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INFORME OCULAR DE PERSONAS CON IMPEDIMENTOS VISUALES 
PROPÓSITOS: 
• Ayudar a los administradores de la escuela y al personal docente de educación especial a 
determinar la ubicación escolar de estudiantes con impedimentos visuales. 
• Registrar a todos los estudiantes legalmente ciegos* (excluyendo estudios universitarios) con la 
Imprenta Americana para Ciegos, Inc. 
• Determinar la elegibilidad de estudiantes con discapacidades visuales, no inscritos en programas 
para estudiantes con impedimentos visuales, para recibir materiales educativos adaptados por 
los Servicios para Personas con Discapacidad Visual. 
• Determinar la elegibilidad de todos los estudiantes de educación posterior a la secundaria que 
solicitan materiales de los Servicios para Personas con Discapacidad Visual. 
• Registrar a personas con limitaciones visuales graves por parte del Departamento de Salud 
Pública de Illinois. 
*Los niños que tengan una agudeza visual de 20/200 o inferior en su mejor ojo con lentes 
correctivos o que su campo periférico esté tan limitado que el diámetro más ancho de dicho 
campo subtienda una distancia angular no mayor a 20°. 
CONFIDENCIAL 
CENTRO DE MATERIALES INSTRUCTIVOS DE ILLINOIS 
INFORME OCULAR DE PERSONAS CON IMPEDIMENTOS VISUALES 
Nombre: Ethan 
Género: M 
Padre/madre o tutor: Jody y David 
Grado: 1 
I. Mediciones 
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SIGUIENTE TABLA 
A. Visión lejana 
Use la notación de Snellen con una distancia de prueba de 20 pies. (Ejemplos: 20/100, 20/60). 
Para agudezas de menos de 20/200, registre la distancia a la que una letra a 200 pies puede 
reconocerse como el numerador de una fracción y el 200 como denominador. (Ejemplos: 
10/200, 3/200) 
 
Si la letra a 200 pies no se reconoce como 1 pie, registre la abreviatura para la mejor visión 
lejana como sigue: 
CF y distancia definida – cuenta los dedos a una distancia definida, es decir: CF 1' 
HM y distancia definida — movimiento de la mano a una distancia definida, es decir: HM 1' 
OP – percepción de objetos 
LP – percepción de la luz (sin proyección) 
NIL – totalmente ciego 
ENUC – enucleación (extirpación del ojo) 
PROS – prótesis (ojo artificial) 
ANOPH – anoftalmia (ausencia del globo ocular) 
FB – (funcionalmente ciego) en opinión del examinador, la visión del estudiante es de 20/200 o 
inferior en su mejor ojo con corrección máxima. 
 
B. Visión cercana 
Utilice la notación A.M.A. estándar. 
COMPLETE LA INFORMACIÓN TANTO DE LA VISIÓN LEJANA, COMO LA CERCANA 
 A. VISIÓN LEJANA B. VISIÓN CERCANA C. PRESCRIPCIÓN 
Agudeza 
visual 
Sin 
corrección 
Con los 
mejores 
anteojos de 
corrección 
Sin 
corrección 
Con los 
mejores 
anteojos de 
corrección 
SPH. CYL. EJE AÑA
DIR 
Ojo 
derecho 
 10/140 -8.00 
Ojo 
izquierdo 
 3/180 -1.50 
Ambos 
ojos 
 10/140 .07/2m Fecha de la prescripción 
arriba 
2/2/09 
 
COMENTARIOS: 
3/180 – 20/1260 Snellen 
 10/140 – 20/280 Snellen 
20/100 @ 7 centímetros 
¿EXISTE ALGUNA RESTRICCIÓN DEL CAMPO VISUAL? Sí X No _ 
En caso afirmativo, el campo visual restante más amplio (en grados) Derecho______ 
Izquierdo______ 
Restricción significativa del campo (for favor especifique) 
Se reducirá en la parte superior y a la izquierda. 
¿EXISTE INCAPACIDAD PARA PERCIBIR LOS COLORES? Sí _ no X ¿Qué colores? _ 
DIAGNÓSTICO GENERAL/ETIOLOGÍA 
Coloboma (fondo del ojo e iris)/microftalmia/nistagmo/eso 
II. Tratamiento recomendado 
Por favor marque las opciones que correspondan: 
_ Medicamentos 
_ Cirugía 
X Anteojos _ Lentes de contacto 
X Uso constante 
_ Únicamente para la visión cercana 
_ Únicamente para la visión lejana 
X Ayudas para la visión baja 
_ Oclusión RE_____ LE_____ 
X Ayudas prescritas para la visión baja 
 Lejana: Tipo telescopio 3.25x RE_____ LE_____ 
 Cercana: Lupa tipo 5x RE_____ LE_____ 
_ Requisitos de iluminación 
 _ Promedio 
 _ Otro 
_ Actividades físicas/recreativas restringidas 
_ Sin restricciones 
 _ Restricciones 
X Otro: 
Profesor/servicios para la visión, orientación y movilidad 
1. Tecnología adaptable 
2. Señalización a 3 pies 
3. Los materiales impresos deben ser de por lo menos una fuente de tamaño 24(sin ningún tipo 
de ampliación de video u óptica) 
4. Sentarse en la primera fila 
5. Comprobación de las adaptaciones 
6. Analizar los 3 modos de lectura: visual, táctil (Braille), auditivo 
PRONÓSTICO DE LA VISIÓN 
 El deterioro de la visión del estudiante se considera: 
 X Estable 
 _ Susceptible de mejorar 
 _ En declive 
 _ Indeterminado 
SE ACONSEJA EXAMINAR DE NUEVO 
 _ Seis meses 
 X Doce meses – baja visión 
 X Otro Consulta con el Dr. C según se indica 
COMENTARIOS: 
TIPO DE EXAMINADOR 
_ Oftalmólogo 
X Optometrista 
_ EENT 
_ Otro tipo de médico (especificar) 
Fecha del examen: 2-2-09 / Permiso otorgado para utilizar esta información para el propósito indicado 
en este formulario de informe ocular. 
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