Manual de Psicoterapia de Oxford Glen O Gabbard

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Introducción 
 
 
Empezamos la planeación de este proyecto con objetivos 
ambiciosos en mente. Sobre todo, buscamos crear un 
manual que ayudara a los psicoterapeutas a tratar a sus 
pacientes de manera más efectiva. Al mismo tiempo, 
buscamos ser exhaustivos en envergadura y proveer una 
base de evidencia, en donde fuese posible, para guiar al 
lector. Estábamos conscientes de que la mayoría de los 
practicantes habitan una cultura de pluralismo 
psicoterapéutico, y queríamos crear un volumen en donde 
las principales voces psicoterapéuticas pudieran ser 
escuchadas y valoradas. También estábamos conscientes de 
una gran discrepancia entre lo que típicamente transcurre 
en centros académicos y de entrenamiento y lo que 
realmente se implementa en el mundo real de la práctica 
clínica. Formas puras de psicoterapia se enseñan y son 
probadas en estudios aleatorizados con control en muchas 
universidades alrededor de todo el mundo, pero la mayoría 
de los practicantes de la psicoterapia, ocupados en su 
práctica, terminan con el tiempo creando su propia 
amalgama de modelos puros y mixtos, dependiendo del 
contexto y las necesidades del paciente. Con esta realidad 
en mente, también quisimos crear un texto que fomentara 
un enfoque integrado hacia la psicoterapia en donde fuera 
apropiado. 
 Como si estas agendas múltiples no fueran lo 
suficientemente ambiciosas, también queríamos atraer un 
mercado más amplio, incluyendo estudiantes y alumnos en 
psiquiatría, psicología, trabajo social, consejería 
psicoterapéutica, y enfermería psiquiátrica. Además de los 
alumnos, sin embargo, queríamos que el libro fuera útil 
como un manual de referencia para psicoterapeutas 
practicantes quienes pueden tener experiencia pero no 
obstante están en necesidad de una opinión experta sobre 
tipos particulares de psicoterapia o desafíos planteados por 
pacientes con problemas y cuestiones específicas. 
Finalmente, para poder evitar provincianismos, 
concebimos del libro como un esfuerzo internacional y 
buscamos contribuciones desde un panel de expertos 
multinacional. 
 Estos principios de guía fueron fundamentales para la 
manera en que organizamos el texto. Decidimos sentar las 
bases en la Sección I con capítulos describiendo las formas 
principales de psicoterapia, cubriendo la historia, filosofía, 
y principios generales de cada una de las modalidades 
terapéuticas principales. 
 La Sección II está dedicada a los trastornos psiquiátricos 
individuales. Cada capítulo cubre un trastorno específico, 
describiendo las teorías principales, base de pruebas, 
principios claves de la práctica, y guías para manejar 
desafíos difíciles. Un psicoterapeuta practicante que se 
encontró con un nuevo paciente con bulimia, por ejemplo, 
pudiera desear consultar nuestro libro para un repaso en el 
enfoque más actual para la psicoterapia de los trastornos de 
la alimentación desde una perspectiva cognitiva, 
psicodinámica, y sistémica. 
 Para asegurarnos de que cada capítulo en la Sección II 
cubriera los principales enfoques teóricos y de tratamiento, 
tuvimos que idear formas innovadoras de colaboración. 
¿En dónde, por ejemplo, podríamos encontrar a un experto 
quien pudiera escribir sobre terapia familiar, grupal, e 
individual para esquizofrenia tanto desde una perspectiva 
cognitivo-conductual como psicodinámica? Nos dimos 
cuenta de que tendríamos que recolectar a un grupo de 
colegas para que funcionaran como co-autores. Los 
psicoterapeutas muchas veces piensan y trabajan en 
espléndido aislamiento, respaldados por colegas de 
mentalidad similar, donde hay muy poco intercambio de 
ideas entre modalidades. Así que a veces tuvimos que 
facilitar una autoría a estilo "boda por escopeta" en donde 
tomamos a un número de compañeros improbables, 
juntándolos con el propósito de escribir un capítulo 
exhaustivo. Para evitar sesgo teórico, tratamos de 
asegurarnos de que las diversas estrategias psicoterapéuticas 
fueran representadas de una manera equilibrada en cada 
capítulo. 
 Tuvimos la agradable sorpresa de que en muchas 
instancias este arreglo innovador tuvo resultados positivos, 
y los co-autores fueron admirablemente profesionales. En 
otros casos , sentimos que era preferible optar por dos 
capítulos diferentes para el mismo trastorno. Por ejemplo, 
tenemos un capítulo en terapia cognitiva-conductual para 
trastornos del humor y otro sobre terapia psicodinámica 
para el mismo grupo diagnóstico. 
 Después reconocimos que el libro sería mejorado por una 
cuarta sección con capítulos que se enfocaran en 
poblaciones especiales de pacientes que no encajan 
perfectamente dentro de un capítulo diagnósticamente 
orientado. La psicoterapia varía a lo largo de la vida, así 
que incluimos en niños y adolescentes, adultos mayores, y 
los desafíos del desarrollo en las vidas reproductiva y 
laboral. También enlistamos autores para escribir capítulos 
en género, temas culturales, psicoterapia para pacientes 
médicos, y el rol que juega la orientación sexual en la 
psicoterapia. 
 Nuestra meta por ser exhaustivos aun no estaba completa 
después de que organizamos la primera sección, así que 
decidimos añadir una sexta y última sección que cubriera 
tópicos especiales que son de gran relevancia para la 
mayoría de los psicoterapeutas en práctica. Estos incluyen 
integrar medicamento con psicoterapia, psicoterapia 
conducida con limitaciones de tiempo, psicoterapia 
forense, ética, la interfaz de la neurociencia y psicoterapia, 
y supervisión psicoterapéutica. 
 Con persistencia, apoyo mutuo, y un sentido 
posiblemente exagerado de responsabilidad, nosotros los 
editores hemos conseguido mucho de lo que nos 
propusimos en las primeras etapas de planeamiento. 
Estamos satisfechos con el resultado y pensamos que una 
amplia audiencia se beneficiará de nuestro producto final. 
Le debemos una especial deuda de gratitud a Martin Baum 
y Carol Maxwell en la Oxford University Press por 
mantenernos en línea y proveer apoyo moral cuando los 
obstáculos parecían abrumadores. También queremos 
agradecer a Richard Marley por iniciar el proyecto y por 
creer en que podía lograrse. También queremos reconocer 
el arduo trabajo de cada uno de los autores y su disposición 
para colaborar con entusiasmo y una menta abierta, aun 
cuando estaban escribiendo con colegas que hablaban un 
lenguaje psicoterapéutico diferente. En suma, esperamos 
que este volumen, exhaustivo en envergadura, integrativo 
en espíritu, al mismo tiempo respetuoso de tradiciones 
psicoterapéuticas individuales, será una contribución útil 
para una nueva era de la psicoterapia, lista para los desafíos 
y oportunidades de la industria del cuidado en salud 
mental en el siglo XXI. 
 
 
Glen O. Gabbard 
Judith S. Beck 
Jeremy Holmes 
 
 
 
 
 I 
 Modalidades principales 
 
 
 
 
 
 1 Modalidades principales: psicoanalítica/psicodinámica 
 Glen O. Gabbard 
 2 Terapias cognitivas y conductuales 
 Paul Grant, Paula R. Young y Robert J. DeRubeis 
 3 Psicoterapia interpersonal 
 Carlos Blanco y Myrna M. Weissman 
 4 Psicoterapia grupal 
 Werner Knauss 
 5 Intervenciones cognitivo-conductuales de grupo 
 David W. Coon, Gia Robinson Shurgot, Zoë Gillispie, 
 Veronica Cardenas y Dolores Gallagher-Thompson 
 6 Terapia familiar 
 Sidney Bloch y Edwin Harari 
 7 Terapia psicodinámica de pareja 
 David E. Scharff y Jill Savege Scharff 
 8 Terapia cognitivo-conductual con parejas 
 Frank M. Dattilio 
 9 Las terapias de arte 
 Joy Schaverien y Helen Odell-Miller 
 10 Integración psicoterapéutica 
 Rutger Willem Trijsburg, Sjoerd Colijn y Jeremy Holmes 
 
 
1 Modalidades principales: 
psicoanalítica/psicodinámica 
 
Glen O. Gabbard 
 
 
 
 
Introducción 
 
Los términos psicoanalítico y psicodinámico se han estado 
usando cada vez más de forma sinónima en discusiones de 
psicoterapia. Ambos enfoques terapéuticos se derivan de una 
serie de principios centrales derivados del psicoanálisis.Entre 
estos principios están la transferencia, contratransferencia, 
resistencia, el inconsciente dinámico, una lente a través del 
desarrollo para ver la experiencia adulta, y el determinismo 
psíquico. Los orígines históricos de este enfoque se remontan 
al desarrollo del psicoanálisis por Sigmund Freud a finales de 
los 1890s y principio de los 1900s. 
 Aunque Freud fue originalmente entrenado como 
neurólogo, bajo la influencia del neurólogo Jean-Martin 
Charcot, se intrigó con los misterios de la histeria. Después 
colaboró con Josef Breuer en el uso de la sugestión hipnótica 
en el tratamiento de pacientes que sufrían de histeria. Entre 
sus clásicas contribuciones al tema, Breuer y Freud 
argumentaron que los pacientes histéricos sufrían de 
“reminiscencias,” sugiriendo que una idea inaceptable o 
reprimida era responsable de los síntomas de la enfermedad. 
Este entendimiento llevó a un enfoque terapéutico que llegó 
a conocerse como abrreacción. Freud estaba inicialmente 
convencido que el traer una memoria reprimida de un 
evento traumático de vuelta a la conciencia del paciente a 
través de la sugestión hipnótica podía producir una catarsis 
que podría resultar en la remoción de los síntomas del 
paciente. En otras palabras, el paciente podría ser capaz de 
recobrar y verbalizar los sentimientos que estaban asociados 
con el trauma original. 
 Freud pronto se volvió frustrado con el uso de la hipnosis y 
la abrreacción catártica ya que descubrió que este enfoque 
terapéutico muchas veces no era aceptable y reflejaba los 
deseos del paciente de complacer al doctor. También observó 
que algunos pacientes manifestaban resistencia a este enfoque 
terapéutico. Ya sea que no eran capaces de ser hipnotizados o 
incapaces de recuperar memorias que tuvieran una 
significancia etiológica. 
 Además, Freud empezó a reconocer que se desarrollaba una 
fuerte relación entre el paciente y el doctor que tenía un 
fuerte componente erótico. Una de sus pacientes despertó de 
un trance hipnótico y se lanzó a abrazar a Freud. Esta 
experiencia y otras lo llevaron a desarrollar el concepto de 
transferencia, la cual se refería al hecho de que los pacientes 
desplazan hacia el analista los sentimientos, pensamientos, y 
actitudes que estuvieron originalmente vinculados a otras 
figuras importantes de su pasado. 
 Después modificó su técnica de tal manera que la hipnosis 
fue descartada y reemplazada con el método de asociación 
libre. Esta técnica, que involucra el pedir al paciente que diga 
cualquier cosa que le llegue a su mente, es aún la piedra 
angular de las técnicas usadas por los psicoanalistas de todo el 
mundo. 
 Freud se metió de lleno en el estudio de los sueños, lo cual 
veía como el “camino real” para el entendimiento del 
inconsciente. Reconoció que aspectos sexualizados de la 
niñez aún persisten en el presente y tienen influencia sobre la 
conducta adulta. 
 El enfoque psicoanalítico hacia la psicoterapia ha sufrido 
una profunda transformación desde la época de Freud. Sin 
embargo, cada uno de los principios centrales mantienen los 
vestigios del pensamiento Freudiano y mucho de lo que 
edificó Freud se mantiene relevante a nuestro entendimiento 
actual de los pacientes y de las estrategias terapéuticas 
utilizadas para compartir ese entendimiento con el paciente. 
Aunque Freud veía a la transferencia y resistencia como los 
rasgos esenciales de cualquier enfoque psicoanalítico, hoy en 
día nosotros podríamos expandir la serie de conceptos 
fundamentales para incluir contratransferencia, el 
inconsciente, determinismo psíquico, y la perspectiva del 
desarrollo. Estos principios básicos serán introducidos aquí y 
elaborados más adelante en el capítulo. 
 
Transferencia 
Los pacientes se relacionan inconscientemente con el 
psicoterapeuta como si este fuera alguien de su pasado. 
Aunque Freud consideraba la transferencia como un simple 
desplazamiento de una relación pasada hacia el presente, 
nosotros ahora reconocemos que las mismas características y 
conductas del terapeuta contribuyen continuamente hacia la 
naturaleza de la transferencia (Renik, 1993; Hoffman, 
1998). Las características físicas, forma de relacionarse con el 
paciente, género y edad del terapeuta todas tienen influencia 
sobre la percepción del paciente acerca del terapeuta. Estos 
rasgos disparan redes neurales dentro del paciente que 
contienen representaciones de figuras pasadas y actualizan 
estos “fantasmas” del pasado hacia el presente (Westen y 
Gabbard, 2002a). Además de las dimensiones repetitivas de 
la transferencia, el paciente puede también guardar un deseo 
por una experiencia de sanación o corrección para 
compensar por los problemas que ocurrieron en sus 
relaciones de la niñez. Por lo tanto un deseo por una relación 
de tipo diferente puede ser inherente en la transferencia. 
 
Resistencia 
Los pacientes aún se resisten a la psicoterapia como lo hacían 
en los días de Freud. Uno de los grandes descubrimientos de 
Freud fue que los pacientes pueden ser ambivalentes sobre el 
mejorarse y de forma inconsciente (o consciente) se oponen 
a intentos de ayudarles. La resistencia puede manifestarse 
como silencio en las sesiones de terapia, como evasión de 
tópicos difíciles, o el olvidarse de las sesiones. En esencia, la 
resistencia se puede ver como cualquier manera en que los 
pacientes se defienden contra el cambio a favor de preservar 
su enfermedad tal como es. La resistencia ya no se ve como 
un obstáculo que debe ser removido por el terapeuta. Más 
bien, se ve como una revelación sobre cómo el pasado del 
paciente influye en la conducta actual en la relación con el 
terapeuta (Friedman, 1991). Si, por ejemplo, un paciente 
masculino experimenta a su terapeuta masculino como 
crítico, puede ser reacio a decir mucho. Esta reticencia puede 
revelar mucho sobre su relación con su padre y con otras 
figuras de autoridad masculinas. El ayudar a los pacientes a 
entender la resistencia es un rasgo central de la terapia 
psicodinámica. 
 
Contratransferencia 
Freud escribió muy poco sobre la contratransferencia. 
Originalmente la definió como la transferencia del analista 
hacia el paciente. La consideraba generalmente como una 
interferencia en el analista que paralelaba la transferencia en 
el paciente. En otras palabras, el analista vería 
inconscientemente al paciente como alguien del pasado y por 
lo tanto tendría dificultad al tratar al paciente. La 
contratransferencia se considera ahora como una 
herramienta terapéutica de enorme valor en la terapia 
psicoanalítica. Es una creación conjunta que nace en parte 
del pasado del terapeuta pero también en parte del mundo 
interno del paciente. En otras palabras, los pacientes inducen 
ciertos sentimientos en el terapeuta que proveen al terapeuta 
de un vistazo del mundo interno del paciente y qué tipo de 
sentimientos son evocados en otras relaciones fuera de la 
terapia (Gabbard, 1995). 
 
El inconsciente 
La premisa de Freud de que mucha de la vida mental es 
inconsciente ha sido validad de forma extensa por el estudio 
en el campo de la psicología experimental (Westen, 1999). 
Sin embargo, es más probable que los psicoterapeutas 
psicoanalíticos se refieran a representaciones inconscientes o 
funcionamiento mental inconsciente más que al inconsciente. 
La noción de “el inconsciente” como un lugar de 
almacenamiento o reserva ya no va a la par con el estudio 
neurocientífico contemporáneo. Ahora reconocemos que las 
memorias se guardan de forma diferente, dependiendo en el 
tipo de conocimiento que se está almacenando. Memoria 
declarativa se involucra con hechos y episodios de la vida 
propia, mientras que la memoria de procedimientos involucra 
habilidades y procedimientos. Los mecanismos de defensa, 
por ejemplo, son procedimientos inconscientes automáticos 
que regulan los estados afectivos. La memoria de tiempos 
difíciles en nuestra vida son aspectos de conocimiento 
declarativo que puede ser consciente y fácil de recordar o 
puedeser reprimida y por lo tanto inconsciente. El 
conocimiento declarativo es conocimiento de “que,” 
mientras que el conocimiento de procedimientos es 
conocimiento de “como” (Westen y Gabbard, 2002b). 
 En el pensamiento actual que integra información 
psicodinámica y de neurociencia, tanto las memorias de 
procedimientos y declarativas pueden verse de forma tanto 
consciente como inconsciente (véase la Figura 1.1). Una 
distinción entre memoria explícita e implícita se relaciona 
con si el conocimiento es expresado y/o recuperado con o sin 
conciencia consciente. Por lo tanto la distinción explícito 
versus implícito puede entenderse como equivalente a 
consciente versus inconsciente (Westen y Gabbard, 2000a, 
b). 
 Dentro de este modelo los mecanismos de defensa están 
principalmente en el campo de la memoria implícita de 
procedimientos. La supresión, sin embargo, uno de los pocos 
mecanismos de defensa conscientes, se encuentra en el reino 
de la memoria de procedimientos explícita ya que involucra 
el destierro consciente de ciertos pensamientos y/o 
sentimientos de la mente propia. El conocimiento 
declarativo implícito involucra ideas reprimidas y memorias 
reprimidas de eventos en la vida de uno mismo y 
conocimiento que involucra varios tipos de expectativas 
sobre cómo reaccionarán los demás en respuesta a lo que uno 
hace. Esta última categoría puede ser recuperable si uno 
cambia la atención hacia ello, una categoría que Freud 
llamaba preconsciente. El conocimiento declarativo explícito 
consiste de hechos y eventos que son completamente 
conscientes. 
 Aspectos inconscientes del funcionamiento mental pueden 
revelarse como deslices en el habla, olvido, o sustituir 
nombres o palabras. La conducta no verbal es también un 
reflejo de formas de relacionarse con otros, conscientes e 
internalizadas. En otras palabras, como el paciente se 
relaciona con el terapeuta puede decir mucho sobre las 
representaciones inconscientes del yo y los otros dentro del 
paciente. 
 
Determinismo psíquico 
El principio de determinismo psíquico afirma que nuestra 
experiencia interna, nuestra conducta, nuestra elección de 
parejas románticas, nuestras decisiones de carrera, y hasta 
nuestros pasatiempos son moldeados por fuerzas 
inconscientes que están más allá de nuestra conciencia 
(Gabbard, 2000a). El terapeuta psicodinámico se aproxima 
al paciente con el entendimiento de que cualquier síntoma o 
problema puede servir múltiples funciones. Una variedad de 
conflictos de diferentes niveles del desarrollo pueden todos 
converger para formar el resultado final de una conducta o 
síntoma. Un terapeuta psicoanalítico reconoce que muchas 
de las razones para las dificultades del paciente se encuentran 
fuera de la conciencia del paciente, y tanto el terapeuta como 
el paciente deben estar dispuestos a explorar una variedad de 
causas convergentes. 
 
Fig. 1.1 Tipo de conocimiento versus modo de 
expresión. Reimpreso desde Gabbard, G. O. (2000). 
Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3ª ed. p. 
8. Washington, DC: American Psychiatric Press. 
 
 
La perspectiva del desarrollo 
Todo el pensamiento psicoanalítico está basado en un 
modelo de conducta del desarrollo. Un supuesto 
fundamental es que los eventos de la niñez moldean a la 
persona adulta. Los patrones repetitivos de interacciones 
problemáticas con otros nacen de cuestiones instrapsíquicas 
que se han internalizado durante la niñez. En el pensamiento 
contemporáneo sobre la interface entre la genética y el 
ambiente, ahora sabemos que el temperamento basado 
genéticamente en el niño moldea mucha de la interacción 
con los padres. En otras palabras, características que son 
genéticamente determinadas evocan respuestas de los padres 
específicas, que a su vez moldean la personalidad del niño 
(Reiss et al., 1995). Los terapeutas psicoanalíticos no culpan 
a los padres por las dificultades de los pacientes. Ellos ven las 
dificultades de los pacientes como una compleja interacción 
entre las características del niño, las características de los 
padres, y el “ajuste” entre ellas (Gabbard, 2000a). 
 
 
Bases teóricas de la psicoterapia 
psicoanalítica/psicodinámica 
 
Psicología del yo 
Durante el tiempo en que Freud jugaba con la idea de la 
abrreacción catártica como su modelo preferido de sanación, 
fue influenciado por el modelo topográfico del psicoanálisis. 
La mente inconsciente albergaba memorias patogénicas 
reprimidas. A través del trabajo de psicoanálisis, estas 
memorias podrían volverse conscientes. Perderían su 
patogenicidad después de volverse disponibles para la 
conciencia consciente del paciente. El preconsciente residía 
entre el consciente y el inconsciente. Las memorias que 
residen en el preconsciente eran disponibles al cambiar el 
foco de atención y por lo tanto no eran verdaderamente 
reprimidas. 
 Al fallarle a Freud el método de abrreacción, desarrolló el 
modelo estructural tripartito involucrando al yo, ello y 
superyó. El modelo estructural se presta a una teoría basada 
en conflicto que forma la base para la psicología del yo. El 
ello se considera como el asiento de poderosos impulsos 
instintivos, específicamente agresión y sexualidad/libido que 
luchan por emerger a la conciencia. El superyó, el cual tiene 
aspectos tanto conscientes como inconscientes, es el agente 
moral que resulta de la internalización de los padres y sus 
sistemas de valores. Los valores culturales o sociales también 
pueden ser internalizados como parte del superyó. El yo por 
sí mismo es parte consciente y parte inconsciente, como el 
superyó, y se le considera como el órgano ejecutivo de la 
psique. Aspectos conscientes del yo se involucran en la toma 
de decisiones, percepción, cálculo, y anticipación de 
consecuencias. Entre los muchos aspectos inconscientes del 
yo están la mayoría de los mecanismos de defensa. 
 La psicología del yo se caracteriza por una visión del 
mundo intrapsíquico en el que las tres agencias están en un 
constante conflicto. El conflicto, a su vez, produce ansiedad, 
lo cual resulta en la activación de un mecanismo de defensa. 
Los síntomas se forman como resultado del conflicto. El 
resultado de la ansiedad y defensa es la formación de un 
compromiso. Los impulsos instintivos buscar surgir, pero el 
yo y/o superyó reúnen fuerzas defensivas para detener el 
surgimiento del impulso inaceptable a la superficie. La 
formación del compromiso resultante contiene tanto el 
deseo original surgiendo del ello y la defensa contra ese 
deseo. Por lo tanto el compromiso gratifica el deseo de forma 
disfrazada y atenuada. Tanto los síntomas neuróticos y 
rasgos del carácter pueden surgir de estos choques 
intrapsíquicos y se pueden referir como formaciones de 
compromiso. 
 La psicología del yo le quita énfasis a la necesidad de 
lanzarse a las profundidades del inconsciente en busca de 
memorias enterradas. En su lugar, se enfoca en el hecho de 
que dentro de las operaciones defensivas típicas, uno 
encuentra los compromisos y conflictos que forman el 
carácter del paciente. Un análisis sistemático de las defensas, 
cuando entran dentro del tratamiento en la forma de 
resistencias, es la piedra angular de la técnica yo-psicológica. 
Algunas defensas comunes se listan en la Tabla 1.1 y se 
organizan jerárquicamente desde las defensas más inmaduras 
o patológicas hasta las más sanas o maduras. 
 El modelo del desarrollo asociado con la psicología del yo 
involucra el esquema epigenético del desarrollo ligado a 
zonas libidinales orales, anales y fálicas. Erik Erikson (1959) 
describió las crisis psicosociales del niño que ocurrían en cada 
fase del desarrollo. En el primer mes de existencia, el infante 
lucha con la confianza básica versus desconfianza básica 
mientras negocia la fase oral del desarrollo. La autonomía 
versus culpa y duda es típica de la fase anal. Iniciativa versus 
culpa caracteriza la fase fálica-edípica. Alrededor de los 3 
años de edad y terminando en algún momento entre los 6y 7 
es la fase edípica del desarrollo donde los genitales son la 
principal fuente de placer. El niño desea ser el objeto de amor 
exclusivo del padre de sexo opuesto. Durante esta fase el niño 
se vuelve muy consciente del triángulo de madre, padre, e 
hijo, habiendo trascendido el marco de referencia diádico 
madre-hijo en las fases de desarrollo anteriores. El complejo 
de Edipo negativo se usa comúnmente para describir el deseo 
del niño por el padre del mismo sexo, mientras que el padre 
de sexo opuesto se ve como un rival. 
 
Tabla 1.1 Una jerarquía de los mecanismos de defensa 
 
Mecanismo de defensa Descripción 
Defensas primitivas 
Escisión Experiencias compartamentalizantes del self y otros tal que la integración no es posible. 
Cuando se confronta al individuo con las contradicciones en conducta, pensamiento o 
afecto, él/ella considera las diferencias con negación anodinia o indiferencia. Esta 
defensa previene el conflicto que nace de la incompatibilidad entre los dos aspectos 
polarizados del self u otros. 
Proyección Percibir y reaccionar a impulsos internos inaceptables y sus derivados como si estuvieran 
por fuera del self. 
Identificación proyectiva Tanto un mecanismo de defensa intrapsíquico como una comunicación interpersonal, 
este fenómeno involucra comportarse de tal manera que presión interpersonal sutil 
se deposita en otra persona para tomar las características de un aspecto del self o un 
objeto interno que se proyecta sobre esa persona. La persona quien es el blanco de la 
proyección entonces empieza a comportarse, pensar, y sentir de acuerdo a lo que se 
ha proyectado. 
Negación Evitar la conciencia de aspectos de la realidad externa que son difíciles de encarar al 
hacer caso omiso de información sensorial. 
Distorsión Alterar la realidad externa de manera significante para que esté de acuerdo al 
cumplimiento de necesidades fantasiosas internas. 
Disociación Perturbar el sentido propio de continuidad en las áreas de identidad, memoria, 
conciencia, o percepción como una manera de retener una ilusión de control 
psicológico en cara a la impotencia y pérdida de control. Mientras que es similar a la 
escisión, en casos extremos de disociación, existe alteración de la memoria de eventos 
debido a la desconexión del self a ese evento. 
Idealización Atribuir cualidades de perfección o casi perfección a otros como una manera de evitar 
ansiedad o sentimientos negativos, tales como desprecio, envidia, o coraje. 
Acting out Actuar un deseo o fantasía inconsciente de manera impulsiva como una manera para 
evitar afecto doloroso. 
Somatización Convertir dolor emocional u otro estado afectivo en síntomas físicos y enfocar la 
atención en preocupaciones somáticas (en lugar de intrapsíquicas). 
Regresión Regresar a una fase previa del desarrollo o funcionamiento para evitar conflictos y 
tensiones asociadas con el nivel de desarrollo propio actual. 
Defensas de nivel más alto (neuróticas) 
Introyección Interiorizar aspectos de una persona importante como manera de lidiar con la pérdida 
de esa persona. Uno también puede introyectar un objeto hostil o malo como manera 
de darse uno la ilusión de control sobre ese objeto. La introyección ocurre en formas 
no defensivas como una parte normal del desarrollo. 
Identificación Interiorizar las cualidades de otra persona al convertirse como la persona. Mientras que 
la introyección lleva a una representación interiorizada experimentada como un 
“otro,” la identificación se experimenta como parte del self. Esto, también, puede 
servir funciones no defensivas en el desarrollo normal. 
Desplazamiento Cambiar sentimientos asociados con una idea u objeto hacia otro que asemeja al de 
alguna manera original. 
Externalización Negar responsabilidad personal por una conducta al atribuir la responsabilidad a otro. 
Intelectualización Utilizar ideación abstracta excesiva para evitar sentimientos difíciles. 
Aislamiento del afecto Separar una idea de su estado afectivo asociado para evitar confusión emocional. 
Racionalización Justificación de actitudes inaceptables, creencias o conductas, para hacerlas tolerables a 
uno mismo. 
Sexualización Dotar a un objeto o conducta con significancia sexual para volver una experiencia 
negativa en una excitante o estimulante, o para desviar ansiedades asociadas con el 
objeto. 
Formación reactiva Transformar un deseo o impulso inaceptable en su opuesto. 
Represión Bloquear o expulsar ideas o impulsos inaceptables de entrar en la conciencia. Esta 
defensa se diferencia de negación en que esta se asocia con la información sensorial 
externa, mientras que la represión se asocia con estados internos. 
Deshacer Intentar negar implicaciones sexuales, agresivas o de culpa de un comentario anterior o 
conducta elaborando, clarificando o haciendo lo opuesto. 
Defensas maduras 
Humor Encontrar elementos cómicos y/o irónicos en situaciones difíciles para reduce el afecto 
desagradable y malestar personal. Este mecanismo también permite algo de distancia 
y objetividad de los eventos para que el individuo pueda reflexionar en lo que está 
sucediendo. 
Supresión Decidir conscientemente el no ponerle atención a un sentimiento particular, estado, o 
impulso. Esta defensa difiere de la represión y negación en que es consciente en lugar 
de inconsciente. 
Ascetismo Intentar eliminar aspectos placenteros de una experiencia por conflictos internos 
producidos por ese placer. Este mecanismo puede estar en el servicio de metas 
trascendentales o espirituales, como en el celibato. 
Altruismo Comprometerse a las necesidades de otros sobre y por arriba de las propias. La conducta 
altruista puede ser usada en el servicio de problemas narcisistas, pero también puede 
ser la fuente de grandes logros y contribuciones constructivas hacia la sociedad. 
Anticipación Retrasar la gratificación inmediata al planear y pensar sobre éxito y logros futuros. 
Sublimación Canalizar objetivos socialmente reprensibles o internamente inaceptables hacia 
socialmente aceptables. 
 
 
 En el complejo de Edipo positivo, el niño desea poseer 
exclusivamente al padre de sexo puesto y puede guardar 
deseos asesinos hacia el padre del mismo sexo. El superyó 
se ve como el resultado de una resignación renuente de que 
es mejor identificarse con el padre del mismo sexo más que 
arriesgarse a la represalia de ese padre en respuesta a sus 
deseos incestuosos. El niño puede temer que el padre tome 
represalia en forma de castración, creando la ansiedad de 
castración. Entonces el muchacho se identifica con el 
agresor (padre) al decidir buscar a una mujer como su 
propia madre ya que no puede competir con su padre. 
 Freud utilizó el modelo de desarrollo del varón para 
entender la psicología femenina. Imaginó que una niña 
pequeña se sentía como un niño hasta que descubría la 
existencia del pene. En ese momento ella se sentía inferior 
y sufría de “envidia del pene.” La falta de apoyo empírico 
para este modelo de desarrollo ha llevado a un 
replanteamiento significante de la experiencia del 
desarrollo femenino (Benjamin, 1990; Chodorow, 1996). 
El pensamiento actual sobre la construcción del género se 
enfoca en la influencia de la cultura, identificación con los 
padres, y relaciones objetales internas más que en 
suposiciones rígidas sobre diferencias anatómicas (véase el 
Capítulo 34, Cuestiones sobre el género en la psicoterapia). 
 
Melanie Klein y la teoría de 
relaciones objetales 
La teoría de relaciones objetales se ha convertido quizás en 
el modelo teórico predominante en la terapia psicoanalítica 
contemporánea. Los orígenes de la teoría pueden ligarse al 
trabajo de Melanie Klein en Londres en los 1930s y 1940s. 
Basándose en su tratamiento psicoanalítico en niños, 
desarrolló una teoría que enfatizaba la fantasía 
intrapsíquica inconsciente y el desarrollo pre-edípico. 
 Klein teorizó que la vida infantil iniciaba con una 
ansiedad primitiva sobre la aniquilación. Postuló que para 
lidiar con este terror,el yo sufría un proceso de escisión en 
el que la “maldad” o agresión asociada con el instinto de 
muerte era proyectada hacia los pechos de la madre. El 
niño desarrollaba entonces ansiedades paranoides sobre la 
posibilidad de que la madre pudiera atacar al infante. Esta 
preocupación es la ansiedad primaria de la posición 
paranoide-esquizoide, un modo temprano de organizar la 
experiencia que involucra la escisión y proyección. Los 
buenos aspectos de la madre se separan y mantienen 
separados de los aspectos malos o persecutorios para que no 
sean contaminados con odio o agresión. En otras palabras, 
los aspectos amorosos de la madre y del self se mantienen 
puros de la contaminación de la furia asesina y odio. 
 La posición paranoide-esquizoide se propuso como la 
manera predominante en que los infantes organizaban sus 
experiencias durante los primeros 6 meses. El objeto malo 
es proyectado y después re-introyectado a través de todo 
este periodo. El objeto bueno también puede ser 
proyectado para mantenerlo a salvo de la “maldad” dentro 
del niño. 
 Después de los 6 meses, el niño empieza a integrar la 
madre “mala” con la madre “buena.” El niño se da cuenta 
que la madre tiene tanto buenas como malas cualidades y 
empieza a integrar las dos en una sola representación 
objetal a diferencia como parte de un objeto o cualidades 
de tipo “toda mala” o “toda buena.” Esta fase del desarrollo 
se conoce como la posición depresiva. Como parte de esta 
época del desarrollo, el niño tiene ansiedad depresiva 
relacionada con la preocupación de que el niño cause daño 
a la madre que él o ella ama. El niño puede intentar 
resolver esta ansiedad depresiva a través de la reparación. 
De hecho, Klein re-conceptualizó el complejo de Edipo 
como algo que involucra el esfuerzo del niño para tratar las 
ansiedades depresivas y culpa a través de hacer reparaciones 
hacia aquellos que se percibía como dañados (Segal, 1964). 
Un niño puede escoger volverse médico, por ejemplo, 
como una manera de sanar a otros y reparar el daño que 
imagina causó a sus padres. 
 Otro componente clave de la teoría de Klein es el rol de 
la envidia como un derivado del instinto de muerte. La 
envidia es una forma de odio dirigido hacia el objeto bueno 
en lugar del objeto malo. La envidia es en parte responsable 
por la percepción del niño de que él o ella ha causado daño 
a la “madre buena” (Klein, 1957). Mientras que los celos 
involucran a tres personas, la envidia ocurre en un contexto 
de dos personas. 
 Los teóricos del desarrollo critican la manera de pensar 
de Klein por atribuir formas complicadas de cognición y 
percepción a los infantes en sus primeros meses de vida. El 
pensamiento de ella también ha sido retado por su énfasis 
en el instinto de muerte, una teoría que no está aprobada 
por ninguna otra escuela de pensamiento psicoanalítico y 
por su tendencia de minimizar el trauma real mientras que 
enfatiza la vida fantasiosa intrapsíquica del niño. 
 Wilford Bion, un analizando de Klein, fue instrumental 
en mover la teoría de Kleiniana lejos de los impulsos y 
hacia las relaciones (Bateman y Holmes, 1995). Se enfocó 
en como la madre sirve como contenedor para los afectos 
intensos del infante y los “detoxifica” a través de sus 
cuidados para que puedan ser tomados de vuelta por el 
infante de una manera más fácil de negociar. Este 
componente interaccional es considerado vital en el 
modelo de Bion. 
 Mientras que los puntos de vista de Klein estaban 
estrechamente ligados a la teoría de impulsos de Freud, la 
tradición Británica de independencia estresaba que los 
impulsos del infante se desarrollaban en el contexto de la 
relación madre-infante y por lo tanto debían verse en ese 
contexto. Fairbairn (1952) hasta argumentó que los 
impulsos son primariamente buscadores de objeto en 
naturaleza más que reductores de tensión en el sentido de 
la teoría de impulsos. Un principio clave es que las 
relaciones son internalizadas en los primeros años de vida. 
Los cimientos de la vida de relaciones objetales involucran 
una representación del self, una representación del objeto, 
y un afecto que liga a ambos. 
 La escisión e identificación proyectiva son dos de los 
mecanismos de defensa más asociados con la teoría de 
relaciones objetales (véase Tabla 1.1). La escisión involucra 
la tendencia de dividir a todos en grupos de “todo malo” o 
“todo bueno.” Esta polarización de los objetos involucra 
una escisión correspondiente del self. Por lo tanto 
presentaciones contradictorias del self pueden alternar unas 
con otras, resultando en una imagen confusa tanto para el 
paciente como para aquellos cercanos al paciente. En un 
sentido del desarrollo, la escisión es una defensa que ocurre 
antes del conflicto. Como resultado, los pacientes que 
dependen de la escisión pueden reaccionar con indiferencia 
o negación anodina cuando se les confronta con las 
contradicciones en su conducta (Kernberg, 1975). 
 La identificación proyectiva trabaja en tándem con la 
escisión en forma de que los objetos o representaciones del 
self que están divididas pueden acomodarse en otros como 
una manera de repudiarlos. En la identificación proyectiva 
dentro del contexto psicoterapéutico, el paciente proyecta 
inconscientemente el self o la representación objetal en 
quien lo está tratando, quien después inconscientemente se 
identifica con lo que le ha sido proyectado. A través de 
presión interpersonal, el paciente coacciona una respuesta 
de quien lo está tratando que corresponde a lo que se ha 
proyectado. Por ejemplo, una paciente de 26 años con 
trastorno de la personalidad limítrofe quien ha sido víctima 
de abuso físico a manos de su madre. Cuando ella estaba 
con su terapeuta femenina, acusó a su terapeuta de no 
escuchar con atención a lo que le decía. También acusó a 
su terapeuta de ser insensible hacia ella. Le dijo a su 
terapeuta que estaba convencida de que no le agradaba a su 
terapeuta y que no quería verla. Esta conducta continuó en 
las sesiones sin parar durante semanas. Finalmente, las 
acusaciones de ella escalaron hasta el punto en donde la 
terapeuta se molestó con la constante descarga de 
acusaciones, y le dijo a su paciente que se estaba cansando 
con las muchas distorsiones que la paciente traía a la 
terapia. También levantó la voz a su paciente y exclamó, 
“¡Ya no aguanto tu actitud!” Por lo tanto a través de la 
presión interpersonal de su conducta, el paciente influyó en 
su terapeuta para conformarse al objeto malo proyectado. 
En efecto, el terapeuta se volvió una versión atenuada de la 
madre abusiva de la paciente. En la situación ideal 
terapéutica, el material proyectado es transformado por el 
terapeuta antes de que sea re-introyectado por el paciente. 
Este procesamiento generalmente no ocurre en la vida 
cotidiana cuando los pacientes proyectan ciertos aspectos 
de sí mismos hacia otros en el curso de su contacto usual. 
 La teoría de relaciones objetales encaja bien con la 
neurociencia cognitiva, en que las representaciones 
tempranas del self y objeto se graban en redes neurales 
específicas como resultado de experiencias repetitivas con 
figuras en el ambiente. Un principio central de la teoría de 
relaciones objetales es que las representaciones internas 
pueden no ser exactamente las mismas de la figura externa 
en la cual se basa la representación. Por ejemplo, los niños 
pueden exagerar tendencias en los padres por sus fantasías 
acerca de los padres. Las representaciones más tempranas 
tienden a ser más polarizadas y muchas veces se refieren 
como parte de los objetos. De la edad de 3 hasta 6 
aproximadamente, los objetos parciales y representaciones 
parciales del self son integradas en objetos completos y 
representaciones del self completas e involucran cualidades 
tanto buenas como malas. Cuando ocurre que falla la 
integración, los pacientes adultos pueden ir a través de sus 
vidas escindiéndose a sí mismos y otros así como repitiendo 
relaciones objetales pasadasa través del mecanismo de 
identificación proyectiva. 
 La perspectiva independiente también fue influenciada 
por el pensamiento de D. W. Winnicott. El enfatizó la 
tendencia innata de crecer hacia la auto-realización. El 
sentía que había un verdadero self cuyo crecimiento no 
podía ser impedido o facilitado por las respuestas 
maternales (Winnicott, 1965). Si la madre u otra figura 
cuidadora, no podía afinarse al self auténtico del niño, el 
niño podría desarrollar un self falso designado a complacer 
o apaciguar la figura maternal. 
 
 
 
Psicología del self 
La psicología del self se desarrolló del estudio por Heinz 
Kohut en pacientes narcisísticamente perturbados quienes 
buscaban análisis (Kohut, 1971, 1977, 1984). Los 
pacientes adultos de Kohut se caracterizaban por tener una 
autoestima altamente vulnerable que los hacía sentir 
fácilmente heridos por amigos, colegas, y parejas 
románticas. El no los veía sufriendo de un conflicto 
intrapsíquico o neurótico. Kohut sugirió que a estos 
individuos les faltaba una empatía desarrollada 
apropiadamente con sus madres, creando una situación de 
déficit. Individuos con este déficit transcurrían sus vidas 
intentando obtener respuestas de los demás que 
compensaran por las funciones faltantes dentro de sí 
mismos. Kohut llamó a estas funciones self-objetales, en que 
los demás deberían de llevar a cabo funciones para el self 
del paciente más que ser permitidos a conducirse 
autónomamente. 
 Las funciones self-objetales tienden a caer dentro de tres 
categorías, las cuales Kohut veía como tres tipos de 
transferencias self-objetales. La transferencia en espejo es un 
intento de capturar el “brillo en los ojos de la madre” en 
respuesta a despliegues de exhibicionismo apropiados a la 
fase que nos recuerda a la niñez, cuando el niño sentía que 
las respuestas empáticas no se daban desde la madre. Estas 
respuestas aprobadoras o en espejo las veía Kohut como 
esenciales en el desarrollo de un sentido cohesivo de self del 
niño. 
 La segunda forma de transferencia self-objetal es la 
transferencia idealizante, en donde el paciente mantiene su 
autoestima siendo una sombra de algún terapeuta 
idealizado. Deleitándose en la gloria reflejada del terapeuta 
hace que el paciente se sienta completo y digno. 
 La tercera transferencia se llama la transferencia de 
gemelo o álter ego. Este aspecto del self aparece como una 
necesidad de ser igual al terapeuta. El origen del desarrollo 
es un deseo de fusión que gradualmente se transforma en 
conducta imitativa. 
 Inherente en el punto de vista de la psicología del self 
está la noción de que el desarrollo y mantenimiento de la 
autoestima es igualmente importante como la sexualidad y 
agresión como un factor motivacional en la interacción 
humana. Además, Kohut (1984) sentía que la separación es 
un mito que no refleja nuestra necesidad real por afirmar 
respuestas empáticas de los demás para tener una sensación 
de totalidad a través de la vida. Eventualmente Kohut vio 
la conexión self-selfobjetal como responsable de todas las 
formas de psicopatología. Vio los conflictos edípicos que 
involucraban sexualidad y agresión como solo “productos 
de desecho” de fallas en el desarrollo previas que 
involucraban falta de respuestas del self o del objeto. 
 Kohut no fue claro en los tiempos del desarrollo para las 
dificultades en el sector del self. Sin embargo, sugirió que el 
self empieza como un núcleos fragmentados y solo alcanza 
la cohesión en respuesta a respuestas empáticas de los 
padres. En ausencia de esas respuestas empáticas, sucede la 
fragmentación del self, y niño intenta capturar un sentido 
del self a través de buscar respuestas self-objetales de los 
demás. 
 La perspectiva de la psicología del self es consonante con 
el trabajo de observación del infante de Daniel Stern 
(1985, 1989). Las respuestas afirmantes y de validez de la 
figura materna parecen ser cruciales para el sentido del self 
en desarrollo del infante. El niño tiene un sentido del self-
con-otro en respuesta a la consonancia del cuidador desde 
la infancia temprana. Stern describió cinco sentidos 
discretos del self, empezando con el desarrollo de un self 
predominantemente corporal desde el nacimiento hasta los 
2 meses de edad. Un sentido nuclear del self emerge entre 
los 2 y 6 meses. Entre los 7 y 9 meses, el infante empieza a 
tener un mayor sentido del self subjetivo mientras los 
estados intrapsíquicos entre el infante y la madre empiezan 
a hacer juego. Cuando el niño se aproxima a la mitad del 
segundo año de vida, él o ella tienen la capacidad de pensar 
simbólicamente y de comunicar verbalmente así que un 
sentido categórico o verbal del self emerge finalmente. Un 
self con continuidad histórica, el sentido narrativo del self, 
llega entre los 3 y 5 años de vida. 
 
Teoría del apego 
John Bowlby fue responsable por el desarrollo de la teoría 
del apego, en mayor parte en oposición a las teorías 
psicoanalíticas de su tiempo. Sin embargo en años recientes 
la teoría del apego ha empezado a integrarse con el edificio 
pluralista del psicoanálisis. Bowlby (1988) enfatizó de 
forma repetida la experiencia real del niño y la importancia 
del mundo externo en el desarrollo sano del niño. 
Tomando prestado de la etología, las conductas de apego 
eran vistas por Bowlby como no reducibles a otro impulso. 
Un sistema completo de conducta por parte del niño sirve 
para optimizar la proximidad con la madre u otro cuidador 
(Fonagy, 2001). En contraste con el pensamiento de las 
relaciones objetales, la motivación del niño no es buscadora 
de objeto. En su lugar, la meta del niño es lograr un estado 
psicofisiológico relacionado con el estar en proximidad 
cercana con la madre o cuidador. Holmes (2001) sugiere 
que lo mismo en cierto de los adultos, quienes, cuando 
están estresados o amenazados, pueden, si están apegados 
de manera insegura, recurrir a un “fenómeno patológico de 
base segura,” como el abuso de sustancias, hacerse daño a sí 
mismo de forma deliberada, o comer en atracones. Esta 
conducta puede recrear un atajo hacia el estado fisiológico 
de la base segura sin sus componentes relacionales o 
psicológicos. 
 El trabajo de Ainsworth et al. (1978) fue críticamente 
importante en refinar el concepto de apego al estudiar la 
respuesta del infante a lo que se le denominó la Situación 
Extraña. En esta prueba de laboratorio de 20 minutos, el 
niño es expuesto a breves separaciones de su madre. La 
reacción a estas separaciones llevó a una clasificación de los 
niños como apegado de forma segura, apegado de manera 
ansiosa-evasiva, ansioso-ambivalente o que se resiste en su 
estilo de apego, o desorganizado/desorientado. 
 Aunque no existe necesariamente una correlación a la par 
entre las categorías del apego en los niños con las de los 
adultos, los teóricos del apego han encontrado que es de 
utilidad clínica el pensar de los individuos adultos en 
cuatro categorías más o menos análogas de apego: (1) 
individuos seguros/autónomos quienes valoran las 
relaciones de apego; (2) individuos inseguros/desdeñosos 
quienes niegan, desvalorizan, idealizan, o denigrar los 
apegos tanto actuales como pasados; (3) adultos 
preocupados quienes están abrumados o confundidos por 
relaciones actuales o pasadas; e (4) individuos 
desorganizados o no resueltos quienes muchas veces han 
sufrido abandono o trauma. Comparada con otras escuelas 
de pensamiento psicoanalítico, hay mucha más 
investigación empírica rigurosa detrás de la teoría de apego. 
Algo de esta investigación demuestra que los modelos 
mentales de apego expectantes de los padres predicen los 
patrones subsecuentes de apego entre la madre y el infante 
(Fonagy, 2001). Un concepto clave en la teoría del apego 
es la mentalización, la capacidad de entender que la 
conducta propia y la de otros es motivada por estados 
internos, como los pensamientos y emociones (Fonagy, 
1998). Además, parte de la mentalización es un 
entendimiento de que laspercepciones propias de otros son 
representaciones más que la manera en que la realidad es en 
verdad. La capacidad de la madre u observador para 
observar el estado intencional y mundo interno del infante 
parece influenciar el desarrollo de un apego seguro en el 
niño. El apego seguro en el niño hacia el cuidador es de 
gran influencia en el desarrollo de la capacidad de 
mentalizar en el niño. 
 
Escuelas postmodernistas 
En años recientes han surgido un número de modelos 
teóricos que enfatizan la naturaleza de dos personas del 
tratamiento psicoanalítico. Estos enfoques variados, con 
etiquetas tales como inter-subjetividad, teoría relacional, 
constructivismo, o psicoanálisis interpersonal, todas 
aprueban escepticismo cualquier verdad fundamental 
radicando en el paciente o el analista. La verdad es co-
construida en la interacción entre el terapeuta y el paciente. 
Todas son postmodernistas en perspectiva en que dudan de 
la existencia de un objeto de realidad “allá fuera” (Holland, 
1983; Leary, 1994; Aron, 1996). 
 Renik (1993), por ejemplo, estresa la subjetividad 
irreducible del analista en la manera en que el analista se 
enfoca al escuchar y formular intervenciones. La situación 
de tratamiento es inter-subjetiva en que el terapeuta 
psicoanalítico nunca puede trascender por completo sus 
motivaciones inconscientes para intentar ayudar al 
paciente. En una línea similar, la perspectiva 
postmodernista reconoce que la apariencia de la patología 
del paciente está muy influenciada por la cultura, género, y 
prejuicios personales del terapeuta. El punto de vista 
constructivista estresa que uno debe ser reacio sobre tomar 
la transferencia del paciente como una “distorsión,” en que 
puede ser un constructo verosímil basado en el 
reconocimiento por el paciente de aspectos reales de la 
conducta del analista (Hoffman, 1983, 1991). 
 
 
Principios del tratamiento 
 
Los principios de la técnica en la psicoterapia psicoanalítica 
han evolucionado considerablemente a través de los años. 
El estereotipo de una “pantalla en blanco” del terapeuta 
quien es distante y silencioso mientras que el paciente 
lucha ha engañado a muchos para asumir que la pasividad 
es el sello distintivo del terapeuta psicodinámico. Ahora 
practicamos en una época post pantalla en blanco en la que 
el terapeuta está involucrado en el proceso y reconoce el rol 
de la contratransferencia tanto como la transferencia. 
 Los principios de la técnica varían un poco de acuerdo 
con la escuela de pensamiento del terapeuta, pero ciertos 
temas son universales. Los terapeutas psicodinámicos 
permiten a sus pacientes que traten de articular la 
naturaleza de su problema y ponerse metas para lo que 
piensan que debería tratarse en el curso del tratamiento. 
Después invitan a sus pacientes a decir lo que venga a la 
mente al reflexionar sobre el problema. Inevitablemente los 
pacientes se encuentran con dificultades para decir 
cualquier cosa que venga a la mente con su terapeuta, y por 
lo tanto las resistencias al proceso se vuelven el pan de cada 
día del trabajo del terapeuta dinámico. Desde 1912, Freud 
hizo la observación de que “la resistencia acompaña al 
tratamiento paso a paso. Cada asociación, cada acto de la 
persona bajo tratamiento tiene que considerarse con la 
resistencia que representa un compromiso entre fuerzas que 
se esfuerzan por la recuperación y las que se oponen” (p. 
103). 
 Un terapeuta dinámico no intenta vencer las resistencias 
insistiendo que el paciente debe decir lo que le venga a la 
mente. En su lugar, ellos se esfuerzan para entender el 
significado de que el paciente guarde silencio o que se 
sienta avergonzado. En esta exploración, los terapeutas 
dinámicos muchas veces descubren que ciertos 
sentimientos sobre el terapeuta son los responsables por 
esta resistencia. Efectivamente, fantasías de transferencia 
sobre el terapeuta son la mayor fuente de resistencia. Los 
pacientes pueden preguntarse si su terapeuta será 
prejuicioso acerca de ellos si hablan libremente. También 
puede ser que se preocupen de lastimar los sentimientos 
del terapeuta al decir algo negativo sobre la terapia. Puede 
que se cierren por preocupaciones de que los motivos del 
terapeuta no sean “puros”, ¿qué tal si el terapeuta 
secretamente quiere ridiculizarlos por ser débiles? Mientras 
pasa el tiempo en la terapia, más y más de estas 
preocupaciones inconscientes son hechas conscientes con 
ayuda del terapeuta, quien hace observaciones de lo que 
para el paciente puede que no sea consciente. 
 La manera en que el paciente se resiste al proceso revela 
mucho sobre el mundo interior del paciente. En 1914, 
Freud notó que los pacientes repiten en acción lo que no 
pueden recordar o verbalizar. Por lo tanto la manera en que 
el paciente se relaciona con el terapeuta “como el paciente 
entra al cuarto, se sienta en la silla, rompe contacto visual 
con el terapeuta, y la forma en que decide llamar al 
terapeuta” todo revela aspectos de las relaciones objetales 
internas del paciente y las actitudes inconscientes hacia el 
terapeuta. 
 Mientras un terapeuta dinámico empieza a entender a sus 
pacientes, trata de enrolarlos en la búsqueda colaborativa 
de metas terapéuticas en común. Esta formación de una 
alianza terapéutica que gira alrededor del entendimiento 
puede ser crucial para el éxito de la terapia. Los terapeutas 
deben ayudar a sus pacientes a aliarse con las tareas del 
terapeuta de reflexión y entendimiento. En una situación 
óptima, los pacientes pueden observar por si mismos 
mientras que también participan de lleno emocionalmente 
en la experiencia inmediata de la situación terapéutica. 
 Muchos de los mismos principios que se aplican a la 
actitud óptima del paciente también se aplican al terapeuta. 
Igual que los pacientes tienen sentimientos de transferencia 
los cuales son una mezcla de la relación real con el 
terapeuta y de viejas relaciones del pasado, los terapeutas 
experimentan contratransferencia que involucra la misma 
combinación. La opinión estrecha, o Freudiana, de la 
contratransferencia era que los conflictos inconscientes del 
terapeuta sobre figuras del pasado son desplazados hacia el 
paciente en el presente. Esta opinión ha sido reemplazada 
por un entendimiento más amplio de la 
contratransferencia. Los psicoterapeutas dinámicos piensan 
de sí mismos como contenedores que reciben una gran 
variedad de proyecciones de su paciente. El paciente induce 
ciertos sentimientos en el terapeuta que reflejan las 
relaciones internalizadas del paciente. Al estudiar cómo se 
sienten en respuesta a las proyecciones del paciente, los 
terapeutas empiezan a obtener un entendimiento de cómo 
se sienten las demás personas en sus relaciones con el 
paciente. Los terapeutas deben permitirse ser lo 
suficientemente flexibles para que puedan experimentar los 
esfuerzos del paciente de introducirlos en patrones 
familiares de relaciones objetales. Al hacerlo tienen una 
experiencia en primera persona de las dificultades 
características del paciente con los demás y pueden ayudar 
al paciente entender como están repitiendo en el presente 
patrones característicos de su pasado que también son 
típicos de relaciones actuales. 
 Términos como neutralidad, abstinencia, y anonimato 
pueden ser engañosos en que pueden ser malinterpretados 
como promoviendo distancia o frialdad. Estos principios 
de la técnica han sufrido una transformación considerable, 
y los tres deberían ser aplicados solamente en un sentido 
relativo. En otras palabras, los terapeutas son neutros hasta 
el punto de que tratan de no ser sentenciosos sobre los 
sentimientos, deseos y conductas de los pacientes en 
servicio a su entendimiento de ellos. Los terapeutas se 
abstienen en el sentido de que no gratifican todo deseo de 
transferencia de los pacientes porque quieren entenderlo 
más que simplemente darle gusto. Los terapeutas 
ciertamente proveen de mucha gratificación en su calidez y 
humanidad, su risa en respuestaa un chiste, la creación de 
un ambiente abrazador, y su escuchar empático (Gabbard, 
2000a, b). 
 El anonimato en especial, ha sufrido transformación en el 
sentido en que los psicoterapeutas psicodinámicos 
modernos interpretan el término. Los terapeutas están 
revelando cosas sobre sí mismos todo el tiempo, por la 
forma en que está dispuesta su oficina, la forma en que 
reaccionan a lo que dice el paciente, a través de 
comunicación no verbal como en las expresiones faciales, y 
por la decisión de cuando hablar versus cuando mantenerse 
en silencio. Puede que revelen ciertos sentimientos de 
contratransferencia que están notando dentro de la sesión 
en el servicio de ayudar a los pacientes entender lo que 
evocan en el terapeuta y en otros. Hoy en día el anonimato 
se entiende mejor como una forma de restricción basada en 
la asimetría de la relación terapéutica. Los terapeutas no 
hablan de sus problemas personales o sus vidas privadas 
con sus familias porque se les paga una cuota o salario para 
enfocarse en los temas del paciente. Mucha apertura 
personal puede ser una carga para el paciente. La manera 
tradicional de ver el anonimato era que el terapeuta tenía 
que ser como una “pantalla en blanco” para que las 
características reales del terapeuta no llegaran a 
“contaminar” la transferencia del paciente. Todo lo que 
hace el terapeuta si tiene un impacto continuo en la 
transferencia del paciente ya que es imposible para el 
terapeuta evitar influenciar la transferencia del paciente. 
Un acceso espontáneo, natural, cálido hacia el paciente es 
mucho más probable de facilitar una buena alianza 
terapéutica que una postura remota, silente, distante. 
También sabemos que las relaciones objetales internas y 
conflictos intrapsíquicos del paciente emergerán hasta 
cierto grado, sin importar la conducta del terapeuta. 
 Ciertamente la espontaneidad es un factor clave en la 
actitud óptima del terapeuta. Los terapeutas 
psicodinámicos se permiten ser “jalados” al mundo interno 
del paciente al entrar en la “danza” que el paciente evoca 
en el consultorio. Un ejemplo ilustrará una variación de 
este fenómeno. 
 
Un hombre de 30 años de edad vino a ver a su terapeuta 
por primera vez, y empezó por preguntarle cuantos 
pacientes había tratado. El terapeuta respondió que no 
sabía el número exacto pero que le daba curiosidad porque 
el paciente le había preguntado. En respuesta a este 
comentario, el paciente dijo, “Oh ya veo, usted es uno de 
esos terapeutas que le voltean la pregunta al paciente para 
que nunca tengan que responder nada.” El terapeuta 
respondió, “Bueno yo no iría tan lejos. A veces si respondo 
preguntas si pienso que será útil.” Entonces el paciente 
comentó, “Ahora suena como que se está poniendo 
defensivo.” El terapeuta respondió, “No, no pienso que 
estoy siendo defensivo. Simplemente estoy tratando de 
clarificar mi posición.” 
 En este momento el terapeuta se encontró siendo irritado 
por la manera en que estaba siendo retado por el paciente y 
reconoció que había sido jalado a esta danza particular que 
era típica de este paciente, quien se quejaba de que muchos 
de sus amigos y colegas lo encontraban irritante. 
 
En este ejemplo el terapeuta no se mantiene distante de la 
influencia del paciente pero en su lugar sirve como un 
contenedor para poder experimentar por completo lo que 
el paciente induce en el, mientras que al mismo tiempo 
mantiene la capacidad de reflexionar en lo que está 
sucediendo entre ellos. Como Gabbard y Wilkinson 
(1994) notaron: “El estado mental óptimo para los 
terapeutas es cuando se permiten ser “jalados” al mundo 
del paciente mientras que mantienen la habilidad de 
observar lo que está pasando frente a sus ojos. En tal 
estado, los terapeutas están verdaderamente pensando sus 
propios pensamientos, aunque estén bajo la influencia del 
paciente hasta cierto grado” (p. 82). Este proceso involucra 
el entrar en representaciones de contratransferencia 
menores, en las que el terapeuta puede sentirse ser el objeto 
de representaciones del yo dentro del mundo interno del 
paciente, seguido por un proceso de trabajar para regresar a 
pensar nuestros propios pensamientos y entender la 
representación en el contexto de la situación terapéutica. 
 El terapeuta dinámico también rastrea los afectos del 
paciente. ¿Emerge la ansiedad o tristeza cuando se discute 
sobre el padre del paciente? ¿Hay un instante de coraje 
cuando el paciente habla de las demandas asociadas con la 
enfermedad de un hermano? Un conflicto intrapsíquico 
específico puede ser anunciado por la emergencia de afecto. 
Los terapeutas dinámicos están de igual forma interesados 
en las defensas que surgen para lidiar con estados de afecto 
o derivados de impulsos. Por ejemplo, cuando una 
expresión de enojo se contiene con una fuga defensiva lejos 
del sujeto que evocó el enojo, el terapeuta puede llamar la 
atención hacia el conflicto del paciente y la estrategia 
defensiva usada para lidiar con ello (Gray, 1990). 
 Un principio básico de la terapia psicoanalítica es el 
trabajar a través. Llamar la atención hacia estados de afecto, 
defensas, y resistencias y entender su significado todo toma 
tiempo. Freud (1914) notó, “Uno debe permitirle tiempo 
al paciente para conversar más con su resistencia de la cual 
está ahora enterado, a trabajar a través de ella, vencerla, 
continuando, a pesar de ella, el trabajo analítico” (p. 155). 
El terapeuta debe estar preparado para tratar los mismos 
conflictos, las mismas resistencias, y las mismas 
transferencias cuando surgen en una variedad de diferentes 
situaciones, tanto dentro de la relación terapéutica y fuera 
del consultorio. Solo a través de la interpretación repetitiva, 
observación, y confrontación el paciente finalmente 
obtendrá un sentido de dominio sobre una gran cantidad 
de conflictos internos y los “fantasmas” responsables por 
ellos. Freud (1914) estresó que este proceso de trabajar a 
través es lo que distingue al enfoque psicoanalítico de las 
terapias basadas en la sugestión. Es también una de las 
razones por las que la terapia dinámica es usualmente a 
largo plazo o de final abierto. Una excepción significante es 
la terapia dinámica breve, pero esa modalidad se cubre en 
otra parte de este volumen. 
 La psicoterapia psicodinámica ocurre en el contexto de 
un marco que asegura la conducta ética por parte del 
terapeuta. Al mantenerse fiel al marco, las representaciones 
ocurren de una manera atenuada que no amenaza con 
dañar o explotar al paciente. El marco está constituido por 
una serie de fronteras profesionales que definen los límites 
de una relación profesional y la diferencia de una amistad, 
una relación romántica, o relación padre-hijo. Incluidas en 
estas fronteras están la oficina del terapeuta, el límite de 
tiempo de 45 ó 50 minutos, porte y vestido profesional, 
auto-revelación limitada por parte del terapeuta, la 
aprobación de un pago por servicio (o salario, si está 
públicamente financiado), confidencialidad, y sin contacto 
físico. El punto central de esta relación asimétrica es que el 
enfoque completo del terapeuta está en ayudar al paciente 
con los problemas que el paciente trae a la terapia. 
 Las fronteras no deberían estar erigidas rígidamente. 
Muchas variantes de transgresiones de las fronteras 
ocurren, algunas de ellas benignas y hasta útiles. Si el 
paciente resbala y cae al entrar la oficina, un terapeuta 
puede ayudar al paciente a levantarse. En algunos casos, los 
terapeutas pueden responder preguntas personales o 
extender la sesión. Estas transgresiones menores se les 
refieren como cruce de fronteras (Gutheil y Gabbard, 1998) 
ya que ocurren de forma aislada, son atenuadas de tal 
manera que no causan daño, y muchas veces se exploran en 
la misma terapia. Las transgresiones de fronteras más 
graves, como la conducta sexual inapropiada, se refieren 
como violaciones de las fronteras ya que explotan la 
vulnerabilidad del paciente, pueden dañar al paciente,o 
destruir la viabilidad de la terapia. 
 
El continuo expresión-apoyo 
Muchas veces a la psicoterapia psicodinámica se le refiere 
como psicoterapia expresiva-de apoyo. Esta designación 
refleja el hecho de que con cualquier paciente, el terapeuta 
puede ser más expresivo o exploratorio en veces mientras 
que cambia a un estilo más de apoyo o reprimir en otras, 
dependiendo de las necesidades del paciente. La 
psicoterapia dinámica que es predominantemente 
exploratoria o expresiva está orientada a analizar defensas, 
transferencia, y conflictos intrapsíquicos y hacer que más 
del inconsciente del paciente sea disponible para su 
consciencia. La psicoterapia de apoyo o represión tiene 
como meta el aumentar o reforzar las defensas y suprimir el 
conflicto inconsciente. Aunque la psicoterapia 
psicodinámica como tratamiento generalmente connota un 
énfasis expresivo o exploratorio, las intervenciones de 
apoyo se usan regularmente en dichos tratamientos. 
 Los tipos de intervenciones que predominan en la terapia 
dinámica altamente expresiva son la interpretación, 
observación, y confrontación. Las interpretaciones son 
afirmaciones hechas por el terapeuta que intentan explicar 
los pensamientos, sentimientos, conductas, o síntomas del 
paciente. Ellos ligan estos fenómenos a fantasías 
inconscientes, significados, u orígenes de la niñez. Una 
experiencia que ocurre en la terapia que se relaciona al 
terapeuta puede ligarse a situaciones paralelas fuera del 
consultorio y situaciones pasadas de hace mucho tiempo. 
Un terapeuta puede usar la siguiente interpretación de 
transferencia para ayudar al paciente a que haga que las 
motivaciones inconscientes se vuelvan disponibles a la 
consciencia: “Me pregunto si usted encuentra necesario el 
no estar de acuerdo con cualquier observación que hago 
como una manera de derrotar la terapia y por implicación, 
triunfar sobre su padre también.” Los deseos y las defensas 
contra esos deseos muchas veces son el sujeto de 
interpretación, y estos conflictos pueden ser interpretados 
al aparecer en la transferencia, memorias de la niñez, y 
relaciones actuales (Malan, 1976; Gabbard, 2000a). 
 Las observaciones llaman la atención hacia una conducta, 
la secuencia de un comentario, una ráfaga de emoción, un 
patrón dentro de la terapia, o fenómenos similares 
(Gabbard, 2004). A diferencia de la interpretación, la 
observación no intenta explicar o identificar motivos. El 
terapeuta espera que la observación lo lleve a una 
exploración colaborativa de los significados. Un terapeuta 
puede decir, por ejemplo, “Creo que no está consciente de 
esto, pero muchas veces usted hace muecas cuando le 
pregunto sobre su madre.” 
 La confrontación involucra un intento de hacer que el 
paciente encare algo que él o ella está evadiendo. Mientras 
que la confrontación puede tener una connotación 
agresiva, este tipo de intervención puede hacerse de manera 
gentil también. Después de que la madre de un paciente 
murió, el terapeuta notó que el paciente evitaba por 
completo el tópico de la muerte de su madre. El terapeuta 
escogió un buen momento para hacer esto notar: “Se que 
es un tema difícil para usted, pero creo que no hemos 
hablado sobre su madre ni una sola vez desde su funeral.” 
Mientras que la observación se enfoca en comunicaciones 
no verbales o patrones que están por fuera de la consciencia 
del paciente, las confrontaciones generalmente tienen 
como blanco conductas o tópicos que son conscientes pero 
evitados (Gabbard, 2004). 
 En el extremo del apoyo en el continuo, el terapeuta 
puede dar consejos específicos a los pacientes de cómo 
deberían de vivir sus vidas, como deberían de decidir 
conducirse en una situación específica, o si deberían dejar 
una relación en la que están involucrados. El dar consejos 
es inusual en la terapia exploratoria y distingue de manera 
aguda la terapia de apoyo de la expresiva. El elogio 
también se usa en la terapia de apoyo o represiva para 
reforzar ciertas conductas o pensamientos al aprobarlos. La 
afirmación es otra intervención asociada con las terapias 
que son predominantemente de apoyo. En tales 
tratamientos, los terapeutas hacen comentarios como, “No 
le culpo para nada por sentirse en la manera que lo hace,” o 
“Tiene toda la razón en estar molesto.” Las defensas 
pueden reforzarse por comentarios tales como: “Pienso que 
debería seguir siendo amable con su madre aunque 
secretamente este enojado con ella.” En este ejemplo el 
terapeuta refuerza la formación reactiva del paciente 
porque ha tenido un historial de salirse de control cuando 
expresa enojo. 
 Entre las intervenciones más expresivas y las de apoyo se 
encuentra un número de comentarios del terapeuta que se 
usan en todas las terapias dinámicas. La validación 
empática, particularmente asociada con terapeutas de la 
psicología del self, involucra el ponerse en los zapatos del 
paciente y ponerse en consonancia con el estado interno 
del paciente. Esta inmersión empática en el mundo interno 
del paciente le ayuda a uno a entender sentimientos, 
pensamientos, o conductas desde la perspectiva del 
paciente. Un ejemplo de un comentario que valida 
empáticamente es el siguiente: “Realmente puedo apreciar 
el porqué se sentiría herido por la conducta de su jefe hacia 
usted, porque ha trabajado duro en el proyecto y esperaba 
algo de reconocimiento.” 
 Mucho de la psicoterapia involucra el facilitar la 
exploración del paciente de un tema particular. Por lo 
tanto los terapeutas probablemente usan el estímulo para 
elaborar más que cualquier otra intervención. Ejemplos 
incluyen, “Por favor dígame más de eso; estoy muy 
interesado en ello.” Otros comentarios pueden ser más 
específicos: “¿En que punto de su adolescencia sintió que 
realmente necesitaba salir de su hogar?” Algunas veces el 
animar para elaborar se necesita ya que la comunicación 
del paciente es confusa: “¿Podría explicarme por favor 
porque usted y su terapeuta previo decidieron que ya no 
podían trabajar juntos?” 
 Clarificación es la tercera intervención que reside en el 
medio del continuo expresivo-de apoyo y puede tomar una 
variedad de formas. En la terapia psicodinámica una 
clarificación muchas veces se diseña para re-empaquetar 
algo que el paciente ha dicho como una manera de resumir 
puntos clave que el paciente está haciendo (Gabbard, 
2000a). La clarificación puede ser una manera de checar 
con el paciente si el entendimiento del terapeuta es 
correcto. También puede ser una manera de ayudar al 
paciente a reconocer patrones: “Entre más lo escucho 
hablar, más me doy cuenta que usted está básicamente 
enojado con su madre, su hermana, y con su novia.” 
También puede ser una manera de ayudar al paciente a 
estar en contacto con sentimientos específicos que está 
evitando: “Cuando habla sobre la pérdida de su novio, 
puedo ver que lo extraña y que se siente triste por eso 
aunque usted prefiere enfocarse en el enojo.” 
 La frecuencia y el enfoque de la transferencia también 
son una función del continuo expresivo-de apoyo. 
Pacientes que son apropiados para el tratamiento altamente 
expresivo pueden tener mayor progreso con más de una 
sesión por semana y mayor énfasis en temas de 
transferencia. Los pacientes que necesitan un enfoque de 
apoyo pueden beneficiarse de sesiones que sean menos de 
una vez por semana y que eviten el tocar temas de 
transferencia. 
 Las metas de la psicoterapia psicodinámica son múltiples. 
Una meta básica es expandir la consciencia del paciente 
sobre conflictos inconscientes, sentimientos, deseos, 
fantasías y motivaciones. Los terapeutas psicodinámicos 
buscan patrones en el trabajo, la escuela y en relaciones. 
¿Cómo es que los patrones de relacionarse se repiten en el 
presente, tanto con el terapeuta y en la vida fuera del 
consultorio? ¿Qué conflictos recurrentes habitan al 
paciente en el entorno del trabajo o escuela? Los terapeutas 
buscan formular interpretaciones de estos patrones 
inconscientes. Otra meta es aumentarla consciencia del 
paciente de patrones de apego problemáticos para que 
nuevos y diferentes modos de apego a otros sea posible. 
 Una de las metas globales de la psicoterapia dinámica es 
ayudar a los pacientes a “vivir en su propia piel” (Gabbard, 
1996). Los terapeutas tratan de ayudar a los pacientes a 
entender cómo se mienten a sí mismos, se esconden de sí 
mismos, y tratan de proyectar sus conflictos y sentimientos 
propios a los demás. Desde una perspectiva Kleiniana y de 
relaciones objetales, los terapeutas interpretan como ciertos 
aspectos del self han sido repudiados y proyectados hacia 
los otros para que el paciente pueda en última instancia 
tomar aquello que ha sido externalizado. Los terapeutas de 
la psicología del self tratan de reforzar la autoestima del 
paciente para que estos pacientes sean capaces de soportar 
desaires y heridas narcisistas con mayor ecuanimidad. 
 Mientras que la mayoría de estas metas están más 
orientadas hacia el extremo expresivo del continuo, 
pacientes quienes tienen mayores déficits pueden requerir 
más estrategias de apoyo con metas más limitadas. Los 
pacientes con trastorno de la personalidad límite, por 
ejemplo, pueden necesitar de comentarios de apoyo y 
validación para tolerar la interpretación (Gabbard, 2000a). 
También pueden necesitar apoyo explícito de su terapeuta 
para mejorar ciertos déficits del yo, como la capacidad de 
juicio. Los terapeutas pueden ayudar de forma sistemática a 
tales pacientes a pensar sobre las consecuencias de sus 
acciones para evitar tomar malas decisiones. También 
pueden ayudarlos a retardar acciones impulsivas al señalar 
los sentimientos que disparan las acciones. Otra meta 
puede ser el ayudar al paciente a lidiar con déficits internos 
al proveer relajación activa o consuelo para reemplazar los 
que falta en el mundo interno del paciente. 
 Los terapeutas psicodinámicos evalúan cuidadosamente a 
cada paciente para determinar si el énfasis debería ser 
predominantemente expresivo, predominantemente de 
apoyo, o una mezcla de ambos. Varias características 
sugieren que el paciente responderá a enfoques más 
exploratorios. Aquellos pacientes quienes están fuertemente 
motivados a entenderse a sí mismos ya que están sufriendo 
son más aptos a un enfoque exploratorio. Otras fuerzas del 
ego tienen buen pronóstico para el tratamiento expresivo: 
prueba de realidad intacta, buen control de impulsos, una 
alta tolerancia para la frustración, y una reflexión general o 
atención psicológica que lleva al paciente a pensar sobre 
motivaciones internas para las conductas. Relaciones 
interpersonales significativas y duraderas, inteligencia por 
arriba del promedio, y una capacidad para ver paralelos 
entre situaciones en diferentes contextos también son 
indicaciones para una terapia dinámica con énfasis 
expresivo. Los pacientes a quienes les faltan estas 
características pueden requerir de un enfoque más de 
apoyo. En general, una persona que está en la agonía de 
una crisis de vida severa necesitará de apoyo aun cuando 
ordinariamente la persona sea apropiada para un enfoque 
más dinámico. Una disfunción cognitiva de origen cerebral 
puede prevenir a la persona de ser capaz de usar terapia 
exploratoria. Sin embargo, aún pacientes quienes están 
alterados de manera significativa pueden beneficiarse de 
una terapia altamente expresiva si el terapeuta es 
suficientemente hábil para proveer apoyo, cuando sea 
necesario, en las áreas de déficit del paciente. 
 
Múltiples modos de acción terapéutica 
¿Cómo funciona la terapia psicodinámica? Mientras que 
hubo un tiempo en que el enfoque completo estaba en la 
interpretación de conflictos inconscientes, casi todos los 
terapeutas psicoanalíticos ahora reconocen que hay 
múltiples modos de acción terapéutica que varían de 
paciente a paciente (Gabbard y Westen, 2003). Fomentar 
el insight y la relación terapéutica en si son probablemente 
los modos primarios por medio de los cuales arriba el 
cambio en la terapia psicoanalítica. 
 Históricamente, una de más maneras en que se ha 
fomentado el insight es el alentar la libre asociación. Al 
hacer que el paciente diga lo primero que les viene a la 
mente, el terapeuta puede demostrarle al paciente como las 
ideas están ligadas inconscientemente a través de una red 
de asociaciones. La interpretación es otra manera de hacer 
que los deseos, miedos, o fantasías inconscientes se vuelvan 
más conscientemente disponibles. El terapeuta dinámico 
espera el poder inculcar una manera de pensar en la mente 
de los pacientes para que una vez que termine el proceso, el 
paciente continúe haciendo un trabajo “auto-analítico” o 
“auto-terapéutico” para entender la ansiedad, depresión o 
conflicto cuando emerge en el periodo después de 
terminado el proceso. 
 Freud (1915) notó que el analista busca un camino “para 
el cual no hay un modelo en la vida real” (p. 166). Sin 
duda hay un efecto correctivo al experimentar un nuevo y 
diferente tipo de relación para el paciente. Cuando los 
terapeutas se comportan de una manera diferente de lo que 
el paciente espera, los pacientes deben de aceptar la manera 
en que han estado imponiendo ciertas expectativas internas 
sobre figuras externas. 
 Con el tiempo el paciente internaliza la relación con el 
terapeuta. Pronto el proceso de internalización modifica 
representaciones que han estado presentes desde la niñez. 
Nuestras representaciones de self y otro están grabadas en 
redes neurales basadas en experiencias de la niñez (Westen 
y Gabbard, 2000a, b). Estas representaciones son 
potenciales que son activadas por situaciones en la realidad 
externa que son similares de alguna forma a estas 
representaciones de self y objeto internalizadas. Por 
ejemplo, un niño que creo siendo maltratado por su padre 
esperará que un terapeuta masculino mayor que sea 
violento o crítico. Cuando el terapeuta es calmado y 
comprensivo, la red neural asociada con el padre abusivo y 
el hijo abusado será gradualmente modificada en su 
intensidad. Mientras que la red neural no desaparecerá por 
completo, se debilita porque ahora está siendo superada 
por una nueva red neural que involucra una representación 
de un objeto que entiende y es paciente y un self que se 
siente entendido. En conformidad con la alteración de 
representaciones, el paciente también internaliza actitudes 
emocionales del terapeuta para que las ligas afectivas entre 
representaciones puedan tener una diferente unión 
emocional. 
 Blatt y Auerbach (2001) usaron la Escala de 
Diferenciación-Relación para estudiar a 40 adultos jóvenes 
y adolescentes seriamente trastornados y resistentes al 
tratamiento. Estos pacientes fueron evaluados al inicio y 
final de tratamiento hospitalario con orientación 
psicoanalítica que duró más de 1 año. Durante el curso del 
tratamiento, las representaciones internas de self y objeto 
sufrieron cambios significantes. Antes del tratamiento, estas 
representaciones eran dominadas por escisión y 
polarización, mientras que después del tratamiento, en 
concierto con mejoramiento del funcionamiento clínico, 
había descripciones más integradas del self y otro, 
reflejando un movimiento en dirección hacia la 
consolidación de la constancia del objeto. Por lo tanto el 
nivel de desarrollo de las representaciones mentales cambió 
significantemente con el tratamiento psicoanalítico 
intensivo en un marco hospitalario. 
 Una forma más en que la relación terapéutica puede 
catalizar el cambio es a través de la internalización de la 
capacidad del terapeuta para mentalizar como se mide por 
la mejoría en el funcionamiento de reflexión (Fonagy y 
Target, 1996). Pacientes a quienes les faltaba la capacidad 
de mentalización se relacionados con problemas tempranos 
de apego tienen dificultad en entender la idea de que 
estados mentales motivan la conducta. De forma similar, 
tienen dificultad en entender cómo funcionan las mentes 
de otros. A través de la relación psicoterapéutica, los 
pacientes pueden