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“Atención Primaria de la Salud y Salud Mental : la articulación entre dos utopías” 
 
 
…”nunca como en estos tiempos, el futuro de 
la salud mental y la organización disciplinaria 
de sus cuidados dependen de los rumbos del 
Estado, de la conformación de lo público y de 
la respuesta que la sociedad y la cultura 
tengan para estas direcciones”…. 
Emiliano Galende (1997) 
 
 
Alicia Stolkiner astolkiner@unla.edu.ar1 
Romina Solitario rsolitar@fibertel.com.ar 
 
Introducción 
 
El padecimiento mental constituye un problema de reconocimiento creciente. Los 
desórdenes mentales suman el 12% de la carga global de morbilidad a nivel mundial. 
Se calcula que en 2020 el 15% de los años de vida sin discapacidad perdidos serán 
atribuibles a problemas mentales y que los países en vías de desarrollo verán 
incrementada la carga de morbilidad debida a ellos en las próximas décadas (WHO, 
2003). En la producción de este tipo de problemática operan las articulaciones entre la 
economía, las formas institucionales societales y la vida cotidiana de las personas, en 
rápida y dramática transformación en el período (Stolkiner, 1994). El incremento de la 
brecha de desigualdad en la distribución de la riqueza social, la pobreza, la 
precarización de las condiciones en las que se ancla la seguridad e identidad en las 
personas (Feijoo,2001) y los fenómenos consecuentes de desafiliación (Castel,1997) 
complejizan la producción de padecimiento en las dimensiones subjetivas del proceso 
de salud/enfermedad/atención ( Desjarlais,R. et al, 1997; Stolkiner A,2001). 
 
Los costos sociales y económicos de estos problemas son altos, particularmente porque 
afectan a personas jóvenes en edad productiva y porque la situación suele implicar e 
insumir recursos y esfuerzos de las unidades familiares en forma prolongada. A estos 
costos directos se suman los indirectos por pérdidas de producción que exceden a los 
directos en una proporción de dos a seis veces mayor (OMS, 2003). Es aún más grave 
el hecho de que las personas que padecen problemas tradicionalmente abordados por 
la psiquiatría son víctimas de exclusión y de falta de garantía de derechos (OMS,1996; 
Dunn 2000) agregando a los costos económicos los costos sociales y simbólicos de 
naturalizar procesos segregativos. 
 
 Frente a estos problemas crecientes, existe una brecha importante de atención y 
acceso a los servicios de salud mental, que en los países de América Latina superaría 
 
1 Agracedemos a Emiliano Galende la lectura y comentarios del texto previo a su publicación. 
el 50% de las personas afectadas (Kohn et al, 2004). Según un estudio de la OMS 
( Proyecto ATLAS 2000-2001) el 41% de los países no tiene definida una política de 
salud mental; sólo el 28% destina un presupuesto especial para el área y de ellos el 
36% le asigna menos del 1% de su presupuesto total en salud. El 37 % carece de 
centros de atención comunitaria de salud mental, la provisión de psicofármacos 
esenciales en el primer nivel es baja y el 65% de las camas destinadas a salud mental 
se encuentran en hospitales psiquiátricos monovalentes (OMS, 2002) 
 
En los países donde no se han implementado los procesos de reforma de los servicios 
de salud mental, la atención suele tener consecuencias altamente iatrogénicas, llegando 
a producir --el modelo de internamiento prolongado-- más daño que la enfermedad 
misma. 
 
Por las razones expuestas, la reforma y provisión de servicios de salud mental es 
considerada una necesidad. La OMS plantea la urgencia de analizar, reevaluar y 
reformar los servicios de salud mental aún con recursos limitados. Los lineamientos 
generales de tales transformaciones serían: 
• cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, 
• desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, 
• disponibilidad de medicamentos psicotrópicos esenciales, 
• creación de vínculos entre el sector salud y otros sectores, 
• garantía de accesibilidad y equidad (OMS, 2001). 
 
Simultáneamente plantea abogar por la defensa de los derechos de los pacientes y la 
disminución del estigma, base de las situaciones de exclusión (Link, 2001, OMS 2002). 
 
En América Latina hay un profundo debate sobre los efectos y resultados, en la salud 
de la población y en los sistemas de atención en salud, de las reformas promercados 
consecuentes a la aplicación de los principios del Consenso de Washington en el 
subcontinente. El debate promueve la revisión de los efectos de tales reformas 
sectoriales. Los principios que las fundamentaron, actuaron sobre los postulados de las 
reformas psiquiátricas imprimiéndole una particular centralidad a la toma de decisiones 
en función del análisis de costo efectividad y a la necesidad de disminuir los gastos de 
los estados. Al final de estos procesos, los sistemas de salud de la región distaban de 
ser equitativos y de garantizar el acceso a todos los ciudadanos. En cuanto a las 
reformas psiquiátricas, la propuesta de la Declaración de Caracas (1990) no es todavía 
aplicada como sería de esperar a más de quince años de su enunciación. 
 
La revitalización de la estrategia de atención primaria de la salud en este nuevo período 
(OPS/OMS, 2005) abre una oportunidad para retomar y profundizar los objetivos de las 
reformas en salud mental. En la base de esta posibilidad está la ligazón entre los 
principios y componentes de la APS y los postulados y requerimientos de las reformas 
en salud mental de enfoque comunitario. Al revitalizarse las políticas que hacen énfasis 
en la responsabilidad social y estatal sobre la efectivización de derechos de ciudadanía 
social, se generan condiciones de posibilidad para retomar los rumbos de las reformas 
psiquiátricas incluyentes. Desde hace décadas se sabe lo que es necesario hacer tanto 
en APS como en salud mental, el desafío es cómo concretar estas transformaciones 
que operan con el atractivo de las utopías y con la dificultad de los cambios que 
requieren la ruptura de prácticas institucionalizadas cuyos actores tienden a 
mantenerlas en función de intereses sectoriales o corporativos. 
 
En este trabajo trataremos de reflexionar sobre las articulaciones posibles entre la 
Atención Primaria de la Salud, en sus diversas interpretaciones, y la salud mental 
comprendida como un campo de prácticas sociales. Para ello el desarrollo seguirá los 
siguientes pasos: 
 
� Historizar y ubicar conceptualmente el campo de la salud mental y el nacimiento 
de las políticas en salud mental. 
� Diferenciar la estrategia de APS en el contexto de sistemas universalistas de 
salud (APS Integral) de la derivación focalizada de APS como coberturas 
básicas o esenciales (Atención Primaria Selectiva). 
� Diferenciar entre Salud Mental en Atención Primaria de la Salud y Enfoque de 
Atención Primaria en Salud Mental. 
� Debatir las estrategias que se derivan de las distintas articulaciones posibles 
entre los tipos de APS y la salud mental. 
� Reflexionar sobre las perspectivas actuales. 
 
 
 
I: La Configuración del Campo de la Salud Mental: D el modelo asilar manicomial 
a las políticas en salud mental-razones de estado. 
 
 
La psiquiatría nace como rama de la medicina a fin de responder a una demanda de 
época consecuente al nacimiento de los estados modernos. Esto es lo que Michel 
Foucault (Foucault M, 1967) conceptualizó como su nacimiento político, en el contexto 
de la Revolución Francesa. En una ciudad pensada para el libre deambular de los 
ciudadanos en los espacios públicos, y en una sociedad donde se suponía que los 
sujetos regidos por la razón realizaban las elecciones necesarias para posicionarse libre 
e individualmente, fue necesario definir un espacio material y simbólico para alojar la 
“locura” y tutelar a quienes no podían ejercitar la libertad por hallarse “alienados”. 
 
Se suponía una sociedad compuesta por sujetos racionales que tomaban decisiones en 
función del máximo beneficio al menor costo --el sujeto por definición dela economía 
clásica y neoclásica— y que se desarrollaba armónicamente por el motor de la 
competencia mercantil. El estado era el garante del cumplimiento de este contrato y 
debía también definir los espacios para quienes resultaban disruptivos o fracasaban, de 
allí el nacimiento de instituciones asistenciales fundadas en la lógica filantrópica2, y 
sostenidas en una articulación entre ciencia y moral. A la par que se establecía la 
representación de sujeto de derechos ciudadanos, se delimitaban todas las excepciones 
al ejercicio de estos. La privación de derechos, en la institución de la tutela, pasó a ser 
encubierta por el supuesto de cuidado o de curación. “La compasión por el que sufre 
estableció una nueva relación social que no se fundamentó en la reciprocidad sino en la 
subordinación. Se instauró una relación de tutela en la que se basó toda la política 
asistencialista, según la cual los niños, los locos y también las mujeres –que estaban 
sometidas a la autoridad paternal o marital—sufrían una minoría social, no eran sujetos 
de derecho.” (Bayón, S. 2000, pag.228) 
 
2 La filantropía según J. Donzelot es una estrategia despolitizante que ocupa una posición neurálgica 
equidistante entre la iniciativa privada y el estado en el establecimiento de servicios colectivos. Su esencia 
consiste en que la asistencia brindada no genere derecho ( Donzelot, 1977). 
 
En este contexto, la nueva rama de la medicina –la medicina “mental”-- instituyó los 
que anteriormente eran establecimientos de reclusión como espacios de curación. Al 
respecto dice Emiliano Galende: “El gran cambio en las prácticas terapéuticas se 
introduce por la medicalización de la relación de asistencia, pasándose de lo que era un 
encierro compulsivo y policial con convalidación de la Iglesia a un tratamiento 
compulsivo de los enfermos”. (Galende, E., 1990). En esta confluencia se consolida la 
institución asilar-manicomial que será el paradigma de la medicalización de la locura. 
 
La medicalización no fue privativa de la psiquiatría. Es una faceta de un proceso en el 
cual la ciencia moderna, supuesta de producir un conocimiento objetivo y verdadero, 
externo a los intereses y ópticas —eventualmente contrapuesto— de los diversos 
sujetos sociales, se instituyó como razón de poder reemplazando el lugar de la religión. 
El positivismo como pensamiento hegemónico planteó la ciencia como garante de la 
racionalidad del orden social. 
 
La medicina fue llamada a ejercer un papel de ordenador en nombre del bien de los 
sujetos y del desarrollo de la sociedad. Esto es lo que Jaques Donzelot muestra en su 
análisis del policiamiento de la familia: ....” hay un polo médico higienista que no trata de 
contener la demanda inflacionista del papel del Estado, sino, al contrario, de utilizarla 
como instrumento directo, como medio material para conjurar el peligro de la 
destrucción de la sociedad por el debilitamiento físico y moral de la población.......la 
tendencia médica es la consecuencia necesaria de la tendencia industrial, ya que la 
influencia que esta última ha ejercido sobre la salubridad está fuera de toda duda, en el 
sentido que ha multiplicado el número de peligros a los que las poblaciones 
manufactureras están, por lo general, mucho más expuestas que las poblaciones 
agrícolas” ( Donzelot, J.,1979, pag. 59). 
 
El modelo médico alienista conjugó estos intereses políticos con los de una corporación 
naciente que se delimitó como “especialidad médica”: ...” el triunfo histórico del 
alienismo se debe a que supo aunar ---o más bien no disociar— un entramado médico, 
garantía de respetabilidad científica, y un entramado social, el de los filántropos y 
reformadores del período posrevolucionario a la búsqueda de nuevas técnicas 
asistenciales” (Castel R., 1980). 
 
A principios del siglo XX este modelo comienza a ser cuestionado por el Higienismo 
Mental naciente. En 1909 Clifford Beers funda el Comité Nacional de Higiene Mental en 
USA. Las transformaciones de la psiquiatría bajo el influjo del higienismo son 
descriptas así por Leo Kanner :..” lo que solía ser considerado como una entidad 
patológica circunscripta se miraba ahora como la actividad nociva de una persona, a 
veces de fundamento orgánico reconocido, a menudo sin esa etiología ...pero siempre 
impregnada por los factores de personalidad y el medio. La psiquiatría salió de los 
manicomios, se divorció de las restricciones impuestas al concepto legal de insania de 
encierro y se dedicó a atender toda clase de conducta humana defectuosa, de cualquier 
intensidad”... (Kanner L., 1971, pag 43). 
 
Aunque el Higienismo Mental criticó las condiciones del modelo asilar, no logró 
modificar los principios de privación de derechos o el modelo de la reclusión que lo 
caracteriza, no obstante dio los primeros pasos para abrir las perspectivas de las 
prácticas tradicionalmente circunscriptas al asilo. Pese a ello, recién en la segunda 
mitad del siglo XX -- en la posguerra-- se inician los procesos de reforma psiquiátrica en 
el marco del nacimiento de las políticas en salud mental. 
 
A partir de la crisis del 30, la reformulación del Estado bajo el influjo del keynesianismo 
generará –para las prácticas y las concepciones en salud-- un contexto de profundas 
transformaciones con el nacimiento de las políticas sociales universales, en reemplazo 
de la filantropía de los estados liberales. A los fines de este trabajo importan las 
políticas en salud y en relación a ellas las políticas en salud mental. Los Estados 
Sociales o de Bienestar, tuvieron su mayor desarrollo en los países centrales en el 
período que va de la posguerra hasta la crisis de mediados de los 70. En ese período, y 
durante uno de los procesos más sostenidos de expansión económica capitalista, el 
mundo se reorganizaba de manera bipolar y surgían las Naciones Unidas como 
organismo internacional de negociación y búsqueda de consenso.(Stolkiner, 
A,2003/2004). 
 
Esta nueva concepción del estado y de los derechos, se refleja en la definición de salud 
que enuncia la Organización Mundial de la Salud en su nacimiento (1946): “Salud es 
estado de completo bienestar: físico, psíquico y social, y no solamente ausencia de 
enfermedad”. Se trata simultáneamente de una definición teórica y política que, en la 
fundación de un organismo de concertación internacional, propone asumir la salud 
como un objeto complejo y como una responsabilidad social. Señalemos, casi 
anecdóticamente, que si se omite las palabras “de completo”, salud se define como 
“estado de bienestar” o wellfare-state. 
 
Varios fueron los factores que confluyeron y posibilitaron estas reformas: 
- La necesaria y acelerada reconstrucción de los servicios de salud devastados tras la 
guerra, incorporando coberturas universales y estructuración de los sistemas, 
- El crecimiento de las posiciones humanistas surgidas tras la guerra, que revalorizaron 
la defensa de los derechos humanos, 
- la entrada en la escena política de sectores populares, progresistas y democráticos 
que se mostraron dispuestos al cambio (Galende E., 1994), 
- El acelerado desarrollo de la psicofarmacología que proveyó una herramienta inédita 
para controlar, en el doble sentido del término, la sintomatología psiquiátrica que 
fundamentaba la reclusión, privándola de un soporte argumental (Stolkiner, 2003). 
 
Las políticas en salud mental, emergentes en este período, propugnaban la 
desaparición de la internación prolongada, promoviendo formas de asistencia centradas 
en la comunidad. Su meta era evitar los probados efectos iatrogénicos del 
confinamiento y atender la enfermedad en el contexto social de la persona, 
resguardando sus derechos. No es tampoco ajeno a estas transformaciones el hecho 
de que, al configurarse los sistemas universales de salud, la presencia de numerosas 
camas hospitalarias ocupadas infructuosamente —desde la lógica curativa— por 
pacientes psiquiátricos apareció visiblementecomo un problema. 
 
En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos 
los hospitales psiquiátricos, adoptando el modelo propuesto por Inglaterra. (Galende, E., 
1990). Simultáneamente se desarrollan experiencias alternativas en diferentes países. 
 
Sobre este proceso dice Emiliano Galende (1990) : “En los años cincuenta... se va 
definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. I.Goffman muestra en 
E.E.U.U. las creación de una nueva patología por el internamiento. Crecen en todo el 
territorio norteamericano las socioterapias y las comunidades terapéuticas. Cuando 
llega la ley Kennedy en 1963, con el Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria, el 
terreno estaba abonado. En Francia, a partir de Saint-Alban y con el apoyo del Frente 
Patriótico, se promulga la reforma sanitaria y la creación del Sector como, como nueva 
política en Salud Mental. En Italia..., el Frente Democrático ..reconstruye la organización 
de salud e instala las primeras comunidades terapéuticas ,para luego, con Basaglia, 
desembocar en el cierre del Hospital de Trieste y la actual ley de salud mental. Todo 
este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o modernización de la 
psiquiatría, ya que , por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su 
imagen institucional, y ha de llevar a la construcción de un nuevo modelo de acción, que 
son las políticas en salud mental” (Galende E. ,1990, pag 146). 
 
Las políticas en salud mental resultaron tan diversas como lo son los contextos y 
estados en que se desarrollaron, en la mayoría subyacía también la necesidad de 
mantener dentro de los límites del ordenamiento los conflictos que se generan por las 
tensiones propias de la sociedad. No obstante hay algunas tendencias que, en términos 
generales, pueden señalarse como implícitas o deseables en las propuestas de 
reformas psiquiátricas: 
� Centrar la atención en el concepto de sufrimiento psíquico o padecimiento 
subjetivo y no en el de enfermedad mental. 
� Romper el supuesto o representación de peligrosidad asociado a la reclusión. 
Modificar las reglas jurídicas al respecto. 
� Proponer formas ambulatorias e integradas a la sociedad de atención a las 
patologías psiquiátricas tradicionales. 
� Trabajar sobre la producción social de padecimiento subjetivo en las esferas de 
la vida social comunitaria en actividades de promocion de la salud. 
� Incorporar la conceptualización de ciudadanía y de derechos como componente 
de la práctica curativa y preventiva. 
� Reconocer que la complejidad de la problemática implica un abordaje 
interdisciplinario e intersectorial. 
 
Además de estos enunciados y propósitos, debe reconocerse que al campo de la salud 
mental al configurarse como tal desarrolló actores y conflictos específicos que debe ser 
considerados estratégicamente cuando se piensa en los procesos de reforma3. 
 
Teniendo en cuenta sus coincidencias, resultó “natural” que los postulados de las 
nuevas políticas en salud mental confluyeran con las propuestas de Atención Primaria 
de la Salud. En 1990, la Declaración de Caracas, conclusión de la Conferencia de 
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina de la OMS/OPS, 
planteaba la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención Primaria 
de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud. Pero las vicisitudes de 
ambas propuestas: la de atención primaria de la salud y la de las reformas psiquiátricas 
producirían distintos modelos de aplicación y diversas posibilidades de enlace en las 
décadas siguientes. 
 
 
 
3 Bourdieu define el campo de la siguiente manera: .....“En las sociedades altamente diferenciadas , el 
cosmos social está constituido por el conjunto de estos microcosmos sociales relativamente autónomos, 
espacios de relaciones objetivas que forman la base de una lógica y una necesidad específicas que son 
irreductibles a las que rigen los demás campos” ....... (Bourdieu, 1995) 
II. Atención Primaria de la Salud y Salud Mental: a rticulaciones posibles . 
 
 
Cuando en 1978 se enuncia la estrategia de Atención Primaria de la Salud en Alma-Ata, 
los procesos de reforma psiquiátrica se encontraban en curso en varios países 
capitalistas desarrollados. En ese mismo año, en Italia, se aprobaba la ley de Salud 
Mental, por la que se suprimían las internaciones prolongadazas y compulsivas, 
instalando formas descentralizadas y comunitarias de atención y reinserción de los 
pacientes. La psiquiatría democrática italiana fue, probablemente, la transformación 
más radical de los modelos de atención psiquiátrica en ese período, y evidencia el 
carácter político de todo proceso de reforma. 
 
Estas reformas se enmarcaban, en los países europeos, en la consolidación de los 
estados sociales y el desarrollo de políticas en salud universalistas. Los sistemas de 
atención en salud hospitalocéntricos, con asignación prioritaria de recursos a la 
atención de la enfermedad y escasas estrategias de promoción y prevención, eran 
cuestionados tanto en las políticas en salud mental como en las nuevas formas de 
asistencia en salud cuyos postulados se reflejarían en la estrategia de Atención Primaria. 
 
Pero también, desde mediados de los 70, había comenzado la crisis que derivaría en 
las propuestas de transformación pro-mercado de las sociedades, y en una variación 
del modelo de relación entre estado mercado y sociedad civil. Desde este punto de 
vista, la estrategia de APS enunciada en Alma Ata, reflejaba más el ideario de un 
período que se cerraba, el de los estados sociales, y habría de ser reinterpretada a la 
luz de las propuestas de reforma del estado y sus funciones que serían hegemónicas en 
las décadas siguientes. 
 
Las metas de Alma Ata para el año 2000 no se lograron. Refiriéndose a la 
implementación de la estrategia de APS en el cuarto de siglo siguiente a su enunciación 
afirma un documento de OPS/OMS: “En diferentes grados los países adoptaron este 
modelo. Aunque no todos revisaron sus modelos de atención, se aproximaron más a las 
realidades epidemiológicas y demográficas de sus poblaciones en un intento de 
organizar la prestación de servicios de salud, y en algunos casos, desarrollaron 
procesos importantes de ampliación de las coberturas, básicamente a través de 
programas verticales. Estos esfuerzos fueron distraídos sin embargo por los procesos 
de reformas sectoriales, que al hacer énfasis en la disminución del tamaño del Estado, 
en la separación de funciones, la modernización y descentralización y en el cambio de 
filosofía financiera, disminuyeron el énfasis en los aspectos de extensión de la cobertura 
que se venían dando” (OPS/ OMS,2003). 
 
Los enunciados de Alma Ata concretaban tendencias existentes de ampliación de 
cobertura e incremento de la participación, pero eran lo suficientemente amplios como 
para prestarse a diferentes interpretaciones y aplicaciones. Al amparo de las propuesta 
de reforma sectorial inspiradas en los lineamientos de los organismo financieros 
internacionales durante el período de endeudamiento, los principios de la APS quedaron 
subsumidos a la tendencia a reducir la responsabilidad del estado a la provisión de 
paquetes básicos o esenciales –de altas externalidades positivas-- y dejar el resto de 
las prestaciones libradas a la provisión del mercado (Homedes y Ugalde, 2005). Estas 
ideas, que comenzaron a desarrollarse luego de la crisis de los 70, fueron 
sistematizadas en el “Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, Invertir en Salud” del 
Banco Mundial , que sería el norte de orientación de las reformas sectoriales en el 
período. Vale citar algunas afirmaciones de este documento: 
� … “Más allá de un conjunto claramente definido de servicios esenciales, el 
papel de los gobiernos en la esfera de los servicios clínicos debería limitarse a 
mejorar la capacidad de los mercados de seguros médicos y de atenciónen 
salud para prestar servicios discrecionales”….(pag. 58) 
� …“La prestación de servicios de salud estatales en un entorno no competitivo 
probablemente resulte ineficiente o de baja calidad”… (pag. 59) 
� ..“Incluso las unidades familiares pobres están dispuestas a pagar por servicios 
de salud de mejor calidad y más confiables…el financiamiento comunitario en 
forma de cargo a los usuarios se ha convertido en una necesidad en los países 
de ingresos bajos”.. (pag. 165). 
� .. “para prestar servicios clínicos esenciales es necesario dedicar una proporción 
mayor del presupuesto público de salud a los establecimientos de nivel más 
básico y, en especial, a las partidas ordinarias distintas de los sueldos” (pag. 
163)… 
(Banco Mundial, 1993) 
 
Ya en 1979 la Fundación Rockefeller había promovido un encuentro sobre salud, 
población y desarrollo, que convocó a las principales agencias financiadoras. Este tomó 
como punto de partida el documento “Selective Primary Health Care and Interim 
Strategy for Disease Control in Developing Countries” de Julia Walsh y Keneth S. 
Warren. Sin criticar de manera explícita a los postulados de Alma Ata, en la conferencia 
se hizo especial énfasis en el planeamiento basado en la evaluación costo-efectividad y 
se introdujo el término Atención Primaria Selectiva como alternativa (Cueto M,2004). En 
la APS selectiva se incoporaba como premisa la bondad del subsidio a la demanda en 
lugar de a la oferta. Este principio sostenía que, aún para estas prestaciones esenciales, 
era mejor someterlas a la competencia mercantil. Para ello el estado debía proveer 
vales o recursos para que las poblaciones pobres eligieran los servicios entre oferentes 
que podían ser estatales, organizaciones de la sociedad civil o privados. De esta 
manera aún la asistencia esencial creaba la posibilidad de producir ganancia privada a 
partir de fondos sociales, un objetivo claro de las reformas de políticas sociales del 
período. 
 
El nuevo planteamiento despojaba a la APS de sus conceptos clave al esconder la 
insistencia en el desarrollo social y económico con equidad; al descartar la participación 
de la comunidad en la planificación y control del proceso estratégico; y al relegar a un 
segundo plano la colaboración y coordinación intersectorial. Esta APS despojada de su 
fuerza política (y por tanto inofensiva) se redujo a unas pocas intervenciones 
tecnológicas y puntuales de alta prioridad, determinadas por expertos internacionales en 
salud y no por la propia comunidad. La APS selectiva recibió apoyo financiero de los 
países más desarrollados y fue entonces aceptada por los organismos (Werner y 
Sanders,2000). 
 
Bajo la influencia del pensamiento económico neoclásico, la Atención primaria de la 
Salud fue equiparada a un primer nivel de prestaciones esenciales para pobres : …”el 
financiamiento por el sector público de la asistencia clínica esencial se justifica en razón 
del alivio de la pobreza y puede adoptar varias formas : subvenciones a los proveedores 
privados y a las ONG que prestan servicios de salud para los pobres, vales para que 
esas personas puedan pagar a los proveedores que ellas elijan , y prestación a los 
pobres de servicios de salud públicos de forma gratuita o por debajo del 
costo”…(Banco Mundial , 1993, pag 5). 
 
Los servicios clínicos esenciales recomendados en el documento de Banco Mundial no 
incluían ninguna acción destinada a las problemáticas clásicas de salud mental. En el 
caso de países que “que cuenten con recursos financieros y voluntad política para ir 
más allá del conjunto mínimo de servicios esenciales” proponen la posibilidad de 
ampliar el paquete básico, incluyendo “intervenciones cuya eficacia en función de los 
costos sería ligeramente menor a la de los servicios mínimos”, entre ellas el tratamiento 
medicamentoso de la esquizofrenia y la enfermedad maníaco depresiva (pag 118). 
 
Esta interpretación de la Atención Primaria de la Salud como un primer nivel esencial 
para poblaciones desfavorecidas con prestaciones de bajo costo, fuertemente 
sostenidas en la colaboración voluntaria de miembros de la comunidad –especialmente 
de las mujeres-- fue considerada por algunos críticos de la propuesta como “medicina 
barata para pobres” o “atención primitiva” (Testa, M., 1985). 
 
También en las políticas de salud mental impactaron estas ideas. Las instituciones 
asilares manicomiales son notablemente poco costo-efectivas, en un momento en que 
ese principio –el de costo efectividad—regía las decisiones sanitarias. La propuesta de 
hacer recaer en las unidades familiares , e indirectamente en las comunidades, una 
buena parte de las acciones que antes financiaba el estado, fundamentaba la 
externación de los pacientes psiquiátricos, pero no contemplaba la generación de 
servicios ambulatorios adecuados para la contención de la problemática. Casi como 
muestra del impacto de este ideario, el editorial de una revista científica planteaba que 
los manicomios desaparecerían cuando el estado los pusiera en manos de 
“empresarios audaces” capaces de “explotar la parte sana del enfermo psíquico crónico” 
(Vidal G,1986). 
 
En base a los distintos momentos, se produjeron básicamente dos implementaciones de 
la atención primaria de la salud: una de sustento neoliberal que la definiría como un 
primer nivel de servicios esenciales o básicos, que fuera denominada Atención Primaria 
Selectiva (Cueto M, 2004) y una –con más ideario keynesiano, contenida en el 
documento original de Alma Ata-- que la considera una estrategia reordenadora de los 
sistemas con lógica universalista y basada en la idea de derecho , que suele 
denominarse Atención Primaria de la Salud Integral. La primera hacía desaparecer el 
componente participativo y político que estaba potencialmente contenido en la 
propuesta de Alma Ata, reduciendo la práctica a la aplicación tecnocrática de recetas 
sencillas de bajo costo. 
 
En su documento de 2005 destinado a redefinir la Atención Primaria de la Salud en las 
Américas, la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la Atención Primaria : 
• APS Selectiva 
• Atención Primaria 
• Alma Ata- APS ampliada 
• Enfoque de salud y derechos humanos 
 
A los fines de este trabajo preferiremos considerar las dos posibilidades más 
excluyentes desde el punto de vista sustantivo: la APS selectiva y la ampliada. 
Entendemos que la ampliada necesariamente incluye la de derechos humanos y que la 
selectiva suele subsumir a la que en el documento se menciona como Atención Primaria. 
 
A su vez, la relación entre APS y Salud Mental reconocía dos enfoques posibles: el de 
la promoción de la salud mental y la integración de la misma en acciones generales de 
salud, y el de la respuesta al núcleo duro de las políticas en salud mental -- la 
persistencia de las internaciones prolongadas y cronificantes— la atención comunitaria 
de las patologías psiquiátricas clásicas y la generación de programas de 
descentralización de los hospitales psiquiátricos. Puede hablarse de incorporación de 
acciones de salud mental en las prácticas de atención primaria de la salud para el 
primer caso y de aplicación de los principios de la APS a los procesos de 
desinstitucionalización psiquiátrica para el segundo. Ambas posibilidades no son 
excluyentes. “Cuando la promoción de la salud mental tiene el objeto de mejorar la 
salud mental positiva en la comunidad , también podrá tener el resultado secundario de 
disminuir la incidencia de trastornos mentales….sin embargo los trastornos mentales y 
la salud mental positiva no se pueden describir como extremos diferentes de una 
escala lineal, sino más bien como dos componentes superpuestos e interrelacionados 
de un solo concepto de salud mental “…(OMS,2004). 
 
Podemos sintetizar –con bastante esquematismo— en el cuadro siguiente las posibles 
concepciones de APS ( numeradas como 1 y 2) y las dos posibilidades de relación entre 
APS y Salud Mental ( numeradas como 3 y 4) a fin de considerar sus articulaciones.Conce pto de APS Relación entre APS y Salud Mental 
1. APS Selectiva :como primer nivel 
básico de atención esencial o Enfoque de 
focalización 
3. Incorporación de salud Mental en APS : 
acciones integrales, promoción de la salud 
mental. (OMS,1990, 2004). 
 
2. APS Integral : como estrategia 
reordenadora del sistema de salud en 
enfoque universalista 
 
4. Aplicación de los componentes de APS 
a la atención en salud mental con eje en 
la desinstitucionalización 
 
 Las articulaciones posibles dentro de los componentes de este cuadro muestran las 
concepciones que se derivan en distintas propuestas, incluyendo diferencias que van 
desde los postulados sobre derechos hasta la asignación de recursos : 
 
La articulación entre la opción 1 con las 3 y 4, derivará en: 
 
1-3 Habilitación de agentes de la comunidad y agentes generales de salud para actuar 
sobre los nuevos problemas (violencia, consumo de sustancias, problemáticas de la 
niñez y adolescencia, detección y apuntalamiento de familias en riesgo etc) en 
programas específicos dirigidos a poblaciones “de riesgo”. 
 
 1-4 Provisión de medicamentos esenciales para patologías psiquiátricas en el primer 
nivel de atención. Externación de pacientes para liberar camas hospitalarias. Como se 
propone que los recursos economizados de esta manera sean posteriormente 
destinados a los servicios comunitarios la asignación de recursos para el soporte 
ambulatorio de los pacientes externados es escasa. Estas acciones se incorporan en 
programas focalizados a poblaciones pobres o fuera de cobertura de seguros. No 
implica necesariamente una reforma jurídica de fondo con respecto a la atención 
psiquiátrica, dado que para hacerlo tendría que avanzar regulatoriamente sobre las 
prestaciones del sector privado y las prácticas corporativas ligadas a ello. 
 
En ambos casos hay un especial énfasis en economizar en salarios de recursos 
humanos, particularmente los especializados. En las recomendaciones originarias de 
acción de APS, las resueltas en Alma Ata, se planteaba la necesidad de integrar las 
acciones de salud mental en la atención primaria, para ello se proponía que en el primer 
nivel estuvieran a cargo de personal general de salud debidamente capacitado. Para los 
recursos humanos especializados se reservaban funciones de capacitación y 
supervisión. En el primer nivel de atención – contando con agentes generales de salud 
adecuadamente capacitados-- se proponía desarrollar tanto las acciones de promoción 
de la salud mental como las de prevención y atención de las patologías específicas del 
campo (OMS, 1990). En el enfoque Atención Primaria Selectiva tales principios son 
transformados en una reducción casi absoluta de la intervención especializada. La 
asistencia queda limitada a la provisión de psicofármacos esenciales y al apoyo en 
educación e información a las unidades familiares y las redes informales comunitarias. 
 
La articulación entre la opción de APS integral (2) con la prevención y promoción en 
general (3), y con las estrategias de desinstitucionalización (4), hace confluir los 
postulados más transformadores de la estrategia de APS con los objetivos iniciales de 
las políticas en salud mental. Según Emiliano Galende :…” la referencia a la Atención 
Primaria de la Salud para las propuestas que se hacen en Salud Mental implica un 
compromiso esencial en tres direcciones : a) Integrar un plan general, político, de 
captación de los problemas de la salud en las condiciones del bienestar general, físico, 
mental y social; b) integrar a la salud mental en particular a las políticas de una 
medicina social que sea capaz de llevar adelante, en forma global y abarcativa, no sólo 
cuidados de la enfermedad sino la promoción de la salud, y c) integrar a la comunidad, 
a través de sus organizaciones naturales, en todos los niveles de gestión en salud 
mental” ( Galende, 1990,pag 219). Esta perspectiva reincorpora en el núcleo de la 
atención en salud mental la dimensión política de los derechos humanos y de 
ciudadanía e instituye una ética que transciende el modelo de toma de decisiones 
basadas primordialmente en los cálculos económicos. 
 
La articulación entre 2 y 3 permite pensar la incorporación de prácticas de salud mental 
en las acciones generales de salud a fin de reincorporar la dimensión subjetiva 
generalmente eludida en los modelos de atención, humanizandola. También incorpora 
la promoción y prevención relacionada con problemas psicosociales complejos en una 
perspectiva necesariamente intersectorial. En 2004 la OMS plantea:…” Los trastornos 
mentales están inseparablemente vinculados al tema de derechos humanos. El estigma, 
la discriminación y las violaciones de derechos humanos que sufren las personas y las 
familias afectadas por trastornos mentales son intensos y profundos……Sin embargo, 
los problemas de derechos humanos van más allá de las violaciones específicas a las 
que están expuestas las personas con trastornos mentales. En efecto, las limitaciones 
en los derechos humanos básicos de individuos y comunidades vulnerables, pueden 
actuar como poderosos determinantes de los trastornos mentales. Por lo tanto no es de 
sorprender que muchas de las medidas de prevención efectivas estén en armonía con 
los principios de igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de atención de 
los grupos más vulnerables…………No se debe permitir que la búsqueda de mayor 
evidencia científica sobre la efectividad y la rentabilidad, se convierta en una excusa 
para dejar de implementar la urgente necesidad de políticas sociales y de 
salud”….(OMS, 2004, pag7). 
 
La articulación entre 2 y 4 deriva en políticas de desinstitucionalización dirigidas a 
recuperar la capacidad de ejercicio de ciudadanía por parte de los pacientes. Se trata 
de modelos en los que se generan dispositivos adecuados a la vulnerabilidad de las 
personas que padecen de dolencias psíquicas, y a las necesidades de los que deben 
superar los efectos de un proceso de institucionalización. Tales dispositivos deben ser 
espacios de subjetivación y por lo tanto romper con la objetivación disciplinaria de los 
pacientes. Debemos detenernos en este punto para señalar que la existencia de 
programas integrales no garantiza, de por sí, la ruptura de la objetivación del otro. Para 
ello es necesario un paso más en el reconocimiento de los límites del saber técnico 
disciplinario y la limitación del uso de dicho saber como herramienta de normatización. 
 
La articulación entre el enfoque integral de APS y la salud mental, requiere de la 
decisión de establecer políticas explícitas en el área. La existencia de un plan de salud 
mental es considerado un elemento fundamental (WHO, 2005). En lo relativo a recursos 
y financiación, se reconoce que para el logro de los objetivos es necesario reservar 
asignaciones específicas. La OMS señala “tres recomendaciones clave en materia de 
financiamiento: 1. Liberar recursos para el desarrollo de los servicios comunitarios 
mediante el cierre parcial de hospitales, 2. Financiar provisionalmente la inversión inicial 
en nuevos servicios para facilitar el paso de la atención de los hospitales a la 
comunidad 3. Mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de 
atención institucional incluso después de establecidos los servicios de base comunitaria. 
Los fondos que se desvían de la desinstitucionalización rara vez bastan.” (OMS, 2001). 
 
El debate sobre los recursos humanos se mantiene y adquiere complejidad. Persiste la 
propuesta inicial de capacitar al personal general de salud en la prevención y asistencia 
de problemáticas de salud mental, pero se amplía la perspectiva de lo que es necesario 
como asistencia específica. La propuesta de capacitar personal general de salud, tuvo 
el sentido de integrar los cuidados de salud general -- especialmente en países que no 
contaban con psiquiatras-- a partir del recurso existente, sin generar nuevos 
especialistas4. La situaciónde la Argentina es particular en este aspecto y amerita un 
debate profundo. 
 
El planeamiento de estos procesos es estratégico. La transformación de las prácticas 
en salud mental no sólo implica cambiar representaciones sociales sino también tener 
en cuenta que existen actores que entrarán en conflicto con la propuesta, por ejemplo 
es frecuente la resistencia de algunas formas corporativas profesionales. 
 
III. Perspectivas actuales: 
 
El siglo XXI se inició con una nueva crisis en la que se revisan los resultados y 
consecuencias de las dos décadas anteriores. En un contexto de expansión de la 
economía mundial se produce un agotamiento de la confiabilidad en las reformas 
promercado y en la prescindencia de intervención regulatoria del estado, cuya función 
rectora se reflota, y reaparecen postulados de un discurso keynesiano redistributivo. 
 
Como signo de esta fase, la “Declaración del Milenio” (Resol 55/02 del PNUD) pone en 
escena el problema de la inequidad y la pobreza y plantea objetivos (Objetivos del 
 
4 La especialización o no de los recursos humanos en salud mental había sido ya tema de debate en la 
propuesta de Basaglia. 
Milenio) dirigidos a fundamentar las políticas de los países miembros con miras a 
disminuir la desigualdad, la inequidad y atender a los problemas prioritarios que éstas 
han generado. 
 
Este nuevo escenario va a coincidir con la propuesta de retomar y revitalizar la 
estrategia de Atención Primaria de la Salud como una condición esencial para alcanzar 
tales objetivos. En el documento de la OPS donde se plantea la revitalización de la APS 
para América Latina se reconoce : “Las prácticas de ajuste económico, las presiones de 
la globalización y el impacto de algunas políticas económicas neoliberales, junto con 
otros factores que se dieron durante la pasada década, son aspectos que han 
contribuido a las disparidades de la salud y del estatus social y de poder, dentro y entre 
los países de las Américas” (OPS/OMS, 2005 pag 7). Consecuentemente se apela a la 
noción de determinantes sociales en salud y se vuelve sobre conceptos integrales de la 
Atención Primaria. 
 
Esta APS reformulada define valores, principios y elementos esenciales a todo 
sistema de salud basado en ella (OOS/OMS 2005): 
 
 
Valores: 
 
Principios: 
 
Elementos: 
 
• Derecho al 
nivel de salud 
más alto 
posible 
 
• Solidaridad 
 
 
• Equidad 
 
• Dar respuesta a las 
necesidades de la 
población 
 
• Orientación hacia la 
calidad 
 
 
• Responsabilidad y 
rendición de 
cuentas de los 
gobiernos 
 
• Justicia Social 
 
 
• Sustentabilidad 
 
• Participación 
 
• Intersectorialidad 
 
• Acceso y 
cobertura 
universal 
• Atención 
integral e 
integrada 
• Énfasis en 
promoción y 
prevención 
• Atención 
apropiada 
• Orientación 
familiar y 
comunitaria 
• Mecanismos de 
participación 
activa 
• Organización y 
Gestión óptimas 
• Políticas y 
programas pro-
equidad 
• Primer contacto 
• Recursos 
humanos 
apropiados 
• Recursos 
adecuados y 
sostenibles 
• Acciones 
intersectoriales . 
 
 
 
Simultáneamente a esta revitalización de la Atención Primaria de la Salud, hay desde la 
OMS una importante producción sobre salud mental. El 2002 es declarado por la OMS 
Año Internacional de la Salud Mental y como parte de ello se anuncia el Programa 
Mundial de Acción en Salud Mental. Para estos años también, se elaboran un Conjunto 
de Guías sobre Servicios y Políticas de Salud Mental, destinadas a fortalecer y 
promover la implementación de cambios y acciones en los países miembros. 
 
En este mismo período, por otra parte, se comienza a propagar un neobiologismo 
extremo que intenta reducir todos los padecimientos subjetivos a problemas de origen 
genético o disfunciones comprensibles por las neurociencias. Ambas disciplinas –la 
genética y las neurociencias—han tenido un importante desarrollo y sus aportes pueden 
ser muy importantes para abordar las patologías del campo. Sin negar su valor, hay que 
reconocer que su utilización reduccionista tiene una función política: produce o 
propugna una representación hegemónica de la enfermedad mental descontextuada y 
ahistórica. En consonancia con ella la terapéutica sería esencialmente medicamentosa . 
De este modo, tal constructo de representaciones confluiría con ese actor poderoso 
del campo de la salud que es la industria químico farmacéutica que, a su vez, ha 
establecido múltiples lazos con las corporaciones profesionales y con gobiernos. 
 
Esta concepción representa el otro lado de la escena, los actores que pueden 
antagonizar (como ya pasó con posterioridad a Alma Ata). Tenemos herramientas y 
conocimientos como para implementar importantes transformaciones en la atención en 
salud mental, como un elemento más de la profundización de la vigencia de los 
derechos. Los valores, principios y elementos de esta APS renovada son un marco 
absolutamente adecuado para el desarrollo de políticas en salud mental. Una vez más, 
como cuando la APS fue reducida a una atención mínima, sus planteos pueden ser 
criticados por idealistas o utópicos. Son el emergente de una faceta del conflicto de esta 
época, y su futuro dependerá de la estrategia desplegada para su concreción. 
 
En cuanto a salud mental, si se lograra definitivamente la “normalización” de la atención 
del paciente psiquiátrico tradicional y la integración de las acciones de salud mental en 
las acciones generales de salud, el objetivo por el cual nacieron las políticas de salud 
mental habría culminado con éxito. Tal éxito sería, simultáneamente, su extinción como 
campo específico para integrarse en prácticas sociales y de salud que incorporen la 
dimensión de la subjetividad. 
 
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61
De la epidemiología
psiquiátrica a la
epidemiología
en salud mental:
el sufrimiento psíquico
como categoría clave
Resumen
El presente artículo busca analizar los criterios y las
categorías utilizados para el diagnóstico y
clasificación de los problemas de salud mental,
considerando que los mismos constituyen un
Ana Cecilia Augsburger1
Introducción
La epidemiología de los pro-
blemas de salud mental cons-
tituye un campo que cobra
especial relevancia interna-
cional a partir de las últimas
dos décadas. Como bien se-
ñala la Organización Mun-
dial de la Salud, los trastor-
nos mentales se encuentran
entre los más graves de todas
las clases de enfermedades
debido a su alta prevalencia,
a su cronicidad, a la prema-
turez de su aparición en la vi-
da de las personas, y a la se-
veridad de las incapacidades
que producen (OPS; 2000).I
Sin embargo, la gravedad del
1. Psicóloga. Magister en Salud Pública. Investigadora del Consejo de
Investigaciones de la Universidad Nacional de Rosario (CIUNR).
Palabras clave
Epidemiología. Salud mental. Clasificación de enfermedades.
Sufrimiento psíquico
Key words
Epidemiology. Mental health. Classification of illnesses.
Psychic suffering.
62
cuadernos médico sociales 81: 61-75
diagnóstico epidemiológico formula-
do en el plano internacional no pare-
ce acompañado por un desarrollo teó-
rico metodológico oportuno. La epi-
demiología psiquiátrica emerge como
un campo de conocimiento claramen-
te maltratado y retardatario (Sam-
paio; 1998).
El presente artículo propone una
reflexión sobre uno de los puntos de
mayor conflicto disciplinar, buscan-
do simultáneamente identificar y
describir el problema como también
avanzar en propuestas tendientes a su
superación. Los procesos de clasifi-
cación de los problemas mentales
son un componente imprescindible
en el que debe fundarse la investiga-
ción epidemiológica en salud mental,
por lo que las categorías o lógicas
con que se agrupan aquellos deben
ser sensibles y adecuadas a los pro-
blemas actuales que presenta la salud
mental de los individuos y las pobla-
ciones. En este sentido, las transfor-
maciones y crisis que atraviesan tan-
to la vida en sociedad como las con-
diciones de vida en el ámbito fami-
liar son espacios de generación de si-
tuaciones críticas que pueden contri-
buir a la generación de padecimiento
psíquico, por consiguiente deben
construirse categorías que las descri-
ban adecuadamente, sin considerar-
las necesariamente en términos de
patologías.
Por otra parte, la coexistencia de
diversos marcos conceptuales para
comprender y explicar la génesis del
sufrimiento psíquico y de la enfer-
medad mental, ubica el diseño de las
herramientas diagnósticas y la defi-
nición de lógicas o criterios de clasi-
ficación de los problemas de salud
mental como un campo de amplias
controversias teóricas y técnicas. El
establecimiento y la utilización de
las taxonomías vigentes a nivel inter-
nacional está estrechamente ligado a
las posibilidades y límites de desen-
volvimiento de la epidemiología en
salud mental, y a la producción de
información epidemiológica en los
contextos locales.
componente imprescindible en el que se funda la
investigación epidemiológica. Se analizan para ello en
primer lugar las limitaciones de las taxonomías
vigentes a nivel internacional poniendo el énfasis el
cuestionamiento de la noción de enfermedad mental.
En segundo lugar se describen algunas de las
transformaciones sociales que atraviesan y configuran
los problemas actuales del campo de la salud mental,
proponiendo la categoría de sufrimiento psíquico como
indicador con mayor capacidad comprensiva para la
reelaboración del objeto de la epidemiología en salud
mental.
Abstract
This article examines the criteria and categories used
in the diagnose and classification of mental health
problems, considering that they constitute an
indispensable component in which the epidemic
investigation is founded.
In the first place, it analyses the limitations of the
standing taxonomies at international level,
emphasizing the notion of mental illness.
In the second place, some of the social
transformations are described: those social issues
that cross and configure the current problems in the
field of mental health.
It proposes the category of psychic suffering as
indicator, with more understanding capacity on the
re-elaboration of the object of Epidemiology in mental
health.
63
De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave
La clasificación de los
problemas de salud
mental: de la
enfermedad mental al
sufrimiento psíquico
El proceso de clasificación de las en-
fermedades mentales es un compo-
nente necesario en el que debe fundar-
se la investigación epidemiológica en
el campo de la salud mental. Una cla-
sificación de enfermedades se define
como un sistema de categorías a las
cuales se asignan entidades mórbidas
de acuerdo con criterios preestableci-
dos. El propósito que le da origen es
permitir el registro sistemático, el aná-
lisis, la interpretación y la compara-
ción de los datos de morbilidad y mor-
talidad recolectados en diferentes re-
giones o países, y en distintos momen-
tos históricos.
En el dominio específico de los
problemas de saludmental las norma-
tizaciones existentes con mayor desa-
rrollo y difusión se organizan sobre
una descripción taxonómica de las en-
fermedades mentales con base en la
nosografía psiquiátrica. Con ese com-
ponente disciplinar se elabora el capí-
tulo V de la Décima Clasificación In-
ternacional de Enfermedades y pro-
blemas relacionados con la salud que
reúne los llamados trastornos menta-
les y del comportamiento y también la
elaboración posterior de la Asocia-
ción Americana de Psiquiatría, cuya
última renovación es conocida como
DSM IV.
En ambas taxonomías la categoría
central que organiza el proceso clasifi-
catorio es la de “trastorno mental”.II,III
Su definición alude a un sindrome o
patrón comportamental o psicológico
de significación clínica que aparece
asociado a un malestar (dolor), a una
discapacidad (deterioro en una o más
áreas de funcionamiento) o a un riesgo
significativamente aumentado de morir
o de sufrir dolor, discapacidad o pérdi-
da de libertad. Además este sindrome o
padrón no debe ser meramente una res-
puesta cultural aceptada a un aconteci-
miento particular (por ejemplo la
muerte de un ser querido). Cualquiera
sea su causa, debe considerarse como
la manifestación individual de una dis-
función comportamental, psicológica o
biológica. Ni el comportamiento des-
viado (político, religioso o sexual) ni
los conflictos entre el individuo y la
sociedad son considerados trastornos
mentales. Son los mismos autores res-
ponsables de la clasificación quienes
confirman la multiplicidad de signifi-
cados con los que el trastorno mental
se ha comprendido: malestar, descon-
trol, limitación, incapacidad, patrón
sindrómico, etiología o desviación es-
tadística. Cada uno de ellos puede ser
un indicador útil para un tipo de tras-
torno mental, pero ninguno equivale al
concepto. También sus redactores sos-
tienen que la distinción entre trastor-
nos “mentales” y “físicos” es desafor-
tunada, pero no ha conseguido reem-
plazarse por una más adecuada. Estas
dificultades por ellos señaladas se ubi-
can como un punto clave en la tarea de
problematizar las categorías utilizadas
para describir y clasificar los proble-
mas de salud mental.
A lo largo del tiempo se han forma-
do diversas ideas y nociones acerca de
la salud y de la enfermedad mental,
también se han construido explicacio-
nes heterogéneas sobre las formas en
que las mismas se generan. Los gru-
pos sociales han consensuado y siste-
matizado modalidades propias de co-
nocimiento sobre la enfermedad y la
salud configurando un conjunto de no-
ciones y representaciones sobre esos
objetos. Esos conocimientos y nocio-
nes, propios de un momento histórico
particular, organizan tanto un saber
popular, resultado de prácticas cotidia-
nas, como un cuerpo teórico y concep-
tual entramado en prácticas profesio-
nales específicas. En este marco, el
campo de la producción científica de
los objetos designados como salud y
enfermedad acumula desarrollos mu-
chas veces contradictorios y antagóni-
cos. Los obstáculos teóricos que pare-
cen estar presentándose conducen a
que diversos autores coincidan en se-
64
cuadernos médico sociales 81: 61-75
ñalar lo dificultoso que resulta avanzar
sobre una conceptualización de la sa-
lud y de la enfermedad y destacan la
multivocidad de significaciones que le
son asignadas (Berlinguer, 1993; Al-
meida Filho, 1994).
En la misma dirección señalando
las dificultades para avanzar en una
conceptualización precisa sobre la en-
fermedad, son los aportes de M. Gr-
mek. Adoptando una perspectiva epis-
temológica echa luz sobre lo infruc-
tuoso de los esfuerzos realizados acen-
tuando en qué medida el sustantivo
enfermedad y la adjetivación de lo pa-
tológico son a la vez términos vagos e
imprecisos. Destaca la confusión entre
la enfermedad vivida y su conceptua-
lización médica, así como las dificul-
tades para diferenciar entre la enfer-
medad como categoría abstracta dis-
tinta de la salud y las enfermedades
como eventos específicos recortados
del conjunto de procesos patológicos.
En el campo específico de la salud
mental precisar la categoría de enfer-
medad y producir un ordenamiento
clasificatorio sobre ella presenta algu-
nas dificultades adicionales que lo si-
túan con mayor cmplejidad.
La positividad con que operan los
criterios médicos para designar una
enfermedad no siempre es posible en
este otro campo. Los problemas de or-
den psíquico o mental no se ajustan al
modelo de razonamiento causal que la
clínica asume para definir los fenóme-
nos patológicos, ni se encuadran den-
tro de la racionalidad de la semiología
que relaciona con un significado uní-
voco síntomas y signos a un evento
patológico. El modelo médico de la
enfermedad ha basado históricamente
su mayor desarrollo en los modelos
explicativos de causalidad etiológica.
Sin embargo, las tentativas de ordena-
miento a través de la construcción de
un sistema clasificatorio van a presen-
tar dificultades en la medida que no
consigan delimitar satisfactoriamente
los mecanismos etiológicos. De este
modo, en los criterios de definición de
las enfermedades van a superponerse
mecanismos etiológicos, manifesta-
ciones clínicas, localizaciones anató-
micas o alteraciones bioquímicas.
Por otra parte, es relevante analizar
cómo la perspectiva nosográfica clási-
ca, que ha trabajado con un criterio de
enfermedad objetivo, considerando
como tal solo aquello que se puede ver
y comprobar porque produce señales y
síntomas, constituye un obstáculo.
Produciendo esa delimitación objetiva
de la enfermedad queda ausente la di-
mensión subjetiva de quien la padece.
Distintos autores señalan de manera
crítica esta situación, destacándose en-
tre ellos los aportes de G. Berlinguer.
Este autor formula un agudo cuestio-
namiento a este paradigma y propone
superar la perspectiva “objetiva” de
existencia de enfermedades sin sujetos
a partir de abordar el punto de vista
del enfermo. Cómo la enfermedad es
vivida y afrontada, qué consecuencias
tiene para el sujeto y qué comporta-
mientos suscita en los otros.
La recuperación por él propuesta de
considerar la dimensión subjetiva de
la enfermedad tiene por antecedente la
distinción realizada entre illness y di-
sease. (Susser; 1970).
A partir de allí la producción en
lengua inglesa va a reservar el término
disease para la conceptualización que
de la enfermedad hacen los médicos,
mientras que el término illness pasará
a designar la experiencia directa del
enfermo, la vivencia de la enferme-
dad. Sobre la base de estos elementos,
y tendiendo a destacar la dimensión
subjetiva que constituye el proceso
mismo de enfermar y su reconoci-
miento, es que se ubica el concepto de
sufrimiento psíquico, como categoría
diferenciada de la enfermedad. En el
campo de la salud mental la posibili-
dad de trabajar (intervenir) con la no-
ción de malestar o sufrimiento en-
cuentra apoyo en varios autores.
Emiliano Galende es uno de ellos,
quien sostiene que los eventos actua-
les que afectan la salud mental no pue-
den ser descriptos solo con un conjun-
to de entidades patológicas definidas.
Junto a la persistencia de las patolo-
gías llamadas clásicas fundamental-
65
De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave
mente las psicosis, emergen nuevas
formas de expresión del sufrimiento
psíquico. Las dificultades para enamo-
rarse verdaderamente, los infortunios
de la vida en pareja, la insatisfacción
general con las vidas actuales, el fra-
caso o la frustración en el ámbito del
trabajo, la soledad o las dificultades
para relacionarse con los otros, confi-
guran un conjunto de nuevos proble-
mas subjetivos que no pueden resol-
verse ensanchando las clasificaciones
nosográficas.
Sobre la base de considerar que la
producción de subjetividad está en-
marcada en condiciones históricas y
culturales concretas, este autor postula
la necesidad de comprender el sufri-
miento psíquico en función de las
cuestiones atinentes al ser y a la exis-
tencia, y no según el modelo médico
de enfermedadmental.
Desde otra perspectiva, marcada por
el interés en las patologías de género, la
psicoanalista M. Burin propone proble-
matizar la noción de salud-enfermedad.
En función del análisis de las proble-
máticas de la salud mental sostiene que
el modelo clásico de concebir la salud
y la enfermedad, de distinguir entre lo
normal y lo patológico, no permite ana-
lizar el impacto que las condiciones de
vida de las mujeres producen sobre los
modos particulares de enfermar. Intro-
duce entonces un tercer término, el de
malestar, como una noción intermedia,
a medias subjetiva y objetiva, externa e
interna a la vez, que no refrenda la se-
paración entre sano y enfermo, entre lo
normal y lo patológico.
El malestar es analizado en térmi-
nos de conflicto y descripto como una
situación contradictoria, incompatible
entre sí, que puede ser registrado por
el sujeto tanto en forma consciente co-
mo inconsciente. En este último caso
el sujeto percibe la tensión o la ansie-
dad pero no conoce ni discrimina los
términos que producen el conflicto.
Según esta autora, el malestar debe
considerarse como un hecho social,
buscando sus orígenes en las leyes
culturales que imponen condiciones
opresivas a las mujeres.
Por otro lado, la distinción que pro-
pone entre malestar y enfermedad per-
mite atender asimismo a las conse-
cuencias sociales que produce una de-
signación. El proceso de etiqueta-
miento que la enfermedad produce
(diagnóstico) le confiere un destino
dentro del conjunto social, y ese desti-
no desliga el sufrimiento del proceso
que le dio origen.
Desde la perspectiva del psicoanáli-
sis, Freud va a utilizar la noción de su-
frimiento para describir las situaciones
que conspiran para que los hombres al-
cancen la felicidad. Freud formula una
pregunta aparentemente modesta:
¿Qué fines y propósitos de vida expre-
san los hombres en su propia conduc-
ta, qué esperan de la vida y qué preten-
den alcanzar en ella? Y afirma que no
puede equivocarse la respuesta: los se-
res humanos aspiran a la felicidad,
quieren llegar a ser felices, no quieren
dejar de serlo. Sin embargo, tal fin no
se presenta fácilmente accesible.
En el Malestar en la cultura sostie-
ne que el sufrimiento amenaza a los
hombres desde tres sitios diferentes:
desde el propio cuerpo, sujeto a la de-
cadencia y finitud, desde el mundo ex-
terior, desde las fuerzas de la naturale-
za que pueden ser destructoras e im-
placables, y desde los vínculos con
otros seres humanos. Afirma que esta
última fuente de sufrimiento es quizás
la más dolorosa. Así, los espacios de
pertenencia social, la integración a una
comunidad de intereses y afectos con
los otros, quedan signados por la para-
doja de ser simultáneamente proveedo-
res de garantías y seguridad a la par
que centro de producción de dolor y
sufrimiento. “No podemos entender”,
dice Freud, “la razón por la cual las
normas que nosotros mismos hemos
creado no habrían más bien de prote-
gernos y beneficiarnos a todos”.IV
Las demandas actuales que recep-
ciona el campo de la salud mental pue-
den ser incluidas en tres grupos dife-
rentes.V Las de aquellos que se des-
marcan de los comportamientos socia-
les aceptados (drogadictos, psicóticos,
etc.); los que por distintas razones fra-
66
cuadernos médico sociales 81: 61-75
casan en sus condiciones o capacidad
adaptativa a los requerimientos del
medio social en que viven (neurosis,
depresiones, discapacitados mentales,
etc.) y, por último, las de aquellos con
mayor riesgo de enfermar en función
de su pertenencia a un grupo etáreo o
al atravesamiento de un ciclo vital (ni-
ños, adolescentes, ancianos, etc.). Es-
tos conjuntos de demandas pueden in-
cluirse en el campo de las experiencias
del sufrimiento humano y requieren
ser pensadas en el seno de las relacio-
nes sociales en que se generan, sin ne-
cesidad de ser traducidas a la lógica de
procesos patológicos. Proponer en el
terreno de investigación epidemiológi-
ca la distinción entre sufrimiento y pa-
tología y la priorización del concepto
de sufrimiento permite otorgarle visi-
bilidad y reconocimiento a situaciones
de afectación de la salud mental que
han permanecido opacadas.
Al mismo tiempo, esta distinción
reubica aspectos centrales que plantea
la especificidad de los problemas ati-
nentes a la salud mental. Por un lado,
evita considerar los conflictos que de-
vienen de la vida cotidiana y de las in-
terrelaciones sociales, en términos de
patologías. Las condiciones concretas
en que se generan los padecimientos le
otorgan a estos un carácter procesual e
histórico que no queda expresado en
las clasificaciones mórbidas; y cuya
utilización conduce a una patologiza-
ción de las situaciones cotidianas. La
emergencia del sufrimiento psíquico
no conduce necesariamente a la enfer-
medad, puede tanto precederla, como
ser divergente de ella.
Por otro lado, el sufrimiento permi-
te incorporar la dimensión subjetiva
del padecimiento, perspectiva sin duda
ausente en la nosografía clásica. La
percepción y enunciación de malestar
por parte de un sujeto puede no estar
acompañada de signos o síntomas dis-
cernibles por terceros. El avance del
conocimiento sobre el cuerpo humano
y de sus formas de reparación no pue-
de sustituir la percepción y expresión
de un sufrimiento que se rige con
coordenadas distintas de las que mar-
ca la biología y que remite al plano de
la constitución desiderativa de los su-
jetos así como a sus procesos de cons-
titución cultural y social.
Hacia una mayor
comprensión de los
problemas actuales
en el campo de la salud
mental. El caso
de Rosario (Argentina)
La precariedad e incertidumbre que carac-
teriza la sociedad actual, el sentimiento
permanente de inseguridad constituye una
nueva forma de padecimiento que se carac-
teriza por la aparición de una angustia di-
fusa y apremiante
Pierre Rosanvallon
Para profundizar en la comprensión de
las formas actuales que adquiere el pa-
decimiento subjetivo es necesario ob-
servar la realidad, interrogando las
nuevas formas culturales que presenta
y los cambios profundos que trae apa-
rejadas en los modos de relacionarse y
vincularse socialmente. Las transfor-
maciones sociales y la impronta con
que ellas marcan las nuevas modalida-
des de conformación de la subjetivi-
dad, son una vía legítima para aprehen-
der tanto las perspectivas actuales co-
mo futuras que atañen a la salud men-
tal a su conservación y a su deterioro.
Indagar en torno a la subjetividad
consiste, tal como señala Galende, en
interrogar los sentidos, las significa-
ciones, y los valores éticos y morales
que se producen en una determinada
cultura, los modos como los sujetos se
apropian de ella y la orientación que
efectúan sobre sus acciones prácticas.
“No existe una subjetividad que pueda
aislarse de la cultura y de la vida so-
cial, ni tampoco existe una cultura que
pueda aislarse de la subjetividad que
la sostiene. Esta mutua determinación
—en verdad mutua protección— debe
ser nuestro punto de arranque, ya que
la subjetividad es cultura singulariza-
67
De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave
da tanto como la cultura es subjetivi-
dad (objetivada en los productos de la
cultura, las formas de intercambio y
las relaciones sociales concretas que la
sostienen, pero también en las signifi-
caciones y los sentidos que organizan
la producción cultural).VI
En el proceso de construcción de un
sujeto se requiere de un extenso pasa-
je que va desde las formas más gene-
rales de la especie y la cultura, inter-
mediadas por formaciones institucio-
nales socio-históricas, hasta la apro-
piación y reconstrcción singular hecha
por cada ser humano.
La familia, la escuela y el trabajo se
presentan como instituciones fundan-
tes de la subjetividad y productoras de
relaciones sociales concretas. Las vio-
lentas transformaciones que ellas es-
tán atravesando dejan su impronta en
la subjetividad y ubica a estas institu-
ciones como el escenario donde el su-
frimiento humano se hace presente. La
familia,la escuela y el trabajo no
constituyen, en el plano de los proble-
mas de salud mental, un contexto o
paisaje externo al surgimiento de los
conflictos, sino que, por el contrario,
se presentan como el ámbito social en
el que se gestan y despliegan los mis-
mos. Los procesos de producción de
subjetividad están internamente liga-
dos a ellos en forma tal que no pode-
mos pensar en instituciones sin sujetos
ni en sujetos sin instituciones.
En diversos textos psicoanalíticos,
Freud enfatiza los mecanismos que
empujan a los seres humanos a reunir-
se y a formar comunidades e institu-
ciones, que imponiéndose a las aspira-
ciones de satisfacción pulsional inme-
diata del individuo, les proporcionan
un ordenamiento social que brinda se-
guridad para todos. Los escritos de
Psicología de las Masas, El Malestar
en la cultura y Totem y tabú enfatizan
la función de las instituciones sociales
como reguladoras de las relaciones y
productoras de subjetividad.
Estos tres espacios sociales, que
cumplen un papel central en los proce-
sos de subjetivación, se hallan hoy en
profunda crisis. Del análisis de las
transformaciones que los afectan se
hacen visibles las nuevas formas del
malestar que atraviesan a los grupos
humanos.
La familia, una institución
que cambia
La familia, como reservorio de los
vínculos sociales más íntimos y como
espacio de cuidado, socialización y
protección de los seres humanos, ofre-
ce un ámbito de contención y sostén
social. La pertenencia familiar otorga
al individuo una historia, lo incluye en
una genealogía que opera como sopor-
te de la constitución identitaria. Sin
embargo, diversos estudios e informa-
ción actuales estarían indicando muta-
ciones que tienden a la fragilización
del vínculo familiar.
Si por un lado la crisis de la familia
tradicional ha democratizado la fami-
lia patriarcal tendiendo hacia formas y
relaciones que permiten, en algunos
grupos sociales, una mayor libertad de
las mujeres a partir de una redistribu-
ción del poder y de las funciones; por
otro, se instituye un proceso de labili-
zación y fragilización de los vínculos
a partir de los cuales no se constituye
una nueva forma sino que se fractura
la existente.VII Al interior de la familia
mutan las formas de relación y se des-
vanecen las referencias entre genera-
ciones y entre los sexos. Las formas
tradicionales tienden a alterarse des-
cribiendo situaciones de ausencia de
uno de los padres, generalmente el
hombre, de hijos repartidos en dos ho-
gares, o conviviendo con nuevos cón-
yuges de sus padres y cada vez más de
la mujer asumiendo una doble ocupa-
ción, dentro y fuera del hogar. Situa-
ciones estas que estarían contribuyen-
do a fragilizar los lazos sociales que se
establecen en su interior.
Algunos datos se constituyen como
indicadores de esa situación. En los
sectores más pobres de la Argentina
casi el 45% de las familias tienen co-
mo cabeza y sostén a una mujer.VIII En
un sector asalariado tradicionalmente
hegemonizado por mujeres, como el
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cuadernos médico sociales 81: 61-75
trabajo docente, el 25% de ellas mani-
fiesta que solo cuenta con su salario
para hacer frente a los gastos de sub-
sistencia familiar.IX Específicamente
en el municipio de Rosario, el 26,1%
de los hogares tienen jefas mujeres, y
la mayor proporción se encuentra en-
tre las mujeres jóvenes y adultas.X
¿Qué sucede con aquellos grupos
familiares cuyo principal o único sos-
tén económico y afectivo es la mujer?
¿Qué sucede con la salud mental de
esas mujeres sobre las que recae el pe-
so de la crianza y el cuidado de los ni-
ños acompañado por el esfuerzo de la
provisión de la subsistencia? ¿Qué su-
cede con la salud mental de los niños
que carecen de una figura paterna sóli-
da, que actúe como fuente de autoridad
y protección? ¿Qué sucede con la sa-
lud de los hombres cuando se secunda-
riza su función en el ámbito familiar?
Diversas investigaciones epidemio-
lógicas han alertado sobre la correla-
ción existente entre una red de socia-
bilidad primaria pobre y el incremento
de la morbilidad. A mayor aislamiento
social, por ejemplo gente soltera, viu-
da o con pocos amigos hay una mayor
prevalencia de enfermedades orgáni-
cas, de accidentes o de problemas de
salud mental.XI
La incertidumbre
en el espacio del trabajo
El otro espacio social que recibe el im-
pacto de los actuales de transforma-
ción actuales es el trabajo. El trabajo,
como actividad propiamente humana,
cumple una función central en las po-
sibilidades de producción y de repro-
ducción social. Pero también cumple,
al igual que la familia, una función
central en el ser humano puesto que se
trata de una dimensión constitutiva de
su subjetividad e interviene en la pro-
ducción y regulación de su economía
psíquica. Es Freud quien va a destacar
el importante papel que cumple el tra-
bajo en la economía psíquica al seña-
lar cómo incorpora sólidamente al su-
jeto a la realidad y a la comunidad hu-
mana.XII
El valor que el trabajo conlleva no
es solo el que resulta de su posibilidad
de transformarse en dinero, para per-
mitir la cobertura y satisfacción de las
necesidades del sujeto y de su grupo
familiar. El trabajo consigue, en la tra-
ma subjetiva, desplazar sobre sí, como
objeto, y sobre los otros sujetos con
los que se establece relación, un buen
caudal de componentes libidinales,
que de lo contrario resuelven su desti-
no contribuyendo a la formación de
síntomas neuróticos.
Sin embargo, siendo el trabajo la
clave para comprender de qué manera
un hombre se transforma en sujeto en
su sentido más pleno, es, paradojal-
mente, la clave asimismo para com-
prender las formas actuales que ad-
quieren la desigualdad social y la des-
humanización.
Tanto la constitución de la identi-
dad como también la construcción de
significados sobre la existencia singu-
lar y social, están dadas por medio del
trabajo. Si tanto el desempeño de una
tarea valorizada, como el estableci-
miento de lazos de solidaridad gremial
permiten sublimar tendencias instin-
tuales y producir satisfacción, por el
contrario, las condiciones crecientes
de explotación, enajenación e incerti-
dumbre, imprimen un quiebre en la
subjetividad.
Si bien las relaciones entre los pro-
cesos de salud-enfermedad y el traba-
jo no son de ningún modo transparen-
tes ni lineales, no hay obstáculos para
afirmar que las condiciones de pro-
ducción y emergencia del sufrimiento
psíquico son heterogéneas y desigua-
les según la inserción laboral de cada
grupo social (Laurell C; 1991).
El desempleo coyuntural o crónico,
la permanente amenaza a la pérdida
del trabajo, la desprotección gremial y
laboral, no pueden ser vistos como
factores aleatorios, o solo como meros
contextos, puesto que, favoreciendo la
fractura de los vínculos grupales e ins-
titucionales, instalan problemáticas
subjetivas singulares y colectivas.
La última década ha estado marca-
da en nuestro país por una profunda
69
De la epidemiología psiquiátrica a la epidemiología en salud mental: el sufrimiento psíquico como categoría clave
transformación del mercado de traba-
jo. Como consecuencia de ello y a pe-
sar del crecimiento, una proporción
cada vez mayor de la población queda
excluida de los beneficios y posterga-
da en la distribución de la riqueza.
Una investigación realizada en cen-
tros de atención psicológica o psiquiá-
trica ambulatoria en la ciudad de Bue-
nos Aires, encuentra que las depresio-
nes constituyen el motivo de consulta
más frecuente entre los hombres adul-
tos. Indagando sobre sus elementos
explicativos encuentra la temática del
trabajo como la fuente de mayor con-
flicto o preocupación. La descripción
de la situación ocupacional de esa
misma población refiere que más de la
mitad de quienes declaran contar con
ocupación laboral, deben ser conside-
rados subocupados.XIII En servicios de
salud mental del municipio de Rosa-
rio, los motivos de consulta por depre-
sión y angustia constituyen las princi-
pales demandas de la población adulta
que concurre a los servicios sanitarios
del sector público.XIV El trabajo, que