ACCESOS_ENDOVASCULARES

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TÉCNICAS DE ACCESOS 
ENDOVASCULARES
Dr. José Ignacio Alvez da Cruz
Cátedra de Medicina Intensiva
SEMESTRE CARDIOVASCULAR - 2018
SEGURIDAD 
 
-Fundamental en la calidad asistencial. 
-Efectos no deseados: elevada morbi-mortalidad. 
-Compleja interacción: factores organizativos, personales, de la enfermedad. 
 
ACCESO VASCULAR 
Consideraciones 
 -Comunicar estructura vascular con el exterior a través de dispositivo. 
-Punción / Quirúrgica. 
-Canalización percutánea mediante aguja o catéter que permite acceder a 
la circulación. 
-Indicaciones: establecidas, claras. ¿Es necesario? 
-Conocimiento de la técnica y de reperes anatómicos. 
-Adecuada monitorización. 
-Conocimiento y manejo de complicaciones. 
-Control radiológico. 
-Planilla de registro de procedimientos. 
 
ACCESOS VASCULARES 
Accesos Venosos Centrales 
 
OBJETIVOS: 
I- Administrar: fármacos (KCl > 40mmol/L, DFH, DVA), fluídos, sangre y 
hemoderivados, contrastes, NP. 
II- Extracción de muestras (SvcO2). 
III- Menos utilizado: control PVC. 
IV- Malos accesos venosos periféricos. 
V- Acceso a circulación pulmonar; colocación de MP. 
 
Tener en cuenta: estado de la piel, zonas lesionadas, cicatrices, infección, 
trombosis. 
 
ACCESO VENOSOS – CLASIFICACIÓN 
 
I- LOCALIZACIÓN 
-Periféricas 
-Centrales 
-Centrales de acceso periférico 
 
II- TIEMPO DE PERMANENCIA 
-Corto 
-Intermedio 
-Larga duración 
 
III- TÉCNICA DE COLOCACIÓN 
-Punción directa 
-Técnica de Seldinger 
-Descubierta 
-Ecoguiado 
ACCESO VENOSO 
Catéteres 
-Número de lúmen. 
-Tiempo de implantación. 
-Material (PVC o cloruro de polivinilo; polietileno; teflón politetrafluoretileno). 
 
REQUISITOS 
-Complaciente y flexible. 
-Radioopaco. 
 
 
ACCESOS VENOSOS 
Procedimiento 
-Higiene de manos. 
-Medidas de barrera (gorro, tapabocas, sobretúnica, guantes y campo estériles). 
-Asepsia. 
-Anestesia local (lidocaína al 1% - ¡cambio de agujas!). 
 
 
 
MSP 2011 
-Biguanida catiónica. 
-Desarrollo en Inglaterra (1950). 
-Bajo la forma digluconato es soluble en agua. 
-Acitivdad microbicida vinculada a rotura de membranas citoplásmicas con 
precipitación de contenidos celulares. 
-No es esporicida (no se recomienda en casos de C. difficile). 
-Actividad “in vitro” contra virus encapsulados (Herpes simple, VIH, Citomegalovirus). 
-Únicamente solución al 4% es apta para uso quirúrgico. 
CLORHEXIDINA ALCOHÓLICA 
DISPENSADORES DE ALCOHOL EN UCI 
ACCESOS VASCULARES 
Catéteres 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Abordajes 
Dependen: 
 -de la experiencia -o inexperiencia- del operador. 
 -de la tasa de complicaciones (locales: infecciones; sistémicas (discrasias). 
 
 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Subclavio 
-A izquierda: ruta directa al sector cava superior para MP. 
-Contraindicaciones territorio yugular. 
-Crasis sin alteraciones. 
-Contraindicada si existe NTx contralateral. 
-Precaución: EPOC. 
 
TENER EN CUENTA: 
-Diámetro: 10 a 20mm. Avalvulada. -Burbujas de aire à 
-Sangre pulsátil, roja, rutilante à arteria. 
 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Subclavio - Técnica 
-1/3 medio y medial de clavícula (1 cm por debajo). 
-Bisel: caudal. Aspiración contínua. 
-Dirección: supraesternal. 
-Hasta 3 intentos. 
-Al aspirar sangre venosa: técnica de Seldinger. 
 
Asepsia. Antisepsia. Métodos de barrera. Anestesia local. 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Yugular 
-De elección. 
-Menor riesgo de complicaciones mecánicas. 
-Punción arterial: permite compresión externa. 
-Precaución: patología vascular carotídea. 
 
 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Yugular interno posterior - Técnica 
-Trendelemburg (evitar embolias; dilatación venosa). 
-Identificar ECM, VYE, palpar Art. Carótida. 
-Introducir aguja 1/3 de distancia entre mastoides y clavícula, posterior al ECM. 
-Dirección: manubrio esternal. Seldinger igual. 
 
Asepsia. Antisepsia. Métodos de barrera. Anestesia local. 
ACCESO VENOSO 
Vía Venosa Femoral 
-Supino. Topografiar (VAN). 
-1 a 2 cm por debajo del ligamento inguinal. 
-2 traveses de dedo medial al pulso arterial femoral. 
 
Asepsia. Antisepsia. Métodos de barrera. Anestesia local. 
ACCESO VENOSO 
Checking 
-RxTx. 
-Monitoreo ECG, mecánica ventilatoria, SpO2, clínica (tórax). 
-Ultrasonido. 
-”Back Flow” 
 
CANALIZACIÓN ARTERIAL 
INDICACIONES 
-Shock. 
-Necesidad de muestras seriadas. 
-Infusión intraarterial de fármacos. 
 
CANALIZACIÓN ARTERIAL 
Carácterísticas de la arteria elegida 
-Diámetro suficiente (evitar trombosis/oclusión arterial). 
-Fácil acceso a cuidados. 
-Adecuada circulación colateral. 
-Evitar colocación en zona potencialmente contaminada o con infección. 
-Se utiliza canalización percutánea (evitar descubierta por riesgo de infección). 
-Grandes arterias (Femoral): Seldinger (Vygon®). Si radial: ¡TEST DE ALLEN! 
 
 
CANALIZACIÓN ARTERIAL 
Radial 
-Muñeca en dorsiflexión aprox. 60º (apoyar dorso sobre rollo de vendas). 
-Localización: palpación. 
-Recordar Test de Allen. 
-Inserción de aguja con ángulo de 30º avanzando hasta obtener reflujo pulsátil 
de sangre. 
-Evitar hiperabducción (puede obstruir el flujo sanguíneo). 
-Fijación adecuada. 
 
OTRAS ARTERIAS 
-Femoral. 
-Pedia. 
-Tibial posterior 
 
 
ARTERIA HUMERAL 
(escasa circulación colateral, 
elevado riesgo de trombosis/isquemia) 
 
CANALIZACIÓN ARTERIAL 
Complicaciones 
TROMBOSIS 
-Mayor frecuencia en arterias periféricas. 
-Recanalización en 3 semanas en la mayoría de los casos. 
-Conducta: retirar el catéter. Doppler arterial. Embolectomía. 
-Arteria femoral: múltiples punciones, shock con altos requerimientos de DVA, 
vasoespasmo. 
 
EMBOLIA CEREBRAL 
-Raro. 
-Depende de posición del paciente, velocidad de infusión y posición del catéter. 
-Prevención: manejo cuidadoso del sistema (llaves, presurizado). 
 
HEMORRAGIAS (desconexión del circuito à seguridad del paciente). 
ULTRASONIDO Y ACCESOS 
VASCULARES 
 
OBJETIVOS 
-Optimizar la tasa de éxito en la colocación de catéteres venosos centrales (CVC) 
-Reducir las complicaciones relacionadas a la colocación de los CVC 
-Disminuir el tiempo de inserción de los catéteres 
-Acceso venoso central: punción en diversos sitios 
-Elección de vía de acceso depende de múltiples factores: 
 1- razón de inserción del CVC 
 2- duración esperada del acceso 
 3- sitios venosos intactos disponibles 
 4- destrezas y habilidades del operador 
La ecografía en tiempo real permite al operador la visualización de la vena deseada y 
de las estructuras anatómicas antes y durante la inserción 
INTRODUCCIÓN 
USOS DEL ULTRASONIDO 
 
-EcoFAST 
-Ginecología/Obstetricia 
-Aneurismas, disecciones 
-Procedimientos guiados 
-Accesos vasculares 
-Otros 
VENTAJAS DEL ULTRASONIDO 
 
-Información crítica en la 
cabecera del paciente 
-Rápido 
-No invasivo 
-Guía visual para procedimientos 
dificultosos 
-SEGURIDAD 
 
APLICACIONES 
US en cateterización venosa central 
Accesos venosos centrales 
 
INDICACIONES 
-Nutrición parenteral 
-Acceso fármacos 
-Monitorización hemodinámica 
-Dificultad de acceso venoso periférico 
-Otros 
COMPLICACIONES 
-Mecánicas 
-Infecciosas 
-Eléctricas 
-Otras 
CVC BAJO US EN TIEMPO REAL 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
▪Inserción percutánea: 
 -En general a ciegas 
 -Basada en reperes anatómicos y palpación 
 -Éxito (a ciegas): entre 65-97%. 
 
-Inserción fallida: las complicaciones asociadas 
resultan en 9 de los problemas hospitalarios 
más caros en USA. 
-NICE, AHRQ: evalúan calidad de procesos asistenciales 
y seguridad del paciente . ´ . standard de calidad. 
Guía mediante US en tiempo real: 
1- Mejora la tasa de éxito 
 2- Reduce complicaciones 
-Tasa de éxito más alta al primer intento 
-Disminuye el tiempo de canulación 
-Mayor tasa de éxito global 
-Menor tasa de punción arterial accidental 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
VENTAJAS 
-Detecta variantes anatómicas.-Permite localización exacta del vaso sanguíneo. 
-Detección de trombosis de venas centrales (contraindicación para canalización) 
-Acorta el tiempo del procedimiento 
-Reduce punciones fallidas 
-Combina proceso diagnóstico con detección de variantes 
anatómicas, lesiones y complicaciones 
-Reduce costos 
∴ 
Existe beneficio en su uso con menor riesgo de complicaciones 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
INVESTIGACIÓN QUE AVALA SU USO 
▪Agencia para la Calidad e Investigación en Salud 
-79 prácticas seguras analizadas 
-20% de las inserciones iniciales fallidas 
-US: reduce 78% de las complicaciones asociadas 
-El éxito en los primeros intentos aumenta en un 40% 
▪Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) 
-20 ensayos clínicos aleatorizados 
-Riesgo de colocación fallida: ↓ 86% 
-Complicaciones asociadas: ↓ 57% 
-Éxito en primeros intentos: ↑ 41% 
 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
BENEFICIOS 
-Identificación fácil de estructuras vasculares y variaciones anatómicas 
-Permite visualización en tiempo real de los procedimientos y el extremo de aguja 
-Mejora la precisión 
-Reduce tasa de complicaciones 
-Acorta tiempos de procedimientos 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
-Sonda lineal de 7-15MHz (a mayor frecuencia mejor resolución de la imagen y menor 
penetración). 
-Los vasos se encuentran más superficiales (por lo tanto sonda de elección). 
-Modo Bidimensional. Se coloca foco del transductor alrededor de 5cm. 
-Buscar estructuras. 
-2 métodos: 1- Dinámico. 2- Estático. 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
-Ántero-lateral a la AC en el 90% 
-Penetración accidental de pared posterior del vaso: 
puede ocurrir pese al uso del US en eje corto 
-”Margen de seguridad”: distancia entre el punto 
medio de la VYI y el borde lateral de la AC (área de 
no superposición entre ambas) 
-Maniobras que aumentan el tamaño de la VYI: 
valsalva, Trendelemburg 
Largo Corto 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
T. lineal 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
EJE CORTO 
-Permite mejor visualización de estructuras circundantes y sus posiciones relativas a la aguja 
-Identificar estructuras A y V para evitar punción arterial accidental 
EJE LARGO 
-Permite mejor visualización de la aguja a lo largo de su curso y la profundidad de la 
inserción 
-Evita la inserción de la aguja más allá del vaso diana 
Para un operador la mano no dominante sostiene el transductor; la mano dominante 
controla la aguja. 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
-La canulación exitosa se confirma por visión directa de la aguja que ingresa a la vena y 
con la aspiración de sangre 
IDENTIFICACIÓN DEL VASO 
-VYI: forma elíptica; es más grande y compresible con una leve presión externa 
-AC: forma más redondeada, menos compresible con pared más gruesa 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
-La modalidad de US para obtener imágenes vasculares y sus alrededores incluye el 
bidimensional (2D) y el Doppler color 
-Comprender orientación del transducer, física de US, artefactos, anatomía 
-Adecuada coordinación mano-ojo 
-Alta frecuencia (7,5 MHz) 
DOPPLER COLOR 
-Útil para detección de trombosis, flujo sanguíneo colateral, etc. 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
CANALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA 
Centro de Tratamiento Intensivo – Hospital Maciel. 2011 
Centro de Tratamiento Intensivo – Hospital Maciel. 2011 
ULTRASONIDO Y ACCESO VENOSO CENTRAL 
UCI - Hospital Maciel 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Factores que inciden en las complicaciones 
1- DEPENDIENTES DEL OPERADOR 
a- Experiencia del operador 
b- Uso del US 
c- Uso de radioscopía 
2- DEPENDIENTES DEL PACIENTE 
a- Terreno (edad, discrasias, otros) 
b- Edad 
3- DEPENDIENTES DEL CATÉTER 
a- Tipo 
b- Tamaño 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Control radiológico 
-1,5 a 3,1% para acceso SC 
-> 0,2% (aumenta en abordaje anterior bajo) 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Infecciones 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Infecciones 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Infecciones 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Complicaciones 
EMBOLIA AÉREA 
-Incidencia desconocida. 
-Aire: se distribuye según la posición del paciente siguiendo el flujo sanguíneo y la gravedad. 
Se sitúa en los lugares más altos. 
-En general no causa problemas mayores; entra a la circulación pulmonar y se reabsorbe. 
-Grave: embolia paradojal (pasaje a circulación arterial en pacientes con FOP). 
-Cambio en P intratorácica puede generar aspiración de cantidades de aire significativas 
(Valsalva). 
-Determinantes: volumen de aire y velocidad de instalación. 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Complicaciones 
150 a 300cc de aire: SHOCK 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Consideraciones en traslado aéreo 
ACCESO VENOSO CENTRAL 
Complicaciones 
ACCESOS VASCULARES 
Complicaciones - Resumen 
GENERALES 
-Hemorragia. Punción arterial. 
-Arritmias. 
-Malposición. 
-Trombosis venosa. 
-Infección relacionada a catéter. 
-Embolia gaseosa. 
-Migración de guía. 
-Perforación y/o taponamiento cardíaco. 
 
 
 
ACCESO VENOSO SUBCLAVIO 
Y YUGULAR 
-Punción carotídea. 
-Neumotórax/Hemotórax. 
-Sangrado. 
-Lesión traqueal 
 
ACCESO VENOSO FEMORAL 
-Punción arterial/Cápsula articular. 
-Lesión peritoneal. 
-Hemoperitoneo. 
 
 
 
“El trabajo más difícil es el trabajo sobre sí mismo…”