Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
Revista Argentina de Clínica Psicológica ISSN: 0327-6716 racp@aigle.org.ar Fundación Aiglé Argentina Araya-Véliz, Claudio; Porter Jalife, Bárbara HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol. XXVI, núm. 2, agosto, 2017, pp. 232-240 Fundación Aiglé Buenos Aires, Argentina Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281952112010 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2819 http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2819 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281952112010 http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=281952112010 http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=2819&numero=52112 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281952112010 http://www.redalyc.org/revista.oa?id=2819 http://www.redalyc.org Introducción la investigación y evidencias sobre la impor- tancia de los factores comunes en psicoterapia abren un enorme desafío respecto al modo de en- trenar estas habilidades, tanto en terapeutas no- vatos, como en quienes ya poseen una vasta experiencia clínica. si bien son escasos y preliminares los informes que describen el efecto de las intervenciones basa- das en mindfulness sobre la formación de psicotera- peutas, están abiertas las puertas para establecer vínculos entre la formación del terapeuta y las prác- ticas de atención plena, primero a un nivel reflexivo, para posteriormente incluir esta práctica de un modo adecuado en el ámbito práctico. el siguiente artículo busca reflexionar y esta- blecer un puente entre la formación de habilidades terapéuticas claves y la práctica de mindfulness, a partir de la evidencia de los efectos neurobiológi- cos y psicológicos que ha demostrado producir esta práctica. se reflexiona sobre el efecto que po- dría tener esta práctica sobre los factores comunes asociados al terapeuta, en especial en el desarro- llo de habilidades terapéuticas tales como: la em- patía, la escucha atenta, la presencia terapéutica, la auto-observación y el autocuidado. I. ¿Qué aspectos favorecen el cambio en psicoterapia? Relevancia de las variables del terapeuta y la alianza terapéutica. el interés por los factores inespecíficos en psi- coterapia surgió durante los años 50, momento en el cual comenzó a ponerse en duda la efectividad revista argentina de clínica psicológica 2017, Vol. XXVi, n°2, 232-240 dOi: 10.24205/03276716.2017.1014 232 HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS Claudio Araya-Véliz* y Bárbara Porter Jalife** Resumen En la investigación de factores comunes en psicoterapia resalta la importancia que tienen las variables relacionadas a la persona del terapeuta. La actitud del terapeuta, específicamente su capacidad de generar un clima acogedor, de respeto y aceptación, manifestando calidez, sintonía emocional y un interés genuino con el consultante, además de su capacidad de autoobservación y autocuidado, han mostrado ser variables muy relevantes para facilitar el cambio en psicoterapia. Considerando esta evidencia, resulta desafiante de- sarrollar programas de formación que permitan a los terapeutas adquirir y/o desarrollar estas competencias. A partir de la descripción de la evidencia neurobiológica y psicológica de los efectos de la práctica de mindfulness, se fundamenta y desarrolla la tesis que esta práctica y su inclusión en los programas de for- mación de habilidades clínicas podría ofrecer una alternativa novedosa, práctica y efectiva en el entre- namiento de las habilidades terapéuticas claves para facilitar el cambio terapéutico, tales como las de autoobservación y el autocuidado. Palabras clave: Habilidades terapéuticas, mindfulness, factores comunes, autoobservación, au- tocuidado. Abstract The research about common factors in psychotherapy emphasizes the importance of personal therapist variables in psychotherapy change, particularly the influence of the therapist's attitude, his ability to create a comfortable atmosphere of respect and acceptance, expressing warmth, emotional tune and a genuine interest on the client, and his ability of self-observation and self-care. Considering this evidence, it is challenging to develop training programs that allow therapists to acquire or develop these skills. From neurobiological and psychological evidence of the effects of mindfulness practice, the present article develops the thesis that this practice and its inclusion in some clinical skills training programs, could provide a new, practical and effective alternative for training key therapeutic skills, such as self-observation and self-care. Key word: Therapeutic skills, mindfulness, common factors, self-observation, self-care. Recibido: 12-05-13 | Aceptado: 01-03-17 * Escuela de Psicología, Universidad Adolfo Ibáñez E-Mail: carayav@gmail.com ** Universidad de Concepción E-Mail: barbaraporter@udec.cl reVisTa arGenTina de clÍnica psicOlÓGica XXVi p.p. 232-240 © 2017 fundación aiGlÉ. reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 TherapeuTic skills and Mindfulness 233HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 de la psicoterapia dados los cuestionamientos re- alizados por eysenk (1952). si bien los estudios in- dican que en general la psicoterapia funciona, los esfuerzos para establecer la eficacia de un método sobre otro han sido problemáticos, en tanto se ha llegado a determinar una indiferenciación respecto a la efectividad de los diversos sistemas terapéu- ticos . según plantea krause (2005) la ayuda pro- fesional aparentaba tener una especie de “efecto homogéneo”. en base a lo anterior, y como lo se- ñalan Germer, siegel y fulton (2005) el modelo de la terapia simplemente no hace una mayor diferen- cia respecto al resultado de la terapia. lo anterior no significa que el modelo específico de trata- miento sea irrelevante, sin embargo, ha puesto sobre la mesa la realidad de que éste es solo una de múltiples variables que intervienen en el cam- bio terapéutico. según lambert y Ogles (2003) el 15% del cam- bio terapéutico es originado por el modelo y méto- dos del terapeuta. safran y segal (1994) concluyeron que el 45% del cambio terapéutico se atribuye a factores relacionados a la relación tera- péutica. por su parte lambert y Ogles (2003) divi- den los factores comunes de cambio en cuatro áreas generales, a las que asignan un porcentaje en fun- ción de su contribución a la mejoría de las personas en psicoterapia: (1) factores del cliente y eventos extra-terapéuticos con un 40%; (2) factores de la relación terapéutica, con un 30%; (3) expectativas y efectos placebo, 15% y (4) factores relacionados con las técnicas y modelos teóricos con un 15%. dados estos indicadores, vale la pena indagar con mayor profundidad en las variables que tendrían una alta incidencia en el cambio y que son posibles de manejar y entrenar por parte del terapeuta. 1. Variables relacionadas al terapeuta nos basaremos en la clasificación de variables asociadas al terapeuta propuesta por Winkler, cáce- res, fernández y sanhueza (1989), que considera como aspectos relevantes la actitud, la personali- dad, las habilidades, el nivel de experiencia y el bien- estar emocional que posee el psicoterapeuta, las que influirían de manera fundamental en la calidad de la alianza terapéutica. 1.1. Actitud plantean que el psicoterapeuta debe tener una actitud que favorezca un clima terapéutico facilita- dor del cambio, que ha de incentivar la autoexplo- ración del paciente y ha de estar basada en el respeto, la aceptación, la comprensión, la calidez y ayuda. lo anterior implica realizar esfuerzos delibe- rados por no criticar, no juzgar ni reaccionar emo- cionalmente frente a lo que podrían ser provocaciones del paciente.esta capacidad de no reaccionar automáticamente tiene como base la ca- pacidad de autoobservación del terapeuta, en tanto es fundamental que conozca sus patrones habitua- les y reconozca cuando surge el impulso de reaccio- nar automáticamente a partir de ellos. esta capacidad es la base para discriminar cuando sus emociones y reacciones son producto de sus pro- pios conflictos y cuando estarían elicitadas por el contenido brindado por el paciente. por otro lado, Gondra (1984) plantea que la acti- tud de respeto es fundamental, la cual se relaciona con las posibilidades que el terapeuta tiene de ob- tener fuentes de satisfacción y seguridad personal extra-terapéuticas (santibáñez, roman, chenevard, espinoza, irribarra y Muller, 2008). lo anterior, esta- ría estrechamente vinculado con la salud mental del terapeuta y sus habilidades de autocuidado, las que, como veremos, son de radical importancia para el cambio terapéutico. 1.2. Habilidades las habilidades terapéuticas se comprenden como distintas aptitudes que debe tener el tera- peuta para dedicarse a la práctica clínica, indepen- dientemente de su postura teórica (ruiz, 1998). las habilidades mencionadas por este autor compren- den: (1) el interés genuino por las personas y su bienestar; (2) el conocimiento de uno mismo o auto- conocimiento; (3) el compromiso ético; (4) las acti- tudes que favorecen la relación terapéutica, como la calidez, cordialidad, autenticidad, empatía y acepta- ción positiva incondicional. para Brammer (1979) las habilidades necesarias para el terapeuta comprenden la capacidad para en- tender, escuchar, guiar, reflejar, confrontar, interpre- tar, informar y resumir. así como que los consultantes en la terapia se sientan “escuchados” y “comprendidos” (krause, 2005). Vale la pena plantear aquí, que para poder real- mente escuchar y comprender a otros resulta clave la capacidad del propio terapeuta de escucharse y comprenderse él mismo en tanto las reacciones y asociaciones frente al material que trae el paciente son información sumamente importante para la comprensión de la dinámica del consultante. 1.3. Bienestar emocional: Autocuidado y Salud Mental según los terapeutas más conscientes de sus li- mitaciones personales y de su propia responsabili- dad emocional hacia los pacientes pueden ser más sensitivos y capaces de responder terapéutica- mente ante los problemas de los consultantes. por otra parte santibáñez et al. (2008) plantea que el ajuste emocional del terapeuta se relaciona direc- tamente con el éxito terapéutico. un terapeuta per- turbado no sólo puede impedir el cambio de su paciente, sino además, puede ser iatrogénico para éste. dado lo anterior, la responsabilidad del tera- peuta respecto a su propia salud mental y autocui- dado es fundamental. 234 CLAUDIO ARAYA-VÉLIZ Y BÁRBARA PORTER JALIFE reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 2. Variables de la relación y alianza terapéutica el concepto de alianza terapéutica ha sido utili- zado para referirse a la relación existente entre tera- peuta y consultante durante el proceso terapéutico (hartley, 1985). según hovarth y luborsky (1993), la alianza terapéutica es una relación de trabajo con- junto, en armonía, entre paciente y terapeuta. los aspectos centrales de la alianza terapéutica, según santibáñez et al (2008), serían los sentimien- tos y actitudes de los participantes y su conjugación en el proceso terapéutico, la que estaría basada en la confianza y compromiso del consultante y del te- rapeuta hacia el proceso. respecto a la eficiencia del proceso, Opazo (2001) afirma que una buena relación consultante- terapeuta mejora la eficiencia terapéutica y a su vez, una mayor eficiencia percibida por el consultante, mejora la relación terapéutica. este círculo virtuoso sería uno de los pilares del proceso terapéutico. de esta manera, se ha llegado a determinar que la va- riable más significativa que distingue a los terapeu- tas que obtienen buenos resultados de los que no, es la capacidad de formar una buena alianza tera- péutica con los pacientes. desde la perspectiva del paciente, el logro de una buena “sintonía” o ajuste emocional con el te- rapeuta es fundamental para la mantención en la te- rapia . lo anterior se entiende como un sentimiento de simpatía y confianza hacia el terapeuta. el no lo- grar este sentimiento, pondría en peligro el proceso de cambio, llevando frecuentemente a la ruptura de la relación terapéutica. existe cierto acuerdo respecto a que el trabajo colaborativo entre paciente y terapeuta orientado a aliviar el sufrimiento del paciente es central (Bordin, 1979). por otro lado, estudios han demostrado que los terapeutas que logran alianzas terapéuticas po- sitivas tienden a realizar menos conductas negati- vas, como culpar, criticar, rechazar, ignorar, o forzar al paciente a trabajar en base una agenda basada en técnicas especificas cuando éste se encuentra resis- tente . respecto a la relación entre alianza terapéu- tica y cambio, Orlinsky, Grawe y parks (1994) luego de un análisis de 132 investigaciones de proceso, concluyeron que existe una fuerte relación entre la calidad de la alianza terapéutica y el resultado de proceso de la psicoterapia. por ello, las característi- cas del terapeuta que facilitan el logro de la con- fianza y sintonía con el paciente desde el primer momento resultan cruciales a la hora de evaluar el éxito de un proceso terapéutico, para lo cual la ca- pacidad de autoobservación es fundamental. por otro lado, karson y fox (2010) proponen una serie de diez habilidades comunes a todos los tipos de terapia, que serían subyacentes a los factores co- munes y que tendrían directa relación con el éxito te- rapéutico. dentro de las habilidades que ellos proponen se menciona la capacidad del terapeuta de prestar atención y comentar con regularidad lo que sucede en la interacción entre terapeuta y pa- ciente, considerando los pensamientos, emociones y reacciones de ambos en la relación. según estos autores, esta habilidad, que puede resultar inapro- piada, intrusiva o irritante en un contexto social, es una destreza altamente deseable en el terapeuta, lo que requiere sensibilidad, honestidad y presencia emocional y cognitiva. fernandez-liria, rodríguez- Vega, Ortiz-sanchez, Baldor Tubet y Gonzalez-Juarez (2010) por su parte entregan pruebas empíricas que esta habilidad atencional es posible de ser entre- nada, en un marco de formación formal. por otro lado, la capacidad de responder a las ex- presiones de rabia y desilusión con curiosidad, en vez de tomarlas a nivel personal también se men- ciona como una destreza deseable en el terapeuta. en relación a esto, podríamos decir que la capacidad del terapeuta de observar sus reacciones, inclu- yendo sus pensamientos, emociones y sensaciones, y no dejarse llevar automáticamente por ellas, es de suma importancia. la capacidad de prestar atención a la interacción con el paciente y al mismo tiempo notar las reaccio- nes personales ante ésta, se menciona como otra habilidad deseable. esto se podría relacionar tam- bién a la capacidad de prestar atención de manera estable y sostenida tanto a la información prove- niente de la interacción terapéutica, como de nues- tras reacciones ante dicha interacción. lo anterior se relaciona con otra habilidad mencionada por karson y fox (2010), que apunta a minimizar las distraccio- nes relacionadas a la vida personal del terapeuta. según estos autores, la presencia cognitiva y la sin- tonía emocional del terapeuta requiere la ausencia de distracciones provenientes de aspectos persona- les del terapeuta, no relacionados a la relación tera- péutica. en base a esto, podríamos decir que el poder darse cuenta cuando aparecen, y no dejarse llevar por ellos automáticamente, refocalizando la atención en el paciente y en la relación, resultaría fundamental. podríamos plantear que la capacidad de estar presente cognitiva y emocionalmente, además de la capacidad de auto observación seríanlos cimientos para el desarrollo de todas las destrezas menciona- das. en síntesis, podemos plantear que existen cla- ras características del terapeuta y de la relación terapéutica que se correlacionan positivamente con el cambio terapéutico. podríamos decir que las actitudes del terapeuta como la empatía, respeto, autenticidad, compren- sión, calidez, aceptación incondicional, no juicio, madurez y bienestar psicológico, así como también habilidades clave como la capacidad de escucha pro- funda, la tolerancia a la expresión de emociones ne- gativas del paciente, la capacidad para no reaccionar ante eventuales “provocaciones” del paciente y la habilidad para facilitar la auto-exploración del con- sultante serían fundamentales para facilitar el cam- 235 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 bio terapéutico. por otro lado, la capacidad de estar presente cognitiva y emocionalmente aparece de manera reiterada en relación a las habilidades co- munes vinculadas a los factores comunes. la capa- cidad de mantenerse atento a las propias reacciones frente a la relación y de minimizar las distracciones relacionadas a contenidos personales del terapeuta aparecen como fundamentales. así también, las ca- racterísticas anteriormente mencionadas serian fun- damentales para la generación de un vinculo emocional positivo entre el paciente y el terapeuta, lo cual es clave para el logro de una alianza terapéu- tica favorable al cambio, basada en la sintonía emo- cional, la confianza, el compromiso y la colaboración armónica entre los actores del proceso. de manera reiterada aparecen las capacidades de autoobservación y de autocuidado como básicas para el desarrollo de las demás actitudes y habili- dades. dada su incidencia en el cambio terapéu- tico, podríamos decir que es un deber ético para todo psicoterapeuta trabajar conscientemente por desarrollarlas. reconocer la relevancia de la autoobservación y del autocuidado del terapeuta en el cambio en psi- coterapia implica un enorme desafío para la forma- ción de psicoterapeutas. resalta la necesidad de un entrenamiento práctico que permita ir desarrollando la atención en el propio profesional, en sus emocio- nes y cogniciones, que además le permita reconocer los patrones habituales que podrían estar influyendo en su capacidad terapéutica. en consideración de lo anterior, resulta novedoso indagar los efectos que podría tener un entrena- miento en autoobservación y autocuidado basado en mindfulness. II. Mindfulness: Definición y evidencia que respalda la práctica. Mindfulness es la actitud y la práctica de volver la atención al momento presente con una actitud de aceptación y sin juicio, de acuerdo a hanh (1976) Mindfulness es: “mantener viva la consciencia en la realidad presente”. (p.11). Jon kabat Zinn pionero del Mindfulness en el ámbito de la salud señala que Mindfulness es la capacidad de prestar atención de manera particular, como propósito en el momento presente y sin juicios mentales. en los últimos quince años es considerable la evi- dencia empírica que respalda la práctica de Mindful- ness, a continuación se sintetizan algunos principales efectos, tanto a nivel neurobiológicos como psicológicos de la práctica de Mindfulness. 1. Evidencia Neurobiológica: hoy en occidente se han realizado significativos avances en el campo de la investigación en neurocien- cias. Mediante técnicas como la neuroimagen y el pro- cesamiento computarizado de señales electroencefalográfícas, en los últimos diez años la neurociencia ha ido desarrollándose como disciplina, permitiendo comprender cuál es el correlato neurofi- siológico de experiencias cada vez más sutiles, como la experiencia de estar en un estado de alerta y aten- ción sostenida y entrenada, como la que busca des- arrollar la práctica de mindfulness. siegel (2007) distingue entre procesos neuroló- gicos de arriba-abajo y de abajo-arriba. los primeros (arriba-abajo) se refieren a cuando el individuo filtra la percepción de la realidad, mientras que el proceso inverso (abajo-arriba) describe el ingreso de infor- mación “fresca” desde los órganos sensoriales. los procesos de arriba-abajo, si bien poseen un innega- ble valor adaptativo y de supervivencia, crean pre- dicciones y esclavizan la interpretación de la experiencia, no permitiendo la novedad e interpre- tando la realidad en base a patrones ya conocidos. en cambio, los procesos de abajo-arriba amplían los matices de la experiencia, ya que se tiene acceso con más nitidez a la información proveniente de los sen- tidos. la práctica de mindfulness facilita estos pro- cesos de abajo-arriba, favoreciendo la llegada de mayor riqueza informativa a instancias prefrontales, posibilitando de esta manera una mayor flexibilidad a la hora de dar una respuesta (siegel, 2007). richard davidson y sus colaboradores estudia- ron la actividad cerebral de 25 sujetos experimenta- les normales que fueron sometidos a un programa de reducción de estrés basado en mindfulness (MBsr) durante un periodo de 8 semanas. lo que el equipo de davidson, kabat-Zinn, schumacher, rosenkranz, Muller, santorelli y sheridan (2003) encontraron que los meditadores, en comparación con los no meditadores experimentaron un incre- mento en la activación cerebral izquierda en las zonas cerebrales anteriores y medias, un patrón que se asocia a la presencia de una disposición afectiva positiva. estudios señalan también que la práctica de mindfulness es capaz de provocar la lateralización a la izquierda de la activación cerebral (simón, 2007). También se ha descubierto un efecto beneficioso a nivel de sistema inmunitario. en el estudio de da- vidson et al., (2003), todos los sujetos del estudio (meditadores y no meditadores) recibieron una va- cuna antigripal. entre la 4ª y la 8ª semana de la ad- ministración de esta vacuna, se midieron los niveles plasmáticos de anticuerpos de los sujetos y se en- contró que aunque todos ellos experimentaban in- crementos en dichos niveles, los sujetos pertenecientes al grupo de meditadores tuvieron in- crementos significativamente mayores que los suje- tos del grupo control. la meditación potenciaba por tanto la producción de anticuerpos. estos hallazgos abren la posibilidad de poder estudiar con mayor de- talle la influencia positiva que la práctica de mind- fulness podría entregar al sistema inmunitario, investigando por ejemplo, sobre los efectos en en- HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS 236 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 fermedades autoinmunes, infecciones, procesos tu- morales, etc. por lo anterior se podría decir que la práctica de mindfulness influye positivamente en la producción de anticuerpos. finalmente, en trabajos desarrollados por lazar, kerr, Wasserman, Gray, Greve, Treadway y fischl (2005) demostraron la existencia de cambios estruc- turales en el cerebro con la práctica de la meditación. estudiaron los cerebros de 20 voluntarios occidenta- les que poseían una amplia experiencia (unos 9 años de promedio) en insight Meditation. el resultado más destacado fue que en ciertas zonas del cerebro de los meditadores existía un grosor mayor de la corteza ce- rebral (comparado con los sujetos del grupo control). las zonas ampliadas fueron la ínsula del hemisferio derecho (asociada a la actividad interoceptiva y a la consciencia de la respiración) y la corteza prefrontal (áreas 9 y 10 de Brodmann) que se asocian clara- mente a la atención sostenida. este trabajo de hölzel carmody, Vangel, congleton, Yerramsetti, Gard y lazar demostró que la experiencia de mindfulness, no sólo provoca cambios funcionales transitorios, sino que también deja huellas estructurales en el ce- rebro. lo que significa que si la experiencia es sufi- cientemente prolongada, produce cambios de rasgos y no meramente de estado. 2. Evidencia psicológica: a nivel psicológico, la evidencia indica que la práctica sistemática de mindfulness genera múlti- ples beneficios, los cuales se manifiestantanto a nivel de auto percepción general del individuo como en el desarrollo de habilidades específicas. a continuación, se presenta un resumen de los prin- cipales aportes a nivel psicológico reportados en re- lación a la práctica de mindfulness (segal, Teasdale y Williams 2002/2006): - desarrollo de la habilidad para observar pensa- mientos, emociones y sensaciones corporales tanto negativas como positivas, sin dejarse llevar por las reacciones automáticas que estas gatillan. esta ha- bilidad abre la posibilidad de ampliar el repertorio conductual explorando abordajes alternativos a las situaciones cotidianas y por lo tanto, de relacionarse con la experiencia de una manera nueva y más sana, trascendiendo condicionamientos disfuncionales, permitiendo así romper círculos viciosos que perpe- tuán el stress. - desarrollo de la capacidad de autorregulación emocional. la autorregulación se define como el proceso mediante el cual los seres humanos esta- blecemos metas, objetivos y sub-objetivos y evalua- mos el comportamiento propio en función de los objetivos que nos hemos trazado, en un contexto de retroalimentación constante. en este sentido, Marsha linehan ha definido las características de una deficiente regulación emocional como: 1) difi- cultad para inhibir un comportamiento inapropiado motivado por una emoción intensa; 2) dificultad para organizarse uno mismo para lograr las metas propuestas; 3) dificultad para regular la activación fisiológica gatillada por el estado emocional in- tenso; 4) dificultad para centrar la emoción cuando el sujeto se encuentra emocionalmente estimulado. esto se relaciona a lo que ekman (en Góleman, 2003) llama “periodo refractario”, o lo que david- son (en Góleman, 2003) llama “función de recupe- ración”, es decir, el tiempo que una persona queda “a merced” de una emoción muy intensa, regre- sando luego a un tono emocional “normal” o basal. una pobre capacidad de autorregulación emocional, tiene un sinnúmero de repercusiones desfavorables en la vida de una persona, dificultando entre otras cosas, el establecimiento de relaciones interperso- nales maduras y un sentido estable de sí mismo (self). la práctica sistemática de mindfulness ha de- mostrado tener una particular efectividad en la me- jora de la capacidad de autorregulación emocional, pues disminuye el periodo refractario o de res- puesta ante situaciones de adversidad y aumenta tanto la frecuencia de las emociones positivas como su expresión (Góleman, 2003). en relación al stress, podríamos decir que la ca- pacidad de autorregular las emociones se va debili- tando debido al desgaste generalizado que se va produciendo en el organismo a lo largo del tiempo, por lo que eventos que antes eran inocuos para la persona, pueden gatillar reacciones emocionales desmedidas . la práctica del mindfulness podría aportar en el manejo del stress en tanto permitiría al individuo responder ante los eventos estresantes de una manera más ajustada, tanto para él como para su entorno. -disminución de la tendencia a la rumiación de pensamientos. se ha demostrado que la rumiación de pensamientos es una de las causas de recaídas en depresión (segal, Teasdale y Williams, 2002/2006). esta tendencia, también observada en estados de an- siedad y stress, incrementa los niveles de malestar, aumentando la vulnerabilidad de la persona a croni- ficar respuestas disfuncionales ante situaciones co- tidianas. Mediante la práctica de la atención plena el "canal" de la conciencia se entrena para ser "lle- nado" con datos provenientes del momento pre- sente, lo que ha demostrado tener un efecto positivo en la disminución de patrones automáticos vincula- dos a la depresión, ansiedad y stress. respecto a la validación empírica, diversos estu- dios sugieren que las intervenciones basadas en mindfulness pueden ayudar al tratamiento de distin- tos desórdenes, por ejemplo: trastornos psicosomá- ticos, ansiosos y de la conducta alimentaria, entre otros (Baer, 2003). esta práctica ayudaría a reducir las puntuaciones de ansiedad y depresión en perso- nas con trastornos de ansiedad (kabat Zinn, Massion, kristeller, peterson, fletcher, y pbert, 1992) resulta- dos que se han mantenido luego de 3 años de reali- zados la intervención . los tratamientos basados en CLAUDIO ARAYA-VÉLIZ Y BÁRBARA PORTER JALIFE 237 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 mindfulness han sido eficaces también en la dismi- nución de la depresión y ansiedad (ramel, Goldin, carmona y McQuaid, 2004), así como en la disminu- ción del malestar psicológico, aumentando el grado de bienestar subjetivo en que los pacientes conside- ran haber alcanzado sus objetivos terapéuticos (Weiss nordlie y siegel, 2005). en la Tabla nº1, se presenta una síntesis de las principales evidencias neurobiológicas y psicológica de la práctica de Mindfulness. Tabla 1: Síntesis de la evidencia empírica de beneficios de la práctica de Mindfulness presentada neurOBiOlÓGicOs psicOlÓGicOs - favorece procesos de abajo-arriba. - responder en vez de reaccionar. - Beneficios sistema inmunitario. - se facilita la observación señales tempranas. - Mayor activación hemisferio izquierdo (incremento emociones positivas, mayor manejo emociones negativas). - alta regulación emocional. - escasa rumiación mental. - cambio en la morfología del cerebro. - percepción basada en información fresca facilita flexibilidad en la respuesta. Basado en los efectos comprobados de la prác- tica de mindfulness revisados, resulta interesante preguntarse por el impacto que podría tener esta práctica en el entrenamiento de habilidades terapéu- ticas como la autoobservación y el autocuidado. III. Mindfulness en el entrenamiento de habilidades psicoterapéuticas. 1. Mindfulness y Autoobservación la habilidad básica para poder observar un ob- jeto es la atención. si no se presta atención o se hace de una manera interrumpida y superficial, escasa- mente se podrá observar y comprender realmente aquello que se quiere observar. la práctica de mind- fulness o atención plena, de acuerdo a hanh (1976) tiene como componentes centrales la observación de lo que ocurre en el momento presente (samadhi en sánscrito) y una comprensión profunda (prajña en sánscrito). no es una atención en un sentido pura- mente cognitivo. se refiere más bien a la puesta en práctica de una presencia plena en la experiencia, tal cual esta se despliega en el momento presente, francisco Varela (Varela, Thompson y rosch, 1997) la denominó presencia plena-consciencia abierta. esta capacidad de prestar atención de manera sostenida en el tiempo es relevante en el terapeuta, no solo para prestar atención a los consultantes, sino que también para atender a la propia experien- cia, que comprende pensamientos, sensaciones y emociones durante la sesión. si bien, la atención es una capacidad natural, la capacidad de focalizarla a voluntad y de mantenerla de manera sostenida solo puede lograrse con entre- namiento (Germer, siegel y fulton 2005). en pala- bras de Germer, siegel y fulton (2005): “la práctica del mindfulness es el antídoto para esta mente que divaga (…) mindfulness es el ejercicio de traer de vuelta la mente al presente, hasta cientos de veces, durante una sesión” (p.59). es así como el terapeuta entrenado en mindfulness puede desarrollar su ca- pacidad para “estar presente” independientemente de la cualidad del momento, sean estas experien- cias agradables, desagradables o neutras. el tera- peuta entrenado puede prestar atención y observar sus pensamientos, emociones y sensaciones en el momento en que éstas surgen, siendo una fuente valiosísima de información para el proceso de la te- rapia. sin una atención entrenada, lo más probable es que la mente divagará y será capturada una y otra vez por pensamientos, emociones o sensacio- nes no necesariamente relacionadas a lo más inme- diato y vivo del proceso terapéutico, sino más bien referentes a los recuerdos y expectativas del tera- peuta, “perdiéndose” así muchainformación del momento presente. es así como la capacidad para poder atender de manera sostenida es fundamental para la autoobservación. la práctica sostenida de mindfulness permite aprender a observar la emoción que surge en el mismo momento en que emerge, así como también observar las atribuciones y tendencias a actuar de manera au- tomática (Germer, siegel y fulton 2005). la tolerancia que brinda la práctica de mindfulness se caracteriza por la capacidad de relacionarse con la experiencia presente aun cuando ésta sea desagradable o dolo- rosa. en este proceso la emoción intensa pierde su ca- pacidad para intimidar (Germer, siegel y fulton 2005) ya que podemos aprender a reconocerla, acogerla y aceptarla sin resistirnos a ella, y por otro lado, a no de- jarnos llevar automáticamente por el impulso que de ella surge. lo anterior abre la posibilidad de ser cons- cientes de lo que nos sucede sin ser “tomados” por la emoción. esta es la capacidad que elizabeth Zetzel HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS 238 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 (1970) llamó “tolerancia a los afectos”, o bien, “volun- tad para darle la cara a nuestras emociones”. la tolerancia a los afectos es tremendamente im- portante para los terapeutas. si un terapeuta es in- capaz de tolerar sus propios afectos, puede resultarle tremendamente difícil observar y tolerar los afectos de sus pacientes. una baja capacidad para tolerar afectos negativos puede facilitar que el terapeuta se distancie de lo que necesita su paciente al no entrar en ciertos aspectos de su experiencia o excluir del proceso determinados ámbitos de la vida frente a los que se siente incómodo o temeroso. de esta manera, el terapeuta puede cerrar la posibilidad de brindar un contexto seguro y cuidado para la ex- ploración de emociones intensas y difíciles. la into- lerancia a los afectos del terapeuta puede cerrar prematuramente un proceso exploratorio necesario y potente, volviendo la terapia un proceso árido y es- téril, lo que puede ocurrir sin que este se dé cuenta (Germer, siegel y fulton 2005). 2. Mindfulness y Autocuidado uno de los factores mencionados dentro de las características del terapeuta que favorece el cambio terapéutico, es su propio bienestar. es reconocido el impacto negativo del burnout y del estrés en la vida cotidiana y en el trabajo. santibáñez et al. (2008) se- ñala que el ajuste emocional del terapeuta se rela- ciona directamente con el éxito terapéutico, afirmando que un terapeuta perturbado no solo puede impedir el cambio de su paciente, sino que además puede ser iatrogénico. en este sentido, la práctica de mindfulness, con sus componentes de re- gulación emocional y mayor perspectiva de los pro- pios pensamientos y sentimientos podría impactar positivamente en el autocuidado, y por ende en la efectividad terapéutica. Basados en la evidencia neu- robiológica antes presentada (davidson et al., 2003; Baer, 2003; siegel, 2007; simón, 2007) el cerebro del practicante de mindfulness se va moldeando, facili- tando una mayor apertura a vivenciar emociones po- sitivas y también a autorregular emociones, sin caer presos de ellas (Góleman, 2003). esto permite que el tono emocional de base de la persona sea más posi- tivo y estable, lo que, sin duda, predispone a esta- blecer encuentros con otros de manera más abierta y serena. lo anterior podría plantearse como un as- pecto clave para facilitar una alianza terapéutica fuerte, favorecedora del cambio terapéutico. la crítica y el enjuiciamiento hacia sí mismo puede ser una conducta en la cual el terapeuta puede caer . desde la práctica de mindfulness se puede entrenar la habilidad de autoobservación de este mecanismo. se puede observar la tendencia a autocriticarse, reconociéndose como un pensa- miento y no como “la realidad”. según Germer, sie- gel y fulton (2005) cuando esto ocurre, es posible atestiguar la auto-critica como un pensamiento más. el juicio comienza a perder su poder cuando se ob- serva desde esta perspectiva. nos identificamos menos con el mensaje y no nos perdemos en la ten- tación de creerlo cierto. la práctica de la auto-aceptación implica enton- ces volver una y otra vez hacia todo lo que surge en la conciencia, incluyendo el prestar atención a los patrones habituales de auto-criticismo, sin enjuiciar- nos. en palabras del autor mencionado, “como todo lo que se practica, la auto-aceptación se vuelve más fuerte con el tiempo” (p. 62). la práctica del mindfulness facilitaría el desarro- llo de la auto-aceptación y la auto-compasión, ya que ayudaría a que el terapeuta reconozca sus pa- trones habituales de auto enjuiciamiento y crítica sin dejarse llevar por ellos bajo la premisa de que son “la realidad” y desarrollando una actitud compren- siva hacia su propia experiencia (araya y Moncada, 2016; neff 2012). en la medida en que el terapeuta se sienta más conforme consigo mismo, esta habili- dad se trasladará naturalmente a sus pacientes. Germer, siegel y fulton (2005) refiriéndose a la ca- pacidad de auto-aceptación del terapeuta, señalan que esta se extenderá espontáneamente hacia los propios pacientes, proveyendo, para algunos de ellos, la primera experiencia de una relación verda- deramente digna de confianza, basada en la acepta- ción incondicional y el respeto. finalmente, Germer, siegel y fulton (2005) plan- tean que la práctica del mindfulness permite al tera- peuta darse cuenta de la manera en que construye su mundo, permitiéndole “soltar” el aferramiento a dichos constructos. la práctica de Mindfulness per- mitiría que el terapeuta observe la arbitrariedad de dicha construcción, por lo que puede reconocerla como auto-creada, notando la forma en que le lleva a sesgar la percepción de realidad. el terapeuta tiene la posibilidad de reconocer que sus pensamientos no son los hechos, sino simplemente una forma de percibir la realidad en un determinado momento . al aprender a observar el pensamiento discursivo y los productos cognitivos como eventos y no necesaria- mente como la realidad. en la medida en que el te- rapeuta se vuelve más hábil en ver sus propias maneras de interpretar, puede también mejorar su capacidad de observar con más claridad las inquie- tudes y recursos del consultante. IV. Discusión en vista de lo revisado, se podrían establecer vín- culos entre los efectos de la práctica de mindfulness y su influencia en la persona del terapeuta. podría emerger a partir de ello el perfil de un terapeuta que, basado en una práctica encarnada en su vida coti- diana y en su trabajo, pueda desarrollar las habili- dades de autoobservación y autocuidado, que tienen un impacto significativo en el cambio terapéu- tico. en detalle de cómo podría darse esta relación en la tabla nº2. CLAUDIO ARAYA-VÉLIZ Y BÁRBARA PORTER JALIFE 239 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICAVol. XXVi aGOsTO 20172 aún cuando no es posible establecer vínculos de causalidad, sí sería posible establecer cierta relación positiva entre la práctica de mindfulness y el surgi- miento y/o desarrollo de determinadas habilidades y actitudes en la persona del terapeuta relevantes para el cambio terapéutico, lo que nos lleva a plantear la relevancia de este entrenamiento en la formación de cualquier psicoterapeuta, independientemente de su marco teórico de base. Queda aún el desafío de investigar empírica- mente los mecanismos de influencia de la práctica de mindfulness en la persona del terapeuta y en el proceso terapéutico, de modo tal que se pueda afi- nar, enriquecer y contrastar las reflexiones plantea- das, se vuelve por tanto necesario realizar investigaciones empíricas que permitan ir develando el efecto de los programas de entrenamiento de mindfulness en los psicoterapeutas. REFERENCIAS araya, c. (2010). El mayor avance es detenerse, mindfulness en lo cotidiano. santiago de chile: Mago editores. araya, c., y Moncada, l. (2016) auto-compasión: Origen, concepto y evidencias preliminares. Revista Argentina de Clínica Psico-lógica XXV(1)67-78. Baer, r. a. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: a conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 125-143 Bandura, a. (1986). Social foundations of thought and action : a social cognitive theory. englewood cliffs, n. J.: prentice-hall. Tabla 2. Efectos de la práctica de Mindfulness en las habilidades del terapeuta efecTOs de la prácTica de Mindfulness haBilidades en el TerapeuTa - Mayor regulación emocional. - Mejor manejo de emociones difíciles - Mejora capacidad de empatizar con el consultante - disminución rumiación mental. - aumento escucha atenta - aumento presencia terapéutica - Mayor bienestar psicológico. - aumenta capacidad de promover bienestar en consultante - incremento capacidad de ofrecer alternativas ante dificultades. - responder en vez de reaccionar - aumenta tolerancia a las emociones difíciles - Mayor tiempo para buscar posibilidades - disminución del actuar impulsivo del terapeuta, posible acción del modeling - alta observación ante señales tempranas - Mayor asertividad al momento de actuar por parte del terapeuta. - disminuye posibilidad de cometer errores o entrar en momentos difíciles. - Mayor capacidad de detectar señales de stress antes de llegar al burnout y realizar acciones de autocuidado oportunamente. - percepción información fresca (proceso abajo-arriba) - aumento capacidad de observar lenguaje corporal del consultante. - Mayor claridad de diagnóstico fenomenológico y relacional, ajustado a la evidencia del consultante. - Mayor capacidad de comprender situación presente del consultante y la relación terapéutica. HABILIDADES DEL TERAPEUTA Y MINDFULNESS Barnard, l. k., & curry, J. f. (2011). self-compassion: conceptua- lizations, correlates, & interventions. Review of General Psychology, 15(4), 289-303. doi: 10.1037/a0025754 Bordin, e. s. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Re- search & Practice, 16(3), 252-260 Brammer, l. (1979). The Helping Relationship: Process and Skillis. new Jersey, prentice-hall inc. davidson, r. J., kabat-Zinn, J., schumacher, J., rosenkranz, M., Muller, d., santorelli, s., & sheridan, J. f. (2003). alterations in Brain and immune function produced by Mindfulness Me- ditation. Psychosomatic medicine., 65(4), 564. eysenck, h. J. (1952). The effects of psychotherapy research: an evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 16, 319- 324. fernandez-liria, a., rodríguez-Vega, B., Ortiz-sanchez, d., Baldor Tubet, i., & Gonzalez-Juarez, c. (2010) effectiveness of a struc- tured training program in psychotherapeutic skills used in cli- nical interviews for psychiatry and clinical psychology residents. Psychotherapy Research, 20, 113-121. Germer, c. k., siegel, r. d., & fulton, p. r. (2005). Mindfulness and psychotherapy. princeton, n.J: Guilford press. Gondra, J. (1984). La psicoterapia de Cari Rogers. Bilbao: descleé de Brouwer Góleman, d. (2003). emociones destructivas: un diaĺogo cientif́ico con el dalai-lama. Buenos aires: Vergara. hanh, T.n. (1976). The miracle of mindfulness: a manual of medi- tation. Boston: Beacon press. hartley, d. (1985). research on the therapeutic alliance in psycho- therapy. en: american psychiatric association (ed.), Psychiatry update, 4. Washington dc: american psychiatric association press. hölzel, B., carmody, J., Vangel, M., congleton, c., Yerramsetti, s., Gard, T., & lazar, s. (2011). Mindfulness practice leads to in- creases in regional brain gray matter density. Psychiatry re- search, 191(1), 36-79. doi: 10.1016/j.pscychresns.2010.08.006 horvath, a., & luborsky, l. (1993) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(4), 561-573. howard, k. i., Orlinsky, d. e., & Trattner, J. h. (1970). Therapist orientation and patient experience in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology Journal of Counseling Psychology, 17(3), 263-270. kabat-Zinn, J. (2005). Coming to our senses : healing ourselves and the world through mindfulness. new York: hyperion. kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living : using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. new York, n. Y.: delacorte press. kabat-Zinn, J., Massion, M. d., kristeller, J., peterson, l. G., flet- cher, k. e., & pbert, l. (1992). effectiveness of a meditation- based stress reduction program in the treatment ofanxiety disorders. American Journalof Psychiatry, 149, 936– 943. karson, M., & fox, J. (2010). common shills that underlie the com- mon factors of succesful psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, Vol. 64, No. 3, 2010. krause, M. (2005). Psicoterapia y cambio: una mirada desde la subjetividad. santiago, chile: dirección de investigación y postgrado de la pontificia universidad católica de chile. lambert, M. J., & Ogles, B. (2003). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. en lambert, M. J. Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change.(139-193). new York; chichester: Wiley. lazar, s. W., kerr, c. e., Wasserman, r. h., Gray, J. r., Greve, d. n., Treadway, M., & M. fischl, B. (2005). Meditation experience is associated with increased cortical thickness. NeuroReport NeuroReport, 16(17), 1893-1897. linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. new York: Guilford press. neff, k. (2012). The science of self-compassion. in c. G. r. siegel (ed.), Compassion and Wisdom in Psychotherapy. new York: Guilford press. Opazo, r. (2001). Psicoterapia integrativa: delimitación clínica. santiago, chile: eds. icpsi. Orlinsky, d., Grawe, k., & parks, k. (1994). process and outcome in psychotherapy. en: l. Bergin y l. Garfield (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 270-376). nueva York: John Wiley and sons ramel W., Goldin, p. r., carmona, p. e., & McQuaid, J. r. (2004). The effects of mindfulness meditation training on cognitive processes and affect in patients with past depression. Cog- nitive Therapy and Research, 28, 433–455 ruiz, M. a. (1998). habilidades terapéuticas. en: M. a. Vallejo, Ma- nual de Terapia de conducta, vol. i, Madrid: dykinson. safran, J. d. y segal, Z. V. (1994). El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Barcelona: ediciones paidós. santibáñez, p., roman, M., chenevard, M., espinoza, a., irribarra, d. y Muller, p. (2008). Variables inespecíficas en psicoterapia. Terapia Psicológica. Vol 26(1) 89-98. seligman, M. (1995). What you can change-- and what you can't : the complete guide to successful self-improvement. new York: fawcett Books. shapiro, s. l., Brown, k. W., & Biegel, G. M. (2007). Teaching self- care to caregivers: effects of mindfulness-based stress reduc- tion on the mental health of therapists in training. Training and Education in Professional Psychology, 1(2), 105-115. doi: 10.1037/1931-3918.1.2.105 shapiro, s. l., & carlson, l. e. (2009). The art and science of mind- fulness : integrating mindfulness into psychology and the hel- ping professions. Washington, d.c: american psychological association. segal, Z. V., Teasdale, J. d. y Williams, J. M. G. (2002/2006). Tera- pia cognitiva de la depresioń basada en la consciencia plena: un nuevo abordaje para la prevencioń de las recaid́as. Bilbao: desclee de Brouwer. siegel, d. J. (2007). The mindful brain: reflection and attunement in the cultivation of well-being. new York: W.W. norton. simón, V. M. (2007) Mindfulness y neurobiología. Revista de Psi- coterapia, 17(65), 5-30. strupp, h. h. y Binder, J. l. (1993). Una nueva perspectiva en psi- coterapia: guia para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado. Bilbao: desclée de Brouwer. Varela, f., Thompson, e. y rosch, e. (1997). de cuerpo presente: las ciencias cognitivas y la experiencia humana. Barcelona: Gedisa. Weiss, M., nordlie, J. W., & siegel, e. p. (2005). Mindfulness-based stress reductionas an adjunct to outpatient psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 74(2), 108-112. Winkler, M., cáceres, c, fernández, i. y sanhueza, J. (1989). fac- tores inespecíficos de la psicoterapia y efectividad del pro- ceso terapéutico: una sistematización. Terapia Psicológica, (11), 34-40. Zetzel, e. r. (1970). The capacity for emotional growth. new York: international universities press. Vol. XXVi aGOsTO 2017 reVisTa arGenTina DE CLÍNICA PSICOLÓGICA CLAUDIO ARAYA-VÉLIZ Y BÁRBARA PORTER JALIFE240 2
Compartir