar complicacio-
nes graves. Es posible analizar en forma continua el segmento ST a fin de 
detectar isquemia o infarto mediante computadoras y programas adecua-
dos. Este método ha resultado ser útil para detectar isquemia del miocar-
dio silenciosa en los pacientes a los que se retira de modo paulatino la 
ventilación mecánica.6,7
Es posible obtener información adicional con un ECG de 12 derivacio-
nes, que es esencial en pacientes con posible isquemia del miocardio o si 
se desea investigar si hay complicaciones cardiacas en otros pacientes con 
enfermedades agudas. En la actualidad se dispone de vigilancia continua 
del ECG de 12 derivaciones; además, está demostrado que es útil en ciertas 
poblaciones de enfermos. En un estudio de 185 pacientes de cirugía vascu-
lar, la vigilancia continua con un ECG de 12 derivaciones detectó episo-
dios de isquemia del miocardio pasajera en 20.5% de ellos.7 Mediante este 
estudio se demostró que la derivación V4 precordial, que no se vigila ruti-
nariamente en un ECG estándar de tres derivaciones, es la más sensible 
para detectar isquemia e infarto perioperatorios. A fin de detectar 95% 
de los episodios isquémicos, se requirieron dos o más derivaciones precor-
diales. Por consiguiente, la vigilancia continua mediante ECG de 12 deri-
vaciones proporciona a veces mayor sensibilidad que el ECG de tres 
deriva ciones para detectar isquemia del miocardio perioperatoria,y es 
probable que se constituya en la norma para la vigilancia de pacientes qui-
rúrgicos de alto riesgo.
GASTO CARDIACO Y PARÁMETROS RELACIONADOS
El cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente se introdu-
jo en la práctica clínica en la década de 1970. Aunque en un principio se 
utilizó el catéter de la arteria pulmonar (PAC, pulmonary artery catheter) 
para atender principalmente a pacientes con choque cardiógeno y otras 
enfermedades cardiacas agudas, poco a poco esta forma de vigilancia 
 hemodinámica de penetración corporal abarcó una variedad amplia de 
trastornos clínicos. Es evidente que muchos clínicos deben pensar que se 
obtiene información valiosa para la atención de pacientes graves si se con-
serva colocado un catéter en la arteria pulmonar (PAC). Sin embargo, son 
escasos los datos contundentes que apoyan esta idea; varios estudios su-
gieren que la cateterización arterial pulmonar a la cabecera del paciente no 
sería provechosa para la mayoría de los pacientes graves y, de hecho, causa 
algunas complicaciones graves, como se explica en la sección Efecto del 
cateterismo de la arteria pulmonar en el resultado final, más adelante.
Determinantes del funcionamiento cardiaco
Precarga
La ley de Starling del corazón establece que la fuerza de la contracción 
muscular depende de la longitud inicial de las fibras cardiacas. Si se recu-
rre a la terminología que deriva de los primeros experimentos en que se 
utilizaron preparaciones de músculo cardiaco aisladas, precarga es el esti-
ramiento del tejido del miocardio ventricular justo antes de la contracción 
siguiente. La precarga está determinada por el volumen diastólico final 
(EDV, end-diastolic volume). En cuanto al ventrículo (RV, right ventricle) 
derecho, la presión venosa central (CVP, central venous pressure) se aproxi-
ma a la presión diastólica final (EDP, end-diastolic pressure) de esa cavidad. 
En el ventrículo izquierdo, la presión de oclusión de la arteria pulmonar 
(PAOP, pulmonary artery occlusion pressure), que se mide inflando en for-
ma momentánea un globo al final de un catéter que mide la presión y que 
está colocado en una rama pequeña de la arteria pulmonar, se aproxima a 
la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. La presencia de esteno-
sis valvular auriculoventricular altera esta relación.
Los clínicos utilizan con frecuencia la EDP como si representara el vo-
lumen diastólico final, pero dicha presión no sólo está determinada por el 
volumen, sino también por la distensibilidad diastólica de la cámara ven-
tricular. Diversos agentes farmacológicos y estados patológicos alteran la 
distensibilidad del ventrículo. Más aún, la relación entre la EDP y la pre-
carga verdadera no es lineal, sino más bien exponencial.
Poscarga
Poscarga es otro término derivado de experimentos in vitro en los que se 
utilizaron tiras aisladas de músculo cardiaco. Se define como la fuerza que 
resiste al acortamiento de las fibras una vez que inicia la sístole. Varios 
factores alteran la correlación in vivo de la poscarga ventricular e incluyen 
la presión intracavitaria del ventrículo, el grosor de la pared, el radio de la 
cámara y la forma de esta última. Debido a que es difícil valorar clínica-
mente estos factores, se acostumbra obtener un valor aproximado de la 
poscarga calculando la resistencia vascular sistémica, que se define como 
la presión arterial media (MAP, mean arterial pressure) dividida entre el 
gasto cardiaco.
Contractilidad
La contractilidad se define como el estado inotrópico del miocardio. Se 
dice que la contractilidad aumenta cuando es mayor la fuerza de contrac-
ción ventricular a una precarga y poscarga constantes. Desde el punto de 
vista clínico es difícil cuantificar la contractilidad, porque casi todas las 
medidas disponibles dependen en cierto grado de la precarga y la poscar-
ga. Si se construyen asas de presión y volumen para cada ciclo cardiaco, 
los cambios pequeños en la precarga, la poscarga, o en ambas, originarán 
cambios del punto que define el final de la diástole. Estos puntos diastóli-
cos finales en el diagrama de presión comparada con volumen forman una 
línea recta, que se conoce como línea de presión isovolumétrica. Una fuerte 
pendiente de esta recta indica mayor contractilidad.
Colocación del catéter para la arteria pulmonar
En su forma más simple, el catéter para la arteria pulmonar (PAC, pulmo-
nary artery catheter) tiene cuatro conductos. Uno de ellos termina en un 
globo en la punta del catéter. El extremo proximal de este conducto está 
conectado a la jeringa que permite inflar el globo con aire. Antes de insertar 
el PAC, es necesario inflar el globo para verificar su integridad. A fin de 
reducir al mínimo el riesgo de perforación vascular o ventricular que puede 
ocasionar el catéter, que es relativamente inflexible, es importante compro-
bar que el globo inflado se extienda después de la punta del dispositivo. El 
segundo conducto del catéter contiene alambres que se conectan a un ter-
mistor situado cerca de la punta del catéter. En el extremo proximal del 
PAC, los alambres terminan en una conexión; ésta se conecta a una compu-
tadora para calcular el gasto cardiaco usando la técnica de termodilución 
(véase más adelante Medición del gasto cardiaco mediante termodilución). 
Los dos conductos finales se utilizan para vigilar la presión e inyectar el 
indicador térmico para determinar el gasto cardiaco. Uno de estos conduc-
tos termina en la punta del catéter; el otro termina a 20 cm de la punta.
La colocación de un PAC requiere el acceso a la circulación venosa 
central. El acceso puede estar en diversos sitios, como las venas antecubi-
tal, femoral, yugular y subclavia. Se prefiere la colocación percutánea a 
través de la vena yugular o la subclavia. La canulación de la vena yugular 
interna derecha representa el riesgo más bajo de complicaciones y la vía 
del catéter a partir de este sitio hacia la aurícula derecha es directa. La 
presión local es significativamente más eficaz para controlar una hemo-
rragia de la arteria carótida en comparación con la arteria subclavia en 
caso de punción arterial inadvertida. No obstante, es más difícil mantener 
en su lugar los apósitos oclusivos en el cuello que en la fosa subclavia. 
Además, las referencias anatómicas en la posición subclavia son muy 
constantes, incluso en pacientes con anasarca u obesidad masiva; la vena 
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Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
QT* (L·min
−1·m−2) = QT/BSA, en donde BSA es el área de superficie corporal (m2)
SV (ml) = QT/HR, en donde HR es la frecuencia cardiaca (min−1)
SVR = (dinas·s·cm−5) = [(MAP − CVP) × 80)]/QT, en donde MAP es la presión 
arterial media (mmHg)
SVRI (dinas·s·cm−5·m−2) = [(MAP − CVP) × 80]/QT*
PVR (dinas·s·cm−5) = [PAP − PAOP) × 80]/QT, en donde PPA es presión media en la 
arteria pulmonar
PVRI (dinas·s·cm−5·m−2) = [PAP − PAOP) × 80]/QT*
RVEDV (ml) = SV/RVEF
D O2 (ml·min
−1·m−2) = QT* × CaO2 × 10, donde CaO2 es el contenido arterial de 
oxígeno (ml/100 ml)
 V O2 (ml·min
−1·m−2) = QT* × (CaO2 − Cv- O2) × 10, donde Cv- O2 es el contenido de 
oxígeno venoso mixto (ml/100 ml)
CaO2 = (1.36 × Hgb × SaO2) � (0.003 � PaO2), donde Hgb es la concentración de 
hemoglobina (g/100 ml), SaO2 es la saturación fraccional de hemoglobina 
arterial y PaO2 es la presión parcial de oxígeno en sangre arterial
Cv- O2 = (1.36 × Hgb × Sv- O2) � (0.003 � Pv- O2), donde Pv- O2 es la presión parcial de 
oxígeno en sangre arterial pulmonar (venosa mixta)
QS/QT = (CcO2 − CaO2)/(CcO2 − Cv- O2), en donde CcO2 (ml/100 ml) es el contenido 
de oxígeno en sangre de los capilares pulmonares finales
CcO2 = (1.36 × Hgb) � (0.003 � PAO2), en donde PaO2 es la presión parcial de 
oxígeno alveolar
PaO2 = [FiO2 × (PB − PH2O)] − PaCO2/RQ, en donde FiO2 es la concentración 
fraccional de oxígeno inspirado, PB es la presión barométrica (mmHg), PH2O esla presión de vapor de agua (por lo general, 47 mmHg), PaCO2 es la presión 
parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (mmHg) y RQ es el cociente 
respiratorio (se supone por lo regular que es 0.8)
Cv- O2, presión central de oxígeno venoso; CVP, presión venosa central media; D O2, aporte sis-
témico de oxígeno; PAOP, presión de oclusión (en cuña) de la arteria pulmonar; PVR, resis-
tencia vascular pulmonar; PVRI, índice de resistencia vascular pulmonar; QS/QT, mezcla ve-
nosa fraccional pulmonar (fracción de derivación); QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto 
cardiaco con el área de superficie corporal (índice cardiaco); RVEDV, volumen diastólico final 
del ventrículo derecho; RVEF, fracción de expulsión del ventrículo derecho; SV, volumen sis-
tólico; Sv- O2, saturación de hemoglobina venosa mixta (arteria pulmonar) fraccional; SVR, re-
sistencia vascular sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular sistémica; V O2, utilización sis-
témica de oxígeno.
PAC estándar
PAC con característica(s) 
adicional(es)
Parámetros 
derivados
CVP Sv- O2 (continua) SV (o SVI)
PAP QT o QT* (continuo) SVR (o SVRI)
PAOP RVEF PVR (o PVRI)
Sv- O2 (intermitente) RVEDV
QT o QT* (intermitente) D O2
 V O2
ER
QS/QT
CVP, presión venosa central media; D O2, aporte sistémico de oxígeno; ER, relación de extrac-
ción sistémica de oxígeno; PAC, catéter de la arteria pulmonar; PAOP, presión de oclusión 
(en cuña) de la arteria pulmonar; PAP, presión de la arteria pulmonar; PVR, resistencia vascu-
lar pulmonar; PVRI, índice de resistencia vascular pulmonar; QS/QT, mezcla venosa fraccional 
pulmonar (fracción de derivación); QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto cardiaco con el 
área de superficie corporal (índice cardiaco); RVEDV, volumen diastólico final del ventrículo 
derecho; RVEF, fracción de expulsión del ventrículo derecho; SV, volumen sistólico; SVI, índi-
ce de volumen sistólico; Sv- O2, saturación de hemoglobina (arteria pulmonar) venosa mixta 
fraccional; SVR, resistencia vascular sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular sistémica; 
V O2, utilización sistémica de oxígeno.
subclavia siempre está unida a la superficie profunda (cóncava) de la cla-
vícula. En contraste, las referencias anatómicas apropiadas para guiar la 
canulación venosa yugular son algunas veces difíciles de precisar en pa-
cientes obesos o muy edematosos. En estos casos, las imágenes ecográficas 
pueden facilitar la punción venosa yugular en la cama del paciente.8
De ordinario, la canulación de la vena se hace de modo percutáneo, 
utilizando la técnica de Seldinger. Se inserta una aguja de diámetro peque-
ño a través de la piel y el tejido subcutáneo hasta la vena. Una vez que se 
comprueba el retorno de sangre venosa, se inserta un alambre guía con 
una punta flexible en la aguja y se guía hacia la vena, luego se extrae la 
aguja. Se pasa una vaina dilatadora/introductora sobre el alambre y se ex-
trae éste y el dilatador. La vaina introductora está equipada con un puerto 
lateral, que puede utilizarse para administrar líquidos. Dicha vaina contie-
ne también un diafragma que permite insertar el catéter para la arteria 
pulmonar (PAC, pulmonary artery catheter) a la vez que evita el flujo re-
trógrado de sangre venosa. La porción terminal proximal del puerto distal 
del PAC se conecta a través de cánulas de poca elasticidad a un transductor 
de deformación, y se lava con líquido el sistema de cánula y catéter. La 
gráfica de la presión se observa siempre en un osciloscopio mientras se 
introduce el PAC con el globo desinflado hasta observar el recorrido res-
piratorio. A continuación se infla el globo y se hace avanzar más el catéter 
mientras se vigilan sucesivamente las presiones en la aurícula derecha y el 
ventrículo derecho en el trayecto a la arteria pulmonar. Las ondas de pre-
sión de la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la arteria pulmonar son 
características y fáciles de identificar. Se acomoda el catéter fuera de la 
arteria pulmonar hasta que un trazo amortiguado indica que se obtuvo 
la posición “en cuña”. A continuación se desinfla el globo, teniendo cuida-
do de asegurarse de que se observa otra vez un trazo arterial pulmonar 
normal en el monitor; si se deja inflado el globo aumenta el riesgo de in-
farto pulmonar o perforación de la arteria pulmonar. No se recomienda 
medir innecesariamente la presión de oclusión de la arteria pulmonar ya 
que puede romperse este vaso.
Mediciones hemodinámicas
Incluso en su concepción más simple, el PAC es capaz de proporcionar a 
los clínicos una cantidad notable de información sobre el estado hemodi-
námico de los pacientes. Es posible obtener más información si se utilizan 
varias modificaciones del PAC estándar. Al combinar los datos que se ob-
tienen usando el PAC con los resultados que se consiguen por otros me-
dios (es decir, concentración de hemoglobina en sangre y saturación de 
oxihemoglobina), es posible calcular estimaciones derivadas del transpor-
te y la utilización sistémica de oxígeno. En el cuadro 13-1 se resumen los 
parámetros directos y derivados que se obtienen mediante el cateterismo 
de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente. Además, las ecuaciones 
que se utilizan para calcular los parámetros derivados se resumen en el 
cuadro 13-2. Por último, los valores normales aproximados para varios de 
estos parámetros hemodinámicos (en adultos) se muestran en el cuadro 
13-3.
Medición del gasto cardiaco
mediante termodilución
Antes del perfeccionamiento del PAC, la determinación del gasto cardiaco 
(QT) a la cabecera del paciente requería mediciones cuidadosas del consu-
mo de O2 (método de Fick) o determinaciones espectrofotométricas de las 
curvas de dilución del colorante verde de indocianina. Las mediciones del 
QT utilizando la técnica de termodilución son sencillas y razonablemente 
precisas. Las mediciones se ejecutan en forma repetida y el principio es 
directo. Si se mezcla rápidamente y muy bien un bolo de un indicador con 
un líquido en movimiento retrógrado proveniente de un detector, enton-
ces aumenta en forma súbita la concentración del indicador en el detector 
y, luego, disminuye en forma exponencial de regreso hasta cero. El área 
bajo la curva tiempo-concentración resultante está en función del volu-
men del indicador inyectado y el caudal de la corriente de líquido en mo-
vimiento. Volúmenes mayores del indicador originan áreas más grandes 
bajo la curva, y caudales más rápidos del líquido mezclado dan por resul-
tado áreas más pequeñas bajo la curva. Cuando se mide el QT por termo-
dilución, el indicador es calor y el detector es un termistor sensible a la 
temperatura en el extremo distal del PAC. La relación que se utiliza para 
calcular el QT se denomina ecuación de Stewart-Hamilton:
QT = [V × (TB − TI) × K1 × K2] ÷ ∫TB(t)dt
donde V es el volumen del indicador inyectado, TB la temperatura de la 
sangre (es decir, temperatura corporal central), TI es el indicador de tem-
peratura, K1 es una constante que está en función de los calores específicos 
CUADRO 13-1 Datos hemodinámicos medidos en forma directa 
y derivados que se obtienen mediante cateterismo 
de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente
CUADRO 13-2 Fórmulas para calcular parámetros 
hemodinámicos que pueden derivarse utilizando 
datos obtenidos mediante cateterismo
de la arteria pulmonar
13Brunicardi(0343-0358).indd 34713Brunicardi(0343-0358).indd 347 5/7/10 16:16:395/7/10 16:16:39
Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Parámetro Límites normales
CVP 0-6 mmHg
Presión sistólica del ventrículo derecho 20-30 mmHg
Presión diastólica del ventrículo derecho 0-6 mmHg
PAOP 6-12 mmHg
Presión arterial sistólica 100-130 mmHg
Presión arterial diastólica 60-90 mmHg
MAP 75-100 mmHg
QT 4-6 L/m
QT* 2.5-3.5 L·min
−1·m−2
SV 40-80 ml
SVR 800-1 400 dinas·s·cm−5
SVRI 1 500-2 400 dinas·s·cm−5·m−2
PVR 100-150 dinas·s·cm−5
PVRI 200-400 dinas·s·cm−5·m−2
CaO2 16-22 ml/100 ml
Cv- O2 ∼15 ml/100 ml
D O2 400-600 ml·min
−1·m−2V O2 115-165 ml·min
−1·m−2
CaO2, contenido arterial de oxígeno; Cv
- O2, presión central de oxígeno venoso; CVP, presión 
venosa central media; D O2, aporte sistémico de oxígeno; MAP, presión arterial media; PAOP, 
presión de oclusión (en cuña) de la arteria pulmonar; PVR, resistencia vascular pulmonar; 
PVRI, índice de resistencia vascular pulmonar; QT, gasto cardiaco; QT*, índice del gasto car-
diaco con el área de superficie corporal (índice cardiaco); SV, volumen sistólico; SVR, resis-
tencia vascular sistémica; SVRI, índice de resistencia vascular sistémica; V O2, utilización sisté-
mica de oxígeno.
de la sangre y el indicador, K2 una constante derivada empíricamente que 
representa varios factores (el volumen de espacio muerto del catéter, la 
pérdida de calor del indicador a medida que atraviesa el catéter y el ritmo 
de inyección del indicador), y ∫TB(t)dt es el área bajo la curva de tiempo y 
temperatura. En la práctica clínica, un microprocesador resuelve la ecua-
ción de Stewart-Hamilton.
En general, la determinación del gasto cardiaco por el método de ter-
modilución es muy precisa, aunque tiende a exagerar sistemáticamente el 
QT a valores bajos. Los cambios de la temperatura sanguínea y el QT du-
rante el ciclo respiratorio pueden influir en la medición. Por lo tanto, los 
resultados se deben registrar como la media de dos o tres determinaciones 
obtenidas en puntos al azar en el ciclo respiratorio. El uso de líquidos in-
yectados fríos amplía la diferencia entre TB y TI y, por consiguiente, incre-
menta la relación de señal/ruido. No obstante, casi todas las autoridades 
recomiendan utilizar líquido a la temperatura ambiente (solución salina 
normal o glucosada al 5%) para inyección con el fin de reducir al mínimo 
los errores que resultan del calentamiento de líquido a medida que se 
transfiere de su envase a una jeringa para inyectar.
Hay innovaciones técnicas que permiten medir de manera continua el 
QT mediante termodilución. En este método, no se generan transitorios 
térmicos al inyectar un bolo de un indicador frío, sino más bien al calentar 
la sangre con un filamento muy pequeño colocado en el PAC retrógrado 
con respecto al termistor. Es posible estimar el flujo sanguíneo promedio 
por el filamento y, por consiguiente, calcular el gasto cardiaco (QT) al co-
relacionar la cantidad de corriente aplicada al elemento de calentamiento 
con la temperatura de la sangre anterógrada. Con base en los resultados de 
varios estudios, las determinaciones continuas del QT utilizando este mé-
todo concuerdan muy bien con los datos obtenidos mediante las medicio-
nes ordinarias utilizando inyecciones en bolo de un indicador frío.9 Falta 
información sobre el valor clínico de la posibilidad de vigilar continua-
mente el QT.
Oximetría venosa mixta
Le ecuación de Fick puede escribirse como QT = V̇o2/(Cao2 − Cv–o2), en
donde Cao2 es el contenido de O2 en la sangre arterial y Cv–o2 es el conte-
nido de oxígeno en la sangre venosa mixta. La ecuación de Fick puede 
reordenarse como sigue: Cv–o2 = Cao2 − V̇o2/QT. Si se ignora la contribu-
ción pequeña del O2 disuelto a Cv–o2 y Cao2, la ecuación reordenada se 
expresa como Sv–o2 = Sao2 − V̇o2/(QT × Hgb × 1.36), en donde Sv–o2 repre-
senta la saturación fraccional de hemoglobina en sangre venosa mixta, 
Sao2 es la saturación fraccional de hemoglobina en sangre arterial y 
Hgb es la concentración de hemoglobina en sangre. Entonces, es posible 
observar que Sv–o2 es una función de V̇o2 (es decir, el índice metabólico), 
QT, Sao2 y Hgb. Según todo esto, la causa de los valores subnormales de 
Sv–o2 es una disminución del QT (debido, por ejemplo, a insuficiencia car-
diaca o hipovolemia), una reducción de Sao2 (causada, por ejemplo, por 
una enfermedad pulmonar intrínseca), una disminución de Hgb (es decir, 
anemia) o un incremento del índice metabólico (causado, por ejemplo, 
por convulsiones o fiebre). Con un PAC convencional, las mediciones de 
Sv–o2 requieren aspirar una muestra de sangre del puerto distal del catéter
(por ejemplo, el catéter arterial pulmonar) e inyectarla en un analizador de 
gases sanguíneos. Por consiguiente, con fines prácticos, las mediciones 
de Sv–o2 sólo pueden llevarse a cabo de manera intermitente.
Con la adición de un quinto conducto al PAC, es posible actualmente 
vigilar la Sv–o2 en forma continua. El quinto conducto contiene dos fas-
cículos de fibras ópticas, que se usan para transmitir y recibir luz de las 
longitudes de onda apropiadas para medir la saturación de hemoglobina 
mediante espectrofotometría de reflectancia. Un estudio clínico del PAC 
oximétrico de Abbott comprobó que el dispositivo proporciona medicio-
nes de Sv–o2 que concuerdan muy de cerca con las que se obtienen por 
análisis ordinarios de sangre de la arteria pulmonar.10 A pesar del valor 
teórico de poder vigilar en forma continua la Sv–o2, se carece de datos que 
demuestren que esta capacidad mejora favorablemente el resultado final. 
De hecho, según varios estudios, no está demostrado que la posibilidad de 
vigilar la Sv–o2 afecte el tratamiento de pacientes graves.11,12 Por otro lado, 
en otro estudio grande, el ajuste en la reanimación de pacientes graves 
para conservar la Sv–o2 por arriba de 69% (es decir, en el límite normal) no 
mejoró la mortalidad ni cambió el tiempo de permanencia en la unidad de 
cuidados intensivos.13 En un reciente estudio prospectivo de observación, 
de 3 265 pacientes sometidos a operación cardiaca con un PAC estándar o 
un CAP con vigilancia continua de Sv–o2, el catéter oximétrico se acompa-
ñó de menos determinaciones de gases en sangre arterial y gasto cardiaco 
por termodilución, pero no hubo diferencias en el resultado final en los 
pacientes.14 Si se toma en cuenta que los catéteres para arteria pulmonar 
que permiten la vigilancia continua de Sv–o2 son mucho más caros que los 
PAC ordinarios, no es posible recomendar el uso sistemático de estos dis-
positivos.
La saturación de O2 en la aurícula derecha o la vena cava superior
(Scvo2) tiene una relación estrecha con la Sv–o2 en varias condiciones,15 
aunque a últimas fechas se ha cuestionado la relación entre Scvo2 y Sv–o2.16 
Como la medición de Scvo2 requiere la colocación de un catéter venoso 
central (CVC) y no uno arterial pulmonar (PAC), implica de alguna ma-
nera menos penetración corporal y es más fácil de realizar. Si se usa un 
CVC equipado para permitir la vigilancia de la Scvo2 con fibra óptica, es 
posible titular la reanimación de pacientes en choque con un dispositivo 
que implica menos penetración corporal que el PAC.15,17
Fracción de expulsión del ventrículo derecho
La fracción de expulsión (EF, ejection fraction) se calcula mediante EDV 
− ESV)/EDV, en donde EDV es el volumen diastólico final y ESV es el
volumen sistólico final. La EF es una medida de la fase de expulsión de la
contractilidad del miocardio. Si se incorpora un termistor con una cons-
tante de tiempo corta al PAC, se aplica el método de termodilución para
estimar la EF del ventrículo derecho (RVEF, right ventricle ejection frac-
tion). Las mediciones de la RVEF mediante termodilución concuerdan
razonablemente bien con las que se obtienen por otros medios, aunque los 
valores obtenidos mediante termodilución son casi siempre más bajos que 
los que se registran mediante cardiografía por radionúclidos.18 El volumen 
sistólico (SV, stroke volume) se calcula como el EDV − ESV. Asimismo,
el volumen sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV, left ventricular stroke
volume) es igual a QT/HR, en donde HR es la frecuencia cardiaca. Ya que
el LVSV es igual a RVSV, es posible estimar el volumen diastólico final del 
ventrículo derecho, midiendo la RVEF, el QT y la HR.
Mediante varios estudios se intentó estimar el valor clínico de las me-
diciones de la RVEF utilizando estos catéteres. En un estudio, el uso de un 
catéter para la RVEF no alteró la terapia en 93% de los pacientes con sepsis, 
choque hemorrágico o síndrome de insuficiencia respiratoria aguda 
(ARDS), perofue útil en casos de síndrome compartimental abdominal 
(ACS, abdominal compartment syndrome) con una presión de oclusión de 
CUADRO 13-3 Límites normales aproximados de parámetros 
hemodinámicos seleccionados en adultos
13Brunicardi(0343-0358).indd 34813Brunicardi(0343-0358).indd 348 5/7/10 16:16:395/7/10 16:16:39
Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Autor Población en estudio Grupos Resultados finales
Pearson et al.24 Pacientes de “riesgo bajo” que se some-
ten a cirugía de corazón o vascular
Catéter CVP (grupo 1); PAC (grupo 2); PAC 
con lectura continua de Sv- O2 (grupo 3)
Sin diferencias intergrupales de mortalidad o tiempo de per-
manencia en la ICU; diferencias importantes en costos 
(grupo 1 < grupo 2 < grupo 3)
Tuman et al.25 Pacientes quirúrgicos cardiacos PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortalidad, permanencia en 
la ICU o complicaciones no cardiacas significativas 
Bender et al.26 Pacientes de operación vascular PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortalidad, tiempo de per-
manencia en la ICU o tiempo de hospitalización
Valentine et al.27 Pacientes de procedimiento aórtico PAC � optimización hemodinámica en ICU 
la noche anterior a la intervención; CVP
Sin diferencias intergrupales de mortalidad o tiempo de per-
manencia en la ICU; incidencia mucho más alta de compli-
caciones posoperatorias en el grupo de PAC
Sandham et al.28 Cirugía mayor de “alto riesgo” PAC; CVP Sin diferencias intergrupales de mortalidad, tiempo de per-
manencia en la ICU; mayor incidencia de embolia pulmo-
nar en el grupo de PAC
Harvey et al.29 Pacientes médicos y quirúrgicos de ICU PAC en comparación a ausencia de PAC, 
con opción de dispositivo para medición 
alternativa de CO en el grupo sin PAC
Sin diferencia en mortalidad intrahospitalaria entre ambos 
grupos. Mayor incidencia de complicaciones en el grupo 
con PAC
Binanay et al.31 Pacientes con CHF PAC en comparación con ausencia de PAC Sin diferencia en mortalidad intrahospitalaria entre ambos 
grupos. Mayor incidencia de fenómenos adversos en el 
grupo con PAC
Wheeler et al.32 Pacientes con ALI PAC en comparación con CVC con proto-
colo de manejo de líquidos e inotrópicos
Sin diferencia en la mortalidad en ICU u hospital, ni en la inci-
dencia de insuficiencia orgánica entre los dos grupos; ma-
yor incidencia de fenómenos adversos en el grupo con PAC
ALI, lesión pulmonar aguda; CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; CO, gasto cardiaco; CVP, catéter venoso central; CVP, presión venosa central; ICU, unidad de cuidados intensivos; PAC, catéter 
arterial pulmonar; Sv- O2, saturación de hemoglobina venosa mixta fraccional (arteria pulmonar).
la arteria pulmonar (PAOP) alta a pesar de una precarga baja.19 En una 
serie de 46 pacientes traumatizados que requirieron más de 10 L de líquido 
en las primeras 24 h de reanimación, hubo una correlación más adecuada 
entre el volumen del RV y QT que el que se observó con la PAOP.20 Sin 
embargo, se carece de datos que demuestren que hubo una mejoría de los 
resultados finales si se obtenían las mediciones de la RVEF además del QT 
y otros parámetros que se miden mediante un PAC ordinario.
Efecto del cateterismo de la arteria
pulmonar en el resultado final
En 1996, Connors et al. dieron a conocer resultados sorprendentes en un 
estudio grande de observación en el que se estimó el valor del cateterismo 
de la arteria pulmonar en pacientes graves.21 Aprovecharon la ventaja de 
un grupo enorme de datos, reunidos antes (y de manera prospectiva) con 
otro propósito en cinco hospitales grandes de enseñanza de Estados Uni-
dos. Estos investigadores compararon dos grupos de pacientes: en quienes 
se colocó un PAC y en los que no se utilizó durante las primeras 24 horas 
de cuidados en la unidad de cuidados intensivos. Los investigadores reco-
nocieron que el valor del supuesto análisis dependía del todo de la solidez 
de su metodología para lograr la correspondencia de los casos, porque era 
más probable que se recurriera al cateterismo de la arteria pulmonar en los 
pacientes más enfermos (es decir, los que tenían mayor riesgo de mortali-
dad por la gravedad de su enfermedad). De conformidad con eso, los au-
tores utilizaron métodos estadísticos complicados para generar una co-
horte de pacientes para el estudio (es decir, PAC), en donde cada uno tenía 
un comparativo correspondiente, asignado cuidadosamente según la gra-
vedad de la enfermedad. Una valoración crítica de sus hallazgos publica-
dos apoya el concepto de que los individuos y sus testigos correspondían 
notablemente con respecto a un gran número de parámetros clínicos per-
tinentes. Connors et al. concluyeron que la colocación de un PAC durante 
las primeras 24 h de estancia en una ICU se acompaña de un aumento 
importante del riesgo de mortalidad, aun cuando se utilizaron métodos 
estadísticos para explicar la gravedad de la enfermedad.
El informe de Connors et al. originó una gran controversia en la comu-
nidad médica, pero los resultados publicados en realidad confirmaron los 
resultados de dos estudios de observación similares anteriores. En el pri-
mero de ellos se utilizaron como una base de datos 3 263 pacientes con 
infarto agudo del miocardio tratados en el centro de Massachusetts en 
1975, 1978, 1981 y 1984, como parte del Worcester Heart Attack Study.22 
Por lo que se refiere a todos los pacientes, la mortalidad en el hospital fue 
significativamente mayor en los enfermos que se trataron utilizando PAC, 
aun cuando se emplearon métodos estadísticos de múltiples variables 
para controlar posibles factores fundamentales de confusión como edad, 
concentraciones máximas de creatina cinasa circulante y presencia o au-
sencia de ondas Q nuevas en el ECG. En el segundo estudio de observa-
ción grande con pacientes que habían sufrido infarto agudo del miocardio 
también se encontró que la mortalidad en el hospital era significativamen-
te mayor en pacientes que se atendieron con la ayuda de un PAC, aun 
cuando se consideró la presencia o ausencia de “falla de la bomba” en el 
análisis estadístico.23 En ninguno de estos informes iniciales, los autores 
concluyeron que la colocación de un PAC era en realidad la causa del em-
peoramiento de la supervivencia después de un infarto del miocardio.
En el cuadro 13-4 se resumen los estudios disponibles controlados, 
aleatorios, prospectivos en el cateterismo de arteria pulmonar. El estudio 
de Pearson et al. abarcó sólo 226 pacientes.24 Además, se permitió que los 
anestesiólogos que atendieron excluyeran enfermos del grupo de presión 
venosa central (CVP, central venous pressure) a su criterio; por consiguien-
te, la aleatoriedad no fue absoluta. El estudio de Tuman et al. fue grande 
(se incluyeron 1 094 pacientes), pero se asignaron diferentes anestesiólo-
gos a los distintos grupos.25 Además, en 39 enfermos del grupo de CVP se 
colocó un PAC por complicaciones hemodinámicas. Todos los estudios de 
instituciones aisladas individuales sobre pacientes de cirugía vascular fue-
ron relativamente menos contundentes, y todos excluyeron cuando menos 
ciertas categorías de enfermos (p. ej., los que tenían un antecedente de 
infarto del miocardio reciente).26,27
En el estudio clínico controlado, aleatorio, más grande de PAC, Sand-
ham et al. distribuyeron en forma aleatoria 1 994 pacientes clase III y IV de 
la American Society of Anesthesiologists (ASA) que habían sido sometidos 
a cirugía mayor torácica, abdominal u ortopédica para que se les colocara 
un PAC o un catéter para CVP.28 En los enfermos asignados a recibir un 
PAC, el tratamiento fisiológico dirigido por objetivos se puso en marcha 
mediante un protocolo. No hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días, 
seis meses o un año entre los dos grupos, y el tiempo de permanencia en 
la ICU fue similar. Hubo una tasa significativamente más alta de embolias 
pulmonares en el grupo con PAC (0.9 comparado con 0%). Este estudio se 
criticó porque la mayoría de los pacientes que se incluyeron no era de la 
categoríade riesgo más alto.
En el estudio “PAC-Man”, un estudio multicéntrico, con distribución al 
azar, que se realizó en 65 hospitales del Reino Unido, más de 1 000 pacien-
tes de la ICU se trataron con o sin PAC.29 Los elementos específicos del 
tratamiento clínico se dejaron a criterio de los médicos tratantes. No hubo 
diferencia en la mortalidad intrahospitalaria entre los dos grupos (con 
PAC 68%, sin PAC 66%, P = 0.39). Sin embargo, hubo una incidencia de 
CUADRO 13-4 Resumen de estudios clínicos prospectivos, aleatorios que comparan el catéter en arteria pulmonar
con la vigilancia de la presión venosa central
13Brunicardi(0343-0358).indd 34913Brunicardi(0343-0358).indd 349 5/7/10 16:16:395/7/10 16:16:39
Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Sin necesidad prevista de pinzado transversal aórtico suprarrenal o supraceliaco
Sin antecedentes de infarto del miocardio durante tres meses antes de la 
operación
Sin antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva mal compensada
Sin antecedentes de cirugía de revascularización coronaria con injerto durante 
seis semanas antes de la operación
Sin antecedentes de cardiopatía valvular mitral o aórtica sintomática
Sin antecedentes de angina de pecho inestable en curso
9.5% de complicaciones en relación con la colocación o uso de PAC, aun-
que ninguna de las complicaciones fue letal. Está claro que se trataba de 
pacientes, como se indica por las altas tasas de mortalidad intrahospitala-
ria. Los que apoyan el PAC podrían citar problemas con la metodología de 
este estudio, como los criterios de inclusión laxos y la falta de un protoco-
lo terapéutico definido.
En fecha reciente se publicó un metaanálisis reciente de 13 estudios 
con distribución al azar del PAC que incluyó más de 5 000 pacientes.30 Se 
incluyó una amplia variedad de pacientes graves en estos estudios hetero-
géneos, y había diferencias en los objetivos hemodinámicos y las estrate-
gias terapéuticas. Aunque el uso del PAC se relacionó con el uso más fre-
cuente de inotrópicos y vasodilatadores, no hubo diferencias en la 
mortalidad ni en la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes 
tratados con PAC y los que se manejaron sin este catéter.
A continuación, el estudio ESCAPE (que fue uno de los estudios in-
cluidos en el metaanálisis mencionado)31 evaluó 433 pacientes con insufi-
ciencia cardiaca congestiva grave o recurrente internados en la ICU. Los 
pacientes se distribuyeron al azar para someterse a valoración clínica y 
PAC o a valoración clínica sin PAC. El objetivo en ambos grupos era resol-
ver la insuficiencia cardiaca congestiva, con metas adicionales para el 
PAC de una presión de oclusión capilar pulmonar de 15 mmHg y presión 
auricular derecha de 8 mmHg. No hubo protocolo terapéutico formal, 
pero se desalentó el apoyo inotrópico. Se observó una disminución sustan-
cial en los síntomas, presión venosa yugular y edema en ambos grupos. No 
hubo diferencia significativa en el criterio de valoración primaria de días 
activos y fuera del hospital durante los primeros seis meses, tampoco en la 
mortalidad intrahospitalaria (PAC, 10% en comparación con casos sin 
PAC, 9%). Los fenómenos adversos fueron más frecuentes entre los pa-
cientes del grupo con PAC (21.9% en comparación con 11.5%, P = 0.04).
Por último, hace poco se publicó el Fluids and Catheters Treatment 
Trial (FACTT) realizado por la Acute Respiratory Distress Syndrome 
(ARDS) Clinical Trials Network.32 Se evaluaron los riesgos y beneficios del 
PAC comparados con los de CVC en 1 000 pacientes con lesión pulmonar 
aguda. Los pacientes se asignaron al azar para tener un PAC o CVC como 
guía terapéutica durante siete días mediante un protocolo explícito. Los 
pacientes también se distribuyeron al azar a una estrategia conservadora o 
una liberal para manejo de líquidos con un diseño factorial 2 × 2 (los re-
sultados basados en la estrategia para manejo de líquidos se publicaron 
por separado). La mortalidad durante los primeros 60 días fue similar en 
los grupos PAC y CVC (27 y 26%, P = 0.69). La duración de la ventilación 
mecánica y la estancia en la ICU tampoco se modificó según el tipo de 
catéter usado. El tipo de catéter usado no influyó en la incidencia de cho-
que, insuficiencia respiratoria o renal, ajustes del respirador ni requeri-
miento de diálisis o vasopresores. Hubo una incidencia de 1% de cambio 
del tratamiento guiado por CVC al guiado por PAC. El catéter no influyó 
en la administración de líquidos o diuréticos y el equilibrio de líquidos fue 
similar en ambos grupos. El grupo PAC tuvo casi el doble de fenómenos 
adversos relacionados con el catéter (sobre todo arritmias).
Pocos temas en la medicina de cuidados intensivos generan más res-
puestas emocionales entre los expertos en el campo que el uso de PAC. 
Algunos de ellos son capaces de usar el PAC para ajustar la dosis de fárma-
cos vasoactivos y líquidos intravenosos en pacientes específicos de forma 
que mejoren sus resultados. Sin embargo, como indican estos estudios, es 
imposible verificar que el uso de PAC salva vidas cuando se evalúa en una 
población grande de pacientes. Es cierto que dado el estado actual del co-
nocimiento, no puede justificarse el uso sistemático del PAC. El que el uso 
muy selectivo del dispositivo en unas cuantas situaciones clínicas relativa-
mente infrecuentes esté indicado o sea valioso todavía es un tema de con-
troversia. Por consiguiente ha habido un descenso marcado en el uso del 
PAC, desde 5.66 por cada 1 000 ingresos al hospital en 1993 a 1.99 por 
cada 1 000 en 2004.33 Estas reducciones significativas en el uso del PAC se 
notaron en diversos tipos de pacientes, incluidos los hospitalizados por 
infarto miocárdico, pacientes quirúrgicos y aquellos con septicemia. Con 
base en los resultados y los criterios de exclusión en estos estudios aleato-
rizados prospectivos, el cuadro 13-5 presenta criterios razonables para la 
vigilancia perioperatoria sin el uso de catéter arterial pulmonar.
Una de las razones para utilizar un PAC en la vigilancia de pacientes 
graves es optimizar el gasto cardiaco y el aporte sistémico de O2. Sin em-
bargo, es difícil definir lo que constituye un gasto cardiaco óptimo. Bland 
et al. propusieron, apoyados con bases de datos de observación extensos y 
comparaciones de los valores hemodinámicos y de transporte de O2 regis-
trados en supervivientes y no supervivientes, que se debe intentar lograr 
un QT mayor de 4.5 L/min por metro cuadrado y Ḋo2 mayor de 600 ml/
min por metro cuadrado en la valoración hemodinámica “dirigida a 
objetivo”.34 Impulsados por estos hallazgos producto de la observación, 
varios investigadores llevaron a cabo estudios clínicos aleatorios diseña-
dos para valorar el efecto en el resultado final de la reanimación hemodi-
námica dirigida a objetivos comparada con la ordinaria. Algunos estudios 
proporcionan apoyo para el concepto de una mejoría en el resultado final 
por intervenciones diseñadas para lograr objetivos suprafisiológicos de 
Ḋo2, V̇o2 y QT.35-37 Sin embargo, otros estudios publicados no apoyan este 
concepto, y un metaanálisis concluyó que las intervenciones diseñadas 
para obtener metas suprafisiológicas del transporte de O2 no reducen en 
forma importante las tasas de mortalidad en pacientes graves.19,38,39 Hasta 
el momento, es imposible apoyar la reanimación suprafisiológica de pa-
cientes en choque.
Aún no hay explicación para la falta aparente de efectividad del catete-
rismo de la arteria pulmonar. Aunque no es posible proporcionar una res-
puesta definitiva a este pregunta, Connors ofreció varias sugerencias.40 
Primero, aun cuando el cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera 
del paciente es muy seguro, el procedimiento se acompaña de una inciden-
cia finita de complicaciones importantes, como arritmias ventriculares, 
sepsis relacionada con el catéter, trombosis venosa central, perforación de 
la arteria pulmonar y, como se comentó, embolia pulmonar.28,40 Los efec-
tos adversos deestas complicaciones en el resultado final pueden igualar y 
hasta superar cualquier beneficio relacionado con el uso de un PAC para 
guiar el tratamiento. Segundo, es posible que los datos generados por el 
PAC no sean precisos y conduzcan a intervenciones terapéuticas inapro-
piadas. Tercero, incluso si las mediciones son precisas, con frecuencia se 
interpretan en forma errónea en la práctica. Iberti et al. demostraron me-
diante un estudio que 47% de 496 clínicos eran incapaces de interpretar 
con precisión un registro directo de un trazo obtenido con un PAC y 44% 
no identificó correctamente los determinantes del Ḋo2 sistémico.41 Un es-
tudio más reciente confirmó que incluso los intensivistas bien capacitados 
pueden malinterpretar los resultados que proporciona el cateterismo de la 
arteria pulmonar.42 Además, el estado actual de los conocimientos es pri-
mitivo cuando se trata de decidir cuál es el mejor tratamiento para ciertos 
trastornos hemodinámicos, en particular los que se relacionan con sepsis 
o choque séptico. Podría ser que, si se toma en cuenta todo lo anterior, las 
intervenciones originadas por las mediciones obtenidas con un PAC sean
en realidad perjudiciales para los pacientes. Como resultado, podría ser
pequeño el beneficio que se consigue en la actualidad al colocar un catéter 
en la arteria pulmonar. Hay modalidades menos invasivas que pueden
proporcionar información hemodinámica útil desde el punto de vista clí-
nico.
Quizá sea cierto que la reanimación hemodinámica de pacientes, guia-
da por diversas formas de vigilancia, sólo tiene valor durante ciertos pe-
riodos críticos, como las primeras horas después de iniciar el choque sép-
tico o durante operaciones. Por ejemplo, en un trabajo de Rivers et al. se 
menciona que la supervivencia de pacientes con choque séptico mejora en 
forma significativa cuando la reanimación en el departamento de urgen-
cias se guía por un protocolo que busca conservar una Scvo2 mayor de 
70%.17 De igual forma, en un estudio en el que se utilizó un dispositivo 
basado en ecografía (véase más adelante Ecografía Doppler) para valorar 
el llenado cardiaco y el volumen sistólico (SV, shock volume) se demostró 
que la maximización del SV durante el procedimiento da por resultado 
CUADRO 13-5 Criterios sugeridos para vigilancia perioperatoria 
sin utilizar catéter en la arteria pulmonar en 
pacientes que se someten a procedimientos 
quirúrgicos cardiacos o vasculares mayores
13Brunicardi(0343-0358).indd 35013Brunicardi(0343-0358).indd 350 5/7/10 16:16:395/7/10 16:16:39
Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
menos complicaciones posoperatorias y tiempos de hospitalización más 
cortos.43
Opciones de penetración corporal mínima
para el catéter de la arteria pulmonar
Debido a los beneficios dudosos y los riesgos y costos relacionados con el 
cateterismo de la arteria pulmonar a la cabecera del paciente, desde hace 
muchos años hay interés por perfeccionar medios prácticos para la vigi-
lancia de parámetros hemodinámicos que implique una menor penetra-
ción corporal. Se crearon varios métodos, que lograron un grado de éxito 
variable. Ninguno de estos métodos torna obsoleta la técnica de termodi-
lución estándar del catéter en arteria pulmonar. Sin embargo, estas estra-
tegias pueden contribuir a mejorar la vigilancia hemodinámica de pacien-
tes graves.
Ecografía Doppler
Cuando se reflejan ondas sonoras ultrasónicas por los eritrocitos en movi-
miento en el torrente sanguíneo, la frecuencia de la señal reflejada aumen-
ta o disminuye, según sea que las células se muevan hacia la fuente ultra-
sónica o se alejen de la misma. Este cambio de frecuencia se denomina 
efecto Doppler y su magnitud se determina mediante la velocidad de los 
eritrocitos en movimiento. Por lo tanto, se pueden aprovechar las medicio-
nes del efecto Doppler para calcular la velocidad de los eritrocitos. Si se 
conoce el área de la sección transversal de un vaso y la velocidad media de 
los eritrocitos de la sangre que fluye a través de él, se puede calcular la ve-
locidad del flujo sanguíneo. Si el vaso en cuestión es la aorta, entonces el 
QT se determina como sigue:
QT = HR × A × ∫V(t)dt
en donde A es el área de la sección transversal de la aorta y ∫V(t)dt es la 
velocidad de los eritrocitos integrada sobre el ciclo cardiaco.
Hay dos métodos para utilizar la ecografía Doppler a fin de estimar el 
QT. En el primero se utiliza un transductor ultrasónico, el cual se coloca en 
forma manual en la escotadura supraesternal y se dirige hacia la raíz de la 
aorta. Es posible estimar el área de la sección transversal de la aorta por 
medio de un nomograma, cuyos factores son edad, estatura y peso, que se 
calcula a la inversa si se dispone de una medida independiente de QT, o 
bien, utilizando ecografía bidimensional transtorácica o transesofágica. 
Este método no implica penetración corporal en lo absoluto, pero requiere 
un operador muy hábil a fin de obtener resultados importantes y una labor 
intensiva. Además, a menos que se utilice QT medido mediante termodi-
lución para calcular a la inversa el diámetro aórtico, no es aceptable la 
precisión utilizando el método de escotadura supraesternal.44 De confor-
midad con lo anterior, el método es útil sólo para obtener estimaciones 
muy intermitentes de QT y los clínicos lo aplican poco.
Ya se introdujo una estrategia más prometedora, aunque implica ma-
yor penetración corporal. Con este método se vigila en forma continua la 
velocidad del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente con un 
transductor Doppler de onda continua introducido en el esófago de pa-
cientes sedados o anestesiados. Éste se introduce en el esófago hasta unos 
35 cm a partir de los incisivos (en adultos) y está conectado a un monitor, 
que muestra en forma continua el perfil de velocidad del flujo sanguíneo 
en la aorta descendente y también el QT calculado. A fin de maximizar la 
precisión del dispositivo, la posición de la sonda debe ajustarse con el ob-
jeto de obtener la velocidad máxima en la aorta. Para transformar el flujo 
sanguíneo en la aorta descendente en el QT, se aplica un factor de correc-
ción que se basa en la suposición de que sólo 70% del flujo en la raíz de la 
aorta se encuentra aún en la aorta torácica descendente. El área de la sec-
ción transversal de la aorta se estima utilizando un nomograma basado en 
la edad, peso y estatura del paciente. Al parecer, los resultados utilizando 
estos métodos son razonablemente precisos para una gama amplia de pa-
cientes. En este estudio multicéntrico se encontró una buena correlación 
entre el Doppler esofágico y la termodilución (r = 0.95), con una subesti-
mación sistemática pequeña (sesgo 0.24 L/min) utilizando Doppler esofá-
gico.45 El dispositivo ultrasónico también calcula un parámetro derivado 
denominado tiempo de flujo corregido (FTc, flow time corrected), que es el 
tiempo de flujo sistólico en la aorta descendente corregido con respecto a 
la frecuencia cardiaca. El FTc es una función de la precarga, la contractili-
dad y la impedancia de ingreso vascular. Aunque no es una medición pura 
de la precarga, las estimaciones del SV y FTc basadas en Doppler se utili-
zan con éxito para guiar la reanimación de volumen en pacientes quirúr-
gicos de alto riesgo en los que se llevan a cabo operaciones mayores.43
Cardiografía por impedancia
La impedancia al flujo de una corriente eléctrica alterna en regiones del 
cuerpo se denomina comúnmente bioimpedancia. En el tórax, los cambios 
en el volumen y la velocidad de la sangre en la aorta torácica originan al-
teraciones detectables en la bioimpedancia. La primera derivada del com-
ponente oscilatorio de la bioimpedancia torácica (dZ/dt) se relaciona en 
forma lineal con el flujo sanguíneo aórtico. Con base en esta relación, se 
elaboraron fórmulas derivadas empíricamente a fin de estimar el SV, y 
después el QT, de forma que no implique penetración corporal. Esta técni-
ca se denomina cardiografía por impedancia.El método es ventajoso por-
que no penetra el cuerpo en lo absoluto, proporciona una lectura continua 
el QT y no requiere capacitación extensa para su uso. A pesar de estas ven-
tajas, de acuerdo con varios estudios, las mediciones del QT obtenidas me-
diante cardiografía por impedancia no son del todo seguras para que, con 
base en ellas, se tomen decisiones clínicas, y se correlacionan mal con mé-
todos estándar como la termodilución y la angiografía ventricular.46,47 
Asimismo, se propone a la cardiografía por impedancia como un medio 
para estimar la EF del ventrículo izquierdo, pero los resultados obtenidos 
señalan poca concordancia con los que proporciona la ventriculografía 
con radionúclidos.48,49 Según estos datos es imposible recomendar en la 
actualidad la cardiografía por impedancia para la vigilancia hemodinámi-
ca de pacientes graves.
Análisis del contorno del pulso
Otro método para determinar el gasto cardiaco es una técnica llamada 
análisis del contorno del pulso, para estimar el SV latido a latido. Las pro-
piedades mecánicas del árbol arterial y el SV determinan el contorno de la 
onda del pulso arterial. En el método de contorno de pulso para estimar 
QT se utiliza la onda de presión arterial como una información para un 
modelo de la circulación sistémica con objeto de determinar el flujo latido 
a latido en la totalidad del sistema circulatorio. Los parámetros de resis-
tencia, elasticidad e impedancia se estiman en principio con base en la 
edad y sexo del paciente y después se afinan utilizando una medición es-
tándar de referencia de QT. Se obtiene en forma periódica una estimación 
estándar de referencia de QT con la técnica de dilución de indicador me-
diante la inyección del indicador en un CVC con detección del aumento 
transitorio en la concentración del indicador en la sangre mediante un 
catéter arterial.
Las mediciones de QT basadas en la vigilancia del contorno del pulso 
tienen una precisión similar a la de los métodos de termodilución estándar 
con catéter en la arteria pulmonar (PAC), pero se utiliza una técnica con 
mucho menos penetración corporal, ya que se requieren cateterismo arte-
rial y venoso central, pero no transcardiaco.50 Mediante el análisis en línea 
de la forma de la onda de presión, ciertos algoritmos computadorizados 
calculan SV, QT, la resistencia vascular sistémica y estiman la contractili-
dad miocárdica, el ritmo de aumento de la presión sistólica arterial (dP/
dT). El empleo del análisis del contorno del pulso se aplica utilizando una 
técnica que no implica penetración corporal basada en mediciones foto-
pletismográficas de la presión arterial. Sin embargo, se duda de la preci-
sión de esta técnica y aún es necesario determinar su utilidad clínica.51
Reinhalación parcial de dióxido de carbono
En la reinhalación parcial de dióxido de carbono (CO2) se utiliza el princi-
pio de Fick a fin de estimar el QT sin penetración corporal. Al alterar de 
manera intermitente el espacio muerto dentro del circuito del ventilador 
por medio de una válvula de reinhalación, se usan los cambios en la pro-
ducción de CO2 (Vco2) y CO2 de corriente final (etco2) para determinar el 
gasto cardiaco utilizando una ecuación modificada de Fick (QT = ΔVco2/
Δetco2). Los dispositivos disponibles en el comercio utilizan el principio de 
Fick para calcular el QT utilizando la reinhalación intermitente parcial de 
CO2 a través de un circuito de reinhalación desechable. El dispositivo con-
siste en un sensor de CO2 que se basa en la absorción de luz infrarroja, un 
sensor del paso del aire y un oxímetro de pulso. Los cambios en la deriva-
ción intrapulmonar y la inestabilidad hemodinámica deterioran la preci-
sión del QT estimado mediante la reinhalación parcial de CO2. Se utiliza 
oximetría de pulso continua en línea y la fracción inspirada de O2 inspirado 
(Fio2) a fin de estimar la fracción de derivación para corregir el QT.
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Vigilancia fisiológica del paciente quirúrgico
Algunos estudios del método de reinhalación parcial de CO2 indican 
que esta técnica no es precisa cuando se utiliza termodilución como están-
dar de referencia para medir QT.50,52 Sin embargo, otros estudios sugieren 
que el método de reinhalación parcial de CO2 para determinar QT es supe-
rior a las mediciones obtenidas utilizando un PAC en pacientes graves.53
Ecocardiografía transesofágica
La ecocardiografía transesofágica (TEE, transesophageal echocardiogra-
phy) efectuó la transición del quirófano a la unidad de cuidados intensi-
vos. La TEE requiere sedar al paciente y, por lo general, intubarlo para 
proteger las vías respiratorias. Es posible valorar de manera global la fun-
ción del ventrículo izquierdo y del derecho, incluso las determinaciones 
del volumen ventricular, EF y QT, utilizando esta técnica poderosa. Asi-
mismo, es posible identificar con facilidad anormalidades segmentarias 
del movimiento de la pared, derrames pericárdicos y taponamiento. Las 
técnicas Doppler permiten estimar las presiones de llenado auricular. 
La técnica es un poco molesta y requiere gran capacitación y habilidad a 
fin de obtener resultados seguros.
Evaluación de la respuesta de la precarga
Aunque el análisis del contorno del pulso o la reinhalación parcial de CO2 
podrían proporcionar con cierta facilidad estimaciones seguras sobre el 
SV y el QT, estos métodos aislados proporcionan poca o ninguna informa-
ción sobre si es adecuada la precarga. Por consiguiente, si el QT es bajo, se 
debe recurrir a algunos otros medios para estimar la precarga. Casi todos 
los clínicos valoran lo adecuado de la precarga cardiaca determinando la 
CVP o la PAOP. Sin embargo, ni la CVP ni la PAOP se relacionan directa-
mente con el parámetro de interés verdadero, el volumen diastólico final 
del ventrículo izquierdo (LVEDV, left ventricular end-diastolic volume).54 
Resultados extremadamente altos o bajos de la CVP o PAOP proporcio-
nan información, pero no son muy útiles las lecturas en una zona media 
grande (es decir, 5 a 20 mmHg). Además, los cambios en la CVP o PAOP 
no se relacionan de modo directo con variaciones en el volumen sistóli-
co.55 La ecocardiografía se utiliza para estimar el LVEDV, pero este méto-
do depende de la habilidad y la capacitación de la persona que lo utiliza; 
por otro lado, las mediciones aisladas del LVEDV no predicen la respuesta 
hemodinámica a alteraciones en la precarga.56
Cuando aumenta la presión intratorácica durante la aplicación de pre-
sión positiva en las vías aéreas en pacientes con ventilación mecánica, dis-
minuye el retorno venoso y, por consiguiente, se reduce asimismo el volu-
men sistólico del ventrículo izquierdo (LVSV). Por lo tanto, se usa la 
variación de la presión del pulso (PPV, pulse pressure variation) durante un 
episodio de presión positiva a fin de predecir la capacidad de respuesta del 
gasto cardiaco al modificarse la precarga.57 La PPV se define como la dife-
rencia entre las presiones máxima y mínima del pulso divididas entre el 
promedio de estas dos presiones. Este método ha sido validado mediante 
comparación con PPV, CVP, PAOP y la variación de la presión sistólica 
como indicadores del pronóstico de la capacidad de respuesta de la precar-
ga en una cohorte de pacientes graves. Clasificaron a los enfermos como 
“reactivos a la precarga” si aumentaba su índice cardiaco cuando menos 
15% después de la infusión rápida de un volumen estándar de líquido in-
travenoso.58 Las curvas características de operación del receptor demos-
traron que la PPV era el mejor indicador del pronóstico de la capacidad de 
respuesta de la precarga. Aunque las arritmias cardiacas interfieren con la 
utilidad de esta técnica, la PPV es aún un método útil por su sencillez y 
seguridad para estimar la capacidad de respuesta de la precarga en la ma-
yoría de los pacientes.56
Capnometría hística
Los índices globales del QT, Ḋo2 o V̇o2 proporcionan poca información