Tema_2_Dr_Hector_Verea

Vista previa del material en texto

23/11/2016
1
CURSO SOGAPAR “PNEUMO‐REPASO 1.0”
Héctor Verea Hernando
Hospital HM Modelo, A Coruña
Dóctor Medicina y Cirugía
Máster Administración Sanitaria
Especialista Neumología y Alergología
Ex Adjunto Agencia Nacional Evaluación y Prospectiva ANEP
Ex Profesor Ad-Honorem Univ A Coruña
Ex Prof Univ Santiago de Compostela
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disnea, Tos, Esputo, Dolor, Exploración física
1. Tos
2. Disnea
3. Hemoptisis
4. Dolor
5. Expectoración 
6. Ruidos en el pecho
7. Hallazgo radiológico
8. Ronquidos
9. Chequeo 
10. Solicitar un informe
11. Segunda opinión
¿Usted me dirá…?
1. Tos
2. Disnea
3. Hemoptisis
4. Dolor
5. Expectoración 
6. Ruidos en el pecho
7. Hallazgo radiológico
8. Ronquidos
9. Chequeo 
10. Solicitar un informe
11. Segunda opinión
¿Usted me dirá…?
TOS
Male
Female
- Dolor torax/abdomen
- Debilidad/parálisis músculos
- Deformidad torácica
- Defecto glótico / traqueostomía
- Secreciones abundantes y espesas
- Traqueomalacia
- Sedación o depresión central
- Parkinsonismo y similares
TOS ineficaz
23/11/2016
2
RESPIRATORIO
CARDIO-
VASCULAR
SISTEMA 
NERVIOSO 
MUSCULO-
ESQUELÉTICO
GASTRO-
INTESTINAL
OTROS
Daño laríngeo
Neumotórax
Enfisema 
subcutáneo
Neumomediastino
Neumoperitoneo
Hemorragia 
conjuntival
Arritmias 
cardíacas
Síncope
Síncope
Cefalea
Embolia gaseos
Dolor costal
Rotura recto 
abdominal
Aumento CPK
Hernia discal 
cervical
Nauseas
Vómitos
Perforación 
esofágica
Incontinencia 
urinaria
Dehiscencia de
suturas 
Petequias
Relación social
Acc Tráfico
Efectos indeseables de la TOS 
Esófago, estomago
pleura, pericardio
Meato auditivo ext
TOS
PGE2
Bradikinina
P2X3
Fibras – C
Capsaicina
Acroleina
TRPV 1
TRPA 1
TRPM8
Partículas
Secreciones Mecáno-
receptores
Faringe,
Laringe, tráquea, 
bronquios, pulmón
Vago
Espinal
Frénico
Vago
Proceso
subcortical
Cognitivo
MotorSensorial
N Tracto Solitario
Fibras Fibras C
Quimiorreceptores Mecanorreceptores
Jugular Nodosa
- Aguda < 3 semanas
-Infección 
-Inhalación tóxicos
-Aspiración
-Subaguda 3 – 8 semanas
-Síndrome tusigeno postviral
-Rhinovirus, Chlamydae, Bordetella, Mycoplasma
- Crónica >8 semanas
-Infección
-Inflamatoria
-Cardiaca
-Neoplasia
-Bronquiectasias
TOS
alteraciones
radiológicas
- IECAS:  substituir 
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS
- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis 
- SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática
- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?
- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO /Laringofaringeo
- Pirosis, disfonia, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP 
- pH-metria, Impedanciometría, Pepsina saliva 
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
- IECAS:  substituir 
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS
- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis 
- SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática
- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?
- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo
- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP 
- pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva 
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
23/11/2016
3
- IECAS:  substituir 
- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS
- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis 
- SAHOS
- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática
- Espiro? Metacolina? NOex? GCI ?
- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad
- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo
- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP 
- pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva 
TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal
Tos “diabólica” durante 4 
años que se resolvió una 
semana después del 
tratamiento con imatinib.
Roufosse F et al. Respiration. 2016
Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016
Identificación - tratamiento causas obvias: 
Rx Tórax
Espirometría
Enfoque diagnóstico y tratamiento de:
Rinosinusitis
Asma
Reflujo Gastroesofágico
Investigación exhaustiva de causas raras:
TAC AR tóracico
Broncoscopia
1
2
3
Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016
Identificación - tratamiento causas obvias: 
Rx Tórax
Espirometría
Enfoque diagnóstico y tratamiento de:
Rinosinusitis
Asma
Reflujo Gastroesofágico
Investigación exhaustiva de causas raras:
TAC AR tóracico
Broncoscopia
1
2
3
Cough Hypersensitivity Syndrome
Tos Crónica idiopática ó Refractaria
Tratamiento Neuromodulador
4
Abdulah H et al. Thorax 2014 
Parainfluenza 3-Induced Cough Hypersensitivity in the
Guinea Pig Airways 
TRPV1
TRPA1
TRPM8
precoz y por 
factores solubles
replicación viral
Zacone EJ et al. PLoS One 2016 PIV3 induce expresión e 
incremento de TRPV1 
23/11/2016
4
Fibras C 
TRPV1
TRPA1
PGE2 Bradikinina
P2X3
Humo Alergenos Virus H+
Acroleina Capsaicina
TOS
ADULTOS / ADOLESCENTES
Leicester Cough Questionnaire
Cough-Specific Quality-of-Life Questionnaire
NIÑOS 
Parent Cough-Specific Quality of Life Questionnaire
Boulet LP et all, Chest. 2015
TOS: Cuestionarios de CALIDAD DE VIDA
Las guías existentes se basan en evidencias de baja calidad
30 % en estudios no randomizados (Nivel C)
41% se basan en recomendaciones de expertos (Nivel D)
Jiang M, et al. CHEST 2016; 150 (4): 777-68 ESPUTO
ESPUTO
Purulento (amarillo/verde): leucos, desechos celulares, tejidos muertos 
Altiner A et al, Scand J Prim Health Care. 2009
Sputum colour and microbiological proof of bacterial infection
Sputum colour chart
Murray MP et al. Eur Respir J 2009
M MP P P
Sputum colour and bacterial 
colonisation
M MP P
No patógenos 
Patógenos aislados
23/11/2016
5
Reproducibility of the Sputum Color Evaluation Depends on the Category
of Caregivers. 
Sputum Color Chart for intra- and inter-reliability. 
The best intra-rater reliability was observed for microbiologists and senior chest
physiotherapists. Important discrepancies in 2 categories (junior pulmonologist and 
general practitioner).
Relationship of sputum color to nature and outpatient management of 
acute exacerbations of COPD.
All patients who produced white (mucoid) sputum during the acute exacerbation 
improved without antibiotic therapy
Purulent sputum was 94.4% sensitive 77.0% specific for the yield of a high 
bacterial load and indicates … to benefit most from antibiotic therapy. 
Reychler et al. Respir Care 2016.
Stockley RA et al. Chest. 2000. 
Am Fam Physician 2005; 72: 1253-60 
DISNEA
Experiencia subjetiva
Dificultad para respirar, debido a que consiste en sensaciones
cualitativamente distintas que varían en intensidad y que se
influyen por factores ambientales, culturales, emocionales y
psicológicos
Conocimiento consciente 
del desajuste entre lo que espera el cerebro y la información
que recibe del pulmón, vías aéreas, tendones y músculos de la 
pared torácica.
DISNEA
- De esfuerzo
- De reposo
- Ortopnea
- Taquipnea
- Paroxística nocturna
- Polipnea
- Trepopnea
- Platipnea
- Bradipnea
Tipos de disnea
- ACV
- Encefalitis
- Tumores
- Enf neurona motora
- Parkinsonismos
- Guillan Barré
- Psicógena
Causas de DISNEA
Enf NEUROLÓGICAS
Distensión abdominal
- Fiebre
- Acidosis Metabólica
- Hipertiroidismo
- Anemia
Enf CARDIACAS
Enf RESPIRATORIAS
“Deconditioning”
23/11/2016
6
Mal de altura
Quimioreceptores
periféricos
Quimioreceptores
Centrales
Emociones y dolor 
Hipotálamo 
Cortex
Control 
voluntario 
Ergoreceptores
Metaboloreceptores
Mecanoreceptores
SARs
RARs
Mecano
receptores
Fibras - CVago
Áreas cerebrales activadas por disnea 
Brannan S et all, Proc Natl Acad Sci USA 2001
Insula
Cortex
cingulado
Amigdala
Vermis
cerebelo
Disociación neuromecánica: desequilibrio entre las ordenes 
a los músculos respiratorios y el feedback aferente desde los 
receptores sensitivos.
Calidad de DISNEA
HAMBRE DE AÍRE > Impulso respiratorio
Hipoxia / hipercarbia
Quimioreceptores
TRABAJO /ESFUERZOAlts mecanica ventilatoria
Aferentes pared 
Aferentes musculos respirat
Fatiga muscular
> Volumen pulmonar
OPRESIÓN TORÁCICA Broncoconstricción Receptores vias aéreas:
RARs
Fibra-C
Moy ML et all, Am J Respir Crit Care Med 2000
Gandevia SC et all, Clin Sci 1981 
- Aguda / Crónica
- Signos de Gravedad ?? ?
- Otros síntomas 
- Saturación O2
- Exploración Física 
- Imagen
- P Funcionales
- EKG – ECO transtorácico
- Anemia ???
- Bioquímica
- ¿Como se trata o alivia? 
Diagnóstico y manejo
23/11/2016
7
NYHA
New York Heart Association
mMRC
Modified Medical Research Council
Grado Actividad
Escalas de DISNEA - I
Visual Analógica
Sin ahogo
Máximo ahogo
0 Sin disnea
0,5 Muy, muy leve, apenas se nota
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo severa
5 Severa
6
7 Muy severa
8
9
10 Muy, muy severa (casi máxima)
11 Máxima
Borg
Escalas de DISNEA - II
https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
UCSD School of Medicine.
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
- Aspecto general: mental, febril, nutrición, cianosis
- FRECUENCIA respiratoria y ritmo 
- Manos: dedos, uñas, flapping
- Tórax: deformaciones, bultos, movimiento, venas
- Cabeza: nariz, ojos, maxilar, labios, orofaringe
- Cuello: circunferencia, nódulos, bocio, musc accesoria
- Abdomen: respiración paradójica
- Extremidades: desnutrición, edema
INSPECCIÓN
http://bit.ly/2eBCgPM
¿Disnea?
23/11/2016
8
Respiración Paradójica
normal
paradójica
¿Sanpaku?
Farreras/Rozman 28 ed. 2016 pp 688
Yugular
23/11/2016
9
Ventana de Schamroth
Cáncer
Bronquiectasias
Empiema
Fibrosis pulmonar
No pulmonares
Engl J Med 2016; 375:1171
¿SAHOS? 
> 37 cm 
> 43 cm PERCUSIÓN
23/11/2016
10
Point-of-care
FALLO CARDIACO EPOC
Ecografía “Neumológica”
AUSCULTACIÓN
ASMA: Diagnosis is based on a characteristic pattern of respiratory 
symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness or cough, 
and variable expiratory airflow limitation. GINA 2016
EPOC: Physical signs are usually not present until significant impairment 
of lung function has occurred and their detection has low sensitivity and 
specificity. GOLD 2016.
Auscultación
NEUMONÍA: la ausencia de Crackles no apoya dx de neumonía [NPV of 
clinical judgment 96%]. Van Vugt SF et al. Eur Respir J 2013
FIBROSIS_ IPF: Crackles finos al final de inspiración (Velcro) se 
detectan antes que en Rx . Cottin V et al. Eur Resp J 2012
Auscultación
23/11/2016
11
La intensidad de sonidos se correlaciona con FEV1 (r 0,768), 
flujos y CV (r 0,79).
Kraman et al. Respiration 2008
La concordancia interobservador es moderada-buena para 
categorias combinadas de crackles (k 0,62) y wheezes (k 0,59).
La ropa (y la obesidad) atenúa los ruidos respiratorios y añade 
artefactos (falso pleural rub en pacientes delgados).
Bohadana et al. Thorax 1978
Melbye et al. BMJ Open Resp Res 2016
Auscultación
Bohadana A et al. N Engl J Med. 2014;370(21):2053 
Auscultation of the respiratory system
Sarkar M et al. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158-68.
NORMALES
Sonidos Traqueales
Sonidos Pulmonares “Murmullo vesicular”
Sonidos Bronquiales
ANORMALES
Bronquial patológico (Tubular / Anfórico )
Estridor
Sibilantes (Wheeze)
Rhonchus.
Crepitantes finos (Crackles - Velcro rales)
Crepitantes gruesos (Coarse Crackles)
Frote Pleural
Graznido (Squawk o Squeak)
Bronco-Egofonia - Pectoriloquia
Sonidos Respiratorios
Lung Sounds Características acústicas Otra terminología
COARSE CRACKLE
Discontinuo, tono bajo, principio inspiración y toda 
espiración, cambia con la tos, trasmitido a la boca. 
350 Hz
Crepitantes gruesos
Coarse rale
Fervores groseiros
FINE CRACKLE
Discontinuo, tono alto, corto y explosivo, mitad-fin
inspiración y posible en espiración, no cambia con tos, 
no trasmite a boca. 650 Hz
Crepitantes finos
Fine rale
Fervores finos
WHEEZE
Musical continuo, tono alto, espiración o inspiración, 
>100-5000 Hz
Sibilantes
Sibilant rhonchus
High-pitched wheeze
Sibilos
RHONCHUS
Musical continuo, tono bajo, espiración o inspiración, 
150 Hz 
Roncus
Sonorous rhonchus
Low-pitched wheeze
SQUAWK
Corto inspiratorio, mitad-final inspiración, Seguido o 
precedido por crackles 200-300 Hz
Squeak
Short wheeze
International Lung Sounds Association
http://www.easyauscultation.com/lung-sounds
http://www.practicalclinicalskills.com/lung-sounds
Bohadana A et al. 
N Engl J Med. 2014
23/11/2016
12