sesion20110323_1

Vista previa del material en texto

Fecha: 23 de Marzo de 2011 
Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozalén R2 
Tipo de Sesión: Seminario 
 
 
 
 
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 
 
 Los procedimientos invasivos en ginecología ha seguido la evolución 
tecnológica de los equipos de ultrasonidos, ya que la mayoría de estos 
procedimientos como veremos se realizan bajo supervisión ecográfica. 
 La principal razón para utilizarlos es evitar técnicas más agresivas, y su 
finalidad puede ser tanto diagnóstica como terapéutica o paliativa. La vía 
más empleada es la transvaginal. 
 Las ventajas son numerosas: facilidad de la técnica, rara posibilidad de 
lesión de órganos adyacentes, la rapidez de aplicación y el bajo coste. Los 
riesgos son raros e incluyen hemorragia, infecciones, lesión inadvertida de 
órganos y en caso de gestación abortos. 
 Las vías de abordaje pueden ser transcutánea (transabdominal) o 
transvaginal. Como cualquier procedimiento quirúrgico, estas técnicas se 
llevarán a cabo bajo la máxima asepsia. 
 En caso de punciones ecoguiadas se utilizarán ecógrafos de alta 
resolución, una aguja lo más fina posible según el motivo de punción. 
 Tras finalizar, se deben observar las estructuras vecinas pélvicas y el 
fondo de saco de Douglas durante unos minutos. Suelen ser técnicas 
ambulatorias. 
 
 
PUNCIÓN- ASPIRACIÓN DE QUISTES DE OVARIO 
 
Ante un quiste simple de ovario caben diferentes abordajes terapéuticos: 
seguimiento ecográfico 1-3 meses, punción- aspiración con aguja fina, o 
resección quirúrgica. 
 
El método quirúrgico de elección para tratar los quistes de ovario 
persistentes es la laparoscopia. Sin embargo, el hecho de ser una técnica 
costosa, que requiere un entrenamiento y que no está exenta de 
complicaciones, como toda cirugía, hace que nos planteemos alternativas a 
este tipo de tratamiento. 
 Los avances en la aspiración de ovocitos en las técnicas de reproducción 
asistida mediante punción transvaginal ecoguiada y de manera ambulatoria, 
ha hecho que se pueda empezar a aplicar también esta técnica en quistes de 
ovario en los que se tiene la certeza de su benignidad. 
 Existen una serie de controversias con respecto a la punción ecoguiada 
de los quistes de ovario. En primer lugar la posibilidad de diseminación de 
células malignas, algo que ofrece pocas dudas cuando se trata de quistes 
con características claramente benignas y en mujeres jóvenes. Otro aspecto 
a tener en cuenta es la recurrencia, al no extirpar la cápsula del quiste. Es 
más probable la recidiva a mayor tamaño del quiste y edad de la paciente. 
Un caso especial lo constituyen los quistes endometriósicos, que en general 
se tiende a evitar su punción. 
 Con la paciente en posición ginecológica, se coloca un espéculo y se 
realiza antisepsia vaginal. Podriamos administrar anestesia local. Retiramos 
el espéculo e introducimos el transductor vaginal con la guía para punción. 
Se introduce la aguja a través de la guía y se realiza la punción del quiste. 
Podemos ver en la imagen la aguja de punción ya que es ecorefringente. 
Para evitar que el ovario se mueva y se aleje de la aguja, se debe colocar 
primero la aguja en la superficie del ovario y luego presionar de manera 
rápida y firme e introducir la aguja en el quiste. También un ayudante 
puede presionar en la fosa iliaca para fijar las estructuras pelvianas. 
 
 
 
 
 
 
 La punción acaba cuando el quiste desaparece en la imagen ecográfica. 
Se debe enviar el material para estudio anatomopatológico. 
 
 
 
 
 
 
 Por lo tanto, se puede concluir que la aspiración ecoguiada de quistes 
de ovario es una estrategia ambulatoria sencilla para el alivio inmediato del 
dolor, y para el tratamiento efectivo definitivo en la mayoría de los casos, 
que resulta bien tolerada por la paciente. Los criterios importantes para la 
selección de las pacientes son la localización del quiste, la morfología por 
ecografía (carácterísticas benignas) y la edad de la paciente. 
 
 
 
DRENAJE DE ABSCESOS PELVICOS 
 
 Los abscesos pélvicos son una compilación secundaria a múltiples 
cuadros clínicos de etiología infecciosa e inflamatoria tanto de origen 
ginecológico como digestivo. Pueden ser el resultado de complicaciones de 
la cirugía ginecológica o por episodios de infección en el aparato genital 
femenino (EIP). Pero también el resultado de patología quirúrgica no 
ginecológica como apendicitis o diverticulitis. La etiología es 
polimicrobiana en la mayoría de los casos, pero con una alta prevalencia de 
anaerobios. 
 
 Los síntomas más frecuentes de un absceso pélvico son dolor abdominal, 
diarrea por irritación intestinal y síntomas miccionales por compresión. 
 
 El diagnóstico puede realizarse en numerosas ocasiones solamente con 
una ecografía transvaginal, pero a veces es necesario realizar una RMN o 
más preferible un TC, incluso laparoscopia. 
 
 El absceso pélvico precisa tratamiento hospitalario por el riesgo de rotura 
y sepsis. Se deben emplear antibióticos de amplio espectro que cubran 
anaerobios. La utilización de estos esquemas antibióticos ha llevado a un 
descenso en la cirugía extirpadora. Pero en algunas ocasiones, en caso de 
no respuesta o cuando el absceso es de gran tamaño, se deberá realizar 
drenaje del mismo, bien por vía transvaginal o laparoscópica. El 
tratamiento quirúrgico de los abscesos se reserva para los casos de rotura, 
persistencia del absceso tras el tratamiento médico adecuado, abscesos 
mayores de 6 cm, o formaciones fluctuantes adyacentes al saco de Douglas 
que son fácilmente accesibles por vía vaginal. 
 
Drenaje de abscesos pélvicos via laparoscópica. 
 
 La vía laparoscópica ha desbancado a la vía laparotómica en relación a 
este tipo de procedimientos. 
 La laparoscopia, a parte de considerarse un método terapéutico, brinda la 
posibilidad de realizar un diagnóstico correcto, incluso desde el punto de 
vista microbiológico, por medio de la toma de muestras. Permite drenar 
colecciones, extraer exudados y liberar adherencias. 
 Se realiza mediante anestesia general usando un trócar transumbilical y 
dos o más trócares suprapúbicos. 
 Se deben liberar las posibles adherencias existentes para poder exponer 
con mayor facilidad la colección. Una vez diagnosticada por visualización 
directa se procederá a su aspiración enviando una muestra para cultivo. 
Mientras se esta aspirando, se recomienda la colocación de la paciente en 
posición de Trendelemburg para disminuir el riesgo de diseminación a la 
parte alta del abdomen. Se debe realizar siempre lavado peritoneal, hasta 
que el líquido sea totalmente claro. En caso de abscesos tuboováricos, se 
debe intentar conservar el ovario. En algunos casos, cuando el absceso es 
de larga evolución puede aparecer como una tumoración densa y el ovario 
y la trompa estar pegados entre sí. En estos casos puede ser necesaria la 
anexectomía por la dificultad de la aspiración conservadora de la colección. 
Es importante destacar que este proceso debe hacerse bajo cobertura 
antibiótica endovenosa como tratamiento complementario al quirúrgico. 
 
Colpotomía posterior para el drenaje de abscesos pélvicos 
 
 Se puede considerar esta técnica cuando el absceso está en línea media, 
adyacente al fondo de saco de Douglas o cuando produce la disección del 
fondo de saco recto vaginal. 
 Con la paciente en posición de litotomía y bajo anestesia general, se 
tracciona el cerviz y se realiza una incisión en el fórnix posterior 
abombado. Se realiza el drenaje del absceso y se puede dejar un Penrose 
durante unas horas. 
 No es recomendable esta técnica cuando el absceso no está en línea 
media, para evitar la lesión de algún órgano como el intestino. La ecografía 
ayuda en la precisión de la ubicación del absceso. 
 Como complicaciones de esta vía cabe destacar el avance de la infección 
tras el drenaje precisando histerectomia,y raramente produciendo sepsis 
peritoneal. 
 
Técnicas de radiología intervencionista. 
 
Con las nuevas técnicas de radiología intervencionista,cada día son mas 
los casos que se drenan con control ecográfico, y están más en desuso las 
técnicas quirúrgicas para estos casos. Muchos autores defienden el drenaje 
percutáneo de los abscesos abdominales y pélvicos con guía de imagen 
como primera opción cuando se deben emplear técnicas invasivas. 
 
 
 Como complicaciones que se pueden producir podemos mencionar la 
salida accidental del catéter, sangrado, lesión de nervios u órganos 
pélvicos, dolor con intolerancia del paciente, etc pero esto en muy contados 
casos. 
 Las ventajas de esta técnica sobre las técnicas quirúrgicas incluyen la no 
necesidad de anestesia general, la menor morbimortalidad y estancia 
hospitalaria, … y como inconvenientes la necesidad de un equipo 
entrenado y la disponibilidad de medios para realizarlo. 
 
 Esta técnica permite una excelente visualización del absceso y su relación 
con estructuras vecinas. Suele ser bien tolerado por el paciente. 
 
 
Drenaje percutáneo de abscesos guiado por TC 
 
 Previa esterilización y administración de anestésico local y bajo cobertura 
antibiótica se escoge una vía segura de acceso a la piel guiados por TC o 
ecografía para evitar dañar vísceras o contaminación peritoneal. En el caso 
de los abscesos pélvicos el acceso se puede realizar a nivel transglúteo. 
 Se realiza una pequeña incisión a través de la piel y se coloca un catéter 
de entre 8 y 14 F. Se comienza con el drenaje y es importante tener en 
cuenta que se debe evacuar completamente la colección, si no es así se 
debe mantener el drenaje hasta que sea improductivo. 
 Durante el procedimiento es importante la irrigación con suero salino 
porque fluidifica el material que puede ser espeso y asegura que la luz del 
drenaje se mantenga permeable. 
 
 
 
 
Drenaje de abscesos pélvicos vía endovaginal o transrectal ecoguiada. 
 
 Las sondas de ultrasonido se han modificado para permitir la 
colocación del catéter en una ranura de la sonda. El drenaje con la sonda 
transvaginal se puede realizar vía transvaginal o transrectal. 
 
 Se emplean previo al drenaje antibióticos de amplio espectro. Se utiliza 
sedación intravenosa, por ejemplo con midazolam y fentanilo. 
 
 Se utiliza un transductor endovaginal y material especial para la punción. 
Con el paciente en posición ginecológica, se localiza el absceso con la 
sonda. Una vez localizada la colección se inserta la guía con una aguja de 
18 G para realizar la punción mediante control ecográfico. En el abordaje 
transvaginal la sonda debe pasar a través de vagina, fornix vaginal, fascia 
útero vaginal y peritoneo. Se aspira el contenido de la colección y se remite 
para estudio microbiológico. 
 A través de la sonda se coloca una guía rígida y se retira la sonda con la 
aguja. Mediante fluoroscopia cn contraste yodado se comprueba la 
situación de la guía y se instaura un catéter de calibre entre 8 y 22 F. se 
realizan a través del catéter irrigaciones periódicas de suero fisiológico 
cada 6-8 horas. Se retirará el catéter cuando mejore la situación clínica del 
paciente, el material que sale sea escaso, o tras comprobar la desaparición 
ecográfica de la colección. 
 A los 5-7 días se debe realizar un control de imagen para descartar 
recidiva. 
 
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS 
 
 Debido a la amplia utilización del DIU como método anticonceptivo, éste 
o fragmentos del mismo constituyen el tipo de cuerpo extraño más 
frecuentemente encontrado en la cavidad uterina; bien de manera casual 
cuando la paciente acude a la consulta por otro motivo, o bien en caso en 
los que en una mujer portadora de DIU no se puede extraer o encontrar 
cuando realizamos la exploración con espéculo. 
 
 Generalmente, se puede extraer mediante un histeroscopio diagnóstico 
sin que sea necesaria la dilatación cervical ni la anestesia. En contadas 
ocasiones, si esta incrustado en el espesor miometrial habrá que recurrir al 
histeroscopio quirúrgico. Excepcionalmente, deberemos recurrir a la 
laparoscopia, sobre todo en casos de migración del DIU en la cavidad 
abdominal. 
 
 Cuando el hilo-guía de un DIU no es visible en la exploración y se desea 
extraer, deberemos realizar una ecografía para comprobar que se encuentra 
insertado en la cavidad. Si es así, se podría extraer a ciegas mediante una 
legra o una pinza, pero este método no siempre es efectivo. Es en estos 
casos cuando estaría indicada la realización de una histeroscopia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mediante histeroscopia diagnóstica, una vez visualizado se agarra con la 
pinza y se extrae. 
 
 
 
 
 
 
 
Si no se puede extraer con facilidad porque está enclavado en el miometrio, 
estaría indicada la histeroscopia quirúrgica en la que las pinzas de agarre 
están más fijas y donde se puede simultanear con la laparoscopia para 
diagnosticar y tratar posibles laceraciones uterinas. 
 
 En algunos casos, cuando el DIU queda incrustado en el miometrio, se 
produce una migración progresiva del mismo hacia la cavidad pelviana. La 
radiografía abdominopélvica es un buen método para el diagnóstico de DIU 
intraabdominal, y en contadas ocasiones se requiere la realización de un 
TC. En este caso, el tratamiento más adecuado, es la extracción del DIU 
mediante laparoscopia, principalmente por el peligro de la formación de 
adherencias, o de daño de los órganos adyacentes. La facilidad para 
extraerlo depende de la experiencia del laparoscopista y del grado de unión 
del DIU a las estructuras peritoneales. En muy raras ocasiones se debe 
hacer una conversión a cirugía laparotómica para extraer el dispositivo. 
 En caso de DIU y gestación si se decide extraer, parece más segura la 
extracción con histeroscopio que a ciegas, sobre todo si el corion está en la 
misma cara endometrial que el DIU; teniendo en cuenta que siempre existe 
la posibilidad de desgarrar el saco y producir un aborto.