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Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético Espondilitis anquilosante: osteotomías Autores Dr. Emiliano Vialle Dr. Luiz Roberto Vialle Dr. Juan David Castro Gómez Editor Dr. Néstor Fiore ÍNDICE Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 2ÍNDICE OBJETIVOS Describir los problemas a enfrentar en un paciente con espondilitis anquilosante. Reconocer los problemas que pueden requerir solución quirúrgica: las fracturas y las deformidades. Identificar detalles de las técnicas quirúrgicas y sus posibles complicaciones. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético Espondilitis anquilosante: osteotomías Autores Dr. Emiliano Vialle Dr. Luiz Roberto Vialle Dr. Juan David Castro Gómez Editor Dr. Néstor Fiore Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 3ÍNDICE ÍNDICE 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04 2. Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 3. Estudios complementarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 Radiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 Resonancia magnética (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 Tomografía computada (TC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 4. Tratamiento quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 Paciente con EA y trauma espinal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 Paciente con EA y deformidad espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Planificación de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Osteotomías de corrección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Osteotomías torácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Osteotomías cervicotorácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 5. Síntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 4ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN Conceptos generales La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a hombres en una proporción de 4:1 entre la segunda y tercera década de la vida (Herkowitz, 2011). La prevalencia en Norte América y Europa es de 0,1-1,4/100.000 habitantes, iniciando generalmente entre los 15 y 35 años de edad, aunque el diagnostico suele retrasarse hasta los 10 años del inicio de los síntomas. Esta enfermedad se manifiesta con los siguientes síntomas: • dolor crónico, • deformidad, • discapacidad, • fracturas (una gran parte está localizada en el esqueletoaxial). La articulación sacroilíaca suele ser la primera afectada, seguida por las articulaciones apofisarias vertebrales y las articulaciones costovertebrales. Etiopatogenia La etiología de la EA continúa esclareciéndose: se ha descrito la relación con infecciones bacterianas y con el antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad HLB 27. El 90% de los pacientes con EA presentan positivo este antígeno, aunque solo el 10% de los pacientes portadores desarrollan EA. Además, los parientes de pacientes con EA y HLB 27 positivo tienen 30% más riesgo de presentar la enfermedad comparado con 1-2% de la población general. La EA es la más frecuente de las llamadas espondiloartropatías seronegativas, que también reúnen la artritis psoriática, la artritis reactiva, la artritis relacionada a la enfermedad inflamatoria intestinal y la espondiloartropatía indiferenciada (Liebscher, Min y Boos, 2008). Sus característica distintiva son el dolor y la rigidez de las articulaciones, principalmente del esqueleto axial. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 5ÍNDICE Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son las siguientes. El paciente con EA suele ser de sexo masculino, joven, con historia de dolor lumbar vago, rigidez matinal e incapacidad creciente para realizar las actividades de la vida diaria. En el examen físico, se evidencia disminución de la movilidad de la columna vertebral y de la excursión torácica, evaluables con la maniobra de Schober y la expansión torácica medida en el cuarto espacio intercostal, respectivamente. Otra de las manifestaciones a tener en cuenta es la uveítis anterior presente en el 25% de los pacientes, la colitis y la ileítis en otro 25% a 30%. Los criterios modificados de New York (Goie, Steven, van der Linden y Cats, 1985) para el diagnóstico son los siguientes: • sacroileítis confirmada por rayos X; • dolor lumbar persistente de más de tres meses de duración; • disminución de la expansión torácica; • rangos de movilidad de la columna lumbar limitados en el plano sagital y coronal. El diagnóstico se hace con la confirmación de sacroileítis más la presencia de uno de los otros tres criterios. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 6ÍNDICE Radiografía La sacroileítis es usualmente bilateral y simétrica. Inicialmente se manifiesta en las radiografías como la visión borrosa o tenue de los bordes corticales que progresan a erosiones, principalmente del lado ilíaco de la articulación. Los hallazgos radiológicos característicos de la patología, aunque pueden afectar toda la columna, se presentan principalmente en la región torácica baja y siguen tres estadios: 3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Las radiografías dinámicas de columna cervical son importantes para descartar una subluxación o luxación C1-C2, que si bien es poco frecuente, en caso de estar presente puede tener consecuencias catastróficas, si se realiza una cirugía en decúbito prono sin tomar las precauciones necesarias (Samartzis, Anderson y Shen, 2005; Samartzis, Modi, Cheung y Luk, 2013). Fase inflamatoria Se evidencian erosiones, destrucción de la vértebra y del disco (lesiones de Anderson). La imagen representativa es la vértebra cuadrangular, resultado de la destrucción y neoformación ósea. Fase de esclerosis proliferativa Fase de deformidad espinal La formación ósea reactiva se manifiesta con la aparición de sindesmofitos. Comienza a hacerse evidente la cifosis y el desequilibrio sagital. Aparece la imagen en caña de bambú característica en las radiografías y la deformidad cifótica anquilótica (Liebscher et al., 2008). Resonancia magnética (RM) Cada vez es mayor el uso de la resonancia magnética (RM) para un diagnóstico más temprano en la fase conocida como no radiológica de la inflamación axial en las espondiloartropatías (Ozgocmen y AsimKhan, 2012). La RM está indicada en caso de déficit neurológico o en el caso de sospecha de una fractura oculta no detectada por la tomografía computada (TC). Tomografía computada (TC) La TC permite apreciar las estructuras óseas posteriores con mejor detalle que la RM. Además, si se utilizan las reconstrucciones multiplanares aumenta la sensibilidad para detectar fracturas ocultas. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 7ÍNDICE El manejo de la espondilitis anquilosante es esencialmente médico. La cirugía tiene indicaciones absolutas en caso de fractura inestable o mielopatía progresiva relacionada a la cifosis. Existen indicaciones relativas que se consideran así porque no ponen en riesgo la vida ni la función del paciente, y los riesgos quirúrgicos del tratamiento son considerables. Algunas de estas indicaciones relativas son las siguientes (Liebscher et al., 2008): • espondilodiscitis progresiva; • desequilibrio sagital doloroso; • discapacidad para la visión horizontal; • el contacto pecho-mentón; • las fracturas estables con consolidación retardada. En este material, se considerarán dos situaciones de interés en relación a la EA: el trauma espinal agudo y la deformidad espinal. Trauma espinal agudo En todos los pacientes con EA que se presenten con dolor de cualquier intensidad, deben descartarse las fracturas, con el objetivo de evitar el deterioro neurológico secundario al desplazamiento o la compresión por el hematoma localizado (Liebscher et al., 2008). La columna anquilosada tiene una serie de características que aumentan la posibilidad de tener una fractura (Liebscher et al., 2008): • rigidez de los segmentos móviles que hace que la biomecánica sea similar a la de un hueso largo, así como los trazos de fractura que se presentan; • pérdida de función normal de los ligamentos que crean mayor rigidez; • osteoporosis presente hasta en la mitad de estos pacientes (40%-50%). Este conjunto de factores transforman la morfología y la biomecánica de la columna, haciendo que sea incapaz de transferir y disipar las cargas, aumentando la susceptibilidad a las lesiones con traumas menores (Broom y Raycroft, 1988; Samartzis et al., 2013). Las fracturas espinales en hiperextensión afectan con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada con mayor deformidad, con una prevalencia general del 5%, que llega a ser del 15% en pacientes de 42 años o más (Liebscher et al., 2008). La incidencia de lesión neurológica asociada es alta debido al desplazamiento al momento de la fractura y al hematoma localizado postrauma (Vialle, Vialle y Holtmann, 2008). 4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EJEMPLO Paciente portador de una EA, de 54 años de edad, que a los cinco días de un trauma continúa con dolor en la región torácica y presenta una paresia en miembros inferiores y retención urinaria. Resonancia magnética, secuencia T2, sagital y axial Se observa líquido peridural que se interpretó como un hematoma. En la cirugía, se confirmó que era un tejido purulento. Se observa una imagen líquida en el interior del conducto raquídeo. Se interpretó como un hematoma, y en cirugía, se confirmó que era pus. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 8ÍNDICE La cifosis aumentada en estos pacientes incrementa la tendencia al desplazamiento, sumado a que las lesiones suelen ser más inestables por el frecuente compromiso de las dos columnas: cuerpo vertebral y elementos posteriores. Suele ser difícil obtener el diagnóstico en las proyecciones radiológicas, teniendo en cuenta que las lesiones se presentan con más frecuencia en la unión cervicotorácica (60% a 75%), que es una región más difícil de evaluar por este método. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 40 años de edad, que consulta por cervicalgia posterior a un accidente de tránsito, mientrasconducía un automóvil. Presenta antecedentes de espondi l i t is anqui losante con ex tenso compromiso de la columna cervical. En el examen clínico, se observa contractura cervical sin déficit neurológico. Inmediatamente después del trauma, se realiza una radiografía. Radiografías de frente y perfil de columna cervical Aspecto clínico del paciente en la primera y la segunda consulta Radiografía de perfil de columna cervical Se observa anquilosis con fusión de las articulares posteriores. No se observa lesión traumática. Se observa el aspecto clínico del paciente en la primera consulta, el día del accidente. Se observa el aspecto clínico del paciente a la segunda consulta, a los siete días. Se observa pequeño colapso en el cuerpo de C6 y aparente aumento de la separación interespinosa C6-C7. El paciente continúa con dolor y vuelve a la consulta. Se decide completar los estudios con nuevas radiografías. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 9ÍNDICE Se diagnostica una fractura a nivel C6-C7 confirmada con TC y RM. Se decide realizar una estabilización larga posterior. El paciente presenta buena evolución clínica con desaparición del dolor y con mejoría de la postura de la cabeza. Muestra buena reducción y consolidación de la lesión. Radiografías posoperatorias de frente y perfil de columna cervical Aspecto clínico posoperatorio del paciente Se observa el control posoperatorio con la artrodesis C4-T2. Se observa el aspecto clínico del paciente los 15 días de la operación. Ante la menor sospecha de fractura, el paciente debe ser inmovilizado en la posición previa a la lesión y descartar una lesión con radiografías y TC. La RM está indicada en caso de lesión neurológica que se presenta hasta en el 75% de los pacientes (Liebscher et al., 2008), además, cuando la fractura no ha sido detectada con exactitud, la hiperintensidad de señal en T2 facilita el diagnóstico. Aunque puede intentarse el tratamiento conservador en las fracturas estables, el desequilibrio sagital hace que la deformidad progresiva y la no consolidación se presenten con gran frecuencia, llevando a cirugías tardías más complejas. EJEMPLO Paciente con dolor torácico, en el que la radiografía y TC no evidenciaban lesión, y que la RM aclaró la situación. Resonancia magnética de columna torácica, STIR, sagital Se observa una zona hiperintensa a nivel del cuerpo y arco posterior de T7. Además de la ventaja de la movilización temprana que brinda la estabilización quirúrgica, se recomiendan fijaciones largas y la laminectomía descompresiva en caso de hematoma o estenosis por la hipertrofia ósea. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 10ÍNDICE Deformidad espinal Las deformidades de los pacientes con EA son resultado de la cifosis aumentada y la flexión excesiva de las caderas. Todas las áreas de la columna pueden estar comprometidas, siendo la zona lumbar la afectada con mayor frecuencia, seguida de las columnas torácica y cervical. Planificación de la cirugía Para poder determinar la localización del mayor componente de la deformidad, la evaluación de cada paciente debe ser cuidadosa y realizarse de pie, sentado y acostado. Si la deformidad se corrige en gran medida al pasar de la bipedestación a la sedestación, el mayor componente es la cadera, y una artroplastia podría ser una solución menos mórbida en este paciente. Si la deformidad persiste en sedestación pero se modifica en decúbito supino, la deformidad es principalmente de la columna torácica, toracolumbar o lumbar. En este caso, una osteotomía lumbar es lo más indicado. Si el paciente no logra la mirada horizontal, puede ser necesario c o m p l e m e n t a r e l gesto con osteotomía cervicotorácica. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 57 años de edad que sufre una caída en su domicilio, golpeando con la región occipital. Se presenta con inestabilidad a la marcha y signos de compresión medular. Radiografía de perfil de columna cervical Radiografía posoperatoria de perfil de columna cervical Resonancia magnética, STIR, de columna cervical Se observa el trazo de fractura a nivel C4-C5. Se puede ver el bloque óseo cefálico y caudal al foco. Se observa el foco de fractura consolidado. Se observa la lesión y compresión medular a nivel C4-C5. Se interpreta la lesión como una fractura entre C4- C5 y se decide un gesto de liberación posterior asociado a una artrodesis larga. El paciente presenta buena evolución clínica, con mejoría del cuadro neurológico. La lesión se muestra consolidada. Después de localizar la región principal de la deformidad, es necesaria una radiografía panorámica de frente y de perfil de pie, con el cuello en posición neutra y con la cadera en extensión máxima. Una fotografía de perfil ayuda en la comprensión de la discapacidad del paciente. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 11ÍNDICE En el método descrito por Suk (Suk, Kim, Lee y Kim, 2003) se describen los siguientes parámetros, siendo el ángulo frente-mentón-vertical (AFMV) el más importante (Arlet, Ouellet y Vialle, 2003). Espinografía de frente Espinografía de perfil Se observa la característica imagen en caña de bambú. Se observan los cálculos realizados por computadora: • La línea vertical desciende desde C7. • La línea horizontal desciende desde el borde posterosuperior de S1. • Lordosis lumbosacra: 2°. • Cifosis regional: 17°. Ángulo frente-mentón-vertical (AFMV) Se toma en la radiografía de perfil. Está formado entre la línea que une la frente y el mentón vertical al suelo. Idealmente debe ser igual a 0. Es el principal parámetro a tener en cuenta para restaurar la mirada horizontal. Foto del paciente de perfil Radiografía de perfil de la columna cervical Se observa el ángulo entre la vertical y la línea que une el mentón con la región frontal. Se observa el ángulo entre la línea vertical y la línea que une el frontal con la parte anterior del maxilar inferior. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 12ÍNDICE Ángulo de corrección Ejes y ángulos Es la magnitud del ángulo que resulta de la superposición entre las plantillas con el calco de la columna, cuando se ha cortado al nivel de la osteotomía y trasladado una sobre la otra, hasta conseguir una línea de plomada centrada en C2 por delante del sacro (en general, inferior a 5 cm del borde anterior del sacro) y con la odontoides vertical. En la actualidad, existen programas especializados que permiten calcular los ángulos e incluso hacer simulaciones de la corrección obtenida con la osteotomía a realizar. Línea horizontal: se traza a la altura del ombligo en la fotografía de perfil. Línea vertical: pasa en la unión del tercio posterior con el medio de la línea horizontal, en la fotografía de perfil. Ángulo α: está formado por la línea vertical y la línea resultante de la unión del punto de intersección entre las líneas horizontal y vertical con el pabellón auricular externo. Ángulo β: está formado por la línea vertical y la línea resultante de la unión del punto de intersección entre las líneas horizontal y vertical, con el cóndilo femoral lateral. Ángulo cifótico corporal: es el resultado de la suma entre los ángulos α y β. Espinografía de perfil con el cálculo de corrección Foto de paciente mostrando cómo tomar los reparos para evaluar ejes y ángulos Se observa el plan, incluyendo la simulación del resultado conseguido con una osteotomía de sustracción pedicular en L3, a partir de un software específico. Línea horizontal Línea vertical Ángulo α Ángulo β Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías13ÍNDICE Son et al. (2013) analizan la dificultad de utilizar el ángulo FMV descrito por Suk et al. (2003) para la corrección de deformidades en pacientes cuya curvatura cifótica principal no se encuentra en la columna cervical. Se propone una osteotomía, teniendo como objetivo trasladar el centro de gravedad hacia el centro del eje de las cabezas femorales. Se utiliza, como ángulo de corrección para la osteotomía, el resultante de prolongar el radio de una circunferencia trazada con punto de giro en L2 o L3 que pasa por el hilio pulmonar (HP) y la extensión de la línea que representa la inclinación pélvica teórica (IPt = 0,37 x PI – 7). En caso de tener una cifosis cervical asociada, se sugiere calcular ambos y escoger el de menor magnitud para la corrección. Osteotomías de corrección El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restaurar el balance sagital y corregir el ángulo frente-mentón-vertical a un grado de extensión que le permita al paciente mirar hacia al frente y resolver el contacto entre pecho y mentón. Una vez localizada y calculada la magnitud de la deformidad, se describen en la literatura cuatro tipos de osteotomías: Hacer la osteotomía más distal en la región lumbar y sobrecorregir con una osteotomía en este sitio puede permitir una mayor alineación en el plano sagital con un menor brazo de palanca. Al decidir esta opción, el cirujano debe estar alerta con las deformidades en la columna cervicotorácica. De no ser así, el ángulo de visión frontal del paciente puede resultar alterado con una visión hacia arriba. Las osteotomías muy distales tienen el inconveniente de tener pocos puntos de fijación distal. Los autores actualmente utilizan tres niveles de fijación distal a la osteotomía. Si esta se debe realizar en L4 o hay mala fijación en el sacro, se recomienda extensión a la pelvis (Arlet et al., 2003). Espinografía posoperatoria de perfil Se observan los reparos descritos luego de realizada la osteotomía. Oseteotomías de corrección De apertura (Smith-Petersen) De cierre Cuña posterior multisegmentaria (Ponte) Cuña de cierre o de substracción pedicular Resección de cuerpo vertebral En términos generales, las deformidades torácicas, toracolumbares y lumbares pueden ser resueltas con osteotomías en la región lumbar, que no tiene la limitación de la presencia de la caja torácica, la médula y el cono medular. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 14ÍNDICE La evaluación preanestésica debe detectar y abordar la dificultad para asegurar y mantener la vía aérea, anticipar la necesidad de fibroscopía o incluso traqueotomía preventiva. Además se deben tomar las siguientes medidas: • incluir evaluación de la función cardíaca, pulmonar y renal; • suspender los esteroides y el consumo de tabaco; • en caso de detectar un estado de malnutrición, suplementar para evitar futuras complicaciones. Van Royen y De Gast (1999) real izaron un metaanálisis de 856 pacientes sometidos a osteotomías por desequilibrio sagital y encontraron que se habían realizado tres técnicas diferentes: • osteotomías multisegmentarias de cuña de apertura con ruptura del ligamento longitudinal anterior tipo Smith-Petersen; • osteotomías multisegmentarias de cuña de cierre; • osteotomías de cuña de cierre multisegmentarias de sustracción pedicular tipo Thomasen. A partir de este análisis, concluyeron que ninguna técnica es superior a la otra en cuanto a poder de corrección, pero las osteotomías de cuña de cierre posteriores tienen complicaciones menos serias. Además, la pérdida de corrección fue menor en las de cuña de cierre posterior que en las de apertura polisegmentarias. Osteotomía de Smith-Petersen (SP) La osteotomía de Smith-Petersen fue la primera osteotomía lumbar descrita en 1945 (Smith-Petersen, Larson y Aufranc, 1969). Es una osteotomía de apertura que se realiza a través de los procesos articulares en cuña, con vértice posterior y apertura anterior. Es de suma importancia resecar en su totalidad el ligamento amarillo y la lámina, para evitar compresiones al momento de la corrección. Con esta osteotomía, se consigue una corrección de 10° a 15° en promedio (Yang et al., 2013), y se requiere un disco intervertebral con alguna altura para poder fracturar el ligamento longitudinal anterior y cerrar la osteotomía. No está indicada en discos colapsados o en pacientes con antecedentes de osteotomías previas (Gill, Levin, Burd y Longley, 2008; La Marca y Brumblay, 2008). Teóricamente, al elongar la porción anterior de la columna, hay riesgo de ruptura de la aorta, y se contraindica en pacientes con calcificación de la aorta identificada en radiografías. A BEsquema de una osteotomía de Smith-Petersen Se muestra en sombreado el área de resección osteoarticular. Radiografía de perfil de columna lumbar Se observa una importante apertura a nivel discal. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 15ÍNDICE Osteotomías de cuña posterior multisegmentaria o de Ponte Las osteotomías de cuña posterior multisegmentaria son una sucesión de osteotomías de los elementos posteriores, similar en parte a la de SP, pero resecando la pars interarticularis, facetas y ligamento amarillo. Esta osteotomía produce una corrección más armónica, apoyada en la resección de los elementos posteriores, sin necesidad de resección ósea del cuerpo vertebral, pudiendo realizar correcciones de hasta 30°. Es una osteotomía de cierre posterior, que no elonga la columna, y, teóricamente, presenta menor riesgo de lesión neurológica o vascular (Ponte, Siccardi y Ligure, 1995). Osteotomía de cuña de cierre o de substracción pedicular (OSP) Descr i ta por Thomasen en 1985 como al ternat iva para evi tar las complicaciones de la osteotomía de SP, la osteotomía de substracción pedicular (OSP) es una osteotomía monosegmentaria de cuña de cierre posterior. Foto intraoperatoria Se observa el implante colocado y los cuatro niveles de osteotomía realizados en T10-T11, T11-T12, T12-L1 y L1-L2. El procedimiento para realizarla es el siguiente: 1. Se realiza una laminectomía amplia, incluyendo parte de la lámina de la vértebra superior y parte de la lámina de la vértebra inferior, para permitir inspección de las raíces después del cierre de la osteotomía. 2. Se continúa con la resección de la pars interarticularis craneal y caudal al pedículo en cuestión. En este momento, se delimitan las raíces nerviosas y se determina el ángulo de resección. 3. La osteotomía comienza cranealmente en el límite superior del pedículo. Caudalmente puede variar según la necesidad de corrección: • Si el objetivo es una corrección de cerca de 20°, la osteotomía se realiza en el borde inferior del pedículo. • Si se requieren 30°, se debe comenzar la osteotomía por debajo del límite inferior del pedículo, retrayendo la raíz caudalmente. • En algunos casos, se puede obtener correcciones de hasta 40°, posicionando el osteótomo en el límite inferior permitido por la retracción caudal de la raíz nerviosa. 20 grados 30 grados 40 grados Esquema de una vértebra de perfil marcando los grados de corrección Se observa que varían los grados de corrección obtenida, según la ubicación del osteótomo caudal: • 20°: límite inferior del pedículo. • 30°: por debajo del borde inferior del pedículo. • 40°: hasta el límite inferior permitido por la retracción caudal de la raíz nerviosa. Ha sido diseñada para realizar correcciones con osteotomías menores en múltiples niveles, disminuyendo el riesgo de lesionar la médula en comparación con cuñas de cierre mayores. Su objetivo es obtener la extensión manteniendo la integridad del ligamento longitudinal anterior. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías16ÍNDICE 4. El punto de encuentro de los trazos de osteotomía debe ser entre el tercio anterior y medio del cuerpo vertebral. 5. En este momento, deben estar posicionados los tornillos craneales, caudales y la barra, tal como recomienda Yang et al. (2013). Se debe moldear con base al planeamiento preoperatorio realizado con la radiografía de perfil en escala 1:1 para facilitar el mantenimiento de la corrección planeada. 6. Las apófisis transversas son osteotomizadas, y la pared lateral del cuerpo es disecada con una gaza. En algunas ocasiones, es necesario ligar un vaso segmentario en esta etapa, evitando el sangrado innecesario. 7. La osteotomía consiste en el vaciamiento del cuerpo vertebral, uniendo el trayecto de los pedículos. En esta etapa, la magnitud del sangrado es imprevisible y, en general, se recomienda transfusión antes de la osteotomía. 8. Por último, se fractura la cortical posterior del cuerpo, impactando la pared en dirección al espacio que se ha creado en el hueso, y se completa la fractura de las paredes laterales. 9. En este momento, se cierra la osteotomía a través de la hiperextensión de los miembros inferiores y se asegura la barra. 10. Se inspeccionan las raíces y el saco dural, comprobando que no haya fragmentos óseos en contacto, principalmente, con la nueva conformación del foramen que contiene las dos raíces (una de cada lado). CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino, de 42 años, que consulta por cervicalgia y dif icultad para mirar horizontal. Presenta antecedentes de espondil it is anquilosante en tratamiento por reumatología. Foto del paciente Radiografías de perfil, neutra y dinámica de columna cervical Espinografía de perfil Se observa una proyección de T1 claramente hacia anterior. Se observa cierta movilidad conservada a nivel cervical y occipitocervical. Se observa en la imagen lateral el desequilibrio del tronco hacia delante y la cifosis torácica. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 17ÍNDICE El paciente presenta desequilibrio del tronco hacia delante y dificultad de visión horizontal. La espinografía de perfil evidencia el desequilibrio sagital. La radiografía de columna torácica muestra el aumento de la cifosis regional y la radiografía de columna cervical muestra la movilidad residual adecuada. Se decide optar por planificación para realizar una OSP en L3. El paciente logra una buena corrección de la visión hacia la horizontal y mejora la cervicalgia. Las imágenes mostraron consolidación de la osteotomía. Radiografías de perfil mostrando el cálculo de corrección Radiografías posoperatorias de frente y perfil Foto intraoperatoria mostrando la postura final Radiografía intraoperatoria con TV Foto intraoperatoria del cierre de la osteotomía Foto intraoperatoria mostrando la postura final Foto intraoperatoria de la osteotomía Se observa cómo se puede hacer un cálculo estimado de la cuña a retirar y de la posible corrección lograda. Se observa la corrección obtenida y los tornillos colocados en L1, L2, L4 y L5. Se observa el aspecto clínico del paciente varios meses posterior a la intervención. Se puede remarcar la correcta visión a la horizontal que fue lograda. Se observa la corrección lograda luego de la osteotomía. Se observa cómo el saco dural queda libre en el momento del cierre de la osteotomía. Se observa la corrección una vez levantados los miembros inferiores. Se observa el campo quirúrgico con todos los elementos posteriores ya resecados. Se está realizando un vaciado del cuerpo a través del pedículo izquierdo. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 18ÍNDICE Osteotomía de resección vertebral Las osteotomías de resección vertebral fueron diseñadas para el tratamiento de lesiones tumorales, espondiloptosis, cifosis y resección de hemivértebras. Se define como la resección de uno o más segmentos vertebrales, incluyendo los elementos posteriores (procesos espinosos, láminas), los pedículos, los cuerpos vertebrales y el disco vertebral cefálico y caudal al cuerpo vertebral. Básicamente, con la resección del cuerpo vertebral, se logra separar la columna en dos partes con posibilidades máximas de corrección, y también elevados riegos neurológicos. Durante este procedimiento, es fundamental tener una barra de fijación temporaria en uno de los lados de la columna, para evitar translación y la consecuente compresión medular. Su utilización es infrecuente en la EA. Osteotomías torácicas Incluso cuando la principal deformidad es torácica, se prefieren las osteotomías lumbares, por su poder de corrección y por la no manipulación de la médula o cono medular. La excepción son pacientes con lordosis normal o aumentada, donde el incremento de esta no sería lógico, o pacientes con cifosis torácica de ángulo agudo como en secuelas de fractura. Aunque las osteotomías localizadas en este sitio no son frecuentes en los pacientes con EA, Kawhara et al. (2001) reportan un seguimiento entre 2,2 a 7,5 años en siete pacientes en que se realizó una osteotomía de cuña de cierre posterior tipo vertebrectomía, logrando 30° de corrección, sin pseudoartrosis ni complicaciones neurológicas. Osteotomías cervicotorácicas Aunque son poco frecuentes, las osteotomías cervicotorácicas están indicadas cuando la deformidad principal está localizada en la columna cervical. Este tipo de paciente, además de tener dificultades para la visualización horizontal, también puede referir disfagia. Urist, en 1958, describió una osteotomía en la región cervicotorácica fundamentando las siguientes ventajas: • mayor amplitud del canal en este punto, la mayor movilidad de la raíz C8; • menor repercusión funcional en la movilidad de la mano en caso de la lesión de esta raíz; • las arterias vertebrales en este sitio son extraóseas, lo que las coloca en un riesgo menor al momento de la resección de las masas laterales. Tal como describió Simmons (1977), se puede determinar la cantidad de elementos posteriores a resecar comparando el ángulo frente-mentón del paciente con una unión cervicotorácica neutra, considerando el ápex de la deformidad en el ligamento longitudinal posterior en C7-T1. El procedimiento para realizar esta osteotomía es el siguiente (Scheer, Ames y Deviren, 2013; Wollowick, Kelly y Riew, 2012): 1. Se instrumenta la columna desde C2 hasta T3-T5, se incluye C6 o T1, porque, después de la osteotomía y la corrección, el espacio no es suficiente para los dos tornillos contiguos. 2. La osteotomía comienza con una laminectomía amplia de C7. Además, se incluye la resección de las facetas articulares C6-C7, C7-T1 y las mitades de la lámina de C6 y T1. 3. Posteriormente, se procede al vaciamiento de los pedículos de C7 de forma bilateral, protegiendo las raíces de C7 y C8 ahora visibles. 4. Una vez hecho esto, se disecan las paredes laterales del cuerpo vertebral de C7 y, por medio de osteótomos y gubias anguladas se resecan las paredes laterales. Es útil en el manejo de las deformidades espinales mayores no susceptibles de manejo con las osteotomías de SP o de OSP, como en las correcciones mayores a 60°. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 19ÍNDICE 5. Luego, se eleva el ligamento longitudinal posterior y se impacta la pared posterior hacia la cavidad que se ha creado. 6. Antes de terminar la osteotomía, un segundo cirujano asegura la cabeza del paciente por medio de un halo, dando la extensión de manera suave y continua hasta conseguir la corrección. 7. Por último, se asegura el sistema a una barra previamente moldeada con el ángulo de corrección previamente planeado. En la serie de once casos de Scheer et al. (2013), se encontró una excelente corrección de la cifosis cervical y AFMV, que permite un cierre controladoy buenos resultados funcionales a corto plazo. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 20ÍNDICE 5. SÍNTESIS El diagnóstico precoz de la EA modifica la historia natural de la enfermedad. En los casos de trauma, se requiere un alto grado de sospecha, y los estudios complementarios con TC y RM son fundamentales. Las deformidades secundarias a EA, en caso de ser necesario, pueden ser tratadas con osteotomías. En estos casos, el cirujano debe estar atento a los siguientes ítems: • planeamiento preoperatorio cuidadoso; • detección y manejo de las complicaciones, incluyendo reoperaciones; • acompañamiento de un cirujano de gran experiencia en este tipo de cirugías. Programa de Formación Continua AOSpine Inflamatorio–Metabólico–Genético–Espondilitis anquilosante: osteotomías 21ÍNDICE BIBLIOGRAFÍA Arlet, V., Ouellet, J. y Vialle, E. (2003) Técnicas de fixaçao lombossacral. Coluna, 2(1), 11-19. Broom, M. J. y Raycroft, J. F. (1988) Complications of fractures of the cervical spine in ankylosing spondylitis. Spine, 13, 763-766. Gill, B., Levin, A., Burd, T. y Longley, M. (2008) Current concepts review corrective osteotomies in spine surgery. J Bone Joint Surg Am, 90, 2509-2520. 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