marihuanayesquizofrenia

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Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 19
Marihuana y esquizofrenia
MARIHUANA Y ESQUIZOFRENIA:
¿un diagnóstico dual inocuo y terapéutico?
Jorge Mario Tamayo*
Datos del Epidemiological Catchment Area Study (ECA) llevado a cabo en los
Estados Unidos, permiten apreciar que un 47% de los sujetos esquizofrénicos
es abusador o dependiente de algún tipo de sustancia y que 31% abusa de
alcohol y marihuana. En nuestro medio no existen datos que puedan darnos
una idea de la magnitud del problema, toda vez que los estudios epidemiológicos
no evalúan la comorbilidad como tal. Lo que puede concluirse con la revisión
de la literatura mundial y los datos epidemiológicos aislados de nuestro medio,
es que el diagnóstico dual (esquizofrenia y marihuana) puede representar un
serio problema para el curso, pronóstico y tratamiento de los pacientes, y que
el consumo de marihuana como "actividad moduladora de síntomas negati-
vos", "inocua" y poco frecuente, no es de ninguna manera justificable.
Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: Palabras claves: esquizofrenia, marihuana.
Data of the Epidemiological Catchment Area Study (ECA) in the United States,
permit to appreciate that 47% of schizophrenic subjects abuse or are dependent
of psychoactive substances and that 31% are alcohol and cannabis abusers.
In our country, there are no data abaut the magnitude of this problem. The
review of world literature and isolated epidemiological data of our country,
suggest that dual diagnosis (schizophrenia and cannabis) might represent a
serious problem in the course, prognosis and treatment of these patients, and
that consumption of cannabis as "negative symptoms modulator", innocuous
it�s not at all justifiable.
Key words: Key words: Key words: Key words: Key words: schizophrenia, cannabis.
Esta revisión parte, en buena medida, del interés en profundizar sobre el
impacto que el consumo de marihuana puede tener sobre el pronóstico y
desarrollo de la esquizofrenia en un sujeto dado. Además pretende dar
respuesta a la pregunta que nos hacemos regularmente sobre cual actitud
asumir cuando estamos frente a un paciente que acepta el consumo de
marihuana, quizás en respuesta a los efectos propios de la enfermedad y/o de
las medicaciones prescritas y teniendo en cuenta las recientes publicaciones
sobre dependencia y abstinencia después de la administración de cannabi-
noides en animales de laboratorio (1).
La asociación del uso de sustancias psicoactivas con la presentación de
signos y síntomas psiquiátricos conduce frecuentemente a un dilema diag-
* Residente de Psiquiatría, 3er. año. Universidad de Antioquia.
Tamayo Jorge
20 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
nóstico. Existen varias posibles expli-
caciones para la conexión entre el uso
de drogas y el inicio de síntomas
psiquiátricos : 1) Las manifestacio-
nes psiquiátricas pueden ser atribui-
das al consumo de la sustancia psi-
coactiva, caso en el cual se hablaría
de un trastorno psiquiátrico inducido
por sustancias ; 2) El consumo de
una sustancia psicoactiva puede de-
velar un trastorno psiquiátrico para el
cual el paciente está predispuesto ;
3) El consumo de una sustancia psi-
coactiva puede exacerbar un trastor-
no psiquiátrico preexistente y 4) La
conexión puede ser coincidencial (2).
En este artículo se hará referencia al
diagnóstico dual propiamente dicho,
en el que un sujeto con esquizofrenia
presenta un abuso o dependencia
concomitante a sustancias psicoacti-
vas, y por otro lado, se revisará el
concepto de psicosis inducida por
marihuana.
DIAGNÓSTICO DUAL
(ESQUIZOFRENIA Y
DEPENDENCIA A MARIHUANA)
El concepto de diagnóstico dual está
bien establecido en Norteamérica,
(no así en otros lugares del mundo) y
se refiere a la coexistencia de un tras-
torno psiquiátrico mayor asociado al
abuso o dependencia a una sustan-
cia (3). Se estima que entre 15.4% -
25% y un 50% - 64.7% de los pacientes
con esquizofrenia abusan de alcohol
o sustancias psicoactivas en algún
momento de su enfermedad, consti-
tuyéndose en la principal comorbili-
dad del trastorno (4, 5). El Epidemiolo-
gical Catchment Area Study (ECA)
sugiere que las tasas de abuso de
sustancia a lo largo de la vida en los
pacientes con trastornos psiquiátri-
cos puede ser tan alta como 87%
para trastorno de personalidad anti-
social, 56% para trastornos bipolares,
47% para esquizofrenia y 32% para
trastornos depresivos (6). Las altas ta-
sas de abuso de sustancias son par-
ticularmente altas en hombres jóve-
nes con enfermedades psiquiátricas
crónicas que viven en áreas urbanas
marginadas (7) y en pacientes con
esquizofrenia de bajo nivel socioeco-
nómico y una historia familiar de abu-
so de drogas (4, 7, 8). Altas tasas de
abuso o dependencia a sustancias ha
sido encontrada en parientes de pa-
cientes esquizofrénicos con diagnós-
tico dual, no así en los parientes de
sujetos esquizofrénicos que no con-
sumen sustancias de abuso (9, 10).
Curso
Los individuos con esquizofrenia que
abusan del alcohol o cannabis tienen
un mejor ajuste premórbido, son más
jóvenes y suelen ser de sexo mascu-
lino, lo que les permite ser más socia-
bles y tener más oportunidades de
experimentar con sustancias de abu-
so (3, 11). Sin embargo, la comorbilidad
del uso de sustancias (en especial
cannabis y alcohol) y enfermedades
mentales severas como la esquizo-
frenia suele acompañarse de serias
complicaciones como aparición más
temprana del primer episodio psicó-
tico, incremento de las tasas de vio-
lencia, suicidio, abandono del trata-
miento, exacerbación de los sínto-
mas psicóticos, refractariedad a los
antipsicóticos, mayor uso de los ser-
vicios de emergencia, mayores tasas
de recaídas y hospitalización psiquiá-
trica (3, 7, 12, 21). Se ha documentado
también un consumo fuerte de alco-
hol y otras sustancias de abuso en
individuos que más tarde llegan a ser
esquizofrénicos (22) y una conexión
entre el uso de marihuana y el inicio
de los síntomas psiquiátricos en el
50% de una muestra de 15 pacientes
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Marihuana y esquizofrenia
adolescentes (2). El uso fuerte de can-
nabis ha demostrado ser un factor
capaz de conducir a la recaída a
pacientes esquizofrénicos y en una
muestra de 24 pacientes, el abuso de
cannabis se presentó durante al me-
nos un año antes de la aparición de
los síntomas psicóticos (23). Andreas-
son y colaboradores examinaron una
cohorte de 45.570 conscriptos sue-
cos, encontrando que el riesgo relati-
vo de desarrollar esquizofrenia des-
pués de 15 años de seguimiento fue
de 6 veces mayor para los que repor-
taron alto uso de cannabis (p < 0.05)
(24). Por otro lado, la remisión de los
trastornos por uso de sustancias pue-
de reducir muchos de estos eventos
adversos como es sugerido por estu-
dios que muestran diferencias clíni-
cas entre individuos severamente
enfermos con un trastorno de inicio
temprano por uso de sustancias y
aquellos sin una historia de uso (25).
Breakey y colaboradores (citados por
Boutros & Bowers) encontraron que
el inicio de esquizofrenia puede ser
acelerado hasta 4 años por el consu-
mo de psicoactivos (19 vs. 23 años de
edad, p = 0.002) (26). Allebeck y cola-
boradores proveen evidencia adicio-
nal del uso de cannabis como un
factor de riesgo para el desarrollo de
esquizofrenia (27).
Un estudio con 34 pacientes esquizo-
frénicos con historia de abuso de sus-
tancias mostró que no presentan un
mayor número de síntomas o peor
pronóstico al compararse 17 pacien-
tes esquizofrénicos abstinentes. Los
autores se habían planteado una hi-
pótesis inversa y concluyen que la
historia de consumo de sustancias no
necesariamente conduce a un curso
más �maligno� o a una forma intrata-
ble de la enfermedad (28). Sin embar-
go, estos datos deben ser observa-
dos con prudencia, ya que la dura-
ción del estudio es de sólo 6 meses y
no se precisa el tipo de sustancia
consumida o la eventual poliadicción.
Los pacientes esquizofrénicos que
abusan de cocaína, por ejemplo, no
tienen un mayor númerode síntomas
o un peor pronóstico que aquellos
que no lo hacen, quizás debido a que
la cocaína produce efectos de corta
duración (29).
Hipótesis etiológicas
Se ha sugerido que los individuos con
esquizofrenia usan drogas de abuso
en un intento por automedicar sus
síntomas (18, 30). Lehman y colabora-
dores han mencionado dos hipótesis
sobre la automedicación (31). La pri-
mera y más general hipótesis sugiere
que las drogas psicoestimulantes
pueden reducir los síntomas negati-
vos, los trastornos cognitivos, la po-
bre autoestima y los efectos extrapi-
ramidales y la acatisia producida por
los antipsicóticos; efectos debidos al
incremento de la transmisión dopa-
minérgica de las vías mesocorticales
y nigroestriatales respectivamente (19,
29, 32, 33). En contraste, la otra y más
específica hipótesis sugiere una rela-
ción entre los efectos farmacológicos
de las sustancias y el tipo de síntomas
manifestados por los sujetos esqui-
zofrénicos por incremento de la do-
pamina en vías mesolímbicas. So-
portando la primera hipótesis, están
los hallazgos de una alteración pri-
maria (hipoactividad) de vías dopa-
minérgicas mesocorticales, desde el
área tegmental ventral del mesencé-
falo al cortex prefrontal dorsolateral y
lóbulo temporal anteromedial del he-
misferio dominante, responsable de
los síntomas negativos, que a su vez
llevan a una hiperactividad dopami-
nérgica mesolímbica (aumento de
receptores D2 y de su sensibilidad)
responsable de los síntomas positi-
Tamayo Jorge
22 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
vos delirante-alucinatorios (34 - 36). Es-
tas alteraciones pueden ser visualiza-
das a través de la tomografía por
emisión de positrones (PET) como
una hipofrontalidad metabólica corti-
cal medial y dorsolateral, hipofunción
de regiones límbicas y paralímbicas,
aumento de la actividad del lóbulo
temporal izquierdo y corteza occipi-
tal, aumento del flujo sanguíneo en el
globus pallidus izquierdo y aumento
de los receptores dopaminérgicos en
el núcleo caudado (34, 37, 38). Lieberman
y colaboradores concluyen que los
mecanismos implicados en las psi-
cosis idiopáticas o por consumo de
sustancias psicoactivas, son simila-
res e involucran una alteración de las
vías dopaminérgicas (39).
Diagnóstico diferencial
Alcohol, marihuana y los estimulan-
tes son las sustancias de mayor abu-
so por parte de los sujetos esquizofré-
nicos, mientras los opiáceos o sedan-
tes son infrecuentemente utilizados
como drogas de primera elección (4,
30). Cuffel y colaboradores encontra-
ron en 231 sujetos con esquizofrenia
identificados en el estudio ECA un
consumo cercano al 31% de alcohol y
cannabis. Varios autores han adverti-
do acerca del uso de marihuana en
pacientes con trastornos psiquiátri-
cos preexistentes (11). Treffert identifi-
có a la marihuana como la variable
independiente para psicosis en indi-
viduos esquizofrénicos previamente
bien controlados (12). El diagnóstico
diferencial de psicosis por cannabis y
esquizofrenia puede ser difícil, sin
embargo, la evaluación de la historia
personal, un test de orina y la breve
duración de los síntomas de intoxica-
ción por THC ayudan a hacer el diag-
nóstico. Millman y Sbriglio sugieren
que al atribuir sus síntomas al abuso
de marihuana, algunos pacientes es-
quizofrénicos pueden distanciarse de
su enfermedad subyacente (40).
Tratamiento
El diagnóstico dual en esquizofrenia
requiere la integración de dos para-
digmas de tratamiento, un contexto
para el control de los síntomas psicó-
ticos y otro para el control del abuso
de sustancias. Un tratamiento efecti-
vo necesita apuntar no sólo a los as-
pectos médicos y psiquiátricos, sino
también a los sociales y ocupaciona-
les. Un estudio realizado en 47 pa-
cientes hospitalizados con esquizo-
frenia y uso de sustancias psicoacti-
vas (cocaína, alcohol y/o marihuana)
concomitante, encontró que de los 23
pacientes que fueron asignados a un
tratamiento integrado para el abuso
de sustancias y el episodio psicótico,
el 69.6% permanecieron en tratamien-
to y tuvieron una mejor evolución con-
tra el 37.5% de los 24 pacientes que
no recibieron el tratamiento integrado
(41). La confidencialidad, normalmen-
te importante en cualquier tratamien-
to, es mucho más importante con
sujetos esquizofrénicos con diagnós-
tico dual por su tendencia a la suspi-
cacia y temores justificables de ser
castigado por su comportamiento ile-
gal (42). Minkoff (citado por McGlashan
& Krystal) recoge varias ideas pro-
puestas por otros autores y menciona
cuatro etapas en el tratamiento de
estos pacientes: estabilización, ajus-
te, estabilización prolongada y reha-
bilitación. La etapa de estabilización
aguda usualmente requiere una hos-
pitalización breve y generalmente in-
voluntaria para el control de los sínto-
mas psicóticos por medio de antipsi-
cóticos incisivos con pocos efectos
secundarios que refuercen aquellos
experimentados por el paciente con
el consumo de sustancias como se-
dación, hipotensión ortostática y fe-
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 23
Marihuana y esquizofrenia
nómenos anticolinérgicos. La fase de
ajuste es necesaria para convencer al
paciente de la necesidad de conti-
nuar un proceso de tratamiento que
apunte al control de su trastorno dual.
Esta fase puede desarrollarse duran-
te la hospitalización o a través de
programas ambulatorios, con estra-
tegias que incluyan una alianza tera-
péutica interpersonal, psicoeduca-
ción y organización de recursos ex-
ternos como familia, amigos y siste-
mas oficiales de apoyo, en una mo-
dalidad que sea educativa, no crítica
y no confrontativa. La fase de estabi-
lización prolongada propende por el
mantenimiento de la abstinencia y la
participación en programas de auto-
ayuda como alcohólicos o narcóticos
anónimos, pero con énfasis en el
manejo del trastorno psiquiátrico de
base. La fase de rehabilitación involu-
cra el redescubrimiento de viejas ha-
bilidades y el desarrollo de nuevas
habilidades para mantener la absti-
nencia y la remisión, por medio de
programas de rehabilitación voca-
cional y social (43).
TRASTORNO PSICÓTICO
INDUCIDO POR MARIHUANA
A dosis bajas la marihuana produce
una embriaguez aguda con sensa-
ción de bienestar, sedación leve, eu-
foria o disforia, risa inapropiada, sen-
sibilidad a los estímulos externos,
apreciación de nuevos detalles y co-
lores, distorsión del tiempo (enlente-
cimiento) y sensación de aumento
del apetito. También produce efectos
desagradables como ansiedad, sus-
picacia, aislamiento social, hipoter-
mia, debilidad muscular, disminu-
ción de la habilidad para realizar ta-
reas motoras simples, trastornos del
juicio, de la cognición, de la memoria
(de consolidación) y de la atención (44).
El uso crónico de esta sustancia con-
duce a menudo a la presencia de
síntomas depresivos, de ansiedad o
irritabilidad o a la controvertida apari-
ción de un síndrome amotivacional,
particularmente descrito en adoles-
centes y caracterizado por apatía,
disminución de la atención, concen-
tración pobre, juicio pobre, disminu-
ción de la capacidad para conducir
planes a largo plazo, abstinencia so-
cial y pérdida de interés, debido qui-
zás a una disminución generalizada
del flujo sanguíneo cerebral (45 - 47).
Psicosis aguda por cannabis
Todas las drogas que facilitan la fun-
ción dopaminérgica han sido impli-
cadas en la inducción de alguna for-
ma de psicosis paranoide. La intoxi-
cación aguda con psicoestimulantes,
por ejemplo, puede asociarse a eufo-
ria y activación comportamental. Con
repetidos episodios de ingestión, los
delirios de tipo paranoide pueden
desarrollarse rápidamente y durar una
semana aproximadamente, acom-
pañados de alteraciones sensoriales
como ilusiones o alucinaciones (for-
micación por ejemplo) (43).
Dos estados clínicos, ambos relativa-
mente agudos, han sido asociados a
la ingestión de cannabis, la psicosis
por cannabis y el delirium tóxico por
cannabis (48). Las alucinaciones son
infrecuentes, aunque las alteraciones
perceptuales suelen ser comunes.
Thacore y Shukla encontraronque,
comparada con la esquizofrenia pa-
ranoide, la psicosis por cannabis se
caracteriza por agitación, violencia,
fuga de ideas, afecto ansioso con
tendencia al pánico, comportamien-
to bizarro, conservación del juicio y
sólo a veces, trastornos del pensa-
miento. Esta psicosis se resuelve es-
pontáneamente con soporte inter-
Tamayo Jorge
24 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
personal tras la suspensión del con-
sumo y generalmente no requiere
soporte farmacológico. Algunos ca-
sos, sin embargo, pueden benefi-
ciarse de la adición de dosis bajas de
antipsicóticos (49). Rottanburg y cola-
boradores comparan 20 pacientes
con trastorno psicótico por consumo
de marihuana con otros pacientes
que presentan un trastorno psicótico
de diferente origen, encontrando que
el grupo positivo para cannabis pre-
sentaba hallazgos más significativos
de hipomanía, agitación, aplanamien-
to afectivo, lenguaje incoherente y
pocas alucinaciones auditivas (50). En
algunos casos, la psicosis puede pre-
sentarse súbitamente con delirios per-
secutorios, síntomas schneiderianos
de primer rango y alucinaciones vi-
suales vívidas (49, 51).
Psicosis persistente por cannabis
La psicosis persistente por cannabis
es rara, aunque el uso crónico puede
mantener un estado psicótico (26, 52).
En raras ocasiones el desarrollo de
psicosis por el uso de cannabis dura
más de un año. Sin embargo, las
recaídas de episodios psicóticos por
el uso continuado de cannabis son
comunes (53). Episodios psicóticos
prolongados pueden conducir a psi-
copatología residual. El cannabis pue-
de precipitar «flashbacks» o expe-
riencias psicóticas inducidas en el
pasado por psicodélicos o marihua-
na (44).
Delirium tóxico inducido por
cannabis
El delirium tóxico, que ha sido descri-
to en usuarios de primera vez y en
usuarios crónicos, puede presentar-
se tras el consumo de grandes canti-
dades de cannabis, y simula una psi-
cosis por anticolinérgicos (trastornos
de memoria, euforia, agitación, con-
fusión y delirios). Este estado suele
resolverse espontáneamente (48, 54, 55).
En Norteamérica, al evaluar a un pa-
ciente con psicosis inducida por can-
nabis, tienen en cuenta la presencia
de adulterantes químicos como la
fenciclidina (PCP) («angel dust», �illy�).
Esta combinación puede llevar a un
síndrome cerebral agudo (con des-
orientación, confusión, amnesia an-
terógrada, agitación y lenguaje biza-
rro), catatonía y hasta coma de varias
horas de duración (43).
DEPENDENCIA Y ABSTINENCIADEPENDENCIA Y ABSTINENCIADEPENDENCIA Y ABSTINENCIADEPENDENCIA Y ABSTINENCIADEPENDENCIA Y ABSTINENCIA
A MARIHUANAA MARIHUANAA MARIHUANAA MARIHUANAA MARIHUANA
Para la OMS (Organización Mundial
de la Salud), sustancia psicoactiva es
aquella, terapéutica o no, que intro-
ducida en el cuerpo por cualquiera
de los mecanismos clásicos (inhala-
ción, ingestión) o modernos (veno-
punción, inyección intramuscular) de
administración de los medicamen-
tos, es capaz de actuar sobre el SNC
de un individuo hasta provocar en él
una alteración física o intelectual, la
experimentación de nuevas sensa-
ciones o la modificación de su estado
psíquico. Estos cambios predispo-
nen a una reiteración continuada del
uso del producto (sumados a la es-
tructura social y al psiquismo propios
del sujeto) (56).
La «bondad o peligrosidad» de cada
droga depende no sólo de sus efec-
tos, sino también de factores econó-
micos, políticos e ideológicos, del éxito
en la masificación que cada una haya
tenido en el presente siglo, de las
crisis sociales, familiares o presiones
comerciales (57). La utilización ritual de
ciertas sustancias no ha supuesto
siempre problemas de drogodepen-
dencia y éstos dependen más de los
intereses políticos y comerciales que
de los aspectos culturales que invis-
ten a esas sustancias.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 25
Marihuana y esquizofrenia
La mayoría de los autores estima que
la marihuana es la sustancia de uso
ilícito más comúnmente usada en el
mundo, con unos 200 a 300 millones
de usuarios regulares (44). Entre ado-
lescentes, el cannabis es la sustancia
de abuso más frecuentemente utili-
zada, con una prevalencia de consu-
mo diario del 4.6% según datos de
colegios norteamericanos (58). Cerca
del 4% de la población norteamerica-
na ha tenido abuso o dependencia a
los derivados cannabinoides en al-
gún momento de su vida (59). En Me-
dellín la prevalencia de consumo en
el último año (1996) alcanzó la cifra de
13.7%, duplicando la cifra obtenida
en 1992 del 7.1% (60).
La resina extractada de la planta con-
tiene más de 60 sustancias llamadas
cannabinoides, de las cuales el 9-
delta-tetrahidrocannabinol (9-D-THC)
es la responsable por la mayoría de
los efectos psicoactivos. En general
un cigarrillo de marihuana puede lle-
var a efectos sobre el SNC desde el
primer minuto y a concentraciones
plasmáticas máximas de 9-D-THC
en sólo 30 minutos, cayendo rápida-
mente sus niveles en sólo 3 a 4 horas,
pero con una vida media de 3 días
debido a su marcada liposolubilidad
y por ende a la capacidad de deposi-
tarse en los tejidos. El 9-D-THC es
metabolizado completamente a 11-
hidroxi THC (metabolito activo con
una vida media de 50 horas) y a 9-
carboxi THC (inactivo) y es eliminado
en dos terceras partes por la vía ente-
rohepática y el tercio restante por
riñón (44).
Dependencia
Ahora existe evidencia sustancial que
las neuronas dopaminérgicas meso-
límbicas como se muestra en la figu-
ra, median las características de re-
fuerzo de distintas sustancias de abu-
so, por medio de alteraciones en
mecanismos intraneuronales (61).
La marihuana tiene leves a modera-
dos efectos de refuerzo debido al
efecto placentero que produce y a la
creencia que dicho efecto no va acom-
pañado de significativos riesgos de
abuso o dependencia. Pero, contra-
rio a la creencia popular que el mayor
riesgo de la marihuana es su poten-
cial para llevar al consumidor al con-
Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Representación esquemática del tracto mesolímbico, sustrato anatómico de la
dependencia a sustancias (�craving�), y de la amígdala, implicada en la liberación de CRF
en el síndrome de abstinencia.
Tamayo Jorge
26 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
sumo de drogas supuestamente más
potentes y adictivas, nueva evidencia
sugiere que algunos adolescentes
con uso crónico de cannabis pueden
presentar dificultad para detener el
consumo. Esto fue atribuido a un
marcado �craving� más que a la ne-
cesidad de disminuir los síntomas
displacenteros de la abstinencia (58).
Adicionalmente se ha demostrado
que la marihuana tiene efectos cere-
brales en los sistemas de recompen-
sa y estrés similares a los de las dro-
gas �duras� como la heroína, la co-
caína y el alcohol (1). La dependencia
a cannabis en humanos ha sido difícil
de evaluar, en parte por la presencia
de variables como la potencia (con-
centración de THC) de la sustancia
disponible en la calle, la ruta de admi-
nistración, la experiencia anterior con
la sustancia, la expectativa del usua-
rio y la vulnerabilidad individual a los
efectos psicoactivos (58).
Aunque previamente no había sido
presentada evidencia directa alguna
de dependencia física al 9-D-THC en
modelos animales, un efecto de tole-
rancia marcado al 9-D-THC medido
comportamentalmente y por �down-
regulation� de los receptores de can-
nabinoides si había sido descrito (48,
62). Recientemente, un estudio con
ratas comparó el efecto de la heroína
y el 9-D-THC en la transmisión in vivo
de dopamina a nivel del núcleo ac-
cumbens (tracto mesolímbico). Am-
bas sustancias incrementaron las
concentraciones de dopamina en la
cápsula del núcleo accumbens. La
Naloxona y la Naloxonazina (antago-
nista opioide de receptores m
1
) in-
yectados a nivel del tegmento ventral
mesencefálico, previenen la acción
de la heroína y de los cannabinoides
en la transmisión dopaminérgica (63).
Los cannabinoides inhiben la adenil-
ciclasa en una manera estereoes-
pecífica, potente, reversible y rápida
por medio de la unión a receptoresde
cannabinoides metabotrópicos [CB1]
(unidos a proteína G) los cuales se
encuentran a nivel del sistema límbi-
co, striatum, cerebelo, corteza cere-
bral, sustancia nigra y núcleos cere-
brales implicados en respuestas de
estrés (eje hipotálamo-hipófiso-adre-
nal). La unión de 9-D-THC a CB1
promueve la liberación de péptidos
opioides endógenos en el área teg-
mental ventral, los cuales se unen a
receptores m1 y conducen a un incre-
mento en la transmisión dopaminér-
gica (63, 64). La administración de un
antagonista de los receptores centra-
les de cannabinoides (SR141716A)
previene los efectos de la 9-D-THC
sobre los niveles de dopamina en el
núcleo accumbens. Dado que la cor-
teza del núcleo accumbens estable-
ce numerosas conexiones con áreas
cerebrales límbicas involucradas en
la emoción, la activación de la trans-
misión dopaminérgica en dicho nú-
cleo puede estar involucrada en las
propiedades afectivas y emocionales
del 9-D-THC, en forma similar a lo
producido por otras sustancias de
abuso (63).
Abstinencia:
Los síntomas producidos por el sín-
drome de abstinencia semejan una
respuesta emocional al estrés. Estu-
dios de abstinencia a cocaína y opiá-
ceos demuestran la liberación de CRF
a nivel de la amígdala (factor libera-
dor de corticotropina) evidenciable
también en las respuestas de estrés,
y por ende la elevación en los niveles
séricos de cortisol. Koob y colabora-
dores demostraron la elevación de
CRF a nivel de las amígdalas de ratas
dependientes al alcohol durante el
pico de abstinencia al alcohol, y en-
contraron que la inyección de quími-
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998. 27
Marihuana y esquizofrenia
cos que bloquean la liberación de
CRF en las amígdalas de esas ratas,
reduce los síntomas de ansiedad (1).
Aunque se ha descrito un síndrome
de abstinencia leve en usadores cró-
nicos de altas dosis de marihuana
cuando suspenden abruptamente el
consumo, lo usual es encontrar au-
sencia de dicho síndrome debido a la
eliminación lenta del THC del orga-
nismo. Los síntomas de abstinencia
se presentan en las primeras ocho
horas de la suspensión y persisten
por dos a tres días. Se caracteriza por
la presencia de irritabilidad, ansie-
dad, disturbios del sueño (insomnio
inicial), náuseas, vómito, anorexia,
pérdida de peso, temblores, sudora-
ción, dolores musculares, incremen-
to de la temperatura corporal y bús-
queda de la sustancia (�craving�). Son
usualmente leves y no requieren un
tratamiento en particular (40, 47).
Ratas tratadas durante 2 semanas
con un cannabinoide sintético poten-
te (HU-210), presentan un síndrome
de abstinencia tras la administración
de un antagonista del receptor de
cannabinoides (SR14716A), con una
marcada liberación en la concentra-
ción de CRF y un patrón de expresión
de Fos diferente a nivel del núcleo
central de la amígdala y sus sitios de
proyección (corteza del núcleo ac-
cumbens, núcleo de la estría termi-
nalis, núcleo paraventricular del hipo-
tálamo y el núcleo del tracto solitario
en el tallo cerebral) y la corteza pirifor-
me (involucrada en las convulsiones
tipo kindling), sugiriendo una vulnera-
bilidad a la dependencia a la droga.
Los sistemas CRF cerebrales, princi-
palmente a nivel de la amígdala, par-
ticipan en las propiedades euforizan-
tes de los estimulantes y en la sensi-
bilización comportamental, jugando
un rol en las reacciones de ansiedad
observadas con la abstinencia a va-
rias drogas. Un antagonista de CRF
(CRF a-helicoidal) puede atenuar los
efectos ansiogénicos de la abstinen-
cia a cannabinoides (65).
CONCLUSIONES
Como se ha mencionado, la mari-
huana es la droga ilícita más común-
mente usada en el mundo, y a pesar
de los informes clínicos sobre el efec-
to de ésta en el comportamiento, en
la evolución de patología psiquiátrica
comórbida y de los hallazgos de la-
boratorio sobre su efecto en las áreas
cerebrales responsables del la bús-
queda de sustancias (�craving areas�),
permanece la percepción entre la
población general que la sustancia es
relativamente inocua en compara-
ción con otras drogas de abuso, per-
cepción particularmente importante
entre adolescentes y adultos jóvenes.
Puede conducir a la aparición más
temprana de trastornos psiquiátricos
como la esquizofrenia en los suscep-
tibles. Clark en su artículo sobre el
impacto de la marihuana en el inicio
del primer episodio de enfermedad
psiquiátrica, cita un artículo del New
York Times (marzo de 1993) que hace
referencia a los panfletos repartidos
por jóvenes miembros del Cannabis
Action Network (CAN), en los que
mencionan las supuestas virtudes de
la cannabis sativa y propugnan por su
legalización en todos los estados de
la unión (2).
Quizá contribuye a dicha percepción
el uso de la marihuana en algunos
centros médicos de los EE.UU., don-
de por sus propiedades antieméticas
es prescrita a pacientes que reciben
quimioterapia para el cáncer o el VIH.
Cannabinoides sintéticos como nabi-
nole y levonantradol han sido utiliza-
dos con fines similares, pues poseen
un efecto euforizante menor que el
Tamayo Jorge
28 Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVII, No. 1, 1998.
del THC (44). Esta práctica, sin em-
bargo, no puede ser extrapolada a la
población general o la población psi-
quiátrica, pues estamos hablando de
pacientes terminales en los que se
busca controlar efectos adversos de
la quimioterapia, no logrado por otros
medios.
Pero lo más preocupante es observar
la aseveración empírica de algunos
clínicos sobre los supuestos benefi-
cios y/o inocuidad de la marihuana en
los pacientes esquizofrénicos que la
consumen, afirmando que las vías
neurológicas que subyacen el tras-
torno psiquiátrico de base pueden
modularse con los efectos del 9-D-
THC. Este tipo de afirmaciones o
creencias no puede ser aceptado.
Las complicaciones que la marihua-
na trae en los pacientes esquizofréni-
cos, tanto en su pronóstico como en
su respuesta a los antipsicóticos, y los
efectos agudos o crónicos que pro-
duce en los consumidores, nos de-
ben llevar a una reflexión responsable
y a la adopción de una actitud de
rechazo al consumo, que se transmi-
ta no sólo a nuestros pacientes y a sus
familiares, sino a toda la sociedad en
general.
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