Enfermedades degenerativas del sistema nervioso

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Enfermedades 
degenerativas 
del sistema nervioso
Orientación MIR
Tema difícil y poco rentable, en el que se debe priorizar el estudio de las 
enfermedades de la motoneurona. Es recomendable identificar el caso 
clínico y, por ello, lo más importante es conocer la clínica de la ELA.
8.1. Ataxia de Friedreich
Es la ataxia heredodegenerativa más frecuente en nuestro medio. Es auto-
sómica recesiva, por expansión del triplete GAA, que afecta al gen de la 
frataxina, situado en el cromosoma 9.
Anatomía patológica
El hallazgo más característico es la pérdida neuronal en los ganglios de las 
raíces dorsales. Secundariamente, hay degeneración retrógrada de fibras 
nerviosas de los cordones posteriores, tracto espinocerebeloso y nervios 
periféricos. La mayoría de los casos implica también degeneración de la vía 
piramidal (corticoespinal).
La médula espinal es atrófica. A nivel sistémico, destaca la alteración car-
díaca, con fibrosis intersticial crónica e hipertrofia ventricular.
Clínica
Debuta en la infancia o adolescencia con ataxia progresiva de la marcha, 
pérdida de ROT, así como déficit propioceptivo. Se sigue de ataxia de miem-
bros y disartria cerebelosa. Es muy característica la asociación de hiporre-
flexia miotática con respuestas plantares extensoras (signo de Babinski). La 
pérdida de la capacidad de deambulación se produce aproximadamente 15 
años después.
Recuerda
 ➔ Es típica la asociación de hiporreflexia (dato de 2.a motoneurona) 
con Babinski (dato de 1.a motoneurona), además de la ataxia.
La lesión de cordones posteriores motiva una pérdida de la sensibilidad 
profunda (artrocinética, posicional y vibratoria). En algunos casos hay amio-
trofia distal e hipoestesia en guante o calcetín por afectación del nervio 
periférico. Puede haber nistagmo, sordera y atrofia óptica. No hay afecta-
ción de funciones superiores. Se asocia también cifoescoliosis y pies cavos. 
Un 10% de los pacientes cursa con diabetes mellitus.
Recuerda
 ➔ Es frecuente la asociación de cifoescoliosis, pies cavos, diabetes 
mellitus y miocardiopatía hipertrófica.
La principal causa de muerte es la insuficiencia cardíaca secundaria a mio-
cardiopatía hipertrófica (50% de los pacientes). No existe un tratamiento 
eficaz, la rehabilitación neurológica es el único tratamiento que consigue 
mantener funcionalidad sin modificar el curso de la enfermedad.
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. En el EMG hay signos de denervación en 
músculos distales. El LCR es normal. En la TC puede observarse una mode-
rada atrofia cerebelosa en fases avanzadas. Es importante descartar en 
estos pacientes un déficit de vitamina E subyacente.
Recuerda
 ➔ El déficit de vitamina E puede provocar degeneración nerviosa y 
ataxia.
8.2. Esclerosis lateral amiotrófica
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es la forma más frecuente de enfer-
medad progresiva de la motoneurona, siendo su incidencia global de 4-8 
casos por cada 100.000 habitantes/año. Suele ser más frecuente en varo-
nes (1,6:1). Se distinguen fundamentalmente dos formas:
 • Familiar. 10%, con debut precoz.
 • Esporádica. 90%, debut por encima de los 50 años.
La edad media de inicio son los 56 años en ELA esporádica y 46 en ELA 
familiar.
Fisiopatología
Proceso degenerativo que afecta, en distintos grados, a la primera y 
segunda motoneuronas, produciendo secundariamente atrofia de las fibras 
musculares.
A veces es posible encontrar pacientes con afectación selectiva de la pri-
mera motoneurona (esclerosis lateral primaria), de neuronas de núcleos 
motores bajos troncoencefálicos (parálisis bulbar progresiva) o segunda 
motoneurona.
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08. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso. NR
Clínica
Cursa con debilidad muscular progresiva con signos de afectación de pri-
mera y/o segunda motoneurona (fasciculaciones y fibrilaciones como fenó-
meno de actividad denervativa), tanto de extremidades como de pares 
craneales (disartria y disfagia).
No hay trastornos sensitivos, oculomotores (respetados hasta fases ter-
minales) ni autonómicos (esfínteres, función sexual); si bien en algunos 
pacientes puede existir disfunción de tipo frontotemporal, la cognición 
suele conservarse. La media de supervivencia es de 6 meses a 3 años desde 
el inicio de los síntomas. El fallecimiento suele ser por fallo respiratorio.
Recuerda
 ➔ Debilidad muscular progresiva, de inicio asimétrico y distal, con 
afectación de pares craneales bajos y poca o nula afectación de la 
musculatura extraocular es sugestiva de ELA.
Diagnóstico (MIR 17-18, 153)
Se realiza por medio de los Criterios del Escorial Modificados o los Criterios 
de Awaji. La electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG) son claves 
en el diagnóstico de la ELA:
 • EMG: actividad espontánea como ondas positivas y fibrilaciones.
 • ENG: con conducciones nerviosas conservadas y patrón polirradicular 
de denervación/reinervación.
Las formas genéticas (10% de ELA) son: 33% mutaciones en c9orf72, 20% 
en SOD1, siendo en TARDBP y FUS un 5%.
Tratamiento
El tratamiento de soporte ventilatorio y nutricional por gastrostomía es la 
medida clave para prolongar la supervivencia en estos pacientes. El único 
fármaco autorizado para el tratamiento de la ELA es riluzol y parece tener 
un beneficio discreto sobre el aumento de la supervivencia, en especial en 
pacientes con inicio bulbar de la clínica.
Actualmente se están realizando ensayos con anticuerpos monoclonales.
Preguntas MIR
 ➔ MIR 17-18, 153
 ✔ Dentro de las ataxias heredodegenerativas, se encuentra la ataxia de 
Friedreich, que es la más frecuente.
 ✔ La ataxia de Friedreich se caracteriza por degeneración neuronal de 
los ganglios dorsales medulares (ataxia de la marcha) y cerebelosa, 
junto con cifoescoliosis, pies cavos, diabetes mellitus y miocardiopa-
tía hipertrófica.
 ✔ La afectación cardíaca es la principal causa de muerte en estos pa-
cientes.
 ✔ La esclerosis lateral amiotrófica puede ser hereditaria (10%) o espo-
rádica (90%), y se caracteriza por la degeneración selectiva de la pri-
mera y segunda motoneurona, con sensibilidad, capacidad cognitiva 
(generalmente conservada) y función autonómica indemnes.
 ✔ La clínica es una combinación de datos de primera y segunda mo-
toneurona, con un inicio asimétrico y una supervivencia media de 3 
años.
 ✔ El único tratamiento disponible es riluzol (bloqueo de los receptores 
NMDA del glutamato) con un beneficio discreto, si bien el soporte 
respiratorio es realmente la medida clave según progresa la enfer-
medad.
Conceptos Clave
Mujer de 64 años que consulta por clínica progresiva, en los últi-
mos 4 meses, de debilidad en la pierna derecha. En la exploración 
se objetiva una paresia con amiotrofia de miembro inferior derecho 
y una hiperreflexia miotática de dicho miembro. ¿Cuál es su diag-
nóstico?
1) Hernia discal lumbar deficitaria.
2) Síndrome de Guillain-Barré.
3) Esclerosis lateral amiotrófica.
4) Esclerosis múltiple.
RC: 3
Paciente de 50 años que presenta, de forma insidiosa, debilidad y 
calambres en miembro superior derecho. En la exploración neuro-
lógica se objetiva espasticidad en el hemicuerpo derecho, atrofia 
del primer interóseo de la mano derecha, con reflejos osteotendi-
nosos presentes y sin trastornos sensoriales. ¿Cuál es el diagnósti-
co más probable en este paciente, entre los siguientes?
1) Siringomielia.
2) Tumor a nivel del foramen magno.
3) Esclerosis lateral amiotrófica.
4) Mielopatía cervical de origen vascular.
RC: 3
Casos Clínicos
Recursos de la asignatura