Manifestaciones cutáneas y alteraciones digestivas

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 M anifestaciones cutáneas y enfermedades digestivas
Manifestaciones 
cutáneas y 
enfermedades 
digestivas
A. Vila Mas, Ll. Puig Sanz
Existen muchas enfermedades que cursan 
con afectación cutánea y digestiva, algunas 
de las cuales ya han sido revisadas en otros 
capítulos (dermatitis herpetiforme, púrpura 
de Schönlein-Henoch). Nos centraremos en la 
disqueratosis congénita, síndrome de Peutz-
Jeghers, síndrome de Gardner, acrodermatitis 
enteropática, enfermedad de Wilson y enfer-
medad de Alagille.
Disqueratosis congénita 
(síndrome de Zinsser-Cole-
Engman)
Es una enfermedad hereditaria muy poco 
frecuente que se caracteriza por la presencia 
de pigmentación cutánea, distrofi a ungueal, 
leucoplasia oral, alteraciones gastrointestina-
les, oculares, hematológicas y genitales. La 
mayoría de los casos corresponden a varones 
y se transmite por una herencia recesiva liga-
da al cromosoma X (se debe a una mutación 
del gen que codifi ca la disquerina, localizado 
en Xq28); también se ha descrito en mujeres 
portadoras obligadas, con un patrón de distri-
bución blaschkoide.
Desde el punto de vista clínico, las alteraciones 
ungueales son habitualmente las primeras en 
aparecer y consisten en un adelgazamiento 
de la lámina ungueal con fragmentación fácil, 
surcos longitudinales con bordes libres irre-
gulares, disminución de tamaño y en algunos 
casos pueden llegar a desaparecer. Los cambios 
cutáneos se inician al mismo tiempo o al cabo 
Figs. 1 y 2. Pigmentación poiquilodérmica y distrofi a ungueal (disqueratosis congénita).
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A vila mas y cols.
de pocos años y se caracterizan por una pig-
mentación fi na, reticulada marrón grisácea con 
atrofi a y telangiectasias originando un aspecto 
poiquilodérmico, más evidente en el cuello, 
los hombros, la espalda y los muslos (Figs. 
1 y 2). En la cara hay eritema, atrofi a y una 
pigmentación macular irregular. En el dorso 
de las manos y los pies la piel es atrófi ca, fi na 
y brillante y puede asociarse a hiperqueratosis 
palmoplantar, acrocianosis, hiperhidrosis y 
ampollas palmoplantares. El pelo de la cabeza, 
cejas y pestañas es escaso.
Todas las mucosas pueden verse afectadas y la 
que se altera con mayor frecuencia es la diges-
tiva, especialmente la cavidad oral y la mucosa 
anal; su presentación puede ser precoz y se 
caracteriza por pequeñas ampollas, erosiones y 
áreas de leucoplasia que deben ser controladas 
periódicamente por el riesgo de degeneración 
hacia un carcinoma epidermoide. Los dientes 
suelen ser defectuosos y caen precozmente. 
Puede producirse estenosis esofágica. En los 
ojos aparece una obstrucción de los conduc-
tos lacrimales con epífora, blefaritis crónica, 
conjuntivitis y ectropion.
La mayoría de los pacientes presentan altera-
ciones hematológicas indicativas de fracaso 
medular (anemia severa, plaquetopenia con 
diatesis hemorrágica, leucopenia con neutrope-
nia, esplenomegalia y médula ósea hipoplásica) 
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la disqueratosis congénita y la anemia de Fanconi
 Disqueratosis congénita Anemia de Fanconi
Herencia Recesiva ligada al cromosoma X Autosómica recesiva
Relación H/M 10/1 2/1
Leucoplasia Frecuente Rara
Alopecia Frecuente Rara
Hiperpigmentación 100% 77%, más precoz
Distrofi a ungueal Frecuente Rara
Anomalias oculares Estenosis orifi cio lagrimal, epífora Estrabismo, microftalmia
Anomalías esqueléticas Raras 65%, EESS más frecuente
Hipoplasia M.O. 50% 100%
Defecto inmunológico Frecuente Raro
Anomalías cromosómicas Ausentes Presentes 
las cuales constituyen la causa de la muerte en 
un 70% de los casos. Otras manifestaciones 
son retraso de crecimento posnatal, retraso 
mental, elevación de las inmunoglobulinas, 
hemorragia gastrointestinal, ulceración muco-
sa, calcifi cación intracraneal, cirrosis hepática, 
calvicie precoz, cierre incompleto de los arcos 
vertebrales, osteoporosis y fragilidad ósea. 
También son frecuentes las infecciones opor-
tunistas, sepsis y leucemia. La manifestación 
genital más característica en los varones es la 
atrofi a testicular.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y 
suele ser tardío; debe diferenciarse de la anemia 
de Fanconi (Tabla 1) y de otras enfermedades 
que cursan con pigmentación poiquilodérmica 
como el síndrome de Rothmund-Thomson que 
se transmite de forma autosómica recesiva y se 
caracteriza por poiquilodermia de inicio más 
precoz (entre los 3 y 12 meses de vida), predo-
minan en la primera infancia las telangiectasias 
y la atrofi a, fotosensibilidad, cataratas, estatura 
baja, alopecia, alteraciones dentales e hipogo-
nadismo y no suele haber afectación ungueal 
ni leucoplasia. También debe diferenciarse de 
otras entidades que cursen con lesiones blancas 
de la mucosa oral (leucoedema, liquen plano, 
enfermedad del injerto contra el huésped, nevo 
esponjoso blanco, paquioniquia congénita…)
El tratamiento es sintomático y son necesarios 
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controles periódicos para la detección precoz 
de lesiones malignas. El pronóstico suele ser 
malo y los principales factores determinantes 
son el fracaso medular, el desarrollo de neo-
plasias malignas y las infecciones. 
Síndrome de Peutz-Jeghers
Se caracteriza por la coexistencia de una pig-
mentación mucocutánea y poliposis gastroin-
testinal. Se debe a una mutación en el gen STK 
11 (serin-treonin-cinasa 11) del cromosoma 
19p13.3 y su transmisión es autosómica do-
minante aunque se han descrito hasta un 20% 
de casos esporádicos.
Las lesiones cutáneas pueden estar presentes en 
el nacimiento o aparecer durante los primeros 
años de vida y son máculas pigmentadas de 
color marrón o negro, redondeadas u ovales, 
de bordes irregulares y menores de 5 mm de 
diámetro. Las localizaciones más habituales 
son en los labios, especialmente el inferior, 
la mucosa oral, las regiones periorbitarias, 
nasales, palmas y plantas, dorso de dedos y 
áreas genital, perianal y periumbilical (Figs. 3 
y 4). También pueden estar presentes en las 
encías, paladar duro y lengua. Después de la 
pubertad las lesiones cutáneas y de los labios 
tienden a hacerse menos evidentes, aunque 
las lesiones de la cavidad oral suelen persistir. 
En la histología existe un aumento de los 
melanocitos en la capa basal epidérmica con 
hiperpigmentación.
Los pólipos gastrointestinales son hamartomas 
con bajo potencial de malignización. Pueden 
afectar todo el tracto gastrointestinal, así como 
las vías respiratorias, biliares y urinarias pero en 
el 96 % de los casos se localizan en el intestino 
delgado. Se desarrollan en la segunda década, 
aunque pueden ser más precoces y aparecer 
durante la infancia. Las manifestaciones clínicas 
son ataques recurrentes de dolor abdominal 
cólico secundarios a la invaginación, anemia 
crónica y con menor frecuencia sangrados en 
forma de rectorragias o hematemesis. La dege-
neración carcinomatosa es poco frecuente. 
El diagnóstico se establece mediante los ante-
Fig. 3. Máculas pigmentadas (léntigos) labiales y 
periorales.
Fig. 4. Léntigos plantares en un paciente con el 
síndrome de Peutz-Jeghers.
cedentes familiares, los hallazgos clínicos y la 
detección de pólipos hamartomatosos. El diag-
nóstico diferencial debe realizarse con otras 
entidades asociadas a lentiginosis (Tabla 2).
El tratamiento de la poliposis debe limitarse a 
los casos sintomáticos y la técnica de elección 
es la polipectomía cuando ésta es posible, ya 
que las resecciones intestinales extensas pue-
den dejar como secuela una malaabsorción. 
Se recomiendan controles periódicos mediante 
contrastes baritados y técnicas endoscópicas. 
La supervivencia es similar a la de la población 
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Fig. 5. Pilomatricomas múltiples en el síndrome de 
Gardner.
Tabla 2. Síndromes asociados a lentiginosis
Síndrome LEOPARD Lentiginosis, anomalías del Electrocardiograma, hipertelorismo
 Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalías genitales, Retraso de crecimiento 
y sordera (Deafness).
Síndrome LAMBLentiginosis, mixoma auricular, mixomas mucocutáneos, nevus azules 
(blue nevi).
Síndrome de Moynahan Cursa con lentiginosis, hipoplasia genital, estenosis mitral, retraso 
mental y retraso de crecimiento.
Síndrome de Touraine o Transtorno autosómico dominante que asocia léntigos centrofacia-
lentiginosis centrofacial les sin afectación de mucosas, con anomalías dentales y óseas, re-
traso mental y del crecimiento, estenosis mitral, hipertricosis sacra y 
alteraciones endocrinológicas
Lentiginosis eruptiva Adolescentes que desarrollan en meses o en pocos años cientos de 
lesiones lentiginosas generalizadas y sin asociación a manifestaciones 
sistémicas 
general aunque hay un mayor riesgo de neo-
plasias, siendo las más frecuentes las de mama, 
pulmón y gónadas.
Síndrome de Gardner
Se considera una variante fenotípica de la 
poliposis adenomatosa familiar que se asocia 
a quistes epidermoides con diferenciación pilo-
matricial, cuya presentación puede ser precoz 
(Fig. 5), tumores de tejidos blandos, osteomas 
y una lesión ocular caracterizada por una hi-
pertrofi a congénita del epitelio pigmentario 
de la retina (Fig. 6). El gen responsable (APC) 
se localiza en el cromosoma 5q21-q22 y la 
enfermedad se transmite de forma autosómica 
dominante con una expresividad variable. 
Los pólipos se desarrollan entre la 2ª y la 4ª 
década de la vida aunque pueden aparecer en 
edades más tempranas y suelen ser asintomáti-
cos. Son de tipo adenomatoso y se localizan en 
el estómago, intestino delgado y sobre todo en 
el intestino grueso.Tienen un elevado potencial 
de transformación maligna que en el 40% de 
los casos, que se produce al cabo de 15 o 20 
años de su desarrollo. 
Los quistes epidermoides son múltiples y se 
localizan en la cara, el cuero cabelludo, las 
extremidades y con menor frecuencia en el 
tronco; pueden aparecer entre los 4 y 10 años 
aunque es frecuente un inicio más tardío. Un 
50% de los casos presentan osteomas peque-
ños y múltiples en el maxilar superior e inferior 
y en el esfenoides; la edad de aparición no está 
muy clara pero pueden estar ya presentes en 
la pubertad. También se asocia a exóstosis y 
alteraciones dentales.
Otras lesiones que pueden estar presentes 
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Fig. 6. Hipertrofi a congénita del epitelio pigmentario 
retiniano.
Fig. 7. Lesiones erosivas con eritema, descamación 
y vesiculación en genitales, periné y muslos 
(acrodermatitis enteropática).
son pilomatricomas (Fig. 6), lipomas subcu-
táneos, leiomiomas gástricos o retroperito-
neales, tumores desmoides y fi brosarcomas. 
La asociación entre los pilomatricomas y el 
síndrome de Gardner se postula por la relación 
metabólica entre la betacatenina, el producto 
del gen supresor tumoral responsable de los 
pilomatrixomas y la proteína codifi cada por 
el gen APC.
Otras neoplasias asociadas son carcinomas 
duodenales periampulares y pancreáticos, 
hepatoblastomas, carcinomas de tiroides y 
tumores suprarrenales.
El diagnóstico es clínico y se realiza por los 
antecedentes familiares y por la presencia de 
múltiples quistes epidermoides, que indican la 
necesidad de realizar una cuidadosa historia 
familiar, la búsqueda de osteomas y de otros 
tumores dérmicos. La hipertrofi a congénita 
del epitelio pigmentario de la retina es un 
hallazgo de gran valor en niños que presentan 
la mutación y que todavía no han presentado 
otras manifestaciones. El tratamiento es sin-
tomático.
Acrodermatitis enteropática
Es una enfermedad que se trasmite de forma 
autosómica recesiva (locus génico: 8q24.3) y se 
debe a una mala absorción de zinc, secundaria 
al défi cit de una proteína transportadora del 
ión en la mucosa intestinal que está presente 
en la leche materna. Se caracteriza por la 
tríada: dermatitis, alopecia y diarrea. El défi cit 
adquirido de zinc, ya sea por aporte insufi ciente 
en la dieta, malaabsorción intestinal o iatrogé-
nico en pacientes con nutrición parenteral, se 
presenta con un cuadro clínico similar.
Los síntomas se inician al cabo de 4 a 6 semanas 
después del destete o incluso antes si el niño 
recibe lactancia artifi cial. Las lesiones cutáneas 
son vesículoampollosas exudativas, se erosio-
nan y al secarse forman costras localizadas en 
zonas periorifi ciales de la cara y periné, rodillas, 
codos y manos donde pueden adoptar un 
aspecto psoriasiforme (Fig. 7). Es frecuente la 
sobreinfección bacteriana y por C. albicans. La 
alopecia es difusa y pueden afectarse las cejas y 
las pestañas. La diarrea es el signo más variable 
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Fig. 8. Hiperqueratosis con paraqueratosis, palidez 
asociada a vacuolización de los queratinocitos en la 
porción superior del estrato espinoso y hendiduras 
intraepidérmicas en la acrodermatitis enteropática. El 
aspecto es en bandera tricolor pero no es específi co 
ya que también está presente en otras enfermedades 
carenciales como la pelagra.
pudiendo ser severa y cursar con transtornos 
hidroelectrolíticos o estar ausente. Puede existir 
glositis, cambio de coloración del pelo, retraso 
del crecimiento, fotofobia, irritabilidad y mala 
cicatrización de las heridas.
La biopsia cutánea puede ser útil con fi nes 
diagnósticos (Fig. 8).
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y 
puede confi rmarse con la determinación de 
zinc plasmático, que se encuentra por debajo 
de los valores normales. La fosfatasa alcalina 
también se encuentra baja por ser un metalo-
enzima dependiente del zinc. El diagnóstico 
diferencial es con la dermatitis atópica y con el 
eccema seborreico infantil. La dermatitis atópi-
ca del lactante aparece en los primeros meses 
de vida, suele haber una historia personal o 
familiar de atopia (asma, rinitis alérgica, der-
matitis) y se manifi esta con eritema, exudación 
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de otras enfermedades carenciales
Vitamina A Xerosis, hiperqueratosis folicular, alopecia difusa.
Vitamina B3 (niacina) Pelagra: Dermatosis-Demencia-Diarrea.
 Dermatosis: fotosensibilidad, erupción eritematosa con descamación 
superfi cial muy pruriginosa en áreas fotoexpuestas (collar de Casal). 
Alteraciones ungueales y de mucosa oral, alopecia.
 Diarrea: se asocia a dolor abdominal y a aclorhidria en el 50%.
 Demencia: depresión, desorientación, neuritis periférica y mielitis.
Vitamina C Escorbuto: Púrpura perifolicular, equimosis, encías sangrantes, alte-
raciones dentales, retraso cicatrización heridas.
Vitamina B1 (tiamina) Beri-beri: anorexia, debilidad, estreñimiento, polineuritis, insufi ciencia 
cardiaca.
Vitamina B2 (ribofl avina) Erupción, dermatitis seborreica like perioral-ocular-genital. Eritema y 
depapilación lingual. Conjuntivitis y fotofobia.
Vitamina B6 (piridoxina) Anemia, convulsiones y acrodinia.
Vitamina B12 Anemia perniciosa, pigmentación cutánea y ungueal. Lengua roja.
Ácido fólico Alopecia difusa, exantema eritematoso descamativo de predominio 
troncular, vómitos, mioclonias y ataxia.
Vitamina D Raquitismo. 
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y costras en el cuero cabelludo, las mejillas, el 
mentón (respetando el triángulo nasolabial), 
la superfi cie de extensión de extremidades, las 
manos y la cara anterior del tronco, se asocia 
con prurito intenso y evoluciona con brotes 
recidivantes. El eccema seborreico infantiltambién aparece en los primeros meses de vida 
como lesiones eritematoescamosas de bordes 
policíclicos y defi nidos en el cuero cabelludo 
(costra láctea), área centrofacial, pliegues 
cervicales y área del pañal; el niño presenta un 
buen estado general, no asocia diarrea y gana 
peso, con un tratamiento tópico adecuado las 
lesiones mejoran en pocas semanas. 
El tratamiento con suplementos de zinc oral (2 
mg/kg/día) mejora todas las manifestaciones en 
el plazo de una o dos semanas aunque se re-
quiere un aporte continuo como mínimo hasta 
la edad adulta para prevenir las recidivas.
En la Tabla 3 se enumeran otras posibles en-
fermedades carenciales con manifestaciones 
dermatológicas.
Enfermedad de Alagille 
(displasia arteriohepática)
Se caracteriza por la presencia de una hipopla-
sia biliar intrahepática congénita. Se transmite 
de forma autosómica dominante (locus 20p12) 
con una penetrancia casi completa, aunque 
su expresión clínica es muy variable y puede 
retrasar el diagnóstico.
Son niños que presentan una facies carac-
terística (frente prominente, hipertelorismo, 
endoftalmos, atrofi a del iris) y a muy corta edad 
desarrollan colestasis con ictericia y prurito, 
hipercolesterolemia, xantomatosis, fotosensibi-
lidad e hipogonadismo. Son frecuentes las mal-
formaciones cardiacas (estenosis pulmonar), 
renales y vertebrales (vértebra en mariposa). 
En la mayoría de casos la muerte se produce 
antes de los 5 años, por insufi ciencia cardiaca 
y/o renal.